Clinicas de Cuidado Primario Formas de Paciente

Transcripción

1 Formas de Paciente Por favor complete la documentación adjunta y presentarlos a la recepcionista a su llegada en cualquiera de nuestras clínicas de cuidado primaria de TERROS. Gracias. McDowell Care Clinic 4909 E McDowell Road Phoenix, AZ Glendale Care Clinic 6153 W. Olive Avenue Glendale, AZ West Care Clinic 3864 North 27th Ave Phoenix, AZ

2 - Información del Paciente : Paciente Nuevo Actualización Edad: Nombre Paciente: Hombre Mujer de Nacimiento: S.S. #: Estado Civil: S C D V Raza: Indio Nativo Asiático Afro-Americano Blanco Nativo Hawaiano/Isleño del Pacifico Etnicidad: Hispano/Latino No Hispano/Latino Veterano: No Si Nivel más alto de escuela: Niños dependientes: No Si Número de niños dependientes: Dirección: Apto. #: Ciudad: Estado: Código Postal: Tel. Hogar #: ( ) Celular #: ( ) Trabajo #: ( ) Empleador del Paciente: Quién lo refirió a este consultorio? Indique si es Estudiante Previo PCP: Ocupación: Contacto de Emergencia: Teléfono #: Relación: Tiene un Testamento Vital? Tiene una Carta de Poder Médica? Si no, quisiera recibir información? Sí? Por favor denos una copia. COMPLETE LO SIGUIENTE SI SU ESPOSO(A) ES EL TITULAR PRIMARIO O SECUNDARIO DEL SEGURO Nombre Esposo(a) Empleador Esposo(a): Tel Trabajo Esposo(a) #: ( ) Esposo(a) S.S. #: Nacimiento Esposo(a): COMPLETE LO SIGUIENTE SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD, ESTUDIANTE O DEPENDIENTE LEGAL Nombre (Padre/Madre/Guardián): Empleado P/M/G: Teléfono Trabajo P/M/G #: ( ) Dirección P/M/G: P/M/G S.S. #: Nacimiento P/M/G: INFORMACION DEL SEGURO Seguro Primario: ID#: Grupo #: Nombre Titular Póliza: Seguro Secundario: ID#: Grupo #: Nombre Titular Póliza: AUTORIZACIONES Y CONSENTIMIENTO PARA ACUERDOS DE TRATAMIENTO Yo, aquí autorizo a los proveedores médicos de TERROS Care Clinic y sus designados, a proveer tratamiento a mí, mi menor o dependiente legal. Entiendo que el tratamiento será otorgado de acuerdo a un modelo de cuidado, que requiere coordinación con uno o todos los demás tratamientos y servicios de apoyo que recibo, incluyendo coordinación, y si aplica, entre las entidades de tercer pago y Terros Care Clinic. Firma del Paciente, Padre o Guardián Testigo

3 Acuerdo Financiero Yo autorizo que pagos sean hechos directamente a Terros, Inc., y asigno los beneficios para los servicios del tratamiento de cualquier cobertura de seguro disponible a mí. Yo autorizo a Terros, Inc. que revelen entre si la información requerido para someter una demanda para el tratamiento/la evaluación de servicios, incluyendo cualesquiera y toda la información contenida en mi historial médico. Este documento también servirá como autorización para el comportamiento del departamento de la emergencia, del cuidado urgente y/o de los historiales médicos, que puede ser necesario en mí cuidado médico. Entiendo los siguiente: (1) Es mi responsabilidad estar enterado de los servicios que son cubiertos por el seguro que seleccioné. (2) Soy responsable de las cargas sin pagar que fueron negadas por mi seguro. (3) Terros procurará mandar la cuenta a una compañía de seguros tal vez que sea proporcionado con información exacta y actualizada. (4) Si no tengo ningún seguro, o ninguna tarjeta de identificación, Terros puede pedir el pago antes de proporcionar el tratamiento. (5) Terros mandará la cuenta a seguros secundarios solamente si son proveedor contratado. (6) Si por cualquier razón la demanda de seguro se rechaza o no se paga al máximo permitido, seré responsable de cualquier carga sin pagar. (7) Terros, Inc. puede establecer una tarifa para los servicios específico que un paciente recibe. Tales honorarios, si los hay, estarán de acuerdo con las reglas de honorario del ADHS o de otros seguros. (8) Los honorarios recogidos por adelantado serán para cubrir solamente una breve visita de oficina. Las cargas para visitas extendidas o procedimientos aumentarán el coste. Si hago un pago por adelantado que no cubra el coste entero de la visita, seré responsable de cualquier equilibrio impagado. (9) Estoy en acuerdo de pagar todas las cuotas legales, costes de la colección, e intereses como puede ser requerido para efectuar la colección del pago para los servicios rendidos. Entiendo que si tengo papeleo que necesitara ser completado para exámenes físicos, el desempleo, la incapacidad, etc. habrá un honorario de $ Entiendo que si no puedo parecer para mi cita, debo de contacto Terros cuanto antes posible para permitir que el tiempo de la cita sea ofrecido a otro paciente. La cancelación de citas con menos de 24 horas de aviso previo y/o mi ausencia puede tener como resultado un honorario de $ Entiendo que cualquier pago requerido por mí se puede ser hecho en efectivo, cheque, o tarjeta de crédito en persona o en el Website de Terros. Si no pago el honorario de servicios, puedo ser pedido posponer el tratamiento continuado hasta que he pagado el equilibrio impagado o la cantidad requerido por un plan de pago aceptado. Mis honorarios se pueden ser revalorados de nuevo y/o renegociado en cualquier momento que un cambio ocurre en mi estado financiero. Si un nuevo horario de honorarios o nuevos criterios del pago llega a ser eficaz durante el curso de mi tratamiento, recibiré treinta (30) días de aviso antes de que cualquier cambio llegue a ser eficaz. Firma del Paciente, Padre o Guardián RECONOCIMIENTO DEL AVISO DE LAS PRACTICAS SOBRE PRIVACIDAD (HIPAA) Reconozco recibir el Aviso de las Practicas Sobre Privacidad de la Clínica de Cuidado de Terros. (Por favor inicialé): LIBERACION DE INFORMACION Autorizo la revelación de mi Información Protegida de la Salud especificó abajo (inicialé por favor todo aplicable): Información médica Información de la enfermedad comunicable Información del abuso del alcohol y/o de la droga Información psiquiátrica/de salud mental Otro A los miembros de la familia siguientes o otras personas: / / Nombre Relación Número de teléfono / / Nombre Relación Número de teléfono =============================================================================================== Número Primario:. Es aceptable dejar algún recado en este número?: SI NO Numero Secundario:. Es aceptable dejar algún recado en este número? SI NO Paciente, Padre o Guardián Testigo

4 HISTORIAL MÉDICO Nombre de Nacimiento MEDICAMENTOS ACTUALES (si más espacio es necesario, escriben por favor detrás) MEDICAMENTO DOSIS RUTA FRECUENCIA RAZÓN PARA RX FECHA DE EXPIRACION RESULTADOS EFECTIVO? FARMACIA NOMBRE: DIRECCION/CALLES: TELÉFONO #: ALERGIAS (incluya todas las alergias a medicamentos y/o alimentos) FAX#: CIRUGIAS ANTERIORES No Sí Si sí, explique por favor abajo. (Si más espacio es necesario, escriba por favor detrás) PROCEDIMIENTO FECHA PRUEBAS MÉDICA ANTERIOR (es decir. tensión, HPV, densidad del hueso, mamografías, ultrasonido, investigación del cáncer, electrocardiogramas, próstata, otra) HISTORIAL MÉDICO (COMPRUEBE POR FAVOR CUANDO SEA APLICABLE) CONDICIÓN MÉDICA NINGUNOS USTED MADRE PADRE HERMANO ABUELOS Enfermedad cardíaca Hipertensión/Hipotensión Infarto Cáncer Diabetes Enfermedad del hígado/del riñón Hepatitis HIV/AIDS Dolor crónico Enfermedad de los pulmones Convulsiones Desorden de la tiroides Trauma en la cabeza Otro Tuberculosis (TB) Si sí a TB: de mas recién radiografía Paciente/Guardian

5 Nombre: de nacimiento hoy REVISIÓN DE SISTEMAS Por favor marque al lado de cualquier de los siguientes síntomas o problemas que esta sintiendo en este momento. Su médico discutirá las respuestas positivas con usted. A. GENERAL F. GASTROINTESTINAL K. NEUROLÓGICOS Fiebres, escalofríos, sudores Náuseas/vómitos persistentes Dolores de cabeza Pérdida del apetito Diarrea o estreñimiento Entumecimiento Fatiga Cambio en la apariencia de heces Sensación de hormigueo Pérdida de peso inesperado Dolor abdominal crónico Ataques/convulsiones B. OJOS Heces sangrientas o muy negra Desmayos Visión borrosa o doble Ictericia (piel amarilla) Temblores/temblor de manos Dolor en los ojos o irritación G. GENITOURINARIO Mareos/vértigo Secreción del ojo Secreción vaginal/pene inusuales L. ENDOCRINAS Dolor en los ojos Úlceras genitales Intolerancia de frío o calor Falta de visión Secreción del pezón Apetito excesivo Sensibilidad a la luz Masa o la sensibilidad de los senos Sed excesiva C. OIDOS, NARIZ, GARGANTA Dolor al orinar Orinar excesivamente Dolor de oído Sangre en la orina M. HEMO/LINFÁTICO Zumbido en los oídos Micción frecuente Hematomas excesiva Disminución de la audición Orinar más de 2 x por la noche Sangrado excesivo Dificultad para tragar H. MÚSCULO ESQUELÉTICO Ganglios inflamados en el Sangrado de nariz frecuente Dolor de espalda cuello, las axilas o la ingle Dolor de garganta frecuente Dolor en las coyunturas N. ALÉRGICAS Y Ronquera prolongada Hinchazón en las coyunturas INMUNOLÓGICAS Problemas de sinusitis o congestión Débiles, rigidez, o calambres muscular Colmenas D. CARDIOVASCULAR I. PIEL Fiebre del heno/alergias Dolor en el pecho Erupciones en la piel Numerosas infecciones Desmayos Comezón DESCRIBA OTROS SÍNTOMAS O PREOCUPACIONES QUE TENGA. Palpitación (rápido, irregular) Piel seca crónica Falta de respiración con esfuerzo Lunares sospechosos Tobillos hinchados Otras anomalías de la piel E. RESPIRATORIA J. PSICOLÓGICA Tos crónica Sentirse deprimido, triste Dificultad para respirar Pérdida de la memoria Crónica sibilancias Dificultad para concentrarse Expectoración con sangre Miedos o fobias inexplicable Flema excesiva Ningún placer en la vida ya Desde su última visita a esta oficina, ha habido cambios en cualquiera de los siguientes? Medicamentos NO Sí, por favor lista o explique detrás de esta pagina. Cirugías NO Sí, por favor lista o explique detrás de esta pagina. Diagnóstico NO Sí, por favor lista o explique detrás de esta pagina.

6 HISTORIA GINECOLÓGICA (PACIENTES FEMENINO UNICAMENTE) Nombre Número de embarazos: de su ultimo parto: Nacimientos vivos: Partos vaginales: Cesaría: de su último examen pélvico: Medico Continua teniendo menstruaciones? No Cuántos días dura su menstruación? Cuál fue el primer día de su última menstruación? Tiene sangrado entre su menstruación? No Si Si Esta en algún tratamiento hormonal? No Si Método anticonceptivo actual: Ninguno Píldora Parche Anillo Vaginal Dispositivo Intrauterino Depo Vasectomía Condones Ligadura de Trompas Diafragma Firma de paciente o autorizada