Cáncer de Mama Invasivo

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1 Tabla Contenidos TDC Cáncer mama Mama Estadificación,, Referencias ESTADIO CLÍNICO PLAN DE TRABAJO Estadio I T1, N0,M0 o Estadio IIA T0, N1, M0 T1, N1, M0 T2, N0, M0 o Estadio IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 o T3, N1, M0 El plan trabajo general incluye: Historia y examen físico Hemograma completo con conteo plaquetas Pruebas función hepática con fosfatasa alcalina Mamografía diagnóstica bilateral, ultrasonido cuando sea necesario. Revisión patológica a Determinación l estatus l RE/RP y estatus l HER2 b Consejería genética si el paciente tiene alto riesgo cáncer mama hereditario c Estudios opcionales imágenes en mama: RMN mamas d Si el estadio clínico es IIIA (T3, N1, M0) consirar: Gammagrafía ósea (categoría 2B) Tomografía abdominal ± pélvica o ultrasonografía o RMN Imágenes l tórax Estudios adicionales dirigidos por síntomas: e Se indica gammagrafía ósea si hay dolor hueso localizado o fosfatasa alcalina elevada Tomografía abdominal ± pélvica o ultrasonografía o RMN si hay fosfatasa alcalina elevada, anormalidad en las pruebas función hepática, síntomas abdominales, examen físico alterado en abdomen o pelvis Imágenes l tórax (si hay síntomas respiratorios) Vea Tratamiento Locorregional (BINV-2) a El panel aprueba el protocolo reporte patologías para todos los carcinomas invasivos y no-invasivos la mama l College of American Pathology. b Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). c Vea Guía l NCCN Evaluación Alto Riesgo Genético/Familiar: Guías para Cáncer Mama y Ovario d Vea Principios para el uso RMN en Cáncer Mama (BINV-B) e El uso PET o PET/CT no está indicado en el estadiaje los estadios clínicos I, II o estadio clínico III operable. Nota: Nota Todas : Todas las recomendaciones las recomendaciones están están en en la la categoría categoría 2A 2A a a menos menos que que se indique se indique otra forma. otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor Ensayos manejo Clínicos: cualquier NCCNpaciente cree quecon el mejor cáncer manejo es ntro cualquier un ensayo pacienteclínico. con cáncer NCCN essugiere ntro la participación un ensayo clínico. en ensayos NCCN clínicos. sugiere la 19 BINV-1

2 Índice Índice Recomendaciones la Guía Tabla Contenidos TDC Cáncer Cáncer mama Mama Estadificación,, Referencias TRATAMIENTO LOCORREGIONAL DE ESTADIOS CLÍNICOS I, IIA O ENFERMEDAD IIB O T3, N1, M0 4 ganglios axilares positivos k Radioterapia a toda la mama con o sin boost l (con fotones, braquiterapia o haz electrones) al lecho tumoral (categoría 1), región infraclavicular y supraclavicular. Consirar radioterapia a los ganglios la cana mamaria interna m (categoría 3). La radioterapia berá ir luego la quimioterapia si ésta se encuentra indicada. Tumorectomía con estadiaje axilar quirúrgico (categoría1) f,g,h o 1-3 ganglios axilares positivos Ganglios axilares negativos Mastectomía total con estadiaje axilar quirúrgico,g,i (categoría 1) ± reconstrucción j Radioterapia a toda la mama con o sin boost l (con fotones, braquiterapia o haz electrones) al lecho tumoral (categoría 1) la cual seguirá a la quimioterapia cuando esta se encuentre indicada. Es muy sugerida la radioterapia a la región infraclavicular y supraclavicular (categoría 2B). Consirar radioterapia a los ganglios la cana mamaria interna m (categoría 3). La radioterapia berá ir luego la quimioterapia si esta se encuentra indicada. Radioterapia a toda la mama con o sin boost l (con fotones, braquiterapia o haz electrones) al lecho tumoral. La radioterapia berá ir luego la quimioterapia si esta se encuentra indicada n Ver Tratamiento Locorregional (BINV-3) Vea BINV-4 o Si es T2 ó T3 y cumple los criterios para la terapia conservadora la mama, excepto por el tamaño h 20 BINV-2 Consirar las Guías Quimioterapia Preoperatoria (BINV-10) f Vea Estadiaje Ganglionar Axilar Quirúrgico (BINV-C). g Vea Estadiaje Ganglionar Axilar (BINV-D) y Estados los Márgenes en Carcinoma Infiltrante (BINV-E). h Vea las Consiraciones Especiales para la Terapia Conservadora en Cáncer Mama (BINV-F). I Excepto lo señalado en la Guía l NCCN Evaluación Alto Riesgo Genético/Familiar: Guías para Cáncer Mama y Ovario la mastectomía profiláctica la mama contralateral por un cáncer mama unilateral conocido no es recomendado. Cuando se consire, se ben evaluar los pocos beneficios la mastectomía profiláctica en mujeres con cáncer mama unilateral, sopesándose con el riesgo recurrencia la enfermedad la mama ipsilateral comprometida con cáncer, los asuntos sociales y psicológicos la mastectomía bilateral, y los riesgos la mastectomía contralateral. No se aconseja el uso la mastectomía profiláctica contralateral en una paciente que ha recibido tratamiento conservador mama. j Vea Principios Reconstrucción Luego la Cirugía (BINV-G) k Deben consirarse exámenes estadiaje adicionales incluyendo la gammagráfía ósea y tomografía/ultrasonografía/rmn abdominal; tomografía tórax (categoría 2B). l Vea Principios Radioterapia (BINV-H). m Debe darse radioterapia a la cana ganglionar mamaria interna si estos son clínica o patológicamente positivos, otra forma el tratamiento la cana ganglionar mamaria interna es a discreción l radioterapeuta tratante. El tratamiento planeado por tomografía berá ser usado en todos los casos don la radioterapia es dada a la cana ganglionar mamaria interna. n La irradiación a la mama pue ser omitida en pacientes 70 años edad o mayores con positividad receptor estrógenos, ganglios clínicamente negativos, tumores T1 que reciben terapia hormonal adyuvante (categoría 1). Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la participación en ensayos Nota: clínicos. Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

3 TDC Índice Cáncer la Guía Mama Tabla Contenidos Cáncer mama Estadificación, Discusión, Referencias TRATAMIENTO LOCORREGIONAL DE ESTADIOS CLÍNICOS I, IIA, Ó ENFERMEDAD IIB Ó T3, N1, M0 4 ganglios axilares positivos Radioterapia a la pared torácica al término la quimioterapia (categoría 1) + área supraclavicular. l Consirar la irradiación a la cana ganglionar mamaria interna (categoría 3) l,m 1-3 ganglios axilares positivos Muy sugerida la radioterapia a la pared torácica al término la quimioterapia + área supraclavicular; j si se da la radioterapia, consirar la irradiación la cana ganglionar mamaria interna l,m (categoría 3) Mastectomía total con estadiaje axilar quirúrgico f,g (categoría 1) ± reconstrucción j Ganglios axilares negativos y tumor > 5 cm o márgenes positivos Consirar la radioterapia a la pared torácica ± ganglios supraclaviculares. Consirar la irradiación a la cana ganglionar mamaria interna (categoría 3) l Vea BINV-4 Ganglios axilares negativos y tumor 5 cm y con márgenes estrechos (< 1 mm) Radioterapia a la pared torácica al término la quimioterapia.l Ganglios axilares negativos y tumor 5 cm y márgenes 1 mm Sin radioterapia f Vea Estadiaje Axilar Quirúrgico (BINV-C). g Vea Estadiaje Ganglionar Axilar (BINV-D) y Estados Márgenes en Carcinoma Infiltrante (BINV-E). j Vea Principios Reconstrucción Luego la Cirugía (BINV-G). k Puen consirarse exámenes estadiaje adicionales incluyendo el gammagrafía ósea; tomografía/ultrasonografía/rmn abdominal; tomografía tórax (categoría 2B). l Vea Principios Radioterapia (BINV-H). m Debe darse radioterapia a la cana ganglionar mamaria interna si estos son clínica o patológicamente positivos, otra forma el tratamiento la cana ganglionar mamaria interna es a discreción l radioterapeuta tratante. El tratamiento planeado por tomografía berá ser usado en todos los casos don la radioterapia es dada a la cana ganglionar mamaria interna. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la participación Nota: Todas enlas ensayos recomendaciones clínicos. están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 21 BINV-3

4 TDC Índice Cáncer la Guía Mama Estadificación, Tabla Contenidos Discusión Cáncer, mama Referencias HISTOLOGÍA ESTADO DE ESTATUS HER2 RECEPTORES HORMONALES TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE Ductal Lobulillar Mixto Metaplásico RE positivo y/o RP positivo RE negativo y RP negativo HER2 positivo b HER2 negativo b HER2 positivo b HER2 negativo b Vea Tratamiento Sistémico Adyuvante - Receptores Hormonales Positivos - Enfermedad HER2 Positiva (BINV-5) Vea Tratamiento Sistémico Adyuvante - Receptores Hormonales Positivos - Enfermedad HER2 Negativa (BINV-6) Vea Tratamiento Sistémico Adyuvante - Receptores Hormonales Positivos - Enfermedad HER2 Negativa (BINV-7) Vea Tratamiento Sistémico Adyuvante - Receptores Hormonales Positivos - Enfermedad HER2 Negativa (BINV-8) Tubular Coloi RE positivo y/o RP positivo RE negativo y RP negativo Vea Tratamiento Sistémico Adyuvante - Histologías Favorables (BINV-9) b Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). Esto incluye subtipos medular y micropapilar. 22 BINV-4 Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la participación en ensayosnota: clínicos. Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

5 Tabla Contenidos TDC Cáncer mama Mama Estadificación, Estadiaje, Discusión,, Referencias TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE RECEPTOR HORMONAL POSITIVO ENFERMEDAD HER2 POSITIVA b Histología: p Ductal Lobulillar Mixto Metaplásico pt1, pt2 ó pt3; y pn0 ó pn1mi ( 2 mm en metástasis ganglionar axilar) Tumor 0.5 cm o Microinvasivo o Tumor cm, grado 1 Tumor cm, grado 2 ó 3, características sfavorables q Tumor > 1 cm Ganglio positivo (una o más metástasis > 2 mm a uno o más ganglios linfáticos axilares ipsilaterales) pn0 pn1mi No tratamiento adyuvante r Consirar terapia hormonal adyuvante s Terapia hormonal adyuvante ± quimioterapia adyuvante (categoría 1) s,t,u ± trastuzumab (categoría 3) v Terapia hormonal adyuvante + quimioterapia adyuvante + trastuzumab (categoría 1) s,t,u Terapia hormonal adyuvante + quimioterapia adyuvante + trastuzumab (categoría 1) s,t,u Vea Seguimiento (BINV-15) Vea Terapia Hormonal Adyuvante (BINV-I) y Quimioterapia Adyuvante (BINV-J) b Vea Principios para Evaluación l HER2 (BINV-A). p Tanto el carcinoma ductal y lobular mixto como el metaplásico berán ser clasificados basados en su componente ductal y tratados en base a esta clasificación. El componente mixto o metaplásico no altera el pronóstico. q Características sfavorables: invasión angiolinfática (linfovascular), grado nuclear alto o grado histológico alto. r Si es RE positivo consirar la terapia hormonal para reducción l riesgo y para disminuir el pequeño riesgo recurrencia la enfermedad. s La evincia apoya que la magnitud l beneficio la ablación quirúrgica o irradiación ovárica en mujeres pre menopáusicas con receptores hormonales positivos es similar a lo alcanzado sólo con CMF. La evincia temprana sugiere que hay beneficios similares con la supresión ovárica (ej., agonista LHRH) al igual que con la ablación ovárica. La combinación la supresión/ablación ovárica asociado a la terapia hormonal pue ser superior a sólo la supresión. Es incierto el beneficio la supresión/ablación ovárica en mujeres premenopáusicas que hayan recibido quimioterapia adyuvante. t La quimioterapia y terapia hormonal usadas como terapia adyuvante berían ser dadas secuencialmente como terapia hormonal luego la quimioterapia. Los beneficios la quimioterapia y la terapia hormonal son sumatorios. Sin embargo, el beneficio absoluto la quimioterapia pue ser escaso. La cisión agregar quimioterapia a la terapia hormonal bería ser individualizada, especialmente en aquellos con pronóstico favorable y en mujeres 60 años y don el beneficio adicional la quimioterapia pue ser más escaso. Los datos disponibles sugieren que la terapia hormonal concurrente o secuencial a la radioterapia es aceptable. u Hay datos insuficientes para recomendar quimioterapia en aquellos pacientes mayores 70 años. El tratamiento bería ser individualizado con la consiración las condiciones comórbidas. v El pronóstico los pacientes con tumores T1a y T1b que tengan ganglios negativos es generalmente favorable incluso cuando el HER2 esté amplificado o sobreexpresado. Esta es una población pacientes con cáncer mama que no fue estudiada en los ensayos randomizados disponibles. La cisión l uso trastuzumab en esta población cohorte be consirar las toxicidas conocidas l fármaco, como toxicidad cardiaca y los beneficios absolutos e inciertos que puen existir en la terapia con trastuzumab. Ensayos Nota: Todas Clínicos: las NCCN recomendaciones cree que elestán mejoren manejo la categoría cualquier 2A a menos paciente que con se indique cáncer esotra ntro forma. Ensayos un ensayo Clínicos: clínico. NCCN NCCNcree sugiere que el la participación mejor manejo en ensayos cualquier clínicos. paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 23 BINV-5

6 Histología: p Ductal Lobulillar Mixto Metaplásico Tabla Contenidos TDC Cáncer Cáncer mama Mama Estadificación,, TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE RECEPTOR HORMONAL POSITIVO ENFERMEDAD HER2 NEGATIVA b pt1, pt2 ó pt3; y pn0 ó pn1mi ( 2 mm en metástasis ganglionar axilar) Tumor 0.5 cm o Microinvasivo o Tumor cm, grado 1, no características sfavorables q Tumor cm, grado 2 ó 3, características sfavorables q Tumor > 1 cm Ganglio positivo (una o más metástasis > 2 mm a uno o más ganglios linfáticos axilares ipsilaterales) pn0 pn1mi Consirar la prueba RT-PCR 21 genes (categoría 2B) Terapia hormonal adyuvante + quimioterapia adyuvante (categoría 1) No tratamiento adyuvante r Consirar terapia hormonal adyuvante s No hecho Puntaje baja recurrencia (<18) Puntaje recurrencia intermedia (18-30) Puntaje alta recurrencia ( 31) Terapia hormonal adyuvante quimioterapia adyuvante (categoría 1) s Terapia hormonal adyuvante (categoría 2B) s Terapia hormonal adyuvante ± quimioterapia adyuvante (categoría 2B) s,t,u Terapia hormonal adyuvante + quimioterapia adyuvante (categoría 2B) s,t,u 24 BINV-6 Vea Terapia Hormonal Adyuvante (BINV-I) y Quimioterapia Adyuvante (BINV-J) b Vea Principios para Evaluación l HER2 (BINV-A). p Tanto el carcinoma ductal y lobular mixto como el metaplásico berán ser clasificados basados en su componente ductal y tratados en base a esta clasificación. El componente mixto o metaplásico no altera el pronóstico. q Características sfavorables: invasión angiolinfática (linfovascular), grado nuclear alto o grado histológico alto. r Si es RE positivo consirar la terapia hormonal para reducción l riesgo y para disminuir el pequeño riesgo recurrencia la enfermedad. s La evincia apoya que la magnitud l beneficio la ablación quirúrgica o irradiación ovárica en mujeres pre menopáusicas con receptores hormonales positivos es similar a lo alcanzado sólo con CMF. La evincia temprana sugiere que hay beneficios similares con la supresión ovárica (ej., agonista LHRH) al igual que con la ablación ovárica. La combinación la supresión/ablación ovárica asociado a la terapia hormonal pue ser superior a sólo la supresión. Es incierto el beneficio la supresión/ablación ovárica en mujeres premenopáusicas que hayan recibido quimioterapia adyuvante. t La quimioterapia y terapia hormonal usadas como terapia adyuvante berían ser dadas secuencialmente como terapia hormonal luego la quimioterapia. Los beneficios la quimioterapia y la terapia hormonal son sumatorios. Sin embargo, el beneficio absoluto la quimioterapia pue ser escaso. La cisión agregar quimioterapia a la terapia hormonal bería ser individualizada, especialmente en aquellos con pronóstico favorable y en mujeres 60 años y don el beneficio adicional la quimioterapia pue ser más escaso. Los datos disponibles sugieren que la terapia hormonal concurrente o secuencial a la radioterapia es aceptable. u Hay datos insuficientes para recomendar quimioterapia en aquellos pacientes mayores 70 años. El tratamiento bería ser individualizado con la consiración las condiciones comórbidas. Ensayos Clínicos: NCCN Nota: cree Todas que las el mejor recomendaciones manejo cualquier están en paciente la categoría con cáncer 2A a menos es ntro que se un indique ensayo clínico. otra forma. NCCN Ensayos sugiere Clínicos: la NCCN cree que el participación en ensayos mejor clínicos. manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

7 TDC Índice la Cáncer Guía Mama Tabla Contenidos Cáncer mama Estadificación, Discusión, Referencias TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE - RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS - HER2 POSITIVO b Tumor 0.5 cm o Microinvasivo pn0 pn1mi No tratamiento adyuvante Consirar quimioterapia trastuzumab (categoría 3) u,v pt1, pt2 ó pt3; y pn0 ó pn1mi ( 2 mm en metástasis ganglionar axilar) Tumor cm Consirar quimioterapia (categoría 1) trastuzumab (categoría 3) u,v Histología: p Ductal Lobulillar Mixto Metaplásico Tumor > 1cm Quimioterapia adyuvante (categoría 1) u + trastuzumab (categoría 1) Ganglio positivo (una o más metástasis > 2 mm a uno o más ganglios linfáticos axilares ipsilaterales) Quimioterapia adyuvante u + trastuzumab (categoría 1) Vea Seguimiento (BINV-15) Vea Quimioterapia Adyuvante (BINV-J) b Vea Principios para Evaluación l HER2 (BINV-A). p Tanto el carcinoma ductal y lobular mixto como el metaplásico berán ser clasificados basados en su componente ductal y tratados en base a esta clasificación. El componente mixto o metaplásico no altera el pronóstico. u Hay datos insuficientes para recomendar quimioterapia en aquellos pacientes mayores 70 años. El tratamiento bería ser individualizado con la consiración las condiciones comórbidas. v El pronóstico los pacientes con tumores T1a y T1b que tengan ganglios negativos es generalmente favorable incluso cuando el HER2 esté amplificado o sobreexpresado. Esta es una población pacientes con cáncer mama que no fue estudiada en los ensayos randomizados disponibles. La cisión l uso trastuzumab en esta población cohorte be consirar las toxicidas conocidas l fármaco, como toxicidad cardiaca y los beneficios absolutos e inciertos que puen existir en la terapia con trastuzumab. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la participación Nota: Todas enlas ensayos recomendaciones clínicos. están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 25 BINV-7

8 Cáncer Cáncer Mama mama Invasivo Invasivo TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE - RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS - HER2 NEGATIVO b TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE - RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS - HER2 NEGATIVO b Tabla Contenidos Cáncer mama Estadiaje, Discusión, Índice Referencias la Guía Tabla Índice Contenidos Recomendaciones Cáncer mama Estadiaje, TDC Discusión, Cáncer Índice Referencias Mama la Guía Estadificación, Tabla Discusión Contenidos, Cáncer Referencias mama TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE - RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS - HER2 NEGATIVO b 26 BINV-8 Histología: p Ductal Histología: Lobulillar p Ductal Mixto Lobulillar Metaplásico Histología: p Mixto Ductal Metaplásico Lobulillar Mixto Metaplásico pt1, pt2 ó pt3; y pn0 ó pn1mi ( 2 mm en metástasis pt1, pt2 ganglionar ó pt3; yaxilar) pn0 ó pn1mi ( 2 mm en metástasis pt1, ganglionar pt2 ó pt3; axilar) y pn0 ó pn1mi ( 2 mm en metástasis ganglionar axilar) Ganglio positivo (una o más metástasis > 2 mm a uno o más ganglios Ganglio linfáticos positivo axilares (una ipsilaterales) o más metástasis > 2 mm a uno o más ganglios linfáticos Ganglio axilares positivo ipsilaterales) (una o más metástasis > 2 mm a uno o más ganglios linfáticos axilares ipsilaterales) Tumor 0.5 cm o Microinvasivo Tumor 0.5 cm o Microinvasivo Tumor 0.5 cm o Tumor Microinvasivo cm Tumor cm Tumor > 1cm Tumor cm Tumor > 1cm Tumor > 1cm pn0 pn1mi pn0 pn1mi pn1mi No tratamiento adyuvante No tratamiento adyuvante Consirar quimioterapia u No tratamiento adyuvante Consirar quimioterapia u Consirar Consirar quimioterapia quimioterapia(categoría u 1) u Consirar quimioterapia (categoría 1) u Quimioterapia Consirar quimioterapia adyuvante (categoría (categoría 1) 1) u u Quimioterapia adyuvante (categoría 1) u Quimioterapia adyuvante (categoría 1) u Quimioterapia adyuvante (categoría 1) u Quimioterapia adyuvante (categoría 1) u Quimioterapia Vea adyuvante Seguimiento (categoría (BINV-15) 1) u Vea Quimioterapia Adyuvante (BINV-J) Vea Seguimiento (BINV-15) Vea Quimioterapia Adyuvante (BINV-J) Vea Seguimiento (BINV-15) Vea Quimioterapia Adyuvante (BINV-J) b Vea Principios para Evaluación l HER2 (BINV-A). p Tanto el carcinoma ductal y lobular mixto como el metaplásico berán ser clasificados basados en su componente ductal y tratados en base a esta clasificación. El componente mixto o b Vea metaplásico Principios no para altera Evaluación el pronóstico. l HER2 (BINV-A). pu Tanto Hay datos el carcinoma insuficientes ductal para y lobular recomendar mixto como quimioterapia el metaplásico en aquellos berán pacientes ser clasificados mayores basados 70 años. en El su tratamiento componente bería ductal ser y tratados individualizado en base a con esta la consiración clasificación. El componente las condiciones mixto o comórbidas. metaplásico b no altera el pronóstico. u Vea Principios para Evaluación l HER2 (BINV-A). Hay p datos insuficientes para recomendar quimioterapia en aquellos pacientes mayores 70 años. El tratamiento bería ser individualizado con la consiración las condiciones Nota Tanto el carcinoma ductal y lobular mixto como el metaplásico berán ser clasificados basados en su componente ductal y tratados en base a esta clasificación. El componente mixto o comórbidas. : Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que indique otra forma. Ensayos metaplásico Clínicos: no Nota: altera NCCN Todas el cree pronóstico. las que recomendaciones el mejor manejoestán cualquier en la categoría paciente2a con a menos cáncerque es se ntro indique un ensayo otra forma. clínico. Ensayos NCCNClínicos: sugiere NCCN la cree que el participación u Hay datos insuficientes para recomendar quimioterapia en aquellos pacientes mayores 70 años. El tratamiento bería ser individualizado con la consiración las condiciones Nota : Todas las mejor ensayos recomendaciones manejo clínicos. cualquier están en la paciente categoría con 2A cáncer a menos es que ntro se indique un ensayo otra forma. clínico. NCCN sugiere la Ensayos comórbidas. Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la pn0

9 Guías Prácticas en Guías Práctica Clínica: Cáncer Cáncer Mama mama Invasivo TRATAMIENTO ADYUVANTE SISTÉMICO HISTOLOGÍAS FAVORABLES TRATAMIENTO ADYUVANTE SISTÉMICO HISTOLOGÍAS FAVORABLES Tabla Contenidos Índice Cáncer Recomendaciones mama Estadiaje, Discusión, Índice Referencias la Guía Tabla Contenidos TDC Cáncer Cáncer mama Mama Estadificación,, Referencias Histología: p Tubular Histología: Coloidal p Tubular Coloidal RE positivo y/o RE positivo RP positivo y/o RP positivo RE negativo y/o RE negativo PR negativo y/o PR negativo pt1, pt2 ó pt3; y < 1cm pn0 ó pn1mi ( 2 pt1, pt2 ó pt3; y < 1cm mm en metástasis cm pn0 ó pn1mi ( 2 ganglionar axilar) mm en metástasis cm 3 cm ganglionar axilar) 3 cm Ganglio positivo (una o más metástasis > 2 mm a uno o más ganglios Ganglio positivo (una o más metástasis > 2 mm a uno o más ganglios linfáticos axilares ipsilaterales) linfáticos axilares ipsilaterales) No tratamiento adyuvante r No tratamiento adyuvante Consirar terapia r hormonal adyuvante Consirar terapia s,u hormonal adyuvante Terapia hormonal adyuvante s,u s,u Terapia hormonal adyuvante s,u Terapia hormonal adyuvante quimioterapia adyuvante Terapia hormonal adyuvante s,u quimioterapia adyuvante s,u RE positivo y/o Seguir la vía apropiada scrita arriba RE positivo Repetir pruebas para terminación estatus receptor RP positivo y/o Seguir la vía apropiada scrita arriba Repetir pruebas para terminación estatus receptor RP positivo estrógeno/progesterona (RE/RP) en el tumor estrógeno/progesterona RE negativo Tratar como un cáncer mama con (RE/RP) en el tumor y/o histología usual (Ver BINV-7 y BINV-8) RE negativo Tratar como un cáncer mama con PR negativo y/o histología usual (Ver BINV-7 y BINV-8) PR negativo Vea Terapia Hormonal Adyuvante (BINV-I) y Quimioterapia Adyuvante (BINV-J) Vea Terapia Hormonal Adyuvante (BINV-I) y Quimioterapia Adyuvante (BINV-J) r Si es RE positivo consirar la terapia hormonal para reducción l riesgo y para disminuir el pequeño riesgo recurrencia la enfermedad. s La evincia apoya que la magnitud l beneficio la ablación quirúrgica o irradiación ovárica en mujeres pre menopáusicas con receptores hormonales positivos es similar a lo r Si alcanzado es RE positivo sólo con consirar CMF. La la evincia terapia hormonal temprana para sugiere reducción que hay l beneficios riesgo y para similares disminuir con el la pequeño supresión riesgo ovárica (ej., recurrencia agonista la LHRH) enfermedad. al igual que con la ablación ovárica. La s La combinación evincia apoya la supresión/ablación que magnitud l ovárica beneficio asociado la ablación a terapia quirúrgica hormonal o irradiación pue ser ovárica superior en a mujeres sólo la supresión. menopáusicas Es incierto con el receptores beneficio hormonales la supresión/ablación positivos es ovárica similar en a lo mujeres premenopáusicas alcanzado sólo con que CMF. hayan La evincia recibido quimioterapia temprana sugiere adyuvante. que hay beneficios similares con la supresión ovárica (ej., agonista LHRH) al igual que con la ablación ovárica. La u Hay combinación datos insuficientes la supresión/ablación para recomendar ovárica quimioterapia asociado en a la aquellos terapia pacientes hormonal pue mayores ser superior 70 años. a sólo El tratamiento la supresión. bería Es incierto ser individualizado el beneficio con la supresión/ablación consiración ovárica las condiciones en mujeres premenopáusicas comórbidas. que hayan recibido quimioterapia adyuvante. u Hay datos insuficientes para recomendar quimioterapia en aquellos pacientes mayores 70 años. El tratamiento bería ser individualizado con la consiración las condiciones comórbidas. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la Nota: participación : Todas las las enrecomendaciones ensayos clínicos. están en la la categoría 2A 2A a a menos que que se se indique indique otra otra forma. forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor Ensayos manejo Clínicos: cualquier NCCN cree paciente que el con mejor cáncer manejo es ntro cualquier un ensayo paciente clínico. con NCCN cáncer sugiere es ntro la participación un ensayoen clínico. ensayos NCCN clínicos. sugiere la 27 BINV-9

10 Cáncer Cáncer Mama mama Invasivo Invasivo Tabla Contenidos Cáncer mama TDC Mama Estadificación, Discusión, Referencias Guía Quimioterapia Pre-operatoria ESTADIO CLÍNICO PLAN DE TRABAJO Estadio IIA T2, N0, M0 Estadio IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 Estadio IIIA T3, N1, M0 y Cumple criterios para cirugía conservadora excepto por el tamaño tumoral El plan trabajo general incluye: Historia y examen físico Hemograma completo con conteo plaquetas Pruebas función hepática con fosfatasa alcalina Mamografía diagnóstica bilateral, ultrasonido cuando sea necesario Revisión patológica a Determinación l estatus l RE/RP y estatus l HER2 b Consejería genética si el paciente tiene alto riesgo cáncer mama hereditario c Estudios opcionales imágenes en mama: RMN mamas d Si el estadio clínico es IIIA (T3, N1, M0) consirar: Gammagrafía ósea (categoría 2B) Tomografía abdominal ± pélvica o ultrasonografía o RMN Imágenes l tórax Estudios adicionales dirigidos por síntomas: e Se indica gammagrafía ósea si hay dolor hueso localizado o fosfatasa alcalina elevada La tomografía abdominal ± pélvica o ultrasonografía o RMN si hay fosfatasa alcalina elevada, anormalidad en las pruebas función hepática, síntomas abdominales, examen físico alterado en abdomen o pelvis Imágenes l tórax (si hay síntomas respiratorios) Vea Tratamiento Primario (BINV-11) a El panel aprueba el protocolo reporte patologías para todos los carcinomas invasivos y no-invasivos la mama l College of American Pathology. b Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). c Vea Principios para el uso RMN en Cáncer Mama (BINV-B). d El uso PET o PET/CT no está indicado en el estadiaje los estadios clínicos I, II o estadio clínico III operable. e Vea Guía l NCCN Evaluación Alto Riesgo Genético/Familiar: Guías para Cáncer Mama y Ovario. 28 BINV-10 Nota : Todas las recomendaciones Nota: Todas están las en recomendaciones la categoría 2A aestán menosen que la categoría se indique2a a otra menos forma. que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el Ensayos Clínicos: NCCNmejor cree manejo que el mejor cualquier manejopaciente cualquier con cáncer paciente es con ntro cáncer un esensayo ntroclínico. un NCCN ensayosugiere clínico. la NCCN participación sugiere en ensayos la clínicos.

11 Cáncer Cáncer Mama mama Invasivo Tabla Contenidos Cáncer mama Estadiaje, TDC Discusión, Cáncer Referencias Mama Estadificación, Discusión, Referencias Guía Quimioterapia Pre-Operatoria Desea preservación mama No sea preservación la mama Biopsia core l tumor, localización l lecho tumoral para manejo quirúrgico posterior Ganglio linfático axilar negativo clínicamente, consirar el procedimiento ganglio centinela d Ganglio linfático axilar positivo clínicamente, consirar biopsia core o BAAF; o consirar el procedimiento ganglio centinela si la BAAF o biopsia core son negativas TRATAMIENTO PRIMARIO Quimioterapia preoperatoria w,x (terapia hormonal sola pue ser consirada para enfermedad con receptores hormonales positivos en pacientes postmenopáusicas) y Sin respuesta spués 3-4 ciclos o Progresión enfermedad w Respuesta parcial, la tumorectomía no es posible Respuesta parcial, la tumorectomía es posible o Respuesta completa Consirar quimioterapia alternativa Respuesta completa o parcial, la tumorectomía es posible Sin respuesta spués 3-4 ciclos o Progresión enfermedad w Respuesta parcial, la tumorectomía no es posible Vea Vía la Tumorectomía (BINV-12) Ver Cáncer Mama en estadios I y II (BINV-3) Vea Vía la Mastectomía (BINV-12) d Vea Estadio Axilar Quirúrgico (BINV-C). w Un número regímenes quimioterapia con agente único o en combinación tienen actividad en el manejo preoperatorio. En general, aquellos regímenes quimioterapia recomendados en el manejo adyuvante (Vea BINV-J) puen ser consirados en el manejo preoperatorio. Si es tratado con terapia hormonal, se prefiere un inhibidor aromatasa para mujeres postmenopáusicas. x Los pacientes con tumores HER2 positivos berán ser tratados con quimioterapia preoperatorio que contenga trastuzumab por un mínimo 9 semanas la terapia pre operatoria (Vea BINV-J). y Definición Menopausia (Vea BINV-K). Ensayos Nota: Todas Clínicos: las recomendaciones NCCN cree que el están mejoren manejo la categoría cualquier 2A a menos paciente que con se cáncer indique es ntro otra forma. un Ensayos ensayo clínico. Clínicos: NCCN NCCN sugiere cree que la el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 29 BINV-11

12 Guías Práctica Clínica: Cáncer Mama mama Invasivo Tabla Contenidos Índice Cáncer Recomendaciones mama Estadiaje, Discusión, TDC Referencias Cáncer Mama Estadificación, Discusión, Referencias 30 BINV-12 Guía Quimioterapia Preoperatoria TRATAMIENTO LOCAL Mastectomía con estadiaje axilar quirúrgico z reconstrucción. Si el ganglio centinela fue negativo en la prequimioterapia, se pue omitir el estadiaje ganglionar axilar Tumorectomía con estadiaje axilar quirúrgico z. Si el ganglio centinela fue negativo en la prequimioterapia, se pue omitir el estadiaje ganglionar axilar Consire quimioterapia adicional en contexto un ensayo clínico Consire quimioterapia adicional en contexto un ensayo clínico TRATAMIENTO ADYUVANTE La radioterapia adyuvante post-mastectomía está basada en las características l tumor prequimioterapia como se indica en BINV-3 l y Terapia hormonal en pacientes con RE y/o PR positivo (categoría 1) t En pacientes HER2 positivo se be completar hasta un año terapia con trastuzumab (categoría 1). Pue ser administrado concurrentemente con radioterapia y con terapia hormonal si esta indicado. Si la capecitabina es administrada como un radiosensibilizador, trastuzumab pue ser dado manera concurrente con capecitabina. Vea Terapia Hormonal Adyuvante (BINV-I) La radioterapia adyuvante post-tumorectomía está basada en las características l tumor prequimioterapia como se indica en BINV-2 l y La terapia hormonal en pacientes con RE y/o PR positivo (categoría 1) t En pacientes HER2 positivo se be completar hasta un año terapia con trastuzumab (categoría 1). Pue ser administrado concurrentemente con radioterapia y con terapia hormonal si esta indicado. Si la capecitabina es administrada como un radiosensibilizador, trastuzumab pue ser dado manera concurrente con capecitabina. Vea Terapia Hormonal Adyuvante (BINV-I) Vea Observación/ Seguimiento BINV-15) l Vea Principios Radioterapia (BINV-H). t La quimioterapia y terapia hormonal usadas como terapia adyuvante berían ser dadas secuencialmente como terapia hormonal luego la quimioterapia. Los beneficios la quimioterapia y la terapia hormonal son sumatorios. Sin embargo, el beneficio absoluto la quimioterapia pue ser escaso. La cisión agregar quimioterapia a la terapia hormonal bería ser individualizada, especialmente en aquellos con pronóstico favorable y en mujeres 60 años y don el beneficio adicional la quimioterapia pue ser más escaso. Los datos disponibles sugieren que la terapia hormonal concurrente o secuencial a la radioterapia es aceptable. z El estadiaje axilar pue incluir biopsia l ganglio centinela (categoría 3) o disección l nivel I/II. Ensayos Clínicos: NCCN cree Nota: quetodas el mejor las manejo recomendaciones cualquierestán paciente la con categoría cáncer es 2A ntro a menos un que ensayo se indique clínico. NCCN otra forma. sugiere Ensayos la Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

13 Guías Práctica Clínica: Cáncer Cáncer Cáncer Mama mama Invasivo mama Invasivo Invasivo CANCER DE MAMA INVASIVO LOCALMENTE AVANZADO (NO INFLAMATORIO) CANCER DE MAMA INVASIVO LOCALMENTE AVANZADO (NO INFLAMATORIO) ESTADIO CLÍNICO PLAN DE TRABAJO ESTADIO CLÍNICO PLAN DE TRABAJO Tabla Índice Contenidos Recomendaciones Cáncer Índice la mama Guía Tabla Estadiaje, Contenidos Discusión, Cáncer Referencias mama TDC Mama Estadificación, Discusión, Referencias Estadio IIIA El plan trabajo general incluye: Estadio T0, N2, IIIA M0 El Historia plan y trabajo examen general físico incluye: T0, T1, N2, M0 Hemograma Historia y examen completo físico con conteo plaquetas T1, T2, N2, M0 Hemograma Pruebas función completo hepática con conteo fosfatasa plaquetas alcalina T2, T3, N2, M0 Imágenes Pruebas l función tórax hepática con fosfatasa alcalina T3, N2, M0 Imágenes Mamografía l diagnóstica tórax bilateral, ultrasonido cuando sea Ver Quimioterapia (Pacientes con estadio IIIA necesario. Mamografía diagnóstica bilateral, ultrasonido cuando sea Ver Quimioterapia (Pacientes con estadio IIIA Preoperatoria y con T3, N1 y M0, vea BINV-1) necesario. Revisión patológica Preoperatoria Tratamiento Locorregional Tratamiento (BINV-14) Locorre- y con T3, N1 y M0, vea BINV-1) Revisión Determinación patológica l estatus l receptor RE/RP y estatus Determinación l HER2 antes l estatus la quimioterapia l receptor b RE/RP y estatus gional (BINV-14) Consejería l HER2 antes genética la si quimioterapia el paciente tiene b alto riesgo Estadio IIIB Consejería cáncer mama genética hereditario si el paciente e tiene alto riesgo Estadio T4, N0, IIIB M0 cáncer mama hereditario e T4, N0, N1, M0 Estudios adicionales opcionales o aquellos sugeridos por T4, N1, N2, M0 Estudios los síntomas adicionales u otros hallazgos opcionales anormales o aquellos en sugeridos los estudios por T4, N2, M0 los estadiaje: síntomas aa u otros hallazgos anormales en los estudios Estadio IIIC RMN estadiaje: mama aa c Estadio Cualquier IIIC T, N3, M0 RMN Gammagrafía mamaósea c (categoría 2B) Cualquier T, N3, M0 Gammagrafía Tomografía abdominal ósea (categoría pélvica 2B) o ultrasonografía o RMN Tomografía (categoría 2B) abdominal pélvica o ultrasonografía o RMN PET/CT (categoría (categoría 2B) 2B) Estadio IV PET/CT (categoría 2B) Estadio Cualq IV T, cualq N, M1 Vea Plan Trabajo Inicial para Enfermedad en Estadio Clínico IV (BINV-15) Cualq T, cualq N, M1 Vea Plan Trabajo Inicial para Enfermedad en Estadio Clínico IV (BINV-15) b Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). bc Vea Principios para el Evaluación Uso l RMN HER2 en Cáncer (BINV-A). Mama (BINV-B). ce Vea Guía Principios l NCCN para Evaluación el Uso l RMN Alto en Riesgo Cáncer Genético/Familiar: Mama (BINV-B). Guías para Cáncer Mama y Ovario aa e Guía FDG l PET/CT NCCN es más Evaluación útil en situaciones Alto don Riesgo los Genético/Familiar: estudios estándares Guías para para estadiaje Cáncer son poco Mama claros y Ovario o erróneos, especialmente en enfermedad metastásica o localmente aa avanzada. FDG PET/CT El FDG es más PET/CT útil en también situaciones pue don ser útil los en estudios intificar estándares enfermedad para nodal estadiaje regional son no poco sospechada claros o erróneos, (oculta) y/o especialmente metástasis aen distancia enfermedad cáncer metastásica mama o localmente avanzado avanzada. cuando El FDG se PET/CT usa con también otros estudios pue ser estándares útil en intificar para estadiaje. enfermedad PET/CT nodal no regional es recomendado no sospechada para pacientes (oculta) y/o con metástasis cáncer amama distancia en estadios cáncer clínicos mama I ó II. localmente avanzado cuando se usa con otros estudios estándares para estadiaje. PET/CT no es recomendado para pacientes con cáncer mama en estadios clínicos I ó II. Nota: Todas : Todaslas lasrecomendaciones están en la lacategoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor Ensayos Nota : manejo Todas Clínicos: las recomendaciones cualquier NCCN paciente cree queestán con el mejor cáncer en lamanejo categoría es ntro 2A cualquier a un menos ensayo paciente queclínico. se indique con NCCN cáncer otra sugiere es forma. ntro la participación un ensayo ensayos clínico. clínicos. NCCN sugiere la Ensayos participación Clínicos: en ensayos NCCN cree clínicos. que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 31 BINV-13

14 Tabla TDC Contenidos Cáncer Cáncer Mama mama Estadificación, Estadiaje, Discusión Discusión,, Referencias QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA PARA CÁNCER DE MAMA INVASIVO LOCALMENTE AVANZADO (NO INFLAMATORIO) Quimioterapia pre operatoria, antraciclínicos taxanos son preferidos t,x Respuesta TRATAMIENTO LOCORREGIONAL Mastectomía Total + disección axilar nivel I/II + radioterapia a la pared torácica y ganglios supraclaviculares (más ganglios la cana mamaria interna si no están comprometidos [categoría 3]) ± posterior reconstrucción mama j o Consirar tumorectomía + disección axilar nivel I/II + radioterapia a la mama y ganglios supraclaviculares (más ganglios la cana mamaria interna si están comprometidos) TRATAMIENTO ADYUVANTE Completar el régimen quimioterapia planificado si no ha sido completado en el preoperatorio más tratamiento hormonal si RE y/o RP positivo (quimioterapia secuencial seguido terapia hormonal). Completar hasta un año terapia con trastuzumab si es HER2 positivo (categoría 1). Pue ser administrado concurrentemente con radioterapia l y con terapia hormonal si así se indica. Si la capecitabina es administrada como un radiosensibilizador, trastuzumab pue ser dado concurrentemente con capecitabina. Vea Seguimiento/ Observación (BINV-15) Respuesta - Vea la vía arriba Sin Respuesta Consirar quimioterapia sistémica adicional y/o radioterapia preoperatoria Sin Respuesta Tratamiento individualizado 32 BINV-14 i Vea Principios Radioterapia (BINV-H) j Vea Principios la Reconstrucción Luego la Cirugía (BINV-G). t Un número regímenes quimioterapia con agente único o en combinación tienen actividad en el manejo preoperatorio. En general, aquellos regímenes quimioterapia recomendados en el manejo adyuvante (Vea BINV-J) puen ser consirados en el manejo preoperatorio. Si es tratado con la terapia hormonal, se prefiere un inhibidor aromatasa para mujeres postmenopáusicas. x Los pacientes con tumores HER2 positivos berán ser tratados con quimioterapia preoperatorio que contenga trastuzumab por un mínimo 9 semanas terapia preoperatoria (Vea BINV-J). Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la participación en ensayos Nota: clínicos. Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

15 Guías Prácticas en Guías Práctica Clínica: OBSERVACIÓN/SEGUIMIENTO OBSERVACIÓN/SEGUIMIENTO Cáncer Cáncer Cáncer mama Invasivo Mama mama Invasivo Invasivo Tabla Contenidos Índice Cáncer Índice Recomendaciones la mama Guía Tabla Estadiaje, Contenidos Discusión, TDC Cáncer Referencias Cáncer mama Mama Estadificación,, Referencias PLAN DE TRABAJO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE PLAN DE TRABAJO DE LA ENFERMEDAD o RECURRENTE PLAN DE TRABAJO INICIAL PARA ENFERMEDAD o EN ESTADIO CLÍNICO IV PLAN DE TRABAJO INICIAL PARA ENFERMEDAD EN ESTADIO CLÍNICO IV Examen físico e historia intervalo cada 4-6 meses Examen por 5 años, físico luego e historia cada 12 meses intervalo cada 4-6 meses Mamografía por 5 años, luego cada 12 cada meses 12 meses (y 6-12 meses luego Mamografía la radioterapia cada si ha 12 recibido meses (y terapia 6-12 meses conservadora luego la radioterapia la mama [categoría si ha recibido 2B]) terapia conservadora Mujeres la mama con [categoría tamoxifeno: 2B]) Evaluación ginecológica Mujeres anual cada con 12 tamoxifeno: meses si la Evaluación paciente conserva ginecológica el útero Las anual mujeres cada 12 con meses inhibidor si la paciente aromatasa conserva o quienes el útero Las hayan mujeres experimentado con inhibidor falla ovárica aromatasa secundaria o quienes al hayan tratamiento experimentado berán ser falla monitorizadas ovárica secundaria en su salud tratamiento ósea con terminación berán ser monitorizadas la nsidad en mineral su salud ósea ósea basal con y luego terminación manera periódica la nsidad bb mineral ósea Evaluar basal y luego y fomentar manera la adherencia periódicaa bb la terapia Evaluar hormonal y fomentar adyuvante. la adherencia a la terapia hormonal adyuvante. Historia y examen físico Hemograma Historia y examen completo físico con conteo Hemograma plaquetas completo con conteo plaquetas Pruebas función hepática Imágenes Pruebas l función tórax hepática Imágenes Gammagrafía l tórax ósea Rayos Gammagrafía X regiones ósea óseas que causan Rayos molestias X y regiones huesos óseas que noten que causan molestias anomalías y en la huesos gammagrafía que noten ósea Consirar anomalías en tomografía la gammagrafía o RMN ósea abdominal Consirar Biopsia para tomografía documentación o RMN abdominal la primera Biopsia recurrencia para documentación ser posible la primera Consirar recurrencia terminación ser posible l estatus Consirar RE/RP y HER2 terminación si no era conocido, l estatus inicialmente negativo y HER2 si o no no era estaba conocido, sobreexpre- inicial- RE/RP mente sado b negativo o no estaba sobreexpresado b genética si el paciente tiene alto Consejería Consejería riesgo cáncer genética mama si el paciente hereditario tiene e alto riesgo cáncer mama hereditario e Sólo enfermedad Sólo enfermedad local local Enfermedad Enfermedad sistémica sistémica Vea Tratamiento Vea Recurrencia/ Tratamiento Enfermedad Recurrencia/ en Enfermedad Estadio Clínico en IV Estadio (BINV-16) Clínico IV (BINV-16) b Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). e b Guía l NCCN Evaluación Alto Riesgo Genético/Familiar: Guías para Cáncer Mama y Ovario. Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). bb e El uso estrógeno, progesterona o moduladores selectivos l receptor estrógeno para tratar osteoporosis u osteopenia en mujeres con cáncer mama no está recomendado. Guía l NCCN Evaluación Alto Riesgo Genético/Familiar: Guías para Cáncer Mama y Ovario. bb El uso bisfosfonatos es generalmente preferido para mejorar la nsidad mineral ósea. Los ensayos clínicos actuales apoyan el uso bifosfonatos hasta por 2 años. Una mayor El uso estrógeno, progesterona o moduladores selectivos l receptor estrógeno para tratar osteoporosis u osteopenia en mujeres con cáncer mama no está recomendado. duración la terapia con bifosfonato podría proveer un beneficio adicional, pero esto aún no ha sido evaluado en los ensayos clínicos. Las mujeres tratadas con un bifosfonato El uso bisfosfonatos es generalmente preferido para mejorar la nsidad mineral ósea. Los ensayos clínicos actuales apoyan el uso bifosfonatos hasta por 2 años. Una mayor berían tener una evaluación ntal previa al inicio l tratamiento y berán tomar calcio suplementario ( mg/día) y vitamina D ( IU/día). cc duración la terapia con bifosfonato podría proveer un beneficio adicional, pero esto aún no ha sido evaluado en los ensayos clínicos. Las mujeres tratadas con un bifosfonato El uso l PET o PET/CT no bería ser necesario en la evaluación enfermedad metastásica excepto en aquellas situaciones don otros estudios estadiaje son equívocos o berían tener una evaluación ntal previa al inicio l tratamiento y berán tomar calcio suplementario ( mg/día) y vitamina D ( IU/día). cc sospechosos. Incluso en estas situaciones, la biopsia estos sitios sospechosos será mayor utilidad. El uso l PET o PET/CT no bería ser necesario en la evaluación enfermedad metastásica excepto en aquellas situaciones don otros estudios estadiaje son equívocos o sospechosos. Incluso en estas situaciones, la biopsia estos sitios sospechosos será mayor utilidad. Nota: : Todas las recomendaciones están están en la en categoría la categoría 2A a2a menos a menos que seque indique se indique otra forma. otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la Nota participación mejor : Todas manejo las en recomendaciones ensayos cualquier clínicos. paciente estáncon en cáncer la categoría es ntro 2A a menos un que ensayo se indique clínico. NCCN otra forma. sugiere la Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 33 BINV-15

16 Tabla Contenidos TDC Cáncer Cáncer mama Mama Estadificación, Estadiaje, Discusión,, Referencias TRATAMIENTO SISTÉMICO DE ENFERMEDAD RECURRENTE O DE ESTADIO CLÍNICO IV Tratamiento inicial con tumorectomía + radioterapia Mastectomía total + estadiaje ganglionar axilar si no se ha hecho previa disección axilar nivel I/Ii ff Recurrencia local Tratamiento inicial con mastectomía + disección axilar nivel I/II y radioterapia previa Tratamiento inicial con mastectomía sin radioterapia previa Resección quirúrgica si es posible gg Resección quirúrgica si es posible + radioterapia a la pared torácica y ganglios supraclaviculares Consirar terapia sistémica cc RE y/o RP positivos; HER2 negativo b Con Enfermedad ósea Agregar bifosfonato dd RE y/o RP positivos; HER2 positivo b Vea BINV-17 Enfermedad sistémica dd,ee Sin Enfermedad ósea RE y RP negativos, o RE y/o RP positivo y hormonorrefractario; HER2 negativo b Vea BINV-18 RE/RP negativos; HER2 positivo b Vea BINV-19 Cirugía, radiación ± hipertermia (categoría 3 para hipertermia), o quimioterapia regional (ej., metotrexato intratecal) es indicado para casos clínicos con enfermedad localizada: 1. Metástasis cerebral 2. Enfermedad leptomeníngea 3. Metástasis coroia 4. Efusión pleural 5. Efusión pericárdica 6. Obstrucción biliar 7. Obstrucción ureteral 8. Fractura patológica inminente 9. Fractura patológica 10. Compresión medular 11. Dolor óseo o en tejidos blandos por pósito enfermedad 12. Enfermedad la pared torácica b Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). dd El pamidronato o ácido zoledrónico (con calcio mg y vitamina D IU suplemento diario) bería ser dado (categoría 1) amás la quimioterapia o terapia hormonal si hay metástasis ósea presente, sobrevida esperada 3 meses y creatinina < 3.0 mg/dl. Los pacientes berán tener una evaluación ntal previa al inicio l tratamiento con bifosfonatos. ee Vea Guía l NCCN Cuidados Paliativos. ff En mujeres con recurrencia local mama spués la cirugía conservadora que hayan tenido una biopsia l ganglio centinela, pue ser técnicamente posible repetir el ganglio centinela. La precisión al repetir el ganglio centinela no es comprobada y la significancia pronóstica esta prueba spués una mastectomía es incierta y su uso no es aconsejado. gg Si no es técnicamente resecable, consirar la terapia sistémica con mejor respuesta, luego resecar si es posible. 34 BINV-16 Ensayos Clínicos: NCCN Nota: cree Todas que las el mejor recomendaciones manejo cualquier están en paciente la categoría con2a cáncer a menos es ntro que se indique un ensayo otra clínico. forma. NCCN Ensayos sugiere Clínicos: lanccn cree que el participación en ensayos mejor clínicos. manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la