CANCER DE PRÓSTATA. Josep Segarra Tomás. Servicio Urología Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII

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1 CANCER DE PRÓSTATA Josep Segarra Tomás Servicio Urología Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII

2 CANCER DE PRÓSTATA

3 EPIDEMIOLOGIA Neoplasia más frecuente en varones en nuestro medio 2ª causa de muerte neoplásica en muestro medio Su incidencia con la edad: 80% a los 80 años en autopsias la incidencia de cáncer clínico es mucho más baja.

4 FACTORES DE RIESGO Influencia hormonal: andrógenos Factores dietéticos: el riesgo: las grasas animales el riesgo: vit E y D, selenio, zinc, isoflavonas, carotenoides y licopenos (frutas, verduras y cereales) Factores genéticos: El 9% de los pacientes con CP tienen CP familiar Si hay un familiar de 1º grado con CP: riesgo x 2 Si hay dos: riesgo x 5-11 Factor racial: doble frecuencia en la raza negra que en la blanca o asiática

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6 HISTOLOGIA Adenocarcinoma acinar (95%): 80% zona periférica 15% transicional 5% central La diferenciación (agresividad) se valora con La diferenciación (agresividad) se valora con la puntuación de Gleason: Valora el patrón histológico (no citológico) del CP Va de 2 (bien diferenciado) a 10 (mal diferenciado) Tiene valor pronostico (2-5 buen, 6-7 intermedio y 8-10 mal pronostico)

7 HISTOLOGIA

8 HISTOLOGIA ASAP (proliferacion atipica de acinos pequeños): No se cumplen todos los requisitos histológicos para Dx de CP Es indicación de re-bx inmediata (40-60% son +) Neoplasia prostática intraepitelial de alto grado (PIN): Única lesión premaligna reconocida. Si afecta >3 cilindros: repetir la Bx

9 HISTORIA NATURAL Diseminación local: Crecimiento lento Se extiende localmente por invasión de la cápsula hasta alcanzar el espacio periprostático, las vesículas seminales o la base de la vejiga Diseminación a distancia: Las adenopatías son primariamente obturatrices e hipogástricas. Las metástasis óseas son las más frecuentes y + osteoblásticas, y aparecen sobre todo en columna, fémur proximal, pelvis, costillas y cráneo. Las metástasis viscerales son raras.

10 PRESENTACION CLINICA Carcinoma clínicamente asintomático: Diagnóstico por PSA y/o Tacto rectal Carcinoma clínicamente evidente: Por crecimiento local: Sintomatología miccional obstructiva (chorro flojo, goteo, retención de orina). Síntoma mas frecuente Hematuria. Por crecimiento a distancia: dolor o disfunción del órgano afecto

11 DIAGNÓSTICO Sospecha Tacto rectal: Nódulo indurado o difuso de la consistencia prostática Antigeno prostático especifico (PSA) Normal < 4 ng/ml Marcador tumoral especifico de la próstata (kalicreina) Aumenta en sangre ante cualquier lesión/inflamación prostática Útil para diagnóstico, screening y seguimiento tras tratamiento Confirmación Biopsia prostática

12 PSA (DIAGNOSTICO) 1/ Diagnostico: Sospechar CP cuando: PSA total entre 4-10 ng/ml + cociente PSA libre / PSA total <0,25 (ó 25%) PSA total >10 ng/ml independientemente del cociente PSA libre/psa total

13 PSA (DIAGNOSTICO) HBP: PSA libre > PSA ligado alfa1antitripsina Cáncer: PSA ligado alfa1antitripsina > PSA libre Ejemplo del uso del cociente PSA libre / PSA total Dos pacientes con PSA total 6 Paciente A con PSA libre 1.5 Cociente 1.5 / 6 = 0.25 (seguimiento) Paciente B con PSA libre 0.8 Cociente 0.8 / 6 = 0.13 ( biopsia )

14 PSA (DIAGNOSTICO) - Falsos positivos: Manipulación prostática (sondaje, masaje prostático, biopsia), inflamación de la glándula (prostatitis), HBP grande. Se recomienda esperar 20 días tras una manipulación o una infección para obtener una determinación fiable del PSA. - Falsos negativos: En estadios localizados las cifras pueden ser normales.

15 PSA (SCREENING Y SEGUIMIENTO) 2/ Screening Screening poblacional con PSA (asintomaticos): Reducción de mortalidad no demostrada Screening oportunista con PSA (sintomáticos miccionalmente) SE RECOMIENDA ESTUDIO DE ASINTOMATICOS CON PSA Y TR ENTRE AÑOS 3/ Seguimiento tras tratamiento: Tras prostatectomía radical: PSA debe ser < 0,4 ng/ml. La persistencia de un PSA superior indicará enfermedad residual, mientras que elevaciones indicarán recidiva. Tras radioterapia: Ok si el PSA no supera el PSA nadir+2. Si indica fracaso terapéutico.

16 BIOPSIA DE PRÓSTATA Indicaciones: Cuando el tacto rectal es sospechoso (con cualquier cifra de PSA) Cuando el PSA: PSA total entre 4-10 ng/ml + cociente PSA libre / PSA total <0,25 PSA total >10 ng/ml independientemente del cociente PSA libre/psa total Procedimiento: Punciones ecodirigidas: muestras. Interpretación de la ecografía transrectal: Típicamente el CP se ve como una lesión hipoecoica. El principal valor de la ecografía transrectal es guiar la biopsia de próstata. Re-biopsias: Aumentos sucesivos de PSA Cambios en el tacto rectal. ASAP o PIN

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19 ESTADIFICACIÓN (TNM) Para determinar el estadio local clínico (categoría T) se requiere: El tacto rectal, la ecografía transrectal y el PSA Para la afectación ganglionar (categoría N) y la enfermedad metastásica (categoría M) son necesarios: TAC abdomino pélvico (ganglios y M1 viscerales/óseas) Gammagrafía ósea (M1 óseas) Rx de tórax. Pero si el PSA es < 20 ng/ml, el Gleason es < 7 y el paciente está asintomático no es preciso solicitar estas exploraciones.

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21 ESTADIFICACIÓN (TNM) Tx No se puede evaluar el tumor primario T1 Tumor no evidente clínicamente (no palpable ni visible con técnicas de imagen) T1a y b Hallazgo fortuito en RTUP o adenomectomía abierta T1c Tumor no palpable ni visible (identificado mediante punción biopsia por PSA elevado) T2 Tumor palpable o visible con técnicas de imagen, limitado a la próstata. T3 Tumor que sobrepasa la cápsula prostática T4 Tumor que invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales: recto, pared pélvica. Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. N0 No se demuestran metástasis ganglionares regionales. N1 Metástasis en ganglios regionales Mx No se pueden evaluar las metástasis a distancia. M0 No hay metástasis a distancia. M1 Metástasis a distancia.

22 PRONÓSTICO En función del: PSA Estadio clínico: TNM Puntuación de Gleason

23 PRONÓSTICO Tablas de Partin Valoran la probabilidad de extensión extraprostatica (local y adenopatías) del CP en función del PSA, estadio clínico y puntuación de Gleason. Ayudan a la toma de decisiones terapéuticas.

24 PRONÓSTICO Tablas de Partin

25 TRATAMIENTO CP localizado (T1-T2 N0M0): Observación Prostatectomia radical (supervivencia 90% a 10 a) Braquiterapia Radioterapia externa conformada (supervivencia 80% a 10 a) CP localmente avanzado: Radioterapia externa (prostata y cadenas ganglionares) con hormonoterapia adyuvante y/o neoadyuvante (de 6 meses a 3 años) El asociar la hormonoterapia aumenta la supervivencia CP diseminado: Tratamiento hormonal para suprimir la testosterona (orquiectomia, analogos LH-RH, antiandrogenos) CP hormonorefractario Elevación del PSA con una deprivación androgénica adecuada y niveles de castración de testosterona Quimioterapia (Taxotere)

26 GRACIAS

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