LIPOMASEN LA MANO Y LA MUÑECA
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- Pablo Fernández Camacho
- hace 8 años
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1 LIPOMASEN LA MANO Y LA MUÑECA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Por: Dr. Juan M. Rodríguez y Dr. George S. Phalen Del Dpto. de Cirugía Ortopédica. Reproducido de la Revista CLEVELAND CLINIC Quarterly - Vol. 37, No.4 - Octubre de Traductor: Dr. Caracciolo Vargas.Genao. De todos los tumores benignos de tejido blando, los lipomas son los más frecuentes. La presencia de un pequeño lipoma en la espalda o en la región glútea o el hombro, raras veces se menciona en un examen físico de rutina a menos que el paciente se queje de algún síntoma referido al tumor. La sensación pastosa, quísticaj de un lipoma subcutáneo es tan típica que el médico puede asegurarle a su paciente que el tumor es benigno y que su extirpación no es necesaria a menos que el tumor esté ocasionando dolor, aumentando de tamaño o que esté localizado en una región sometida a constante irritación. Pese al hecho de que hay cantidad moderada de grasa distribuída por toda la mano y la muñeca los lipomas en estos sitios no son comunes. Menos de 50 lipomas de la mano se han reportado en la literatura, y la mayoría de estos reportes fueron de un caso sencillo~.4 En una serie de 500 tumores subcutáneos benignos de la mano, vistos en nuestra institución durante un período de 10 años, s&lamente 7 eran lipomas~ Nosotros hemos revisado recientemente los récords de todos los pacientes con el diagnóstico de lipoma del miembro superior, vistos en CLEVE- LAND CLINIC durante el período de 1948 a 1967~ Hubo 247 pacientes en
2 REVISTA MEDlCA DOMINICANA 29 esta serie; a 112 se les practicó escisión de los tumores, y el examen patológico reveló lipoma benigno en cada espécimen. En nuestra serie de 112 lipomas comprobados patológicamente, 12eran de la mano -uno afectando toda la palma-, 2 ensla eminencia tenar, 4 en el dorso, y 5 en lossdedos. Hubo también 3 lipomas en la parte palmar de la muñeca. Las edades de los pacientes con lipomas en la mano o la muñeca fluctuaban entre 44 y 67 años, con un promedio de 56 años. Dos de los pacientes eran negros y 13 blancos.. Había 6 mujeres y 9 hombres. DIAGNOSTICO Aunque la mayoría de los lipomas son subcutáneos, también pueden ser intermuscular~s, intramuscu1ares, periostales, o viscerales. Profundos o subfasciales los lipomas son difíciles de palpar; éstos son los tumores que a menudo causan síntomas y que usualmente requieren extirpación. El examen de rayos X, usando técnica para tejido blando, a menudo puede ayudar en el diagnóstico de lipoma profundo. Puesto que la grasa secunda al aire en radiolucencia, el lipoma presenta áreas características de densidad disminuída en contraste con los tejidos blandos adyacentes (Fig. 1 C). El médico examinador debe recordar también que el lipoma no es traslúcido como un ganglio, y que la aplicación local de hielo puede ser la causa de que ellipoma pierda su contenido. quístico. Con frecuencia es difícil reconocer un lipoma en la palma de la mano debido a que dicho tumor debajo de la tensa elástica fascia palmar se siente mucho más firme y menos quístico que el mismo tipo de tumor rodeado de tejido más laxo. El lipoma palmar Fig. 1-A. Fotografía de un lipoma de la eminencia tenar en un hombre de 63 alias. Este tumor no causaba dolor pero interfería la acción de agarrar. B. La apariencia de la mano dos meses después de la operación. No hubo recurrencia en 13 años. C. Radiografías antcroposterior y lateral de la misma mano después de operada, mostrando tumor de tejido blando con radiolucencia compatible con el diagnóstico de lipoma.
3 30 REVISTA MEDICA DOMINICANA puede aparecer en una o diferentes localizaciones separadas, dondequiera que exista un defecto en la fascia palmar. El tumor puede localizarse en el área tenar o en la eminencia hipotenar, o puede afectar toda la región palmar llegando hasta los canales lumbricales. Los lipomas que se originan en el dorso de la mano pueden a menudo extenderse dentro de la palma. Los lipomas palmares usualmente se clasifican en dos grupos- uno superficial o subcutáneo, y otro profundo o subfascial. Los lipomas profundos generalmentes yacen fuera del tendón (epivaginal), pero ocasionalmente pueden crecer dentro del tendón ~endovaginal ). Los tres lipomas palmares de nuestra serie fueron todos epivaginales. Un ganglio es un abultamiento subcutáneo tan frecuentemente encontrado en la mano o la muñeca que los lipomas en esas áreas a menudo se diagnostican, inicialmente, como ~anglios. La radiolucencia característica de un lipoma y su carencia de transiluminación realmente diferencian las dos inflamaciones quísticas. En nuestra Serie de 15 lipomas, el diagnóstico preoperatorio de ganglio fue hecho a 4 pacientes (Fig. 2). Los lipomas son esencialmente asintomáticos. En la mano producen a menudo sensación de plenitud o tosquedad. Es notorio que un tumor tan grande como el mostrado en la figura Fig. 2. Fotografía del dorso de la mano de una mujer de 51 ailos. Esta sensación quística, tumor indoloro del dedo medio, databa desde por lo menos 23 años. Se hizo un diagnóstico preoperatono de ganglio; un lipoma típico fue extirpado. 1 A Y B redujera la destreza de la mano así como también el tamaño de los objetos que pudieran ser agarrados. De los 15 pacientes de esta serie, en 14 no hubo restricción significativa del movimiento en la muñeca o en la mano; 1 paciente tuvo dolor y restricción del movimientos en la mano debido a artritis reumatoide. Ninguno de los tumores causó compresión nerviosa en la mano, pero uno de los.tumores de la parte palmar de la muñeca ocasionó ligera compresión del nervio mediano. Ese tumor era de un hombre blanco de 45 años, quien notó entumecimiento y hormigueo en pulgar, índice y dedo mayor de su
4 REVIST A MEDlCA DOMINICANA 31 mano derecha por dos semanas. No. había historifl de injuria. Los episodios de..entumeci,miei}~o,.recurrían ppr lo i nienos seis veces 'cada día y durante 5. minutos cada;:vez.,el examen reveló: ausencia. del signo de! Tinel sobre!el nervio mediano de la muñeca; un test. negativo de 'flexión de la muñeca. para el síndrome del túnel carpal~ ausen. cia de atrofia tenar, y solamente entumecimiento subjetivo en la distribución del mediano en la mano. Hubo una pequeña masa quística subcutánea (aproximadamente 15 mm x 7 mm), no dolorosa, debajo de la fascia profunda a nivel del margen proximal del ligamento carpal transverso. El paciente sostuvo que esta masa sólo había estado presente en los dos últimos meses. El tumor no se movía con los tendones flexores de los dedos. Las radiografías de la mano y la muñeca no mostraron. evidencia de anormalidad. ",....: nu; Debido al diagnóstico inicial de ganglio, se introdujo.~~a aguja en el tumor, pero no fue posible aspirar líquido alguno. 'Al ;.1 Una pequeña' cantidad de NoV'ocáí'ñ'a y Esteroide se inyectó alrededor.dél tumor y en la proximidad de los flex:ores de la muñeca. Esta inyección produjo alivio completo de todos los síntomas por aproximadamente 6 meses, y entonces aparecieron el entumecimiento y el hormigueo en la parte de la mano inervada por el mediano. Al tiempo de la cirugía, se encontró un lipoma típico, bien encapsulado, inmediatamente debajo de la fascia profunda, que comprimía ligeramente el nervio mediano (Figs. 3 A, B y.e). Después de la extirpación del tumor,..,,. L.':.. A~'",.l8.. Lo".,... \ Ij-:":'''..''-'_.".L"'H..,.. ~!B. r== Fig. 3-A. r'otografía de lipoma de la parte palmar de la muñeca de un hombre de 44 años. Incisión completa transversa de la muñeca; la fascia profunda había sido incindida, exponiendo un lipoma bien encapsulado. (La eminencia tenar está en el lado izquierdo de la fotografía). B. El lipoma fue removido, revelando una ligera compresión en el nervio mediano. C. Fotografía del lipoma extirpado.
5 32 REVISTA MEDlCA DOMINICANA no t evomá~ síntomas durante los tres Ú1tir os año:;. TRATAMIENTO L. escisi,>n quirúrgica es el trata-. miel to preferido, aun cuando el tumor pue< l ser asintomático. Pese a la rae, J. de los lipomas en la mano, la r,~m(:ión quirúrgica es recomendada p.:)r <::1cirujano que usualmente el Ficio.He llama para que haga un diagp :,st ~o adecuado de la inflamación. Esto tumores están bien encapsulados y se 'xtirpan fácilmente. Ellos tienden c:. h;inuars.~ alrededor y entre los, 150, nervios, y tendones de la región..un ir; y a menudo se extienden éist~ mente dentro de los canales lum- Lrico,es. Se debe tener cuidado para remo ver todo el tumor sin lesionar cual squier. de las estructuras de los t~jid )s blandos. e mo en la mayoría de las cirugías ( e 1 mane, esto puede ser realizado!\idc por el uso de un torniquete ~)la lente ':n campo isquémico, obte- neu-.lát ;0 en la parte superior del brazo. L io de los tumores de nuestra serie c.>ta a en el dorso de la mano entre ~~do y 3er. met~carpianos. Antes del raci :nte ser examinado por uno de!.ose tros, había sufrido dos intentos.e emoción quirúrgica del lipoma, ~gt.da de recurrencia cada operación. :n l momento de su operación aquí, ::,bservé: que el lipoma se había extendido dentro de los músculos interóseos, y para la extirpación completa del mismo fue necesario remover una porción de estos músculos. El diagnóstico patológico de este espécimen fue lipoma benigno, y no ha habido recurrencia de este tumor en 21 años. Si un lipoma no es completamente extirpado, la recurrencia es más probable~ La duración de estudio en nuestra serie fluctuó entre 2 y 21 años, con un promedio de 7.8 años. No hubo recurrencia de tumor, ni Gomplicaciones post-operatorias. SUMARIO En una serie de 112 lipomas comprobados de la extremidad superior, hubo 12 tumores de la mano y 3 de la muñeca. Aunque los lipomas de la muñeca no son comunes, el médico examinador debe incluir al lipoma en su diagnóstico diferencial de los tumores de tejidos blandos de esas regiones. REFERENCIAS 1.- Adair, F. E.; Pack, G. T., and Farrior.. J. H.: Lipornas. Amer. J. Cancer 16: , Buder, E. D., and others: Turnors of the hand; a ten-year survey and report of 437 cases. Amer. J. Surg. 100: , 1960.
6 REVISTA MEDlCA DOMINICANA Booher, R. J.: Lipoblasric tumors of the hands and feet; review of the literature and report of thirty-three cases. J, Bone Joint Surg. 47-A: ; White, W. L., and Hanna, D. C.: Troublesome lipomata of the upper extremity. J. Bon~ Joint Surg. 44-A:13S3-13S9, Phalen, G.S.; Kendrick, J.I., and McCormack, L. J.: Exhibit and Instrucrionl Course, American Academy of Orthopaedic Surgeons: Benign Soft- TlSSue'fumors of the Hand. J. Bone Joint Surg. 42-A:902, Phalen, G. S.; Kendrick, J. l., and Rodriguez, J. M.: Lipomas of the upper extremity; report of tuteen cases in the hand and wrist and six cases causing nerve compression. Amer. J. Surg: In press. 7.- Mason, M. L.: 'fumors of the hand. Surg. Gynec. Obstet. 64: , Phalen, G. S.: The diagnosis of carpal tunnel syndrome. Oeveland Oin. Quart. 3S:1~, Hueston, J. T.: Massiveslipoma of the hand. Aust. New Zeal. J. Surg. 34: , 1965.
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