ANEXO N 5 Instrumento de Evaluación Local en las Redes

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1 ANEXO N 5 Instrumento de Evaluación Local en las Redes 1.- mbre de Evaluador: Grupo Ocupacional: mbre de Red Asistencial: mbre de IPRESS: Código de Evento relacionado a DM: 2.- Datos del Dispositivo Médico Denominación según Catálogo de Bienes: Código SAP: Lote: Fabricante: Registro Sanitario: Proveedor: Código o referencia del modelo del DM (consignado en el empaque): El Dispositivo Médico tiene Registro Sanitario, se encuentra vigente: 3.- Datos de la Adquisición del DM Tipo de suministro: Local Centralizado Número de Proceso de Compra: Fecha de Ingreso del DM al almacén de la Red: Fecha de salida del DM del almacén de la Red, a la IPRESS: Stock Actual: El dispositivo médico es inspeccionado antes de la recepción en el almacén* (informativo): *Adjuntar copia de Certificado de Análisis, provista por el proveedor. Adjuntar reporte SAP del stock del lote en los almacenes de la Red y Orden de Compra. 4.- Verificar y/o completar la evaluación que se realizó a nivel de IPRESS El informe de Evaluación de la IPRESS contiene información suficiente y completa en: Datos del dispositivo médico Inspección física Directiva N - IETSI-ESSALUD Directiva de Eventos relacionados al uso de Dispositivos Médicos en EsSalud 28

2 Verificación del Evento Verificación de daño al paciente Verificar si el procedimiento de uso del DM es adecuado Verificar las condiciones de almacenamiento (en caso se almacenen en la IPRESS) 5.- El dispositivo médico cumple con las Especificaciones Técnicas solicitadas: Describa: Adjuntar las especificaciones técnicas que correspondan al proceso de adquisición del DM. 6.- Las especificaciones técnicas son adecuadas para el uso del dispositivo médico: Describa: 7.- El dispositivo médico se encuentra correctamente almacenado en la Red: Realice una breve inspección del almacén: Criterio Observaciones Los pisos se encuentran limpios? Las paredes y techos se encuentran limpios y mantenidos? Los estantes están limpios y en buenas condiciones? Los DM se encuentran exentos de polvo u otro material extraño? Los DM se encuentran ordenados, en sus respectivos estantes? Las cajas se encuentran con rótulos de identificación? Existen DM colocados directamente en el piso? Existen en los estantes DM deteriorados? Directiva N - IETSI-ESSALUD Directiva de Eventos relacionados al uso de Dispositivos Médicos en EsSalud 29

3 Los DM están colocados de tal manera que ofrecen seguridad y no hay algún riesgo de caer o deteriorarse? Se controla la temperatura en el almacén? Valor de la T : Se controla la humedad en el almacén? Valor del % de H.R.: Las áreas del almacén se encuentran debidamente identificadas? La causa probable de la Evento relacionado al uso de dispositivos médicos es el almacenamiento del dispositivo médico: Describa el sustento de su respuesta: 8.- Se han reportado Eventos del Dispositivo Médico en otros establecimientos de salud de la Red*: *Si la respuesta es afirmativa, adjuntar los Eventos correspondientes. 9.- Conclusión: La evaluación del Evento está completo El evento está asociado al cumplimiento de las especificaciones técnicas El evento está asociado a especificaciones técnicas no adecuadas para el uso de DM El evento está asociado a las condiciones de almacenamiento El evento es un hecho aislado Cumple con los criterios para derivar al IETSI Directiva N - IETSI-ESSALUD Directiva de Eventos relacionados al uso de Dispositivos Médicos en EsSalud 30

4 10.- Recomendaciones: Firma del Evaluador N Colegiatura Directiva N - IETSI-ESSALUD Directiva de Eventos relacionados al uso de Dispositivos Médicos en EsSalud 31

5 ANEXO N 6 Instructivo para el llenado del Instrumento de Evaluación Local en las Redes Seguir los pasos de acuerdo a las especificaciones brindadas en este instructivo. 1. Consignar el nombre completo (nombres y apellidos) y grupo ocupacional del evaluador, la Red Asistencial o desconcentrada y el nombre de la IPRESS a la cual pertenece el evaluador. Consignar el código de Evento relacionado al uso de dispositivos médicos asignado en la IPRESS. 2. Datos del Dispositivo Médico (DM): Consignar la Denominación del DM según el catálogo de bienes y código del DM según el Sistema SAP, el nombre del fabricante del DM, el número de lote, el número de Registro Sanitario y el nombre del proveedor. Consignar si el DM tiene Registro Sanitario vigente. Marcar con un aspa (X) según corresponda. 3. Datos de la adquisición del Dispositivo Médico: Consignar si la adquisición del DM, es local o centralizada. Si el DM fue de adquisición por las redes, se marcará como local, y si el dispositivo médico fue adquirido por el CEABE, se marcará como central. Consignar el número de proceso de compra, la fecha de ingreso y salida del dispositivo médico del almacén y el stock actual del lote del DM en los almacenes de la Red. Verificar si el DM es inspeccionado antes de la recepción en el almacén de la Red. Marcar con un aspa (X) según corresponda. Se deben adjuntar copias de certificados de análisis, reporte de SAP y orden de compra. 4. Verificar y/o completar la evaluación que se realizó a nivel de IPRESS: Verificar si el informe enviado por la IPRESS presenta información suficiente y completa en los aspectos de: Datos del dispositivo médico, inspección física del DM, verificación del Evento, verificación del daño al paciente, Verificar las condiciones de almacenamiento (en caso se almacenen en la IPRESS) y verificar si el procedimiento de uso del DM es adecuado. Marcar con un aspa aquellas que tengan información adecuada, suficiente y completa. En los casos que la información sea insuficiente o incompleta, proceder a completar la información. 5. El DM cumple con las especificaciones técnicas solicitadas: Verificar si el dispositivo médico cumple con las especificaciones técnicas con las cuales fue adquirido, comparando las características y requisitos que se encuentran en las especificaciones técnicas y el DM en físico; marcar con un aspa (X) según corresponda. En caso la respuesta sea negativa, se deben describir las discordancias o diferencias encontradas entre lo que la especificación técnica señala y el DM. Se debe adjuntar la especificación técnica con la cual se realizó la adquisición del bien y la comparación. 6. Las especificaciones técnicas son adecuadas para el uso del DM: Verificar si las especificaciones técnicas son adecuadas para el uso del dispositivo médico, marcar con un aspa (X) según corresponda. Directiva N - IETSI-ESSALUD Directiva de Eventos relacionados al uso de Dispositivos Médicos en EsSalud 32

6 7. El dispositivo médico se encuentra correctamente almacenado en la Red: Marcar con un aspa (X) según corresponda en cada una de las preguntas. En caso amerité, describir los hallazgos en el casillero de observaciones. Consignar si el almacenamiento del DM, es la causa probable del Evento, marcar con un aspa (X) según corresponda. Si la respuesta es positiva, describir las condiciones de almacenamiento e informar de los hallazgos a la instancia superior. Se debe adjuntar el formato de monitoreo de Buenas Prácticas de Almacenamiento. 8. Se han reportado Eventos del DM en otros establecimientos de salud de la Red: Verificar si un Evento similar también se ha reportado en otros establecimientos de la Red; marcar con un aspa (X) según corresponda. 9. Conclusión: Señalar si la evaluación del Evento relacionado al uso de DM está completa, si el DM cumple con las especificaciones técnicas, si las especificaciones técnicas son adecuadas para su uso, si el evento está asociado a condiciones de almacenamiento y si el evento es un hecho aislado. Marcar con un aspa (X) según corresponda. Marcar un aspa (X) si la evaluación cuenta con criterio para ser derivada al IETSI. 10. Recomendaciones: Describa la acción correctiva a realizar y las recomendaciones del caso 11. Firma y N de Colegiatura. Se debe consignar la firma y número de colegiatura del evaluador. Directiva N - IETSI-ESSALUD Directiva de Eventos relacionados al uso de Dispositivos Médicos en EsSalud 33