Manejo del Dolor Agudo Post Quirúrgico

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2 Página 2 de 8 Registro de la indicación E C C Registro evolución del dolor C E C Registro del indicador C C E E: Ejecuta C: Control y/o Asesoría. La realización del proceso de evaluación del dolor es de responsabilidad del personal que atiende al paciente en el post operatorio. La indicación de tratamiento es de responsabilidad del médico o matrona que atiende al paciente. El registro del cumplimiento de la evaluación del paciente y de los tratamientos indicados en la ficha clínica, será de responsabilidad del profesional que realice la acción, tanto en recuperación de anestesia, servicios de cirugía- especialidades adultos y obstetricia y ginecología. Los registros deberán ser evaluados trimestralmente por la enfermera o matrona encargada del centro de responsabilidad, con el objeto de tomar las medidas necesarias para mejorar el proceso. 4. Definiciones: 4.1 Dolor: Experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con una lesión tisular real o potencial y expresada en términos de esa lesión. 4.2 Dolor Post Quirúrgico: Es un dolor agudo, secundario a una agresión directa al organismo por un acto quirúrgico. 4.3 AINE: Analgésico antiinflamatorio no esteroidales, grupo de fármacos con acción analgésica y antiinflamatoria. Se usan para tratar dolor leve a moderado. Ej. Aspirina, Metamizol, Diclofenaco, ketoprofeno, Indometacina, etc. 4.4 Opioides: Analgésicos narcóticos usados para tratar el dolor moderado a severo. Se caracterizan porque actúan sobre receptores específicos, conocidos como receptores opioides, los cuales se encuentran ampliamente distribuidos en el SNC y periférico (1).Los analgésicos opioides se clasifican en agonistas puros, agonistas parciales, agonistasantagonistas, dependiendo del receptor específico al cual se unen y a la actividad intrínseca sobre el receptor. Los agonistas puros comúnmente son los más usados e incluyen morfina, codeína, tramadol, metadona, fentanilo entre otros. Estos opioides se clasifican como agonistas puros porque no tienen tope en su eficacia analgésica y no revierten o antagonizan los efectos de los otros opioides dentro de su clase cuando se administran simultáneamente. Los efectos secundarios incluyen estreñimiento, náusea, retención urinaria, confusión, sedación y depresión respiratoria. La depresión respiratoria que producen guarda relación con la potencia analgésica. La incidencia y severidad de los efectos secundarios son diferentes para cada producto.

3 Página 3 de Escala de Dolor: Instrumento utilizado para apreciar la intensidad del dolor que tiene en un momento determinado el paciente, la más usada es la escala EVA. (2, 3), la cual se puede aplicar en forma pasiva o activa en busca del dolor en forma periódica en el postoperatorio. 4.6 Escala Visual Análoga (EVA): Consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm. de longitud, con las leyendas "sin dolor" y "dolor máximo" en cada extremo (Figura 1). El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros desde el punto cero (sin dolor), puede ser aplicada tanto a pacientes adultos como pediátricos. Figura 1: Escala Visual de EVA. 4.7 Pauta de Evaluación: Dolor leve (0-2): Ej. Herniorrafia, laparoscopia, varices, histeroscopias resolutivas, legrados. Dolor Moderado (3-6): Ej. Herniorrafia de gran tamaño, bilaterales, extracción de mallas, apendiceptomía complicada, by-pass periférico, amputaciones, histerectomía vaginal y abdominal, cesáreas, etc. Dolor severo (7-10): Ej. Laparotomías.

4 Página 4 de 8 5. Desarrollo: 5.1 Protocolo de Manejo: Recuperación de Anestesia: Si el paciente tiene náuseas o vómitos trate estos síntomas, antes de tratar el dolor con opiáceos. Trate náuseas o vómitos con drogas de uso local en dosis clínicas; (droperidol o dexametasona). Si no presenta nauseas o vómitos y tiene un EVA mayor de tres, debe tratarlo. - Ketoprofeno (AM 100 MG EV) dosis 300 mg en infusión continua IV ó 100 mg ev cada 8 horas. - Clonixinato de Lisina (AM 100 MG EV-IM) dosis sugerida 8,5 mg/kg/día en goteo continuo. - Metamizol 2gr. ev. Lento en bolo o infusión continua. Si ya recibió AINE en pabellón y persiste EVA mayor de 3, inicie uso de Morfina ev. Recuerde solo se trata el dolor con opiáceos, en paciente vigil o agitado por dolor. Morfina (dosis) mayor de 65 años 2 mg ev Cada 15 minutos hasta control del dolor. menor de 65 años 3 mg ev Cada 15 minutos hasta control del dolor. Se administra morfina hasta completar dosis de 10 mg. o hasta que la sedación del paciente no altere la vigilia. El paciente puede darse de alta de recuperación después de trascurridos al menos 15 minutos de la última dosis de opiáceos. Si no se consigue adecuado manejo del dolor reevalué manejo o considere una complicación quirúrgica. Nota: El protocolo es aplicable a paciente monitorizado de acuerdo a normas de unidad de recuperación y que no reciba otro tipo de analgesia adicional Servicio de Cirugía: Analgesia post quirúrgica EVA > 3, primer día post cirugía uso de AINES: - Ketoprofeno 300 mg en infusión continua IV ó 100 mg ev cada 8 horas. - Clonixinato de Lisina AM 100 MG EV-IM dosis sugerida 8,5 mg/kg/día en goteo continuo. - Metamizol 2gr. ev. lento en bolo o infusión continua.

5 Página 5 de 8 Si ya recibió AINE y el dolor, persiste con EVA mayor de 3, iniciar uso de Morfina ev. Morfina (dosis) mayor de 65 años 2 mg ev Cada 15 minutos hasta control del dolor menor de 65 años 3 mg ev Cada 15 minutos hasta control del dolor En pacientes Gineco obstétrica: (Ver Flujograma). Dolor leve: (Eva 0-2) Metamizol ev lento, cada 6 horas a pasar en bolos. Suero fisiológico 100cc con 2gr de Metamizol a 35 gotas por minuto (Concentración: 0.01 gr. por minuto). Dolor moderado: (EVA mayor de 3) Cirugías menores ej. Pomeroy o embarazos ectópicos no complicados usar: - Metamizol ev lento, cada 6 horas a pasar en bolos. - Suero fisiológico 100cc con 2gr de Metamizol a 35 gotas por minuto (Concentración: 0.01 gr. por minuto). Si persiste EVA mayor de 3 usar: - Ketoprofeno: En bolos de 100 mg (1 ampolla) EV c/8 hrs. ó, - En infusión continua: Suero fisiológico 250 cc con Ketoprofeno 300 mg (3 ampollas) a pasar en 24 Hrs. a 20 ml/hora. En caso de mantenerse con EVA mayor de 3 a pesar de uso de Ketoprofeno, usar: - Metadona 10mg. Subcutâneo c/12 horas. o, - Morfina 2 mg cada 30 minutos ev Según dolor. Hasta sedación del paciente (dosis máxima a administrar: 10 mg). Dolor severo: (EVA de 6 o mayor) Intervenciones ginecológicas de mediana y mayor complejidad Ej. Cesáreas usar: - Metamizol:Suero fisiológico 100cc con 2gr de Metamizol a 35 gotas por minuto (Concentración: 0.01 gr. por minuto). - Sí el dolor persiste y es mayor de EVA 4 agregar Ketoprofeno en bolos de 100 mg (1 ampolla) EV c/8 hrs. - En caso de persistir con EVA mayor de 4 a pesar del Metamizol y Ketoprofeno a usar como 3º alternativa Morfina 2 mg cada 30 minutos ev según dolor hasta sedación del paciente (Dosis máxima a administrar 10 mg). Dolor por trabajo de parto en feto muerto en útero (FMIU) y/o en trabajo de aborto usar:

6 Página 6 de 8 - Petidina en bolos ev 20cc de solución fisiológica con Petidina 100 mg, administrar 5 a 10 cc ev lento y repetir en caso de dolor cada 2 a 3 hrs. Observaciones: La medición del proceso, evaluación y tratamiento del dolor deberá ser registrado en la ficha clínica, por el profesional médico, enfermería y/o matronería que realiza la prestación. La tasa trimestral deberá ser informada por la Enfermera o matrona encargada centro de responsabilidad a la jefatura correspondiente con copia a la unidad de calidad y seguridad del paciente con la respectiva intervención en caso de no cumplirse el estándar establecido.

7 Página 7 de 8 6. Flujograma: Gineco obstétrica: Evaluación del Dolor Dolor leve (EVA 0-2) Metamizol bolos 2gr c/6 horas en 100 cc Glucosalino (SF) Persiste dolor Dolor moderado (EVA mayor a 3) Metamizol bolos 2gr c/6 horas en 100 cc SF ev Ketoprofeno bolos 100mg c/ 8 horas ev Persiste dolor Ketoprofeno 300 mg en 250 cc SF a 20 cc/h c/ 24 h ev. Dolor severo (EVA mayor a 6) Morfina 3mg SC SOS

8 Página 8 de 8 7. Indicador y Método de Evaluación: 7.1 Indicador: Porcentaje de pacientes evaluados según escala EVA. 7.2 Fórmula: Nº de pactes post quirúrgicos evaluados con escala EVA en período de tres meses X 100 Total de pacientes post quirúrgicos en el trimestre Umbral de cumplimiento: Excelente: %. Aceptable: %. Crítico : 0-79 %. 7.3 Fuente de registro y evaluación: Trimestral. 8. Distribución del documento: 8.1 Dirección, Subdirección Médica Atención Cerrada. 8.2 Subdirección Médica Atención Abierta. 8.3 Subdirección Gestión del Cuidado. 8.4 Unidad de Calidad y. 8.5 CR Médico Quirúrgico, CR Pabellón. 8.6 CR Salud de la Mujer. 8.7 Intranet. 9. Referencias bibliográficas: 9.1 Stein, 1993; Hargreaves and Joris, Instauración hospitalaria de protocolos: tratamiento del dolor agudo postoperatorio basado en la escala análoga visual E.V.A, fundación hospital Alarcón Madrid. 9.3 Parámetros de práctica para el manejo del dolor. Cir ciruj 2005; 73: Anexos: N/A.