Los pacientes con síndrome antifosfolipídico (SAF) presentan como. manifestaciones clínicas fundamentales y definitorias las trombosis arteriales y

Transcripción

1 Tratamiento del síndrome antifosfolipídico. Joan Carles Reverter, Hospital Clínic Barcelona Los pacientes con síndrome antifosfolipídico (SAF) presentan como manifestaciones clínicas fundamentales y definitorias las trombosis arteriales y venosas y, también, malos resultados obstétricos con abortos de repetición y muertes fetales, constituyendo estas últimas manifestaciones el denominado SAF obstétrico. Asimismo, en este contexto se identifican una forma particular de SAF, por su gravedad y características de su tratamiento como es el SAF catastrófico y, en el extremo opuesto del espectro, los pacientes a los que se les encuentran anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) sin clínica de SAF. En esta presentación revisaré las opciones terapéuticas para las diferentes circunstancias de SAF y las peculiaridades que se dan en estos pacientes en el tratamiento antitrombótico. SAF con manifestaciones trombóticas: Los pacientes con SAF se caracterizan por una elevada frecuencia de recidivas trombóticas que, sin tratamiento antitrombótico, llega a ser de un 70% a los 5 años. Este riesgo de aparecer una nueva trombosis es especialmente alto en los seis meses siguientes a la finalización del tratamiento con fármacos antivitamina K. Por esta razón, los pacientes con SAF precisan con gran frecuencia tratamiento indefinido considerando la relación riesgo-beneficio. Los fármacos que se han utilizado para el tratamiento incluye en la heparina no fraccionada y las heparinas de bajo peso molecular, ambas fundamentalmente en la fase aguda, y los fármacos antivitamina K, como tratamiento a largo plazo. El tratamiento con heparinas en el SAF no difiere del habitual, sin embargo se debe tener

2 presente con la heparina no fraccionada la posibilidad de interferencia en la determinación del aptt en caso de presencia de anticoagulante tipo lupus. Por lo que se refiere al tratamiento con anticoagulantes orales cumarinicos ha habido discrepancias en cuanto al nivel óptimo de INR objetivo. Los trabajos iniciales del grupo del Hospital Saint Thomas de Londres sugerían como preferible un nivel de INR más elevado de lo habitual, superior a 3,0. Sin embargo, otros estudios han defendido un INR entre 2,0 y 3,0 como rango objetivo ideal. En la actualidad, el nivel de anticoagulación en el SAF se recomienda que debe ser personalizado considerando el riesgo trombótico del paciente. Los pacientes de riesgo estándar pueden recibir tratamiento con un INR entre 2,0 y 3,0, mientras que los pacientes de más alto riesgo deberían tener un INR objetivo más elevado, usualmente de 2,5 a 3,5. Las características clínicas que identifican a los pacientes de más alto riesgo son la presencia de trombosis arterial como manifestación clínica, la presencia de trombosis recidivantes y la presencia de trombosis atípicas de riesgo vital. Incluso se ha sugerido que también se podrían identificar por determinados patrones de AAF, entre los que destaca el de triple positividad que incluye la presencia de anticoagulante tipo lupus y de anticuerpos anticardiolipina y anti beta 2 glicoproteína 1 de clase IgG o IgM congruentes. En el control del tratamiento con cumarínicos en los pacientes con SAF se ha de tener presente que el anticoagulante lúpico, que puede aparecer en cualquier momento en el curso de la evolución clínica, va a dificultar la realización de las pruebas de laboratorio. Las realizadas en sangre venosa raramente se ven interferidas, sin embargo, el anticoagulante lúpico interfiere cuando se hacen con monitores portátiles en sangre capilar, en los que de

3 hecho no deberían realizarse según las especificaciones de los fabricantes de los analizadores. El empleo en el SAF de los inhibidores directos orales de la coagulación, los anti IIa y anti Xa, puede parecer una opción muy atractiva debido a la simplificación que supondría en pacientes de alto riesgo y que pueden verse con dificultades técnicas para una monitorización adecuada. Estos fármacos han tenido buenos resultados en ensayos clínicos, sin embargo en estos ensayos no había pacientes con síndrome antifosfolipídico y la comparación se realizó para tratamiento con antivitaminas K de riesgo estándar con un INR objetivo de 2,0 a 3,0, por lo cual no podemos considerar que se haya demostrado aún adecuadamente la eficacia en el SAF. La revisión de series de pacientes tratados revela resultados muy discrepantes. Actualmente hay dos ensayos clínicos en marcha para evaluar los inhibidores directos en el SAF, los ensayos clínicos TRAPS y ASTRO. El uso de hidroxicloroquina se ha sugerido como teràpia combinada con los anticoagulantes, al parecer con buenos resultados, pero en un número reducido de pacientes. Actualmente no se considera un fármaco indicado en primera línea en el SAF. Asimismo, también hay trabajos sobre el uso de estatinas y de rituximab, pero limitados a estudios de laboratorio o a casos aislados. SAF obstétrico: En esta entidad con abortos de repetición y muertes fetales en presencia de AAF el tratamiento se plantea enfocado, por un lado, a conseguir un recién nacido vivo y, por otro, a evitar las trombosis en la madre. Para el objetivo de que la gestación obtenga un recién nacido vivo hay evidencias fuertes sobre la utilidad de los fármacos antitrombóticos. Podría

4 sugerirse un escalado de tratamiento empleando solo ácido acetilsalicílico en caso de abortos de primer trimestre sin antecedentes de trombosis, empleando heparina de bajo peso molecular con o sin ácido acetilsalicílico en los casos de muerte fetal o de fracaso de ácido acetilsalicílico solo, y empleando heparina de bajo peso molecular con o sin ácido acetilsalicílico si hay historia de eventos trombóticos junto a los malos resultados obstétricos. Debido a su contraindicación en embarazo y lactancia, los inhibidores directos orales de la coagulación no son aptos para el tratamiento del SAF obstétrico. El tratamiento antitrombótico, cuando está indicado, resuelve la prevención de las trombosis maternas durante la gestación pero, en cualquier caso, la heparina debe prolongarse, o indicarse sila paciente aún no era tributaria, hasta al menos 6 semanas post-parto, por ser éste un período de alto riesgo trombótico. Por otra parte, se ha demostrado que las pacientes con SAF obstétrico tienen un riesgo aumentado de trombosis en su evolución posterior. En ellas, se recomienda heparina de bajo peso molecular en las situaciones de riesgo trombótico, como inmovilizaciones o cirugías, y el tratamiento anticoagulante que proceda en el curso de una eventual nueva gestación. Sin embargo, a día de hoy no parece haber una evidencia suficiente para indicar ácido acetilsalicílico como profilaxis primaria. En lo que sí que hay unanimidad es en recomendar a estas pacientes evitar los factores de riesgo vascular adicionales, que podrían apuntarse como realizar ejercicio, evitar el sobrepeso y la obesidad, tener una dieta mediterránea, evitar el tabaco y realizar un control periódico de la tensión arterial. Pacientes con AAF sin clínica de SAF: No todos los pacientes que presentan AAF van a presentar episodios trombóticos o clínica obstétrica. Existen los

5 anticuerpos antifosfolipídicos que pudiéramos llamar inocentes. Sin embargo, los pacientes con AAF positivos que no han tenido trombosis tienen un riesgo aumentado de trombosis hasta 3 veces, lo cual en pacientes jóvenes y sanos no supone un importante riesgo absoluto. Este riesgo parece ser mayor si el AAF presente es el anticoagulante lupico. En esta situación cabe considerar como primera medida evitar los factores de riesgo vascular adicionales citados antes, pero no no hay consenso en cuanto a la indicación de dar profilaxis primaria con ácido acetilsalicílico. Probablemente sea más unánime la opinión de administrar heparina de bajo peso molecular en las situaciones puntuales de riesgo trombótico. Otra posibilidad es el hallazgo de AAF asintomáticos en pacientes con una enfermedad autoinmune sistémica. En este caso, el riesgo de trombosis es claramente superior y se puede estimar, por ejemplo, en un 2% anual el caso del lupus eritematoso sistémico. En estos pacientes, como medidas de prevención, aparte de evitar los factores de riesgo vascular, cabría considerar las heparinas de bajo peso molecular en las situaciones de riesgo trombótico. En estos pacientes, sin embargo, no hay consenso en cuanto a la utilidad del empleo de ácido acetilsalicílico o de hidroxicloroquina como profilaxis primaria. SAF catastrófico: Es una entidad infrecuente pero de una alta morbimortalidad. El tratamiento de esta grave forma particular de SAF ha de ser multidisciplinario y combinar diferentes opciones terapéuticas. La combinación de anticoagulación, recambios plasmáticos y corticoides o ciclofosfamida parece obtener los mejores resultados. En la página web CAPS Registry ( se recoge información de modo cooperativo de los casos reportados.

6 BIBLIOGRAFIA: - Erkan D, Aguiar CL, Andrade D, Cohen H, Cuadrado MJ, Danowski A, et al. 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies: task force report on antiphospholipid syndrome treatment trends. Autoimmun Rev 2014; 13: Espinosa G, Cervera R. Current treatment of antiphospholipid syndrome: lights and shadows. Nat Rev Rheumatol 2015; 11: Khamashta M, Taraborelli M, Sciascia S, Tincani A. Antiphospholipid syndrome. Best Pract Res Clin Rheumatol 2016; 30: Pengo V, Banzato A, Bison E, Zoppellaro G, Padayattil Jose S, Denas G. Efficacy and safety of rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome: Rationale and design of the Trial on Rivaroxaban in AntiPhospholipid Syndrome (TRAPS) trial. Lupus 2016; 25: Rodriguez-Pintó I, Espinosa G, Cervera R. Catastrophic antiphospholipid syndrome: The current management approach. Best Pract Res Clin Rheumatol 2016; 30: Woller SC, Stevens SM, Kaplan DA, Branch DW, Aston VT, Wilson EL, et al. Apixaban for the Secondary Prevention of Thrombosis Among Patients With Antiphospholipid Syndrome: Study Rationale and Design (ASTRO-APS). Clin Appl Thromb Hemost 2016; 22: