Tumores trofoblásticos gestacionales

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1 Tumores trofoblásticos gestacionales Las diferentes enfermedades agrupadas bajo el nombre de tumores trofoblásticos gestacionales son enfermedades malignas que se producen como consecuencia de una anomalía en el embarazo. Se consideran malignas por su capacidad de invadir otros tejidos y de metastatizar (extenderse) a distancia. Estas enfermedades pueden producirse tras cualquier tipo de gestación (embarazo molar, aborto terapéutico o espontáneo, embarazo ectópico, embarazo pretérmino, embarazo a término, etc.). En general, estos tumores responden bien al tratamiento con quimioterapia y suelen curarse hasta en el 85 % de los casos, incluso cuando se han producido metástasis. Se caracterizan por una secreción anormalmente prolongada y elevada de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (?-hgc) durante más de 6 semanas tras la terminación del embarazo. Todos los tumores trofoblásticos gestacionales pueden metastatizar. En general, suelen metastatizar a pulmones (80 %), vagina (30 %) e hígado y cerebro (10 %). La mayor parte de los pacientes con metástasis en hígado y/o cerebro también las tienen en pulmones y/o vagina. Qué tipos de tumores trofoblásticos gestacionales existen? Mola persistente/invasiva. Coriocarcinoma. Tumor del lecho placentario. Tumor trofoblástico epitelioide (muy raro). Mola invasiva La mola invasiva se caracteriza porque las células de una capa de la placenta llamada trofoblasto, invaden la capa muscular del útero (miometrio). También pueden invadir los vasos sanguíneos y metastatizar a su través, especialmente hacia la vagina y los pulmones. Un 20 % de los casos se producen tras una mola completa y un 2-4 % tras una mola parcial. Los factores de riesgo para desarrollar una mola invasiva a partir de una mola completa son: Unos niveles en sangre de?-hgc > mui/ml antes del tratamiento. La detección de un gran crecimiento del trofoblasto (útero grande). Una edad materna por encima de los 35 años. En un 15 % de las pacientes, la enfermedad se encuentra localizada únicamente en el útero en el momento del diagnóstico, y en un 4 % es metastásica. La mola invasiva no suele desaparecer espontáneamente y puede ser difícil de diagnosticar a partir de un legrado, ya que esta técnica no suele profundizar hasta la capa muscular del útero (miometrio), que es la que muestra las alteraciones típicas de la enfermedad. Sí puede diagnosticarse, sin embargo, si la muestra a analizar procede de una histerectomía (extirpación del útero). Página 1 / 8

2 En la mayor parte de los casos, el pronóstico es bueno. Coriocarcinoma El coriocarcinoma es el tumor trofoblástico gestacional más agresivo; es un tumor maligno que se caracteriza por invadir muy pronto los vasos sanguíneos y producir metástasis a distancia. Sucede en 1 de cada embarazos. El 50 % de los coriocarcinomas se producen después de embarazos molares (principalmente de molas completas, es muy raro que procedan de molas parciales), el 25 % después de abortos espontáneos o de embarazos ectópicos, y el otro 25 % después de embarazos normales. Cualquier enfermedad trofoblástica gestacional que se produzca después de un embarazo no molar es casi siempre un coriocarcinoma (el tumor de lecho placentario es muy raro). Los síntomas del coriocarcinoma suelen comenzar en el útero (aunque no siempre). Se presenta típicamente como un sangrado vaginal irregular tras el parto que persiste más allá de las 6-8 semanas habituales. Sin embargo, también puede presentarse como un sangrado vaginal que aparece un año después o más después del parto. La mayoría de las pacientes tienen ya metástasis en el momento del diagnóstico, generalmente en el pulmón, incluso sin afectación del útero o de la pelvis. Debido a la facilidad para metastatizar, la mayoría de las mujeres diagnosticadas de coriocarcinoma precisan quimioterapia para erradicar la enfermedad. Cuando metastatiza lo hace hacia pulmones, cerebro, hígado, pelvis, vagina, bazo, intestino y riñones. Así, los síntomas de metástasis a distancia pueden ser respiratorios (tos, dolor de pecho, sangrado en el esputo), gastrointestinales, urológicos y cerebrales. La afectación del hígado suele manifestarse como dolor de estómago o del cuadrante superior derecho del abdomen. El examen físico muestra un útero grande y quistes en ambos ovarios. Las metástasis en vagina se presentan en un 30 % de los casos y son muy propensas a sangrar y a infectarse. Tumor del lecho placentario Son tumores trofoblásticos gestacionales malignos raros, que crecen lentamente. Se forman en el lugar en que la placenta se une al útero. Suelen aparecer de meses a años después de un embarazo normal, aunque también pueden seguir a un aborto espontáneo o a una mola. Se han descrito unos 1000 casos en el mundo y suponen menos del 0,2 % de todas las enfermedades trofoblásticas gestacionales. El 8 % proceden de embarazos molares. Las pacientes pueden presentar sangrado vaginal irregular, aumento del tamaño del útero (por una masa en el mismo), pérdida de la menstruación (amenorrea) o virilización y afectación del riñón. La producción de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (?-hgc) es relativamente baja en comparación con el resto de enfermedades trofoblásticas gestacionales, por lo que pueden existir tumores grandes antes de detectar incrementos en los niveles de?-hgc. Estos tumores producen lactógeno placentario. Los tumores de lecho placentario suelen estar confinados al útero, aunque un 30 % de los casos se diagnostican con metástasis. El 6 % de mujeres con tumores de lecho placentario presentan metástasis en los nódulos linfáticos. Página 2 / 8

3 El pronóstico del tumor de lecho placentario depende fundamentalmente de su extensión y, en menor medida de: La edad materna; cuanto más avanzada sea peor pronóstico. Periodo de tiempo entre el embarazo anterior y el diagnóstico del tumor; cuanto más tiempo haya transcurrido, peor pronóstico. El tamaño del tumor; a mayor tamaño peor pronóstico. Los niveles de?-hgc antes del tratamiento; cuanto más elevados sean, peor pronóstico. Las características de malignidad del tumor. La mortalidad se produce en un 50 % de los casos con metástasis, aunque se pueden conseguir remisiones largas con quimioterapia combinada, sobre todo si se comienza inmediatamente después de la cirugía. En un estudio realizado en el Reino Unido, la supervivencia a 10 años fue del 90, 52, y 49 % para los estadios I, II o III/IV respectivamente. Tumor trofoblástico epitelioide Es un tipo muy raro de neoplasia trofoblástica gestacional que puede ser benigna o maligna. Cuando es maligno suele metastatizar a los pulmones. Cuáles son los síntomas de los tumores trofoblásticos gestacionales? Después de embarazos molares Tras la extirpación de embarazos molares, el tejido trofoblástico puede persistir en un 20 % de las pacientes, sobre todo en las de alto riesgo. Es por ello que estas mujeres necesitan realizar un seguimiento para descartar la persistencia de la enfermedad trofoblástica gestacional. El diagnóstico de tumor trofoblástico gestacional se establece en base a la persistencia o al aumento de los niveles de?-hgc en el análisis de sangre o a la persistencia o a la recurrencia del sangrado vaginal. En casos raros, que no realizan bien el seguimiento, se han descrito roturas uterinas. Después de embarazos no molares La primera manifestación de la enfermedad suele ser la aparición de síntomas, meses o años después del embarazo. Los síntomas que pueden presentarse son: Hemoptisis: es la emisión de sangre desde el aparato respiratorio al toser (se debe a metástasis en los pulmones). Neumonía. Hemorragia cerebral, intestinal o urológica (debidas a metástasis). Tumor cerebral. Metástasis múltiples sin foco, de origen conocido. Cómo se diagnostican los tumores trofoblásticos gestacionales? La posibilidad de un tumor trofoblástico gestacional debe sospecharse en cualquier mujer en edad Página 3 / 8

4 reproductiva con metástasis sin foco conocido o con una hemorragia cerebral no diagnosticada. Un retraso en el diagnóstico puede aumentar el riesgo de la paciente y condicionar una mala respuesta al tratamiento. Después de embarazos molares Después de la evacuación de una mola, se debe hacer un seguimiento de los niveles de?-hgc de la paciente y se sospechará una malignización si se cumple cualquiera de los siguientes criterios: Los niveles de?-hgc se mantienen estables durante al menos tres semanas (no descienden). Los niveles de?-hgc aumentan? 10 % en tres o más determinaciones durante 2 semanas. Los niveles de?-hgc se continúan detectando 6 meses después de la extirpación de la mola. En un 20 % de los casos en los que se ha extirpado un embarazo molar se mantienen elevados los niveles de?-hgc, lo que indica persistencia o recurrencia de una enfermedad trofoblástica gestacional, que puede ser otra mola, una mola invasiva o un tumor trofoblastico gestacional. El % de estos casos suelen corresponderse con molas invasivas y menos del % con coriocarcinomas. Los tumores de lecho placentario son raros. Es frecuente que no existan biopsia o estudio anatomopatológico previos y que el tratamiento se ponga en base a los resultados de la?-hgc. Si se encuentran metástasis, el diagnóstico se orientará hacia el coriocarcinoma. Si se sospecha que pueda tratarse de un tumor de lecho placentario es necesario obtener una biopsia ya que su tratamiento difiere del coriocarcinoma. Después de embarazos no molares En mujeres con embarazos no molares no se determinan los niveles de?-hgc en sangre después del embarazo a no ser que existan antecedentes de embarazos molares. Por ello, la primera manifestación de la enfermedad suele ser la aparición de síntomas, meses o años después del embarazo. En estos casos no queda claro si estamos ante el comienzo de una enfermedad trofoblástica gestacional (mola completa o parcial) o ante una complicación maligna de un embarazo anterior (coriocarcinoma o tumor de lecho placentario); por ello es preciso tomar biopsias de tejido para establecer el diagnóstico. Si existieran síntomas de metástasis en el momento del diagnóstico, no sería necesario realizar biopsia ya que la mola quedaría descartada y estaría indicado comenzar el tratamiento con quimioterapia. El mantenimiento de niveles elevados de?-hgc tras un embarazo no molar suele deberse a coriocarcinomas. En estos casos también se deben excluir el embarazo y los tumores de células germinales del ovario. Estudio de la extensión del tumor Una vez diagnosticado el tumor, se deben realizar pruebas para saber si se ha extendido a otras partes del Página 4 / 8

5 cuerpo. El proceso para estudiar la extensión del cáncer se denomina estadiaje. A partir de la información obtenida del estadiaje se planifica el tratamiento. Para estudiar la extensión del tumor son importantes la historia clínica, las pruebas de laboratorio (que deben incluir la determinación semanal de la?-hgc) y las pruebas de imagen (radiografía de tórax, TAC o resonancia magnética). Es necesario realizar una ecografía de la pelvis para buscar tejido tumoral y para determinar si se ha extendido localmente. También suele ser necesario realizar un TAC del tórax ya que los pulmones son el principal órgano en el que metastatizan estas enfermedades. El TAC no es necesario, sin embargo, si la detección de metástasis pulmonares no va a modificar el tratamiento. En general, si las pruebas de imagen de pelvis y de pulmones son normales, no es necesario valorar hígado o cerebro. Solo se recomienda realizar pruebas de imagen en cerebro (TAC o resonancia magnética) en pacientes con enfermedad persistente con metástasis en vagina y/o pulmones, y en todas las pacientes con coriocarcinoma. Siempre que la clínica sea compatible con el diagnóstico de tumor trofoblástico gestacional, no se recomienda la obtención de biopsias debido a que estos tumores tienen muchos vasos sanguíneos y existe riesgo de producir hemorragias. En el tumor trofoblástico gestacional los estadios que se utilizan son los recomendados por la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) y son: Estadio I. Enfermedad confinada al útero. Estadio II. Tumor trofoblástico gestacional que se extiende fuera del útero, pero que se limita a los genitales (trompas de Falopio, ovarios, vagina, ligamentos anchos). Estadio III. El cáncer se ha extendido hasta los pulmones, con o sin afectación conocida de genitales. Estadio IV. El cáncer se ha extendido a otras partes del cuerpo que no son los pulmones (cerebro, hígado, riñón, tubo digestivo). Los tumores del lecho placentario y los tumores trofoblasticos epitelioides se tratan en función del estadio. Las molas invasivas y los coriocarcinomas se tratan teniendo en cuenta el estadiaje y los grupos de riesgo. El estadio es un factor de riesgo; otros factores de riesgo son: Edad de la paciente en el momento del diagnóstico. Antecedentes obstétricos: si ha tenido embarazos molares, abortos o embarazos normales. Número de meses transcurridos entre el comienzo del embarazo y el diagnóstico del tumor. Valores de?-hgc > mui/ml antes del tratamiento. Tamaño del tumor más grande (incluyendo al útero). Lugares del cuerpo a los que ha metastatizado. Número de metástasis identificadas. Con cuántos tratamientos quimioterápicos se ha tratado el tumor previamente. Además de la clasificación basada en el estadiaje, es importante conocer los factores que influyen en la Página 5 / 8

6 probabilidad de que se produzcan resistencias a ciertas medicinas de la quimioterapia. Por ello, la OMS ha propuesto un sistema de puntuación pronóstica para predecir la probabilidad de que ocurra resistencia a la quimioterapia. Las pacientes en estadio I suelen tener una puntuación pronóstica de bajo riesgo y las pacientes en estadio IV tienen una puntuación de alto riesgo por lo que se aplica fundamentalmente a los estadios II y III. Las clasificaciones pronósticas permiten: Clasificar pacientes sin tratamiento en distintas categorías pronósticas para poder comparar los resultados del tratamiento. Predecir las posibles resistencias a la quimioterapia. Protocolizar el tratamiento de estos tumores. Así, la clasificación clínica de los tumores trofoblásticos gestacionales es: 1. Tumor trofoblástico gestacional no metastásico. 2. Tumor trofoblástico gestacional metastásico. 1. Tumor trofoblástico gestacional de buen pronóstico: 1. Corta duración (última gestación hace menos de 4 meses). 2. Nivel de?-hgc < mui/ml antes del tratamiento. 3. Sin metástasis cerebrales o hepáticas. 4. Sin antecedentes de embarazo a término. 5. Sin quimioterapia previa significativa. 2. Tumor trofoblástico gestacional de mal pronóstico: 1. Larga duración (última gestación hace más de 4 meses). 2. Nivel de?-hgc > mui/ml antes del tratamiento. 3. Metástasis cerebrales o hepáticas. 4. Embarazo a término. 5. Antecedentes de embarazo a término. Cómo se tratan los tumores trofoblásticos gestacionales? La mayoría de las pacientes son tratadas en base a los niveles de?-hgc más que con histerectomía. No es imprescindible conocer la localización exacta de las lesiones. El tumor trofoblástico gestacional se diferencia de otros tumores porque: El pronóstico no depende únicamente de su extensión a otras regiones del cuerpo sino también a la edad, al tiempo transcurrido entre en evento desencadenante (mola, embarazo, aborto) y la enfermedad y a los niveles de?-hgc. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se establece en base a criterios clínicos y a los niveles de?-hgc. En general no se obtienen biopsias para confirmar el diagnóstico sino para determinar el estadio. Tumores trofoblásticos gestacionales de buen pronóstico Página 6 / 8

7 Los tumores trofoblásticos gestacionales de buen pronóstico (mola invasiva y coriocarcinoma) se suelen tratar con quimioterapia con un solo fármaco e histerectomía (extirpación del útero), alcanzando una curación cercana al 100 % con una tasa de recidiva < al 5 %. La quimioterapia se debe mantener hasta obtener 3 niveles consecutivos negativos de?-hgc en un periodo de días. Si los valores de?-hgc no vuelven a la normalidad o si el tumor se extiende a otras partes del cuerpo se deben emplear quimioterapias utilizadas en neoplasias trofoblásticas gestacionales de mal pronóstico. Tumores trofoblásticos gestacionales de mal pronóstico Los tumores trofoblásticos gestacionales de mal pronóstico se suelen tratar con quimioterapia con más de un fármaco, cirugía y radioterapia (para las metástasis en cerebro e hígado). La tasa de curación alcanza el 85 % y se producen más de un 13 % de recurrencias. Cuál es su seguimiento? En tumores trofoblásticos gestacionales de bajo riesgo se debe: Determinar semanalmente la?-hgc hasta obtener 3 valores negativos consecutivos. Determinar mensualmente la?-hgc hasta obtener valores normales durante 12 meses. Utilizar anticonceptivos durante 12 meses. En tumores trofoblásticos gestacionales de alto riesgo se debe: Determinar semanalmente la?-hgc hasta obtener 3 valores negativos consecutivos. Determinar mensualmente la?-hgc hasta obtener valores normales durante 24 meses. Utilizar anticonceptivos durante 24 meses. En los tumores trofoblásticos gestacionales recurrentes se debe: Realizar un seguimiento clínico, radiológico y con determinación de?-hgc. Realizar los controles cada 6 meses durante los primeros 3 años. Posteriormente realizar controles anuales. Embarazo tras tumores trofoblásticos gestacionales La quimioterapia utilizada para tratar los tumores trofoblásticos gestacionales no aumenta la tasa de infertilidad ni la de malformaciones congénitas en el feto. Sí eleva el riesgo de placenta accreta. Para buscar un nuevo embarazo se recomienda esperar un año tras la quimioterapia. Tras el embarazo se debe estudiar la placenta (o el producto de la concepción) y determinar la?-hgc durante las 6 semanas posteriores. Tumores del lecho placentario y tumores trofoblásticos epitelioides Estos tumores no son sensibles a la quimioterapia y el tratamiento de elección es la histerectomía Página 7 / 8

8 Powered by TCPDF ( Tumores trofoblásticos gestacionales (extirpación del útero) cuando el tumor está confinado al útero (estadio I), o histerectomía y extirpación de metástasis junto con quimioterapia si existen metástasis. Tumores trofoblásticos gestacionales recurrentes o resistentes La enfermedad puede volver a aparecer (recurrir) después de haber sido tratada y haber alcanzado niveles normales de?-hgc. Este caso recibe el nombre de tumor trofoblástico gestacional recurrente. Cuando la enfermedad no responde al tratamiento se denomina tumor trofoblástico gestacional resistente. Muchas pacientes pueden curarse en estos casos. El tratamiento a emplear depende del tratamiento utilizado previamente y de la repuesta al mismo. En general se tratan: Con quimioterapia si el único tratamiento recibido hasta entonces fue la cirugía. Cambiando los fármacos empleados en la quimioterapia. Extirpando los tumores que no respondieron a la quimioterapia. Página 8 / 8

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