BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MARZO 2008/ Vol.20 /Nº 10

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MARZO 2008/ Vol.20 /Nº 10 TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA GRIPE ESTACIONAL CON ANTIVIRALES: UNA REVISIÓN COMPARTIVA DE LAS RECOMENDACIONES EN LA UNIÓN EUROPEA La vacunación es el principal medio para el control de la gripe aunque su eficacia depende de la coincidencia antigénica entre la vacuna y los virus circulantes, la edad del receptor y la oportunidad de la vacunación en el tiempo. La eficacia de la vacuna supera el 70% en los adultos sanos pero es significativamente menor en las personas mayores. Se dispone de dos clases de fármacos antigripales: los inhibidores M2, rimantadina y amantadina, que tienen limitado uso clínico debido a la falta de actividad contra la gripe B, los efectos adversos y el elevado porcentaje de resistencias de los virus A/H3N2. Los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) son eficaces para el tratamiento y la prevención de la gripe A y B. Sin embargo su uso es limitado en Europa por razones de coste-efectividad. Se comparan las directrices acerca de tratamiento y prevención de la gripe estacional en la Unión Europea para evaluar las diferencias en las recomendaciones. Método Búsqueda en Pubmed y Medline y además se estudian las directrices publicadas por los CDC, el ECDC el ESWI y la OMS. Dichos documentos fueron incluidos en el estudio si habían sido publicados entre enero de 2003 y septiembre de 2007 y contenía recomendaciones clínicas. Las guías fueron evaluadas utilizando el Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE), una herramienta para valorar la calidad de las directrices considerando potenciales sesgos, metodología utilizada en su desarrollo, validación y presentación y cuestiones prácticas relativas a su implantación. Valora las siguientes categorías o campos: utilidad y oportunidad, implicación económica, rigor de desarrollo, claridad y presentación, aplicabilidad, independencia editorial Se estudiaron las guías de ocho países: Francia, Alemania, Italia, Holanda, Polonia, Suecia, Portugal y Reino Unido. Resultados Todas las guías requieren la presencia de vigilancia virológica comunitaria y las recomendaciones son únicamente aplicables durante el periodo de actividad gripal. Coinciden en que cuando el tratamiento antiviral esté indicado, debe administrarse dentro de las 48 horas siguientes al contacto con un caso índice. Todas las guías coinciden en que la vacunación es la medida más efectiva para prevenir la gripe que no debe ser sustituida por la utilización de antivirales. Todas las guías indican que el uso de antivirales debe limitarse a los periodos de actividad gripal. Se especifican los síntomas que deben estar presentes para considerar a un paciente susceptible de tratamiento con antivirales en las guías de Holanda, Francia, Alemania, Polonia, Suecia y RU. No requieren diagnóstico de confirmación de laboratorio, salvo en ausencia de actividad gripal epidémica. Sólo en Polonia las directrices exigen diagnóstico de confirmación para la recomendación de tratamiento. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. 52

2 Elección de fármacos antivirales: Seis guías recomiendan preferentemente el tratamiento con inhibidores de la Neuraminidosa (NA). Sin embargo las directrices de Holanda y Polonia no son claras en esta cuestión y Suecia sugiere la amantadina para la quimioprofilaxis de la gripe A en los brotes institucionales. No se hace distinción entre los dos inhibidores NA, zanamivir y oseltamivir, excepto en Suecia donde se recomienda preferentemente el zanamivir en los brotes de gripe B. En el momento de publicación de la guía, el zanamivir no estaba autorizado o disponible para la prevención en seis países que lo incluían en sus recomendaciones. El oseltamivir en suspensión, recomendado para los niños en Polonia, no estaba disponible en el momento de su publicación. Tratamiento de la gripe estacional La indicación del tratamiento con antivirales es muy variable: Alemania recomienda los antivirales para cualquier paciente que presente síndrome gripal durante los periodos de actividad gripal. Holanda y Polonia sugieren la administración de antivirales en pacientes con síndrome gripal durante periodos de actividad gripal, mientras que Francia, Portugal, Suecia y UR no apoyan el uso de antivirales en la población general. Las personas con alto riesgo de complicaciones son típicamente consideradas como prioridad para el tratamiento: Se especifica la definición de alto riesgo en las guías de Francia, Italia, Portugal y RU y se incluyen aquí a los mayores de 65 años, las personas con diabetes mellitus, enfermedad cardiopulmonar crónica, insuficiencia renal, inmunodepresión y niños con problemas neuromusculares. Suecia y Portugal sugieren que los pacientes con enfermedad grave o mala condición basal de salud deberían ser tratados. Las guías indican que los pacientes con enfermedad no febril o aquellos que llevan más de 48 horas con síntomas no deben recibir antivirales, con excepción de la guía sueca donde se sugiere el tratamiento de los pacientes aunque hayan acudido tarde a consulta. Francia y Holanda recomiendan específicamente la administración de antibióticos cuando se sospechan complicaciones bacterianas. Prevención de la gripe estacional El aislamiento de los pacientes infectados está específicamente recomendado en las guías de Holanda, Francia, Polonia principalmente si los pacientes están hospitalizados o institucionalizados. Profilaxis con antivirales: Profilaxis pre-exposición: Todas las guías se muestran contrarias a la profilaxis en la población general. Además, Francia y RU no recomiendan los antivirales de forma preventiva en pacientes de alto riesgo o en enfermos institucionalizados. Sin embargo, las guías de Alemania, Holanda, Italia, Polonia, Portugal y Suecia consideran la profilaxis estacional en pacientes de alto riesgo o institucionalizados si: No hay coincidencia antigénica del virus circulante con la cepa vacunal, La vacuna está contraindicada, la respuesta a la vacuna está limitada por inmunodepresión La vacuna se administra después del comienzo de la actividad gripal (profilaxis durante dos semanas). 53

3 Italia y Polonia también consideran la profilaxis estacional para los cuidadores de pacientes de alto riesgo además de la vacunación. Profilaxis post-exposición La profilaxis postexposición de los contactos convivientes no se recomienda en Francia, Italia, Holanda, Portugal y RU, pero si en Alemania (para todos los contactos no vacunados) y en Suecia si el contacto presenta al menos un factor de alto riesgo. La profilaxis post-exposición para las personas de alto riesgo se recomienda en Francia, RU, Suecia e Italia si: No están vacunadas o han recibido la vacuna en las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas. La cepa vacunal es significativamente distinta de la del virus circulante En niños que están en tratamiento a largo plazo con salicilatos. En Italia se recomienda la profilaxis post-exposición por razones laborales (en las 48 horas siguientes al contacto) Brotes institucionales: Las guías de Holanda, Francia y Suecia consideran la utilización de antivirales en los brotes institucionales, incluyendo residencias. Todas requieren la confirmación virológica. En Francia y Holanda se recomiendan los inhibidores NA para todas las personas independientemente de su estado de vacunación. En Suecia se recomienda la amantadina y el zanamivir para brotes de gripe A o B respectivamente. Todas las guías recomiendan que el personal sintomático no trabaje durante los brotes. Suecia recomienda la restricción de visitas hasta la resolución del brote. Discusión La mayor parte de las guías son pobremente valoradas cuando se utiliza el instrumento AGREE aunque una baja valoración no invalida o reduce su utilidad. Las más recomendadas son las guías de RU, Francia, Suecia y Polonia. Finalmente una revisión de ensayos clínicos que estudian el tratamiento de personas infectadas con inhibidores NA muestra significativa reducción de la duración de la enfermedad y de las complicaciones comparadas con el placebo (Guvareba and Hayden, 2006). Además la mortalidad de los pacientes hospitalizados con gripe se reduce significativamente con el oseltamivir (McGeer et al, 2007). A pesar de ello el uso de los antivirales es limitado en Europa. Cuestiones económicas pueden influir en los hábitos de prescripción y en las recomendaciones. Sólo la guía de RU lleva asociada una revisión económica formal sobre sus recomendaciones. Finalmente un aspecto importante de cualquier directriz es la de regular actualización que únicamente en la guía de RU es llevada a cabo. Monitorizar las resistencias a antivirales es esencial para la valoración de estas recomendaciones (incremento de la resistencia a la amantadina en los aislamientos A/H3N2 desde 2004, aparición de resistencias al oseltamivir de los virus A/H1N1 en Europa durante la temporada ). 54

4 COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 10, del 2 al 8 de marzo de 2008) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado un brote epidémico de Intoxicación Alimentaria en Noblejas (Toledo). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana se han notificado un caso de enfermedad meningocócica en Guadalajara (Guadalajara). 55

5 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2008 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 10 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE ** ** TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD 56 CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0;

6 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2008 ENFERMEDAD SEMANA = 10 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2008 SEMANA= 10 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 20 20, , , ,6 CIUDAD REAL 26 22, , ,7 CUENCA , , , ,6 GUADALAJARA 50 16, , , ,8 TOLEDO 42 20, , , ,6 CASTILLA-LA MANCHA , , , ,2 57