Papel de los β-bloqueadores en el tratamiento de la hipertensión. Dr. Luis Alcocer Díaz Barreiro

Transcripción

1 Papel de los β-bloqueadores en el tratamiento de la hipertensión Dr. Luis Alcocer Díaz Barreiro

2 β-bloqueadores una larga historia en la cardiología Se lanzan en época de los medicamentos heróicos Alcanzan su apogéo en el origen de la Medicina Basada en Evidencias Decaen con la moda del bloqueo SRAA y el endotelio Renacen con la revaloración de la importancia de Neurosis del grán Simpático

3 Los betabloqueadores son medicamentos usados extensamente en Cardiología Hipertensión arterial Insuficiencia cardiaca Prevencion secundaria en aterosclerosis coronaria Algunos transtornos del ritmo y la frecuencia cardiaca

4 Los β-bloqueadores también se utilizan en Infarto al miocardio previo Síndrome coronario agudo Angina crónica estable Post-cirugía coronaria (bypass) Arritmias ventriculares Tirotoxicosis Migraña Temblor esencial Para reducir eventos CV en cirugía cardiaca Mancia G, et al. ESH/ESC J Hypertens. 2007;25: Mancia G, et al. ESH J Hypertens. 2009;27:2121

5 Las acciones del simpático Corazón Metabolismo Vasos Otros Taquicardia Glucogenolisis Vasodilatación muscular Broncodilatación Aumento de la contractilidad Lipóisis Vasodilatación coronaria Midriasis Mejora de la relajación Vasoconstricción esplácnica Piloerección Aumento del gasto sistólico Aumento del consumo de oxígeno

6 Receptores adrenérgicos 1 2 β 1 β 2 β 3 Tono arterial Tono arterial Fuerza de contracción cardiaca FC Conducción Relajación Otras Tono arterial Broncodilatación Glucosa Regula lipolisis y temperatura Liberación de ON

7 Receptores adrenérgicos Alfa α α1 Vasoconstricción Retención urinaria Midriasis α2 Efecto simpaticomimético Disminución de insulina Vasoconstricción

8 Receptores adrenérgicos Beta β β1 Fase IV Disminuye P. refractario aporte O2 consumo de O2 β 2 Broncodilatación Vasodilatación Glucogenólisis Gluconeogénesis Renina Vasopresina Glucagón, insulina Temblor-recaptura de potasio Ansiedad, memoria, regulación de la liberación de catecolaminas β 3 lipólisis

9 Catecolaminas Glucagon Vasopresina Trombina Ca ++ Ca Ca Ca ++ 2 g 1 b Ca ++ Ca ++ ATP AMPc

10 Antagonismo del receptor β Efectos del bloqueo de los receptores adrenérgicos β1 y β2 Órgano Receptor Efecto farmacológico Miocardio β 1 Reducción contractilidad y frecuencia cardiaca (FC) Músculo liso de bronquios β 2 Broncoconstricción Músculo liso de arterias β 2 Vasoconstricción Músculo liso de vejiga β 2 Contracción muscular Tejido graso β 2 Inhibición de lipólisis Hígado β 2 Glucogenogénesis Páncreas β 2 Inhibición de liberación insulina Riñón β 1 Inhibición de secreción de renina Brixius K, et al. Br J Pharmacol. 2001;133:

11 Generaciones de β-bloqueadores Primera Generación Propanolol Segunda generación Metoprolol Atenolol Bisoprolol Tercera generación Labetalol Carvedilol Nebivolol

12 Tipos de bloqueo β1 y β2 β1 β2 α1 y β Nadolol Atenolol Butoxamina Carvedilol Propranolol Metoprolol Labetalol Pindolol Bisoprolol Sotalol Esmolol Timolol

13 Farmacología de los b-bloqueadores Farmacocinesia Fármaco Biodisponibilidad (%) t 1/2 (%) Solubilidad octanol/agua Propranolol Metoprolol Atenolol Bisoprolol > Pindolol > Nadolol Carvedilol Nevibolol

14 Farmacología de los β-bloqueadores Fármaco Potencia Propranolol = 1 Absorción gastrointestinal (%) Transformación hepática Propranolol 1 > Metoprolol 0.8 > Atenolol Bisoprolol 4 >95 + Pindolol 6 >90 ++ Nadolol Carvedilol 1 > Nevibolol 2 >95 +++

15 Carácterísticas de los β-bloqueadores Bloqueo ß 1- Bloqueo ß 2- Bloqueo α 1- ASI Propiedades auxiliares Propranolol Metoprolol Bisoprolol Bucindolol (0) +(0) 0 Carvedilol (*) Nebivolol (**)

16 Acciones antihipertensivas de los β-bloqueadores Disminución del Gasto cardiaco Disminución del flujo adrenérgico Disminución de la secreción de Renina Reajuste de Barorreceptores Regresión de la Hipertrofia Vascular

17 Efectos negativos de los β-bloqueadores Fatiga tradicionales Disfunción Sexual Depresión Extremidades frías (Reynaud) Tolerancia al ejercicio disminuida Efectos metabólicos Intolerancia a la glucosa Dislipidemia

18 Son los β-bloqueadores fármacos de primera elección en la HAS? Desenlace Comparación vs. placebo Riesgo relativo (RR) Cambio % del riesgo Mortalidad total 1.01 ( ) + 1 (n. s.) Mortalidad cardiovascular 0.99 ( ) -1 (n. s.) Infarto del miocardio 0.99 ( ) -1 (n. s.) EVC 0.85 ( ) -15 (n. s.) Carlberg B. Atenolol in hipertensión: is it a wise choise?, Lancet 2004; 364:

19 Los β-bloqueadores no deben usarse como drogas antihipertensivas primarias? Atenolol se asoció a: Metanálisis de 94,942 individuos 22% de desarrollar DM 15% de EVC Sin beneficio para prevenir IM o Muerte coronaria Bangalore S, Am J Cardiol 2007;100:1254

20 Las Nuevas Guías de Hipertensión arterial 2013/2014 ESH/ESC 2013 JNC NICE 2013 ISH/ASH 2014 AHA/ACC/CDC 2013 NOM-030-(2009)

21 Clase I Nivel A Clase III Nivel C Clase IIa Nivel C Clase IIa Nivel C Clase IIb Nivel C GUÍAS ESC/ESH 2013 RECOMENDACIONES PARA LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1. Diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), BB, ACC,IECA y ARA II son utilizables y recomendables para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo en monoterapia o combinación. 2. La combinación IECA y ARAII no se recomienda y debe desaconsejarse. 3. Otras combinaciones de fármacos probablemente son beneficiosas en proporción al grado de reducción de la PA que producen y deben considerarse. Sin embargo, son preferibles las utilizadas con éxito en EECC. 4. Algunos fármacos deben ser considerados de elección preferente en situaciones clínicas específicas porque han sido usados con éxito o por su mayor eficacia en la prevención de daño orgánico. 5. Se debe considerar iniciar la terapia antihipertensiva con una combinación de fármacos en pacientes con elevación marcada de la PA o con alto RCV. Mancia G et al ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31:

22 JNC-8

23 NICE

24 Guías canadienses CHEP-2014

25 ASH/ISH 2013

26 Los β-bloqueadores desaparecieron en la NOM-030-SSA Natriuréticos CaA IECA ARA2 IDR Hernández y Hernández H, Meaney E, Meaney A. Rev Mex Cardiol 2009;20 (Supl 1):1A-21A

27 Algoritmo de la NOM-030 SSA2-2009

28 Indicaciones del uso de β-bloqueadores en la HAS complicada Hipertensión no complicada Hipertensión descontrolada Angina de pecho Arritmias Hipertensión Insuficiencia cardiaca Post infarto 0% 100% Indicación

29 Selección de Fármacos según RCV Diuréticos de tipo tiazida Hipertensión sistólica aislada Insuficiencia cardíaca Hipertensión paciente raza negra Diuréticos antialdosterónicos Pos-infarto de miocardio Insuficiencia cardíaca Diuréticos de asa Enfermedad renal terminal Insuficiencia cardíaca IECA Insuficiencia cardíaca Disfunción e hipertrofia del VI Pos-infarto de miocardio Nefropatía diabética Nefropatía no diabética Aterosclerosis carotídea Proteinuria/Microalbuminuria Fibrilación auricular Síndrome metabólico Beta Bloqueantes Angina de pecho Pos-infarto miocardio Insuficiencia cardíaca Taquiarritmias Glaucoma Embarazo ARA II Insuficiencia cardíaca Disfunción e hipertrofia del VI Pos-infarto de miocardio Nefropatía diabética Nefropatía no diabética Aterosclerosis carotídea Proteinuria/Microalbuminuria Fibrilación auricular Síndrome metabólico Calcioantagonistas dihidropiridínicos Hipertensión sistólica aislada Angina de pecho Hipertrofia de VI Aterosclerosis Carotidea/Coronaria Embarazo Hipertensión raza negra Calcioantagonistas Verapamil / Diltiazem Angina de pecho Aterosclerosis carotidea Taquicardia supraventricular Mancia G et al ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31:

30 Perfil del paciente con hipertensión que debe o podría ser tratado con β-bloqueadores HAS no complicada HAS complicada Paciente joven, con HAS lábil, muy sensible al estrés, con gran diferencia de cifras de PA en las posiciones de decúbito y de pie Paciente con tono adrenérgico elevado (FC elevada, diaforesis) En pacientes no complicados, en combinación con otros fármacos cuando éstos no logran el control Prevención secundaria de la cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Pacientes diabéticos e hipertensos aunado a un modulador del eje RAA Pacientes con arritmias que responden al β-bloqueo

31 Guías ESC/ESH 2013 Combinaciones preferentes de antihipertensivos Efecto antihipertensivo relevante Protección cardiovascular Optima tolerabilidad DIU Preferentes Útiles Posibles No recomendadas BB ARA II Otros ACC IECA Mancia G et al ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31:

32 Elección de fármacos en terapia combinada Clase I Clase I Clase I Clase III Clase IIb Nivel A Nivel A Nivel A Nivel C Nivel B Diuréticos, IECA, ARA II, BB, CA pueden utilizarse para el inicio de terapia o para la terapia de combinada. Combinaciones prioritarias: Inicio del tratamiento: Pacientes de alto o muy alto riesgo CV e HTA grado 1 y 2 = control temprano de PA. No combinar IECA+ARA II Siempre que sea posible: Combinación dosis fija. IECA / ARA II + diurético IECA / ARA II + ACA - La gran mayoría de los paciente HTA sólo logran control óptimo de PA combinando 2 o más antihipertensivos. - El 15-20% de hipertensos no consiguen control de PA con 2 fármacos y precisarán 3 fármacos o más: Recomiendan: IECA o ARAII + ACA + Diurético. Mancia G et al ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31:

33 Selección de fármacos según RCV Evento Cardiovascular clínico Ictus previo IAM Previo Angina de pecho Insuficiencia cardiaca Aneurisma aórtico Prevención FA Control FC FA ERT/proteinuria EAP IECA ARA II ACC BB DIU IECA ARA II BB ACC BB IECA ARA II BB DIU BB IECA ARA II BB IECA IECA ARA II ACC no DH ACC BB Mancia G et al ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31:

34 Selección de fármacos según RCV Lesión de órgano asintomática HVI Aterosclerosis asintomática Microalbuminuria Disfunción renal HTA sistólica aislada Síndrome metabólico Diabetes mellitus Embarazo Negros IECA ARA II ACC IECA IECA IECA ARA II ARA II ACC Otras enfermedades CV o Situaciones de RCV ACA IECA ARA II ACA IECA ARA II ACC ACC BB DIU Metil Dopa DIU Mancia G et al ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31:

35 Contraindicaciones de los antihipertensivos Fármaco Contraindicación absoluta Contraindicación relativa IECA Embarazo Edema angioneurítico Hiperpotasemia Estenosis arterial renal Mujeres potencial fértil ARA II BB Embarazo Hiperpotasemia Estenosis arterial renal Asma Bloqueo A-V (grado 2 o 3) Mujeres potencial fértil Síndrome metabólico* Intolerancia a la glucosa* Deporte y actividad física * EPOC* * Excepto Nebivolol Mancia G et al ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31:

36 Contraindicaciones de los antihipertensivos FÁRMACO Contraindicación absoluta Contraindicación relativa ACC Verapamilo Diltiazem Bloqueo A-V (grado 2 o 3) Bloqueo trifascicular Disfunción VI grave Insuficiencia cardiaca ACC Dihidropiridinas Embarazo Hiperpotasemia Estenosis arterial renal Taquiarritmia Insuficiencia cardiaca DIU Tiazidas Gota Síndrome metabólico Intolerancia a la glucosa Embarazo Hipercalcemia Hipopotasemia Mancia G et al ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31:

37 Betabloqueadores en Insuficiencia Cardiaca Reducción de mortalidad y hospitalización por IC Reducción de síntomas Mejora la calidad de vida y capacidad de ejercicio Mejoría de la función ventricular Recomendación clase 1, Nivel de evidencia A CIBIS: Bisoprolol COPERNICUS: Carvedilol MERIT-HF: Metoprolol succinato SENIORS: Nevibolol

38 Conclusiones sobre el uso de los β-bloqueadores en Hipertensión Su uso como primer paso en monoterapia se reserva solo a hipertensos jovenes hiperdinámicos, hipertensión complicada con insuficiencia cardiaca, angina de pecho, fibrilación atrial En doble combinación con antagonistas del calcio dihidropiridínicos, En triple combinación con indicaciones especiales En embarazo el atenolol