Implementación del Manual de Clasificación por Etapas de la AJCC, séptima edición revisada para el Cáncer de Seno.

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1 Implementación del Manual de Clasificación por Etapas de la AJCC, séptima edición revisada para el Cáncer de Seno. La Sociedad Americana contra el Cáncer brindó apoyo financiero para el desarrollo y la presentación de este seminario virtual. La información proporcionada no representa necesariamente los puntos de vista de la Sociedad Americana contra el Cáncer, del personal de la Sociedad o de la Junta Directiva. Daniel F. Hayes, MD Director clínico del Programa Oncológico del Seno Centro Integral del Cáncer de la Universidad de Michigann Ann Arbor, MI Julio A. Ibarra, M.D. Director Médico de Patología y Centro de enfermedades mamarias Centro Médico Orange Coast Memorial Fountain Valley, California ACREDITACIÓN El Colegio Americano de Cirujanos está acreditado por el Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) para brindar a los médicos educación continua en medicina. CRÉDITO CME El Colegio Americano de Cirujanos asigna a esta actividadd educativa un máximo de 1 crédito AMA PRA Categoría 1. Los médicos sólo pueden solicitar que el crédito sea equivalente a su grado de participación en la actividad. CONFLICTOS DE INTERES QUE REPORTAR El conferencista de esta actividad no tiene ningun conflicto de interés que reportar. Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 1

2 Resumen Resumen del sistema TNM del cáncer de seno Discusión de los cambios y razones Es relevante la clasificación TNM? Se estableció hace más de 50 años para estandarizar las categorías de pronósticos Utilizada en todo el mundo como una herramienta semántica breve para discusiones multidisciplinarias relacionadas a Investigación Atención de pacientes Los rápidos avances en la ciencia e investigación traslacional pueden haber cambiado la utilidad de la clasificación del TNM La base del sistema es puramente anatomico; no incluye biología del tumor El tratamiento ha cambiado a través de los años; ahora se basa en la biología tanto como en la anatomía ER HER2 Otro (expresión multigenética, etc.) Objetivo de la clasificación por etapas TNM Comparación con agrupaciones pasadas históricamente SÍ Comunicación entre investigadores actuales SÍ Atención individual directa al paciente No es tan claro Sobrevivencia Índices de sobrevivencia observados para casos con carcinoma del seno. Datos del National Cancer Data Base (Comisión sobre el cáncer del Colegio Americano de Cirujanos y de la Sociedad Americana del Cáncer) diagnosticados en los años Etapa 0 30,263 Etapa I 85,278 Etapa IIA 43,047 Etapa IIB 17,665 Etapa IIIA Etapa IIIB 4,533 Etapa IIIC 6,741 Etapa IV 10,135 Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 2

3 Es relevante la clasificación TNM? TNM es relativamente importante para determinar resultados Se debe utilizar junto con otros factores Grado histológico ER, PgR HER2 Expresión multigenética (score de recidiva de 21 genes) El Comité no tenía claro cómo incorporar otros factores en el sistema TNM en este momento Pronóstico ( el paciente "necesita" terapia?) Predicción de beneficio ( Qué terapias funcionarán?) Factores de Pronóstico y Predicción ER, PR, HER2 Tienen valor pronóstico de recurrencia sin tratamiento sistémico Guía sobre qué terapia se da ER, PgR Terapia endócrina (tamoxifeno, inhibidores de aromatasa) HER2 Trastuzumab (y Lapatinib) Ensayos de expresión multigenética Tener en cuenta múltiples marcadores/caminos simultáneamente Pueden tener tanto capacidad de pronóstico como predictiva Ejemplo: Score de recidivas de 21 genes ( OncotypeDx ) en pacientes con ganglios negativos y receptor de estrógeno positivo Marcador de riesgo residual con la presunción de un Rx endócrino Score de riesgo bajo: sólo terapia endócrina Score de riesgo alto: quimioterapia y terapia endócrina? Factor predictivo para quimioterapia, a pesar de los ganglios (investigacional) RS bajo = resistente a la quimio RS alto = sensibilidad a la quimio Wolff A.C., et al. J Clin Oncol. 25:118-45, 2007, Paik S., et al. N Engl J Med. 351: , 2004, Paik S., et al. J Clin Oncol. 24: , 2006, Albain K.S., et al. Lancet Oncol. 11:55-65, 2010 Hammond et al, Arch Pathol Lab Med. 2010;134:E1 E16 Anatomía contra Biología Anatómico tamaño del tumor estado de los ganglios linfáticos metástasis clínica y radiográfica PUEDE DESEMPEÑAR UN PAPEL MENOS IMPORTANTE QUE Biología La biología molecular y la tecnología Terapias nuevas, específicas y sistémicas Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 3

4 Cambios en la 7 a Edición Qué cambios se hicieron Por qué se hicieron esos cambios Tumor primario (T) Tumor primario (T) -- Aclarado/modificado La imagenologia puede ser utilizada para estimar el tamaño clínico del tumor Los tumores pequeños se miden mejor microscópicamente Los tumores grandes se miden mejor macroscópicamente Aclaraciones sobre el tamaño del tumor residual en pacientes con terapia neoadyuvante La dimensión estimada del carcinoma in situ no afecta T Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 4

5 Tumor primario (T) -- Aclarado/modificado Aclaración sobre la enfermedad de Paget s Tumor microinvasor cambió de T1mic a T1mi Aclaración de la definición de tumores multiples simultáneos ipsilaterales Modificación en los criterios de definición del carcinoma inflamatorio El grado histológico del carcinoma invasor debe hacerse usando el sistema de Nottingham Cambios "T" La imagenología se puede usar para estimar el tamaño clínico del tumor (MX, US, MRI) Los tumores pequeños se miden mejor microscópicamente Los tumores grandes se miden mejor macroscopicamente Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 5

6 Cambios "T" La imagenología se puede usar para estimar el tamaño clínico del tumor (MX, US, MRI) Los tumores pequeños se miden mejor microscópicamente Los tumores grandes se miden mejor macroscopicamente Cambios "T" La imagenología se puede usar para estimar el tamaño clínico del tumor (MX, US, MRI) Los tumores pequeños se miden mejor microscópicamente Los tumores grandes se miden mejor macroscopicamente Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 6

7 Cambios "T" post terapia neoadyuvante Se usan parametros clínicos para determinar la "T clínica" El tamaño patológico post-tratamiento se determina mejor combinando los hallazgos macroscópicos y microscópicos En los casos con ccr y sin hallazgos macroscópicos, medir cuidadosamente todas las muestras de tejido sometidas a examen microscópico que contengan tumor residual Nomenclatura: Paget Sólo la enfermedad de Paget sin tumor invasivo se debe clasificar como Tis (enfermedad de Paget) Los casos con invasión asociada se deben clasificar según el componente invasivo Cortesía de los Drs. David Page y Lowell Rogers Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 7

8 Cortesía de los Drs. David Page y Lowell Rogers Tamaño del carcinoma ductal in situ (CDIS) El comité recomienda estimar el tamaño del carcinoma no invasor (CDIS y CLIS) Esto no cambiará la clasificación "T" Pero puede influir en las decisiones sobre el tratamiento El comité admite que puede ser difícil determinar el tamaño preciso del LCIS DCIS 4.0 cm Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 8

9 Tumor microinvasor (T1mi) Cáncer in situ con invasión de 1mm El comité acepta que el pronóstico del carcinoma microinvasor es, por lo general, favorable Pero el impacto clínico de la enfermedad microinvasiva multifocal no es conocido en ese momento La designación cambió de T1mic a T1mi Para tener consistencia en el uso de mi en T y N a través de todos los sitios T1mi Cánceres ipsilaterales simultáneos No es necesario que los tumores estén en cuadrantes diferentes para ser clasificados como Tumores ipsilaterales simultáneos múltiples Siempre y cuando se pueda demostrar que pueden ser macroscópicamente distintos y se puedan medir utilizando las técnicas clínicas y patológicas disponibles Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 9

10 Enfermedad multifocal invasiva Carcinoma inflamatorio Término restringido a casos con cambios típicos en la piel que involucren un tercio o más del seno Cambió de la mayoría de la piel a un tercio o más Cortesía de Ben Anderson, MD Carcinoma inflamatorio La demostración de tumor en los linfáticos de la dermis no es necesaria para el diagnóstico Cambió de Se requiere la demostración de linfáticos con tumor a no requerido La presencia de tumor en los linfáticos de la dermis sin hallazgos clínicos no es suficiente para establecer este diagnóstico Sin cambio Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 10

11 Grado histológico Se recomienda que todos los canceres invasivos se clasifiquen usando el sistema combinado de Nottingham Modificación Elston-Ellis del sistema de clasificación Scarff-Bloom-Richardson Formación de túbulos Grado de anaplasia Número de mitosis Grado histológico 1 pt Formación de túbulos 3 pts >75% <10% 1 pt Grado nuclear 3 pts Mitosis 6/10 hpf 1 pt 7-14/10 hpf 2 pts 15/10 hpf 3 pts Clasificación histológica Modificación Elston-Ellis del sistema de clasificación Scarff-Bloom-Richardson 3-5 puntos: Grado bajo 6-7 puntos: Grado intermedio 8-9 puntos: Grado alto Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 11

12 Ganglios linfáticos locales(n) Células tumorales aisladas Grupos de células no mayores de 0.2 mm, o Grupos de células no confluentes o escasamente confluentes que no excedan 200 células en una sola sección del ganglio Se clasifican como células tumorales aisladas (ITC, siglas en inglés) Dx: ITC s Grupo no confluente, más pequeño de 0.2 mm y <200 células Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 12

13 Dx: ITC s Grupo no confluente, levemente >0.2 mm pero menos de 200 células Dx: ITC s Grupo no confluente >0.2 mm Pero solo entre células De: Turner et al JCO 2008;26: Dx: Micrometástasis? Grupo no confluente >0.2mm y <2.0mm Pero >200 células De: Turner et al JCO 2008;26: Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 13

14 Uso del Modificador (sn) Se ha restringido el uso del modificador "sn" Cuando se identifican 6 o más ganglios sentinela en el examen macroscópico, se debe omitir el modificador "sn" N (sn) Metástasis distante (M) Creado nuevo (i+) Definido por células tumorales que no excedan los 0.2mm Células tumorales detectadas en Médula espinal Encontradas incidentalmente en otro órgano (por ejemplo, en ovario extraído profilácticamente) Células tumorales circulando en la sangre No cambia la etapa de la agrupación A falta de evidencia clínica o radiológica de metástasis, los pacientes con tumores (i+) se clasifican según T y N Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 14

15 M1 modificado Metástasis distantes detectadas por medios clínicos y radiográficos Y/o histológicamente comprobado que sea mayor que 0.2 mm Se agrego el tamaño para distinguir de c(i+) Terapia post-neoadyuvante yctnm o yptnm Categoría completamente nueva Determinando el tamaño T clínica (ct) Basado en hallazgos clínicos y radiológicos pretratamiento Tratamiento post-neoadyuvante "T" Basado en hallazgos clínicos o de imagenología (yct) o basado en hallazgos patológicos (ypt) Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 15

16 Tamaño del tumor post-tratamiento ypt es definido como el foco continuo más grande de cáncer invasor Definido histopatológicamente Con un subíndice para indicar la presencia de múltiples focos invasores (m) Nota: La definición del ypt post-tratamiento continua siendo controversial y un área en transición Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 16

17 Un área de al menos 35 mm ypt1a(m) Pero discontinuo Ganglios post tratamiento Las metástasis de 0.2mm post tratamiento se clasifican como ypn0(i+) Al igual que en pacientes sin terapia neoadyuvante Sin embargo... NO se considera que hayan alcanzado respuesta completa (pcr) Metástasis post tratamiento Categoría M para pacientes con terapia neoadyuvante Categoría asignada en la etapa clínica, previo a la iniciación del tratamiento Identificación de metástasis distantes Después del inicio de la terapia cuando la evaluación de la pre terapia no mostró metástasis Es considerada progresión de la enfermedad Paciente con metástasis detectables (M1) antes de la quimioterapia Paciente designada como M1 Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 17

18 Estadios anatómicos/ grupos pronósticos Estadio 1: Ahora IA y IB Estadio IA T1 N0 Era estadio l en la 6ta edición Estadio IB T0 N1mi T1 N1mi Nuevo grupo para la 7 a Edición Los tumores T0 y T1 con micrometástasis en ganglios estan excluidos del estadio IIA y se clasifican como IB Sexta Ed. Grupo de etapa AJCC Efectiva Etapa 0 Tis N0 EtapaI T1 N0 Etapa IIA Etapa IIB Etapa IIIA Etapa IIIB T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 T4 T4 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 Etapa IIIC Cualquier T N3 Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1 Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 18

19 Séptima Ed. Grupo de Etapa AJCC Efectiva 2010 Etapa 0 Tis N0 Etapa IA T1 N0 Etapa IB Etapa IIA Etapa IIB Etapa IIIA Etapa IIIB T0 T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 T4 T4 N1mi N1mi N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 Etapa IIIC Cualquier T N3 Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1 Factores clínicos y pronósticos importantes Documentado por médicos y recopilado por expertos en el registro de tumores (Tumor Registrars) Requerido para la clasificación T N M No hay factores biológicos adicionales requeridos para asignar la clasificación Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 19

20 factores pronósticos y predictivos que se deben recopilar pero NO utilizar en TNM Grado del tumor (sistema Scarff Bloom Richardson) Receptor de estrógeno y metodología (IHC,RT-PCR, otro) Receptor de progesterona y metodología (IHC,RT- PCR, otro) Resultado del HER2 y metodología (IHC, FISH, CISH, RT-PCR, otro) Otros factores que se deben recopilar pero NO utilizar en TNM Método de evaluación del ganglio sentinela clínico, biopsia por punción y aspiración con aguja fina, biopsia con aguja gruesa, biopsia quirurgica IHC de los ganglios regionales Estudios moleculares de los ganglios regionales Método de detección de metástasis distante clínico, radiográfico, biopsia Otros factores que se deben recopilar pero NO utilizar en TNM Células tumorales diseminadas (DTC; micro metástasis en la médula espinal) y método de detección (RT-PCR, inmunohistoquímica, otro) Células tumorales circulantes (CTC) y método de detección (RT-PCR, separación inmunomagnética) Estudio multigenético u otro score de múltiples parámetros Respuesta a terapia neoadyuvante documentada en el registro de cancer, no afecta el estadío post tratamiento neoadyuvante (CR, PR, NR) Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 20

21 Tipos histopatológicos que se deben recopilar pero NO utilizar en TNM Carcinomas in situ NOS (no especificado) Intraductal Carcinomas invasivos NOS Ductal Inflamatorio Medular, NOS Medular con estroma linfoide Coloide/mucinoso Papilar (patrón predominantemente micropapilar Enfermedad de Paget e intraductal Tubular Lobular Enfermedad de Paget e infiltración No diferenciado Células escamosas Adeno quístico Secretor Cribriforme Resumen Cambios menores Varias aclaraciones Recomendaciones específicas Expansión de documentación yc e yp Conclusiones TNM continua siendo relevante Comunicación con el pasado Comunicación taquigráfica entre médicos Factores importantes que deben usarse para la atención individual de los pacientes Ambos, anatómicos y biológicos Colección de datos de factores pronósticos Influirá en la próxima edición de AJCC Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 21

22 Información de contacto del Comité Conjunto Americano del Cáncer Sitio Web del AJCC: Karen A. Pollitt Directora correo electrónico: teléfono: Donna M. Gress, RHIT, CTR Especialista técnica correo electrónico: teléfono: Información de contacto del Comité Conjunto Americano del Cáncer Marty Madera Administradora de educación correo electrónico: teléfono: Judy Janes Coordinadora del AJCC correo electrónico: teléfono: Puede enviar sus preguntas generales a Preguntas Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 22

23 Futuros seminario Web de AJCC 15 de marzo Cabeza y Cuello 29 de marzo Pulmón 13 de abril Esófago y estómago El material de esta presentación no se puede readaptar sin el expreso consentimiento por escrito del Comité Conjunto Americano del Cáncer. Las solicitudes de consentimiento se deben dirigir a CancerStaging.net. Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 23

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