Shock séptico: casos clínicos

Transcripción

1 TRIAJE 67 años HTA y DM en tratamiento médico Dolor en fosa renal, clínica miccional y fiebre TA 70/50 FC 88 FR 32 Temp 38.8ºC Sat 93% A qué nivel lo enviamos? Activamos el código sepsis?

2 TRIAJE Activamos el código sepsis?

3 Actuemos y rápido!! Historia clínica y exploración física Acceso venoso Analítica y hemocultivos Fluidoterapia Antibioterapia Pruebas complementarias Control del foco

4 Historia y exploración física: 67 años HTA y DM en tratamiento médico Desde hace 5 días dolor en fosa renal derecha que se extiende a zona inguinal acompañado de clínica miccional Hace 24 horas se añade fiebre elevada y tiritona, por lo que acude a Ucias Puñopercusión renal positiva, relleno capilar > 2 sgs, livideces en rodillas.

5 Acceso venoso: Vía central o periférica? Hemocultivos y de paso analítica: Cuándo? Hemograma, coagulación, bioquímica, PCR y procalcitonina Y gases venosos: ph 7.35, pco2 24 mmhg, po2 56 mmhg, HCO3 18 mmol/l, EB -5.4 mmol/l, Lactato 3.1 mmol/l

6 Acceso venoso: Vía central o periférica? Periférica Hemocultivos y de paso analítica: Cuándo? Antes de 45 minutos Hemograma, coagulación, bioquímica, PCR y procalcitonina Y gases venosos: ph 7.35, pco2 24 mmhg, po2 56 mmhg, HCO3 18 mmol/l, EB -5.4 mmol/l, Lactato 3.1 mmol/l

7 Antibioterapia: Cuándo? Qué antibiótico? Fluidoterapia: Qué cantidad? Cristaloides o coloides? Pruebas complementarias: Sedimento de orina? Radiografía de tórax? Ecografía abdominal? TAC abdominal?

8 Antibioterapia: Cuándo? Antes de 1 hora Qué antibiótico? Cefotaxima 2 gr Fluidoterapia: Qué cantidad? 30 ml/kg Cristaloides o coloides? Cristaloides, coloides si requerimientos elevados Pruebas complementarias: Sedimento de orina? Si Radiografía de tórax? Si Ecografía abdominal? Si TAC abdominal? De entrada no, según resultado de la ecografía.

9 Mientras tanto Pese a administración de 30 ml/kg de cristaloides y ceftriaxona 1 gr ev. TA 60/40 mmhg, FC 102 lpm GSV: ph 7.32, pco2 31 mmhg, HCO3 17 mmol/l, EB -7 mmol/l, Lactato 4.6 mmol/l, Hb 11.8 g/dl

10 Qué hacemos ahora? Vía central? Drogas vasoactivas? Objetivos? PVC 8-12 mmhg SatVCO2 > 70 mmhg Diuresis > 0.5 ml/kg/hora Normalización del lactato

11 Qué hacemos ahora? Vía central? Sí Drogas vasoactivas? Sí, noradrenalina Objetivos? PVC 8-12 mmhg SatVCO2 > 70 mmhg Diuresis > 0.5 ml/kg/hora Normalización del lactato

12 Llegan los resultados? Hb 12.4 g/dl, leucos , plaquetas , TP 65%, TTPAr 1.1, Fgno 3.2 g/dl, urea 78 mg/dl, crea 1.8 mg/dl, Na 134 mmol/l, K 4.7 mmol/l, bil 0.9 mg/dl, AST 12 UI/L, ALT 22 UI/L, PCR 12 mg/dl. Sedimento de orina: incontables leucocitos, bacterias.

13 Falta la ecografía abdominal

14 ..uropatía obstructiva por litiasis

15 Control del foco Colocación de catéter doble J Evolución posterior Hemocultivos positivos para E. Coli, TA 110/69 mmhg FC 84 lpm PVC 14 mmhg, SatVO2 70%, Lactato 1.2 mmol/l

16 Control del foco Colocación de catéter doble J Evolución posterior Hemocultivos positivos para E. Coli, TA 110/69 mmhg FC 84 lpm PVC 14 mmhg, SatVO2 70%, Lactato 1.2 mmol/l Retirada de Na a las 12 horas y alta e ingreso en planta a las 24 horas

17 En el abordaje de la sepsis el tiempo es clave Hemocultivos antes de 45 minutos Antibioterapia en menos de 1 hora Resucitación guiada por objetivos Control del foco en menos de 12 horas

18 Surviving sepsis campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 Crit Care 2013; 41:

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