Sistema Nacional de Salud Universal: experiencia en México Dra. Mercedes Juan Secretaria de Salud

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1 Sistema Nacional de Salud Universal: experiencia en México Dra. Mercedes Juan Secretaria de Salud Conferencia Internacional "Hacia la cobertura universal en salud" Lima, Perú

2 Cobertura Universal Objetivo en salud para los países Retos Envejecimiento Poblacional Cambios Epidemiológicos Mayor Gasto en Salud Desarrollo Tecnológico Mayores expectativas El camino para avanzar inicia con el reconocimiento de que el acceso equitativo es un derecho humano, no un privilegio para los que trabajan en el sector formal o tienen mayores recursos económicos.

3 Contenido Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal Articuladoras de la atención médica Prestación Fundamento jurídico

4 La evolución del Sistema Nacional de Salud ha sido una combinación de periodos de reformas y de consolidación Evolución Limitaciones en la coordinación de instituciones federales Consolidación de la descentralización Consolidación e implementación de la normatividad Descentralización Consolidación de la protección financiera: afiliación Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) COFEPRIS Hacia un Sistema Nacional de Salud Universal Reforma constitucional Fuente: Adaptada de PWC (2012) 4

5 Retos Transiciones y las polarizaciones Prestación de servicios a la salud Ligados a la condición laboral Garantía del derecho a la protección de la salud La transición demográfica y epidemiológica: aumento de esperanza de vida, envejecimiento de la población, incremento de enfermedades crónicas-no transmisibles. Polarizaciones y disparidades entre estados: Prevalencia de patología infecto-contagiosa y desigual capacidad de gestión, administración y prestación de servicios con calidad. 5

6 Esperanza de vida Fuente: CONAPO. Proyecciones de Población , versión Censo

7 Defunciones por cada 100mil habitantes Mortalidad General % % % Defunciones - 82% Diferencia Porcentual Fuente: Base de Datos INEGI/DGIS

8 Prevalencia de Diabetes Mellitus Tipo 2 Fuente: Encuestas Nacionales (Encuesta Nacional de Salud 2000, Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 y 2012). 8

9 Prevalencia Nacional de Sobrepeso y Obesidad en Población Adulta (20 años y más) Fuente: Encuestas Nacionales (Resultados Principales Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012). 9

10 Porcentaje de población adulta con Obesidad, países OCDE 2011* Población de 15 años y más; datos de 2011 o del último año disponible y estimación de 2012 para Luxemburgo, México y Nueva Zelanda Fuente: OECD Health Data

11 Costos atribuibles a la obesidad en México millones de pesos 2008 Equivalente a 13% del gasto total en salud (0.3% del PIB) Costos Sin intervenciones Preventivas Fuente: Cristina Gutierrez-Delgado C, Guajardo-Barron V, Alvarez Del Rio F. Costo de la obesidad: Las fallas del mercado y las politicas publicas de prevencion y control de la obesidad en Mexico. Capitulo 11. En: Rivera Dommarco JA, Hernandez Avila M, Aguilar Salinas C, Vadillo Ortega F, Murayama Rendon C. Obesidad en Mexico: recomendaciones para una politica de Estado. UNAM (en prensa) Podrían ascender para 2017 a mdp. 101% mas respecto al costo estimado en 2008 Los costos indirectos se incrementarían hasta 292% entre 2008 y 2017 (de a millones)*. * Medidas de control costo-efectivas sobre la obesidad y sus comorbilidades (hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, cáncer de mama y cáncer colorrectal 11

12 Pilares de la Estrategia Nacional para la Prevención y Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes Mellitus 1) Salud Pública Vigilancia, promoción y prevención 2) Atención médica Acceso, calidad, personal, infraestructura, abasto, atención integral, cirugía bariátrica e investigación y evidencia. 3) Regulación Sanitaria y política fiscal en favor de la salud Etiquetado, publicidad y política fiscal 12

13 Costos La OMS propone cómo alcanzar la cobertura universal en tres dimensiones Gasto total en salud 49% aún es gasto de bolsillo Nivel: en qué proporción están cubiertos los costos? Afiliación Amplitud: quién está asegurado? Profundidad: qué prestaciones están incluidas? 13

14 Evolución de la afiliación de personas a las tres principales instituciones públicas de salud en México Millones de personas 140 Millones de personas Fuente: Informes de las propias instituciones ISSSTE IMSS SPSS cobertura total 14

15 En los últimos años se ha avanzado en aumentar la afiliación a algún esquema de aseguramiento público a través del Seguro Popular (millones de personas) /1 Fuente: Sistema de Protección Social en Salud. Informe de Resultados, /1 Datos al 30 de Junio de

16 El Seguro popular gradualmente ha ido incrementando su cobertura explícita a través del (CAUSES) (número de intervenciones cubiertas) /1 Fuente: Sistema de Protección Social en Salud. Informe de Resultados, /1 Datos al 30 de Junio de

17 Incremento en las intervenciones cubiertas por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos El avance en cuanto a la cobertura de intervenciones del FPGC es notorio, ya que paso de 4 intervenciones en 2004 a 59 intervenciones en 2013, la cuales se clasifican en 19 grupos de enfermedades. En el 2013 cataratas se pasó a CAUSES y cataratas congénitas al SMS XXI Fuente: CNPSS, Secretaría de Salud. 17

18 Presupuesto para la Salud Miles de millones SALUD IMSS ISSSTE OTROS Fuente: PEF y cuenta pública. 18

19 Distribución porcentual del gasto público en salud Fuente: Secretaría de Salud, DGIS, SICUENTAS, *2012 son cifras preliminares Se ha logrado mayor equidad en la distribución del gasto público entre la población con seguridad social y sin seguridad social. 19

20 Un tema que requiere se aborde en la próxima reforma sanitaria es la fragmentación del Sistema, la cual tiene dos importantes implicaciones para: Personas Incertidumbre de quién es responsable de la atención médica en un marco de alta rotación laboral Dificulta establecer relaciones de largo plazo entre el médico y la familia, lo que es fundamental en un sistema basado en la prevención Dobles o múltiples coberturas con daño a las instituciones públicas y a las mismas personas Funcionalidad del sistema Uso ineficiente en la infraestructura del Sistema Duplicidad en el financiamiento público Alto gasto administrativo 20

21 Padrón General de Salud (PGS) Personas afiliadas: Seguro Popular 53.3 Millones IMSS 53.0 Millones ISSSTE 12.0 Millones 21

22 % % y los desafíos del acceso efectivo con calidad, aun con un incremento importante en la cobertura de aseguramiento en salud Utilización de servicios por afiliación, México 2012 Servicios ambulatorios Servicios hospitalarios IMSS ISSSTE Seguro PEMEX Popular Instituciones privadas Otras instituciones públicas Institución de afiliación 0 IMSS ISSSTE Seguro Popular Instituciones privadas Institución de afiliación PEMEX Otras instituciones públicas Fuente: ENSANUT 2012 Es indispensable fortalecer el acceso efectivo Reforzar el primer nivel de atención 22

23 Italy Norway Hungary Denmark Poland Sweden Portugal Luxembourg Japan Israel Greece Finland Iceland Estonia Australia Spain OCDE Slovak Republic Czech Republic Korea Canada Austria Netherlands Slovenia New Zealand Switzerland Germany Belgium France United States Mexico % El dato más ilustrativo de las áreas de oportunidad en el uso de los recursos es el porcentaje de gasto administrativo Gasto administrativo como % del gasto total en salud Si se considerara sólo sector público, el gasto administrativo asciende aproximadamente a 17% Fuente: OECD Health at at Glance

24 Contenido Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal Articuladoras de la atención médica Prestación Fundamento jurídico 24

25 Sistema de Seguridad Social Universal Sistema de Seguridad Social Universal Seguro de Vida Pensiones Seguro Desempleo Sistema Nacional de Salud Universal ENTIDADES FEDERATIVAS 25

26 Características del Sistema Nacional de Salud Universal Fortaleciendo la rectoría de la Secretaría de Salud, Promoviendo un uso más eficiente de los recursos disponibles Integrando funcionalmente y efectiva las instituciones Diseñando un modelo de salud homogéneo que propicie la unificación Un Sistema Nacional de Salud Universal que garantice a todo mexicano, independientemente de su condición social o laboral, el acceso efectivo y con calidad a los servicios de salud Fortaleciendo la transparencia y la rendición de cuentas. Atención continua e integrada de los trabajadores sin importar su condición laboral 26

27 Políticas de salud PND/PROSESA: definiciones e impacto Política Definición Impacto Portabilidad 1 Selección del asegurador y/o libre elección del prestador de servicios (clínica y médico en una red) Mejora desempeño ante mayor competencia. Satisfacción y empoderamiento de una ciudadanía fiscalizadora de la calidad y el desempeño. Continuidad de la atención para privilegiar la prevención (y seguimiento) de enfermedades crónicas. Convergencia 1 Acceso equitativo entre sistemas Estandarización en intervenciones cubiertas (calidad técnica y trato adecuado) Equidad en el acceso efectivo (utilización) de los servicios. Progresividad del gasto al priorizar zonas marginadas y poblaciones vulnerables. Integración 2 Fortalecimiento, homologación y cooordinación entre funciones en las instituciones (regulación, financiamiento y prestación) para todo el sistema Separación del rubro salud de las demás prestaciones de la seguridad social Optimización de la capacidad instalada. Evita duplicar funciones (ordena el financiamiento). Mejor planeación de inversión en infraestructura y en recursos humanos. Reduce el gasto administrativo. Acceso efectivo 1,3 Acceso efectivo a servicios de salud independiente de estatus laboral Fuentes: 1. Pacto por México y discursos a la fecha. 2. PND Compromiso de campaña. Formaliza el derecho a la protección de la salud como un derecho humano. Evita duplicidad y doble pago de coberturas. Facilita la portabilidad y la libre elección. 27

28 Contenido Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal Articuladoras de la atención médica Prestación Fundamento jurídico 28

29 La Reforma debe fortalecer la rectoría para conducir el Sistema, coordinando y regulando su ejecución, así como evaluando su desempeño Conducción Coordinación Regulación Seguimiento y evaluación Establecer y conducir la política nacional en materia de salud Consolidar un sistema nacional de información Planear la generación de recursos en función de las necesidades de salud. Ejercer el liderazgo como cabeza de sector, articulando acciones sectoriales e intersectoriales en un marco de respeto a las atribuciones de los diferentes ámbitos de gobierno Blindar financieramente la salud pública Proteger a la población contra riesgos a la salud Proteger al usuario mejorando la calidad de la atención Vigilar y controlar los riesgos sanitarios Monitorear la calidad de la atención Realizar la evaluación integral del Sistema 29

30 En particular se pondrá especial énfasis en mejorar la calidad a través de reforzar la regulación y vigilancia de establecimientos y la práctica médica Creación de la Comisión Reguladora de Servicios y Establecimientos de salud Establecimientos para la salud Regulación Vigilancia sanitaria Calidad de los Servicios Protección contra riesgos sanitarios Medicamentos e insumos seguros Certificación y acreditación de la calidad de los establecimientos de atención médica Regulación y vigilancia de la Práctica médica Auditoría médica Guías de práctica clínica Códigos de ética Certificación de personal de salud Consejos de Especialidades Médicas Arbitraje médico Queja médica Conciliación y arbitraje 30

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32 Para cada persona el Sistema Nacional de Salud Universal garantizará un paquete con tres beneficios básicos Paquete Universal de Salud El sistema se define a nivel de persona El Paquete Universal de Servicios de Salud incluirá hoy los beneficios del Sistema de Protección Social en Salud: Catálogo Universal de los Servicios de Salud (CAUSES) Intervencio nes de alto costo De salud pública Beneficios básicos de baja complejidad Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos Seguro Médico Siglo XXI Los trabajadores de la seguridad social seguirán recibiendo los beneficios suplementarios que les otorga su respectiva Ley En el tiempo deberán de desaparecer las diferencias Pueden considerarse beneficios adicionales financiados de forma privada Se garantiza la sustentabilidad financiera del sistema Se establecerán garantías de plazo para ciertas intervenciones 32

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34 Funciones La reforma busca una reorganización funcional para que haya un mejor contacto con las personas Sistema Nacional de Salud actual Sistema Nacional de Salud universal Prestación REPSS / SESA IMSS ISSSTE Otros Juridicciones sanitarias y municipios SESA IMSS ISSSTE Articulación SESA REPSS IMSS ISSSTE Financiamiento CNPSS Fondo de salud pública Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal Rectoría Secretaría de Salud Federal y SESA s Secretaría de Salud Federal 34

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36 La funciones del Fondo Nacional de Salud Universal buscan equidad, certidumbre a la persona y una asignación eficiente del dinero público (evitar duplicidades) Beneficios de salud pública Intervenciones de alto costo Beneficios básicos de baja complejidad Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal Define y costea las intervenciones del Paquete Básico de Salud Se hacen los cálculos para asignar el dinero a los diferentes componentes del Paquete Universal de Salud Salud a la persona en la modalidad de beneficios básicos de baja complejidad cápitas por afiliado Salud a la persona en la modalidad de intervenciones de alto costo subsidios por caso Salud pública - cálculo por entidad federativa por componente Calcula el número de afiliados que se encuentra en cada institución, para ello maneja la base de datos de afiliados del sistema En un modelo maduro calcula cápitas de acuerdo al perfil de riesgos de la población, en la transición no se busca reasignar dinero entre diferentes tipos de trabajadores 36

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38 Con la reforma se busca avanzar en el desarrollo de la función de articulación, qué es la que vela por la relación de los afiliados con el sistema de salud Sistema Nacional de Salud Universal Instituciones prestadoras de servicios SESA IMSS ISSSTE REPSS IMSS ISSSTE Articuladoras Es una función clave en el sistema de salud Es la que se encarga de velar por la relación con los afiliados Ofrece un paquete de beneficios en salud Organiza la prestación del servicio Diseña la red de prestadores que pueden ser de múltiples instituciones Administra la información del afiliado Administra el riesgo de salud Para el desarrollo más sano de esta función en el SPSS en la propuesta de la Reforma Hacendaria al Artículo 77 bis de la LGS se clarifica la estructura y funciones de los REPSS Para evitar duplicidades y para promover una relación de largo plazo entre las personas y el articulador se propone la portabilidad de coberturas Para un grupo pequeño de familias que no quieran atenderse en las instituciones públicas se propone que haya articuladoras privadas con un subsidio púbico mínimo 38

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40 La reforma a nivel de la prestación buscará que se haga un uso más eficiente de la infraestructura y que se incremente la productividad Fortalecimiento de la atención primaria Plan Maestro de Infraestructura Sectorial Intercambio de servicios Las nuevas unidades médicas de todo el sector deberán apegarse al Plan Maestro de Infraestructura Sectorial que será administrado por la Secretaría de Salud y contará con Visto Bueno de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público Las diferentes instituciones públicas podrán intercambiar servicios para optimizar el uso de la infraestructura Se puede considerar dentro de la red servicios a la iniciativa privada cuando por cuestiones de accesibilidad y precio se justifique Elección de la prestación Los afiliados podrán escoger al prestador de servicios dentro de una red que organiza la institución articuladora Incentivos Se diseñan mecanismos que transfieran recursos financieros a las unidades prestadoras de acuerdo a los servicios otorgados 40

41 El intercambio de servicios requiere que se lleven a cabo ajustes en temas operativos y de diseño Ajustes operativos Establecimiento de un mecanismo de garantía de pago: cámara de compensación Garantía a la unidad médica del pago por el servicio Mejora en los sistemas de referencias y contra-referencias Expediente clínico electrónico Sistemas de facturación Procesos para el manejo de pacientes Ajustes de diseño Por estar descentralizados los servicios de salud, las decisiones se tienen que llevar a cabo a nivel local Mecanismo de diseminación de información de oferta y demanda a nivel local Definición de precios acorde a los mercados locales Flexibilidad de precios de los hospitales públicos, en particular OPD 41

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43 La reforma empieza por un cambio al Artículo Cuarto de la Constitución y de allí se desprenden cambios legales Modificación al Articulo cuarto constitucional Se crea el Sistema Nacional de Salud Universal, a fin de garantizar el acceso efectivo y con calidad a toda persona, independientemente de su condición social o estatus laboral, a los servicios de salud, sean éstos federales o locales. La ley determinará los términos, requisitos, condiciones de funcionamiento, organización, modalidades, financiamiento y evaluación del Sistema Nacional de Salud Universal; así como de la participación de la Federación, entidades federativas, sector social y privado, en el mismo. El Estado planeará, conducirá, coordinará, regulará y orientará la política nacional de salud. Los recursos del Sistema Nacional de Salud Universal, se administrarán y ejercerán con eficiencia, eficacia, economía, transparencia y honradez, con objeto de garantizar sus fines, y se sujetarán a lo establecido en este artículo y en las leyes reglamentarias respectivas. Ley del Sistema Nacional de Salud Universal Reforma a la Ley del Seguro Social Reforma a la Ley del ISSSTE Reforma a la Ley General de Salud 43

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45 Muchas Gracias Sistema Nacional de Salud Universal: experiencia en México Dra. Mercedes Juan Secretaria de Salud Conferencia Internacional "Hacia la cobertura universal en salud" Lima, Perú