Constipación. Evacuación de heces excesivamente secas, escasas (menos de 50 g/día) o infrecuentes (menos de dos deposiciones a la semana)

Transcripción

1 Síndromes Geriátricos 3 Constipación Incontinencia Desnutrición Constipación Dr. Eduardo Gallegos Chávez Evacuación de heces excesivamente secas, escasas (menos de 50 g/día) o infrecuentes (menos de dos deposiciones a la semana) 1

2 Criterios de Roma Presencia de dos o más de los siguientes síntomas: Causas constipación MECÁNICAS Esfuerzo durante por lo menos 25% de las defecaciones Heces caprinas o heces duras en al menos 25% de las defecaciones Sensación de evacuación incompleta por lo menos 25% de las defecaciones Sensación de obstrucción anorrectal / bloqueo en al menos el 25% de las defecaciones Maniobras manuales para facilitar al menos el 25% de las defecaciones (tales como la evacuación digital, soporte del suelo pélvico) Menos de tres deposiciones a la semana Deposiciones blandas rara vez se presentan sin el uso de laxantes Los criterios se han cumplido en los últimos tres meses, con la aparición de síntomas seis meses antes del diagnóstico Patologías causantes de constipación Metabólicas Diabetes Hipotiroidismo Hipercalcemia Hipopotasemia Gastrointestinal Carcinoma colorrectal Diverticulosis Estenosis Hemorroides Prolapso rectal Neurológicas ACV Enfermedad de Parkinson Demencia Esclerosis múltiple Neuropatía autónoma Psiquiátricas Depresión Ansiedad Somatización Tejido conectivo Esclerosis sistémica Amiloidosis Fármacos que causan constipación Antiácidos que contengan calcio o aluminio Suplementos de calcio AINEs Suplementos de hierro por vía oral Antihistamínicos Opioides Bloqueadores de canales de calcio Agentes antiparkinsonianos Anticolinérgicos Diuréticos Antipsicóticos Antidepresivos tricíclicos. Laxantes 2

3 Causas Constipación AM Multifactorial. Constipación crónica idiopática. Inercia colónica (difusa o segmentaria). Disminución de percepción rectal. Anismo Estudio (sospecha lesión orgánica) Exs laboratorio: Hemograma, Glicemia, ELP, Ca++, TSH, Hemorragias ocultas deposiciones. Rx simple, enema baritado. Colonoscopia Tránsito colónico. Manometría rectal Síntomas de alarma y señales en constipados crónicos Antecedentes familiares de cáncer de colon. Hematoquecia Anemia Pérdida de peso 5 kg en 6 meses anteriores. Resultado positivo de la prueba de sangre oculta en heces. Estreñimiento persistente que no responde a tratamiento. Constipación Aguda. Complicaciones Impactación fecal (fecaloma). Úlceras colónicas. Fisura anal. Prolapso de la mucosa anal. Hernias Alteraciones circulatorias, como hemorroides internas y externas. Vólvulo de colon Incontinencia fecal Retención urinaria. 3

4 Tratamiento no farmacológico Corrección de la causa. Dietético Dieta rica en fibra aumenta la masa fecal, por proliferación bacteriana, y disminuyendo el tiempo de tránsito intestinal, por estimulación de la motilidad colónica a través de los ácidos grasos volátiles que se desprenden al ser destruida la celulosa por la flora bacteriana del colon. Educación. Aprovechar reflejo gastrocólico. Para conseguir una función intestinal normal se aconseja. Ingerir una cantidad moderada de fibra vegetal (de 10 a 60 g/día). Líquidos (1-2 litros/día). Realizar ejercicio físico de forma regular. Dieta rica en frutas y verduras. Fibras Alimentos ricos en fibra dietaria Fibra insoluble es más recomendable que la soluble, capta mayor cantidad de agua > masa fecal y aceleramiento del tránsito intestinal. Produce menor flatulencia. 4

5 Tratamiento farmacológico Laxantes estimulantes que contienen Antraquinonas y Polifenólicos como el Sen (Senna), la Fenoftaleína, el Aceite de Ricino y el Bisacodilo producen a largo plazo daño a nivel del plexo mientérico y de la mucosa del cólon. Tratamiento farmacológico ECR laxantes formadores de masa presentan la misma efectividad que aquellos que actúan a nivel osmótico. Frecuencia defecatoria, consistencia de deposiciones y molestias abdominales. Iniciar tratamiento con laxantes formadores de masa e ir en escalada, aumentando las dosis hasta obtener el efecto deseado. Luego de 4 a 6 semanas de iniciado Tto. no efecto deseado, adicionar laxantes osmóticos, manteniendo el consumo de laxantes formadores de masa. Importante NOMBRE TIPO DE LAXANTE PRINCIPIO ACTIVO POSOLOGÍA COSTO MENSUAL Euromucil Plantaben Colon Care (Laboratorio Twinlab) Semillas de Linaza Lactulosa Laxante formador de masa Laxante formador de masa Laxante formador de masa Laxante formador de masa Laxante Osmótico Mucílago Hidrofílico de Psyllium (Plantago Ovata) 3.4 g. por cada 10 gr. Cada sobre monodosis de 5 g contiene: Cutícula de Semilla de Plantago Ovata 3.5 g Mucílago Hidrofílico de Psyllium (Plantago Ovata) 5 g. + Lactobacillus + Bifidobacterium + Vitamina C 30 gr. Contienen 5.4 gr. de fibra soluble, 7.2 gr. de ác. Grasos Omega 3, 6.3 gr. de proteínas Solución oral de Lactulosa al 65% Comenzar con 2 cucharadas de té en la noche diluido en un vaso grande de agua Comenzar con un sobre en la noche diluido en un vaso grande de agua Comenzar con 2 cucharadas de té en la noche diluido en un vaso grande de agua Comenzar con 2 cucharadas de té en la noche $ $ 8290 $ $ 4000 $ La prevalencia de constipación aumenta dramáticamente con la edad. 1 de cada 2 adultos > 80 años de edad. Muchos casos pueden ser manejados en atención primaria, con medidas simples. Las investigaciones a menudo se puede identificar una causa para la constipación resistente y por lo tanto guiar el tratamiento En las personas mayores, el síntoma predominante de estreñimiento es el esfuerzo, que disminución de la frecuencia de deposiciones. Ensayos controlados aleatorios apoyan el uso de agentes formadores de masa y osmóticos. La evidencia que apoya el uso de agentes a granel, ablandadores de heces, estimulantes y agentes procinéticos es deficiente, limitada o inconsistente. 5

6 INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA URINARIA La continencia urinaria está considerada como una función básica, que se debe mantener independiente de la edad. La pérdida de esta función debe interpretarse como un síntoma de una disfunción, bien del tracto urinario inferior o de algún otro sistema integrado en el mantenimiento de la continencia urinaria. Proceso dinámico en el que intervienen varios procesos fisiológicos coordinados. Micción normal Consta de dos fases: llenado y vaciado. Regulación: Sistema nervioso simpático (nervios hipogástricos). Parasimpático (nervios erectores). Somático (nervio pudendo) controlados por la corteza cerebral que ejerce influencias inhibidoras (favorece el llenado) y el tronco cerebral, influencias facilitadoras (favorece el vaciado). Llenado: tono simpático cierra el esfínter interno vesical, relaja la cúpula vesical al inhibir el parasimpático. La inervación somática cierra el esfínter externo vesical y mantiene el tono de la musculatura pélvica. Vaciado: por estímulo parasimpático que produce la contracción vesical y se inhiben el tono simpático y somático. Micción normal La disfunción de los mecanismos señalados ocasionará diversos tipos de incontinencia. 6

7 Requisitos para el mantenimiento de la continencia urinaria en el anciano Almacenamiento adecuado del tracto urinario inferior. Vaciamiento adecuado. Motivación para ser continente. Capacidad cognitiva para percibir e interpretar deseo de micción. Movilidad adecuada. No existencia de barreras ambientales. Cambios ligados al envejecimiento que pueden influir sobre la continencia Vejiga Alt. Anatómicas: < nervios autonomicos, > trabeculación. Desarrollo de diverticulos. Alt. funcionales: < capacidad, < acomodación, < capacidad de diferir micción, > Nº contracciones involuntarias, > residuo postmiccional. Uretra Alt. Anatómicas: < Nº celulas y sustitución por tejido fibroso. Alt. Funcionales: < acomodación, < presión de cierre. Prostata: crecimiento e hiperplasia. Vagina: < células y atrofia epitelial. Suelo pélvico: > depósito colágeno, fibrosis, debilidad muscular. Principales repercusiones de la incontinencia urinaria Médicas: ITU, úlceras, infecciones, caídas. Psicológicas: pérdida autoestima, ansiedad, depresión. Sociales: aislamiento, mayor necesidad de apoyo familiar, recursos salud, > riesgo institucionalización. Económicas: > costo medidadas diagnóstica, terapéutica y de complicaciones. EPIDEMIOLOGÍA 10-15% > 65 años que viven en la comunidad sufren incontinencia 30-40% en caso de ingreso hospitalario por un proceso agudo % en los pacientes institucionalizados 7

8 Fármacos relacionados con incontinencia urinaria y mecanismo implicado Fármacos Diuréticos Hipnóticos Antipsicóticos Antidepresivos Calcioantagonistas Anticolinérgicos Opiáceos Mecanismo Poliuria, poliaquiuria, urgencia miccional. Sedación, inmovilidad, delirium. Sedación, Parkinsonismo, inmovilidad, delirium. Sedación, acción anticolinérgica. Retención urinaria. Retención urinaria, impactación fecal, delirium. Retención urinaria, impactación fecal, delirium. Clasificación clínica de la incontinencia de acuerdo a duración en el tiempo 1. Incontinencia transitoria o aguda Incontinencia de corta evolución (menos de cuatro semanas). Pérdida de la continencia urinaria se considera como Funcional (sin alteración estructural). Tratamiento estará basado en la corrección factores involucrados. 2. Incontinencia establecida o crónica a) Hiperactividad vesical: más común, vejiga escapa del control inhibitorio que ejerce el sistema nervioso central, y aparecen contracciones involuntarias del detrusor. Causas: patología neurológica (Parkinson, ACV, demencia, hidrocefalia, tumores) patología vesical (litiasis, neoplasia, infección) obstrucción al tracto urinario inferior (hiperplasia prostática, estenosis uretral). Clínicamente se caracteriza por incontinencia de urgencia, poliaquiuria y urgencia miccional, produciéndose escapes de moderado-grandes volúmenes de orina. b) Estrés: más común en mujeres ancianas e infrecuente en varones, excepto cuando el esfínter uretral externo ha sido dañado durante la cirugía prostática. Causas: debilidad del suelo pélvico (como ocurre en los partos múltiples, el hipoestrogenismo, la obesidad) cirugía pélvica previa (ginecológica, resección prostática). Clínicamente se producen escapes, de pequeño volumen de orina, cuando la presión intravesical supera la presión uretral (tos, esfuerzos, risa, maniobras de Valsalva, etc.). 8

9 c) Rebosamiento: Aparece en situaciones de sobredistensión vesical. d) Funcional Causas: obstrucción del tracto urinario de salida (hipertrofia prostática, compresión extrínseca, estenosis uretral). alteración contráctil vesical (lesiones medulares, neuropatía periférica y/o autonómica). Síntomas clínicos: dificultad para iniciar la micción, sensación de micción incompleta, episodios de retención urinaria. Escapes de orina de escaso volumen, en ocasiones micción gracias a prensa abdominal. Residuo vesical postmiccional elevado. Determinadas situaciones, como demencia, incapacidad física severas, barreras arquitectónicas o la falta de cuidadores. Diagnóstico por exclusión de los otros mecanismos etiopatogénicos: no es infrecuente que los pacientes sean incontinentes por otro proceso (hiperactividad, obstrucción, arreflexia, formas mixtas). Tipo Característica Causas De urgencia De estrés Por rebosamiento Funcional Incontinencia urinaria Pérdidas de gran volumen Incapacidad para diferir la micción. Residuo postmiccional pequeño. Inestabilidad del detrusor, aislada o asociada a: -alteraciones locales: cistitis, cálculos, tumores, divertículos, obstrucción -lesiones SNC: demencia, ACV, Parkinson, lesiones medulares Pérdidas de pequeño volumen Debilidad y laxitud muscular del Al aumentar la presión abdominal suelo de la pelvis Residuo postmiccional pequeño. Incompetencia del esfínter uretral Pérdidas continuadas de pequeño volumen. Residuo postmiccional > 100 cc. Pérdidas de orina asociadas con incapacidad para ir al retrete o usar sustitutivos, con falta de motivación o existencia de barreras arquitectónicas. Obstrucción anatómica: próstata, cistocele, uretra Vejiga acontráctil: diabetes, lesión medular, anticolinérgicos Demencia severa u otros trastornos neurológicos Factores psicológicos (depresión, regresión, hostilidad) Falta o ineficacia de los cuidadores Algunas causas transitorias de incontinencia urinaria pueden contribuir a una forma establecida, y en el anciano no es infrecuente la existencia de incontinencias mixtas, en las que se combinan diferentes mecanismo etiopatogénicos. 9

10 Tratamiento de la incontinencia Ser realistas en el planteamiento de los objetivos terapéuticos. Determinadas condiciones patológicas (demencia severa, inmovilidad, enfermedades avanzadas), objetivo es la disminución de la severidad de la incontinencia y no la curación. Individualización del esquema terapéutico, adaptado a las características de cada paciente. Recuperación 30-40%. Disminución severidad 40-50% de los casos. Medidas generales 1. Medidas higiénico-dietéticas: Tipo de ropa a utilizar con sistemas de apertura y cierre sencillos (elásticos, velcros). Reducir el consumo de sustancias excitantes (alcohol, café, té). Modificar el patrón de ingesta líquida por las tardes-noches. 2. Reducción o cambio de los fármacos potencialmente implicados en la aparición de incontinencia urinaria. 3. Modificación del hábitat del anciano Disminuir barreras arquitectónicas, tratando de conseguir que el retrete sea lo más accesible posible o que el anciano pueda disponer de un dispositivo en cama para utilizarlo cuando precise. Tratamiento Incontinencia de Urgencia 1º opción es tratamiento no farmacológico: Terapia conductual o entrenamiento vesical que consiste en enseñar al paciente a orinar en periodos fijos, prolongando el intervalo entre las micciones cada cierto nº de días y al mismo tiempo realizar ejercicios musculares de fortalecimiento del suelo pélvico. Tratamiento Incontinencia de Urgencia Tratamiento farmacológico de elección es la terapia anticolinérgica: oxibutinina, tolterodina, cloruro de trospio, solifenacina, fesoterodina. El empleo de este grupo de fármacos en el anciano debe ser especialmente vigilado dada la mayor sensibilidad de estos pacientes a RAM. Para hacer evaluación de resultados y RAM se ha de esperar un mínimo de 6 semanas. Se debe tener en cuenta que si la incontinencia de urgencia es secundaria a otra patología como la HBP, estaría contraindicado el tratamiento con estos fármacos por el riesgo de precipitar retención urinaria. 10

11 DESNUTRICIÓN Factores envejecimiento Reducción de la masa magra; 1% anual. Es proporcional al nivel de actividad física y determina la reducción de las necesidades calóricas. Aumento de la masa grasa. Es más lento que la reducción de la masa magra, lo que puede condicionar ganancia de peso total a igual ingesta. Disminución del gusto por pérdida de papilas y el olfato. Las comidas resultan más insípidas y tienden a condimentarlas en exceso. Reducción en la secreción de saliva. Riesgo de deterioro periodontal y dificultad para la formación del bolo alimenticio. Reducción de la secreción gástrica que puede dificultar la absorción de fólico, hierro, calcio y B12 y enlentecimiento del vaciamiento gástrico que produce saciedad precoz. Factores envejecimiento Enlentecimiento del tránsito colónico que origina tendencia al estreñimiento. Frecuente déficit adquirido de lactasa, que produce intolerancia a la leche (no al yogur). Disminución de la absorción de vitamina D, escasa exposición al sol (menor producción cutánea de vitamina D), menor conversión renal de 25 a 1-25-dihidroxicolecalciferol. Todo ello determina la menor absorción de calcio que, unido a la menopausia, aceleran el balance negativo de calcio y favorecen la osteoporosis. Predominio de hormonas anorexígenas: aumento de colecistoquinina y amilina, reducción de leptina y óxido nítrico. Ancianos sanos Circunstancias que influyen en aporte de dieta poco equilibrado: Falta de conocimientos Limitaciones económicas Aislamiento social Incumplimiento dietas 11

12 Ancianos enfermos Cambios fisiológicos con los procesos de envejecimiento y su posible repercusión sobre la alimentación y el estado nutricional. Circunstancias que influyen en aporte de dieta poco equilibrado: Enfermedades agudas y crónicas Polifarmacia Incapacidad Deterioro cognitivo Depresión Alteración apetito Cambios fisiológicos con los procesos de envejecimiento y su posible repercusión sobre la alimentación y el estado nutricional. Desnutrición AM Pérdida involuntaria de peso >4% anual o >5 kg semestral, índice masa corporal (IMC) < 18, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia (ancianos no institucionalizados). Pérdida de peso >2,5 kg mensual o el 10% del peso corporal en 10 días, ingesta alimentaria < 75% de la ración estándar en la mayoría de las comidas (ancianos institucionalizados). Ingesta actual, <50% de la calculada como necesaria, hipoalbuminemía, hipocolesterolemia y hemoglobina baja (ancianos hospitalizados). 12

13 Prevalencia de desnutrición AM (MNA) Global: 22.8% Hospital de Rehabilitación: 50,5% Hospital: 38,7% Hogar de ancianos: 13,8% Comunidad: 5,8%. Frequency of malnutrition in older adults: a multinational perspective using the mini nutritional assessment. Kaiser MJ y Cols. J Am Geriatr Soc Sep;58(9) 13

14 Consecuencias de la malnutrición Pérdida de peso y masa grasa, flacidez y pliegues cutáneos. Edema, hepatomegalia, diarrea. Alteración de la respuesta inmune, mayor incidencia de infecciones. Sarcopenia y pérdida de fuerza muscular: caídas y fracturas, riesgo de neumonía. Astenia, depresión y mayor anorexia. Riesgo de intoxicación farmacológica por reducción de fracción libre de fármacos con alta afinidad por albúmina y menor eficacia del metabolismo hepático. Síntomas específicos de cada déficit. Edad y nutrición Con la edad avanzada aumenta el riesgo de desarrollar déficits nutricionales serios. La aparición de malnutrición incrementa: Dependencia funcional Morbilidad mortalidad Utilización de recursos de salud. Nutrición en AM Cálculo ingesta calórica por encuesta dietética poco fiable, infraestima aporte calórico hasta en un 20%. Antropometría sigue siendo piedra angular de valoración nutricional en personas mayores. Vías Vía de elección es la oral a través de modificaciones en la dieta habitual y el uso de suplementos. Enteral está indicada si la ingesta oral es imposible o insuficiente a pesar de suplementos y modificaciones dietéticas. Parenteral se utiliza en último término si existe intolerancia o contraindicación, o como suplemento cuando no se tolera nutrición enteral/oral en cantidad suficiente para cubrir requerimientos. La nutrición parenteral definitiva es excepcional en ancianos. 14