Protocolo clinico-radiologico previo a la angioplastia y stenting carotideo. Experiencia en nuestro centro.

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1 Protocolo clinico-radiologico previo a la angioplastia y stenting carotideo. Experiencia en nuestro centro. Poster no.: S-1428 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Espinosa de Rueda Ruiz, B. García-Villalba Navaridas, J. Zamarro Parra, G. Parrilla Reverter, P. Hernández Fernández, A. Moreno Diéguez; Murcia/ES Palabras clave: DOI: Vascular, Neurorradiología cerebro, Intervencionista vascular, Ultrasonidos-Doppler color, TC-Angiografía, Arteriografía con catéter, Angioplastia, Arterioesclerosis /seram2012/S-1428 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 8

2 Objetivo docente La enfermedad ateromatosa carotídea es una importante causa de ictus isquémico en la población general causando además de forma frecuente ictus recurrentes. La angioplastia y stenting carotideo (ASC) es una intervención ampliamente aceptada para el tratamiento de la ateromatosis carotidea, aunque es muy importante conocer los criterios clínicos y radiológicos de selección de pacientes para asegurar el éxito de la intervención. Exponemos el protocolo que seguimos en nuestro centro, detallando las pruebas de imagen y los circuitos establecidos entre Neurólogos y Neurorrradiólogos. Revisión del tema El tratamiento revascularizador (endarterectomía, ASC) de la enfermedad carotídea es la opción terapéutica de elección en estenosis carotídeas sintomáticas y significativas (50-99%), reduciendo considerablemente el riesgo absoluto de ictus recurrente comparado con el tratamiento antiagregante (North Am Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. N). En estenosis suboclusivas o inferiores al 50% se ha comprobado que no existe beneficio añadido de este tratamiento. En el caso de las estenosis asintomáticas, varios estudios randomizados de endarterectomía frente a AAS han demostrado la eficacia de esta técnica. Los procedimientos se pueden llevar a cabo en aquellos centros auditados con una morbimortalidad inferior al 6% en carótidas sintomáticas e inferior al 3% para las asintomáticas. La ASC es la opción endovascular para el tratamiento de revascularización carotídea. A pesar de ser una cirugía mínimamente invasiva y de los grandes avances técnicos de los últimos años, está en continua comparación con la endarterectomía carotídea. Uno de los estudios mas recientes que comparan ambas técnicas en pacientes sintomáticos y asintomáticos es el CREST (Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis.. N Engl J Med 2010). Dicho estudio tiene un diseño muy completo en el que se exige la participación de intervencionistas acreditados y se exige la utilización de dispositivos de protección para el tratamiento. Los resultados que muestra es que entre ambas técnicas no existen diferencias significativas en la tasa Página 2 de 8

3 global de complicaciones mayores, aunque sí se observa una mayor tasa de ictus en el grupo de la ASC y de infarto de miocardio en el grupo de las endarterectomias. En nuestro centro se realiza la técnica endovascular como primera opción terapéutica, planteando la endarterectomia (por el Servicio de Cirugía Cardiovascular) solamente para casos aislados. El trabajo se realiza por tanto de manera coordinada entre los servicios de Radiología y Neurología. Habitualmente se realizan dos pruebas de imagen no invasivas en los pacientes con sospecha de enfermedad carotídea, y posteriormente se pasa a procedimientos invasivos. Los pacientes ingresan a cargo del Servicio de Neurología de nuestro centro, donde se establece un diagnostico clínico y etiológico del ictus. Se evalúa el grado de estenosis carotídea inicialmente por ecografía Doppler y posteriormente se confirma por angiotc de TSA y cerebral (ambas técnicas en el Servicio de Radiología). Cuando un paciente se considera candidato a revascularización, se realiza en un primer tiempo una arteriografía diagnóstica, que ayuda a definir las características anatómicas y morfológicas de las placas de ateroma, así como la hemodinámica y grado de circulación colateral compensatoria. En nuestro centro disponemos de la presencia permanente de un anestesista en la sala de Neurorradiología intervencionista, lo cual permite una valoración preoperatorio de todos los pacientes durante esta primera angiografía diagnostica. De este modo, conseguimos una evaluación multidisciplinar (neurólogo, neurorradiólogo y anestesista) para una correcta selección de los pacientes. El procedimiento se lleva a cabo con sedación superficial, anestesia local en el punto de punción, heparinoterapia intraoperatoria y vigilancia continua de constantes vitales. El paciente debe estar correctamente medicado, con doble antiagregación al menos 5 días antes y hasta un mes después de la intervención. Tras la intervención el paciente pasa a la unidad de ictus, donde se monitoriza durante 24 horas la tensión arterial y constantes vitales. Si no hay incidencias posteriormente pasa a planta y se procede al alta hospitalaria 24 horas después. El seguimiento clínico consiste en una visita a las 4 semanas de la intervención en consulta de Neurorradiología Intervencionista. Se registra la aparición de cualquier Página 3 de 8

4 síntoma durante este periodo y se evalúa el stent ecográficamente. Si no hay ningún problema se retira un antiagregante (solemos dejar aspirina mg/día de forma indefinida, salvo en casos con cardiopatía isquémica o arteriopatía periférica que dejamos clopidogrel 75 mg/día). Anualmente se realiza un control clínico en consulta de Neurología y radiológico mediante ecografía carotídea. Images for this section: Página 4 de 8

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6 Fig. 2: Estenosis carotídea crítica revascularizada con stent y sistema de protección proximal MO.MA Fig. 3: Sala de Neurorradiologia intervencionista Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia Página 6 de 8

7 Conclusiones En nuestro centro se realizan rutinariamente ASC con una eficacia y seguridad dentro de los márgenes exigidos por las principales sociedades médicas que recogen en sus guías terapéuticas de la enfermedad carotidea. En los últimos 6 años llevamos una casuística de 285 intervenciones con el protocolo mencionado, con una revascularización efectiva del 97.5%, una morbimortalidad global (ictus, infarto de miocardio y muerte) a los 30 días de 5.7% y una reestenosis al año del 6.4%. En nuestra opinión, es fundamental establecer un protocolo de actuación clínico y radiológico pre y post-operatorio que garantice el éxito de la intervención con adecuado perfil de seguridad. Así mismo, debe mantenerse una vigilancia periódica y diferida en el tiempo que asegure la estabilidad clinica y morfológica de la intervención de revascularización con stent carotideo. Images for this section: Fig. 1: Hospital universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia. Página 7 de 8

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