RESERVORIO ILEOCECAL DE INDIANA

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1 RESERVORIOS CUTÁNEOS CONTINENTES: RESERVORIO ILEOCECAL DE INDIANA 262 PREPARACIÓN PREOPERATORIA Preparación similar a la cistectomía. (Véase cap. Cistectomía radical). POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito supino con la mesa en flexión ligera para elevar la pelvis (hiperextensión con las piernas levemente separadas). TÉCNICA QUIRÚRGICA Aislamiento del segmento intestinal: - Tras la realización de la cistectomía de forma reglada, se aíslan de 25 a 30 cm de colon derecho y 7 a 10 cm de íleon terminal (Fig. 1). - El segmento de colon e íleon se aísla mediante sección con bisturí frío entre dos clamps intestinales, realizándose la anastomosis ileocólónica en dos capas con sutura reabsorbible de ác. poliglicólico (DEXON ) de 3/0 (término-terminal). También se puede realizar una sutura mecánica ileocolónica término-lateral. Para ello se crea una ventana en el borde antimesentérico del extremo colónico a 3 cm del extremo abierto. Se introduce una autograpadora EEA por el orificio creado en el colon, introduciéndolo en el ileon. Se descarga la grapadora y se retira, comprobando la permeabilidad de la anastomosis. El extremo abierto del colon se cierra mediante una grapadora TEA 55, previa colocación de 2 puntos de referencia de 2/0 en el extremo mesentérico y antimesentérico, para traccionar de ellos y aplicar cómodamente la sutura mecánica (Fig. 2). - Una vez aislado el segmento ileocecal se lava profusamente para la extracción de restos intestinales hasta que el agua salga completamente limpia. A continuación se incide el segmento cólico en toda su longitud por su borde antimesentérico realizando la apendicectomía en este momento si fuera preciso. - Una vez abierto el colon se debe revisar la competencia de la válvula ileocecal y cateterizar con una sonda de 12F a través del ileon. Con el catéter introducido y por el borde antimesentérico traccionado con pinzas de Babcock se realiza la conificación de este segmento con suturas mecánicas mediante instrumentos de grapado gastrointestinal (GIA), escindiendo posteriormente el ileon sobrante (Fig. 3). El grapado debe terminar antes de la unión ileocecal, para evitar que el ciego quede atrapado, lo que posiblemente alteraría la continencia de la válvula. Para plegar la sección en embudo del íleon terminal en su punto de unión con el ciego se utilizan las suturas de Lembert (suturas de 3/0 de seda (SEDA ) separadas entre sí 0,5 cm), fijadas fuertemente para un correcto plegamiento sobre el catéter de calibre 12F (Fig. 4). Cada sutura de

2 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA RESERVORIO ILEOCECAL DE INDIANA Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 263

3 Lembert debe ser progresivamente más ancha que la anterior, con mucho cuidado para no invadir la luz intestinal. - La tensión adecuada de la válvula puede evaluarse visualmente o mediante el paso de un dedo por la válvula desde el ciego, dado que si éste pasa con holgura será necesario poner alguna sutura adicional en el mismo ciego. Una vez finalizada el asa eferente se retira el catéter de 12F y se prueba uno de 14-16F que asegure un correcto sondaje, con un fácil paso y una leve resistencia a nivel de la válvula. Si el catéter no pasa con facilidad puede deberse a un área mal plegada o a que la sutura está demasiado apretada. En el primer caso se puede corregir dando un punto y deshaciendo la eversión del asa eferente y en el segundo hay que deshacer la sutura para recolocarla de nuevo. Anastomosis uretero-colónica: - Los uréteres deben ser liberados prácticamente hasta la pelvis renal para obtener una longitud suficiente. El uréter izquierdo se pasa al otro lado a través de una ventana abierta en el mesenterio del colon izquierdo. - El reimplante ureteral se realiza mediante la técnica tunelizada de Leadbetter. Tras identificar el punto del reimplante (caudal al punto medio del segmento), se realiza una incisión en T invertida en la tenia colónica con una longitud 3 ó 4 veces mayor que la abertura ureteral. Los bordes de la tenia se elevan mediante puntos de referencia para crear un espacio tunelizado para el hiato ureteral. Se incide la mucosa colónica para crear la ventana donde se anastomosará el uréter. Se espátula o se secciona oblicuamente el uréter y se reimplanta mediante sutura reabsorbible continua de ác. poliglicólico (DEXON ) de 5/0. Los bordes de la tenia se cierran sobre el uréter con puntos interrumpidos no reabsorbibles de 5/0 (Fig. 5 y 6). - También se pueden reimplantar los uréteres con la técnica de Le Duc. En esta técnica se realizan incisiones en T invertida a nivel de la mucosa colónica, introduciendo el uréter a través del extremo superior y espatulándolo, previo a su anastomosis a la mucosa colónica. La anastomosis se realiza con puntos interrumpidos del mismo material que en la técnica de Leadbetter. - Tras el reimplante los uréteres se dejan tutorizados (catéteres simple J del nº 6), extrayendo los catéteres por contraaberturas en el reservorio (Fig. 7 y 8). 264

4 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA RESERVORIO ILEOCECAL DE INDIANA Figura 5 Figura 6 Figura 8 Figura 7 265

5 Reconstrucción del reservorio: - El paso siguiente es el cierre del reservorio, suturando el extremo cefálico del segmento de colon derecho destubularizado, con la parte caudal en una sola capa, con una sutura continua entrelazada de material reabsorbible de ác. poliglicólico (DEXON ) de 3/0 (Fig. 9). Se deja un tubo de cecostomía (catéter de Malecot de 24F) fijado a la pared cecal y se comprueba la estanqueidad de la sutura. - La ubicación del estoma se realiza sobre el propio ombligo. Para crear el estoma se realiza una incisión circular de 1,5 cm en el fondo del ombligo y se prolonga a través de todas las capas de la piel hasta la fascia del recto anterior del abdomen, que se abre en cruz, colocando una sutura reabsorbible de 3/0 en cada extremo de la cruz. El asa eferente se pasa a través del orificio de la pared abdominal para crear el estoma de descarga. El tubo de cecostomía y los catéteres ureterales se exteriorizan siempre en posición caudal al estoma del asa eferente. Se intuba el asa eferente con un catéter de 14 ó 16F cerrado para que actúe sólo como tutor en los primeros días postoperatorios. Los tubos exteriorizados se fijan a la piel con puntos de seda (SEDA ) de 2/0. OTROS RESERVORIOS ILEOCECALES Reservorio ileocecal de Mainz: - Se aíslan de 10 a 15 cm de ciego y colon ascendente junto con tres asas de íleon distal, las dos primeras de cm y una última de unos 20 cm. Se reconstruye la continuidad ileocecal de forma similar al reservorio de Indiana. - Todos los segmentos aislados se abren por su borde antimesentérico, preservando la válvula ileocecal y los cm distales de ileon para la reconstrucción del estoma y la intususpección. - Los segmentos intestinales aislados se colocan formando una W, suturando en una sola capa las caras posteriores entre sí para formar una placa posterior, con puntos reabsorbibles de ác. poliglicólico (DEXON ) de 3/0 (Fig. 10). - Se libera de su mesenterio unos 6-8 cm del segmento de ileon terminal a mitad de distancia del asa no abierta. Se realiza la invaginación del segmento intestinal liberado de su mesenterio con dos pinzas de Allis, para crear una válvula ileal invaginada. Para fijar esta asa invaginada se aplican tres o cuatro filas de grapas con la sutura mecánica TEA-55 (Fig. 11). Esta intususpección puede también realizarse a nivel de la válvula ileocecal. - Las anastomosis ureterocolónicas se realizan en el vértice del reservorio (técnica de Le Duc), que luego es plegado sobre sí mismo para confeccionar el reservorio. - Se pasa una banda de 2 cm de ancho a través de la segunda ventana mesentérica ileal, y se fija alrededor del asa ileal con puntos sueltos de 3/0 de ác. poliglicólico (DEXON ). - La bolsa se rota hacia arriba, se lleva el extremo terminal del asa ileal hacia el ombligo en el que se reseca una pastilla de piel, pasando el asa ileal a través de ese orificio. El asa 266

6 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA RESERVORIO ILEOCECAL DE INDIANA Figura 9 Figura 10 Figura

7 268 ileal se fija sobra la fascia anterior (puntos de colchonero sobre la banda de material reabsorbible que se llevan hasta la fascia) y el reservorio sobre la fascia posterior, ambos con puntos reabsorbibles de 3/0. Se reseca el exceso de ileon y se fija mediante sutura en la profundidad del embudo umbilical con puntos separados reabsorbibles de ác. poliglicólico (DEXON ) de 3/0 (Fig. 12). Otros reservorios ileocecales: - Cabe destacar otros dos reservorios ileocecales similares, que difieren principalmente en la longitud de segmento intestinal utilizado, que son el reservorio de la Universidad de Miami y el reservorio de Florida. En estos dos tipos se utiliza ciego, colon ascendente, y un tercio o medio colon transverso junto con cm de íleon terminal. En estos reservorios el extremo superior es movilizado para constituir una U invertida. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Los lavados del reservorio se deben realizar cada 6 horas a través de la sonda de cecostomía con suero salino para la extracción de moco y para mantener el drenaje del reservorio permeable. Los autosondajes comenzarán a partir de las tres semanas postoperatorias, tras comprobación de la estanqueidad del reservorio. La sonda de cecostomía se retira cuando el paciente haya aprendido la técnica del autosondaje. Los autosondajes se realizan inicialmente cada 2 horas durante el día y cada 3 horas durante la noche. En las 4-6 semanas siguientes el intervalo se amplía a 4-6 horas. Aunque el intervalo de autosondaje podría prolongarse a más de 6 horas no es recomendable para evitar infecciones o formación de cálculos. El seguimiento a largo plazo del reservorio será semestral, con determinación de la función renal, electrolitos y recuento sanguíneo. COMPLICACIONES Complicaciones a corto plazo: Fugas de la bolsa (2%), incapacidad para el sondaje (2%), obstrucción intestinal (6%), relacionadas con la herida (4%). Complicaciones a largo plazo: Fugas de la bolsa (2%), Incontinencia (4%), incapacidad para el sondaje (2%), estenosis del estoma (2%), obstrucción ureteral (4%), pielonefritis (6%), relacionadas con la herida (4%). BIBLIOGRAFÍA 1. Bihrle, R. The Indiana pouch continent urinary reservoir. Urol Clin North Am 1997; 24(4): Lockhart JL. Ileocecal reservoir. In Hinman F. Atlas of Urologic Surgery. (II ed). WB Saunders Company 1998: Rowland RG. Cutaneous Continent Ileocecal Reservoir. In Marshall FF. Textbook of Operative Urology. WB Saunders Company 1996: Budia Alba A et al. Reservorios urinarios continentes. En Jiménez Cruz JF y Rioja Sanz LA. Tratado de Urología (2006):

8 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA RESERVORIO ILEOCECAL DE INDIANA Figura