Diabetes Mellitus en niños y adolescentes Dra. Olga Ramos

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1 Diabetes Mellitus en niños y adolescentes Dra. Olga Ramos Para poder abordar este tema, expondré en primera instancia las generalidades de la Diabetes Mellitus (DM), con el fin de familiarizar al lector con los distintos tipos de diabetes. La denominación de Diabetes Mellitus involucra un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia crónica, resultante de alteraciones en la secreción de insulina, en su acción o en ambas. Como consecuencia se altera el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas. La hiperglucemia, secundaria a la acción deficiente de la insulina en los tejidos, provoca afecciones oftalmológicas, renales, neurológicas y cardiovasculares, entre otras. Diferentes procesos patogénicos están involucrados en los distintos tipos de DM. Estos incluyen desde la destrucción autoinmune de la célula β del páncreas, con la consecuente disminución de la secreción de insulina (DM1), hasta el aumento de la resistencia tisular a la acción de la hormona (DM2), diabetes gestacional y otros sindromes hiperglucémicos. Frecuentemente, los fenómenos de déficit de insulina y resistencia a esta hormona pueden coincidir en el mismo paciente. Clasificación de Diabetes Mellitus En el 2010, la American Diabetes Association ADA presentó a la D iabetes como un grupo de patologías clasificadas de la siguiente manera: 1) Diabetes tipo 1: La hiperglucemia está ocasionada por la destrucción de la célula β, con la deficiencia parcial o total de la secreción de insulina. Existen dos tipos: Autoinmune Idiopática 2) Diabetes tipo 2: La hiperglucemia está provocada por la resistencia tisular a la acción de la insulina. En algunos casos, puede ir acompañada por deficiencia relativa de esta. 3) Otros tipos específicos de DM: Defectos genéticos de la función de la célula β. Defectos genéticos en la acción de la insulina. Enfermedades del páncreas exocrino. Endocrinopatías. Diabetes inducida por sustancias químicas o drogas. Infecciones. Otros sindromes genéticos asociados eventualmente con diabetes. 4) Diabetes gestacional. Diagnóstico de la Diabetes Mellitus

2 Diabetes Mellitus tipo 1 El diagnóstico clínico de la DM1 se basa en los signos y los síntomas clásicos de la DM, como poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, cambio de carácter y astenia. Para confirmarlo es imprescindible realizar exámenes de laboratorio como glucemia, glucosuria y cetonuria en ayunas, posprandial o en cualquier momento del día, sin relación con la ingesta de alimentos. Para el diagnóstico de DM1 existen algunos exámenes que pueden ayudar a establecer el tipo de diabetes. Estos son marcadores de destrucción inmune de la célula β (anticuerpos anticélulas del islote ZnT8, IC A autoanticuerpos 512A ), autoanticuerpos del ácido antiinsulina decarboxilasa glutámico (GAD 65/67) o tirosina fosfatasa (IA-2 e IA-2 β). El nivel del péptido C también puede ser de utilidad. Los niños o jóvenes están más predispuestos que la población general a adquirir DM1. Esta enfermedad puede ir acompañada por otras patologías autoinmunes, como la tiroiditis, la enfermedad celíaca, la hepatitis autoinmune, el vitiligo y la anemia perniciosa. Prediabetes (alteraciones de la glucemia en ayunas o tolerancia alterada a la glucosa posprandial) Se llama Prediabetes al periodo que se extiende desde la salud hasta la manifestación de la Diabetes, y se caracteriza por presentar dos estadios de alteraciones en el metabolismo de la glucosa: glucemia alterada en ayunas y tolerancia alterada a la glucosa posterior a la ingesta de una solución de glucosa en agua. Se debe tener en cuenta que los individuos que presentan Prediabetes tienen un alto riesgo de desarrollar Diabetes. Por lo tanto, los dos estadios deben considerarse como factores de riesgo de esta enfermedad. Diabetes Mellitus tipo 2 Esta enfermedad frecuente en los adultos y personas de la tercera edad se expresa, en la actualidad, con mayor asiduidad en niños mayores de diez años edad. Aparentemente la razón es el aumento del sobrepeso y obesidad, así como el déficit de actividad física. Los signos clínicos más comunes son: sobrepeso u obesidad, distribución de la grasa con predominio troncal, hipertensión y acantosis nigricans. En los exámenes de laboratorio, se encuentra hiperinsulinemia, así como frecuentes alteraciones en el perfil lipídico. El dosaje de péptido C puede ser útil en el diagnóstico de esta patología, en la que usualmente los valores están normales o elevados. Diabetes tipo MODY Esta tiene por características el comenzar antes de los 25 años de edad, el relacionarse con la herencia autosómica dominante, y el no tener tendencia a la cetosis. Hay antecedentes de familiares directos con la misma enfermedad (padres y abuelos) y no se asocia con la obesidad. Diabetes gestacional La pesquisa de este estado debe realizarse en la primera visita al obstetra y el momento más tardío, 24 semanas de gestación. En general, las mujeres predispuestas a desarrollarla tienen antecedentes familiares de DM2, son mayores de 25 años y presentan obesidad.

3 Laboratorio La confirmación del diagnóstico clínico se realiza mediante el hallazgo de hiperglucemia en ayunas, dos horas después de la ingesta de una solución de glucosa o por hallazgo casual en cualquier momento del día. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) Consiste en la administración de una solución al 20% en agua de 1,75 g de glucosa por kilo de peso, con un máximo de 75 g. En esta prueba se considera la glucemia en ayunas y dos horas postingesta. Como puede observarse en el cuadro 1, los valores normales de glucemia no superan los 100 mg/dl en ayunas, y 140 mg/dl dos horas postsobrecarga. Mientras que, en el estadio de Prediabetes, estos se encuentran entre los considerados normales y los correspondientes a la Diabetes Mellitus. Estos últimos son superiores a 126 mg/dl en ayunas y 200 mg/dl dos horas postsobrecarga. Cuadro 1. Valores de glucemia en individuos sanos, con prediabetes y Diabetes Mellitus Dosaje de glucemia Valores normales (mg/dl) Prediabetes* (mg/dl) Diabetes Mellitus (mg/dl) Ayunas < 100 > 100 y < 126 > horas posprandial < 140 > 140 y < 200 > 200 * Hiperglucemia en ayunas y tolerancia alterada a la glucosa. Hemoglobina glucosilada A1 c Se trata de un examen que proporciona el valor promedio aproximado de las glucemias de los últimos dos meses. La ADA considera lo siguiente: - HbA1 c < 5,6% descarta el diagnóstico, - HbA1 c de 5,7% a 6,4%, Prediabetes y - HbA1 c > 6,5%, Diabetes. De todas maneras, pacientes de reciente comienzo pueden presentar valores de HbA1 c normales durante cierto tiempo. En estos casos, el examen de certeza es la PTOG, como se ha mencionado previamente. Diagnósticos clínicos diferenciales de la DM En el periodo de comienzo de la enfermedad, cuando aún no se ha hecho el diagnóstico, deben evaluarse otras patologías como las siguientes: Trastornos psicoemocionales: habitualmente por la enuresis y el cambio de carácter. Enfermedades infecciosas: la pérdida de peso y la astenia inducen a sospechar la presencia de una enfermedad infecciosa.

4 Potomanía: por la sed intensa y permanente. Diabetes insípida: por presentar poliuria y polidipsia; pero, a diferencia de la DM, no presenta hiperglucemia ni glucosuria. Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 El plan de tratamiento de la Diabetes tipo 1 comprende: - insulina, - plan de alimentación, - actividad física, - educación diabetológica y - apoyo psicoemocional. En la evolución de la Diabetes tipo 1 en niños y adolescentes, se consideran tres estadios. Estos se presentan de manera sucesiva y están en relación con la intensidad del déficit de insulina. La primera etapa se denomina periodo de comienzo. En esta, el niño clínicamente no presenta datos que orienten al diagnóstico, salvo la presencia de poliuria, polidipsia y pérdida de peso leve. Los valores de glucemia en ayunas pueden estar normales, solo se manifiestan alterados dos horas después de la ingesta de una solución glucosada (PTOG). Es frecuente la ausencia de diagnóstico en este estadio. La segunda etapa se denomina periodo de estado. A medida que el déficit de insulina se hace más importante, los signos y síntomas se intensifican. El niño pierde rápidamente más del 10% de su peso, y la poliuria y la polidipsia son llamativas, así como el decaimiento y el cambio de carácter. La hiperglucemia ya se presenta en ayunas en este momento. La tercera etapa es la cetoacidosis. En la actualidad, y a pesar de todos los esfuerzos realizados por distintas sociedades y asociaciones dedicadas a la Diabetes, más del 40% de los pacientes son diagnosticados en este estadio. Esta situación pone en riesgo la vida del paciente, especialmente en aquellos tratados en instituciones con personal no especializado. Es importante recordar que la Diabetes Mellitus no pertenece al grupo de enfermedades más frecuentes en la infancia y adolescencia y, por lo tanto, no son muchos los profesionales capacitados para su tratamiento. La insulina es la medicación indispensable para estos niños, ya que la Diabetes se manifiesta por el déficit de secreción de esta hormona por parte de la célula β del islote de Langerhans. La falta de su aplicación tanto en el momento del debut de la enfermedad como durante su evolución, puede llevar al paciente a cetoacidosis, coma y muerte. Insulinas En la insulinoterapia se debe adaptar la dosis y el tipo de insulina a las necesidades del paciente según edad, peso, momento de evolución de la Diabetes, alimentación y actividad física. En general, el tratamiento consiste en la aplicación de insulina basal: NPH de acción intermedia que cubre horas, o análogos lentos de insulina con horas de acción, y el agregado de insulina preprandial (insulina rápida o análogo rápido de insulina). La tipo NPH de acción intermedia es hasta el momento la más frecuentemente utilizada. En general, la dosis se divide en

5 dos aplicaciones, antes del desayuno y antes de la cena. Mientras que el análogo lento de la insulina puede aplicarse una sola vez por día en horario a convenir. Con respecto a la insulina preprandial, se utilizan dos tipos, que se diferencian por la velocidad de acción. La llamada de acción rápida (análogo de insulina) llega a su pico máximo de acción y termina más rápidamente que la llamada de acción corta, como se observa en el cuadro 2. La administración de insulina preprandial tiene el objetivo de evitar o disminuir la hiperglucemia posprandial. La dosis de esta insulina depende de la glucemia que se registre antes de comer y del tipo de alimento que se vaya a ingerir, teniendo en cuenta especialmente el porcentaje en hidratos de carbono. La dosis total suele variar de 0,5 a 1 unidad/kg de peso. No obstante existen situaciones en que el paciente requiere mayor o menor cantidad de insulina. La adaptación de la dosis depende de los valores de glucemia y de la HbA1 c, de la alimentación, la actividad física, la presencia de enfermedades concomitantes, etcétera. Cuadro 2. Comparación de las acciones de las diferentes insulinas Tipos de insulina Acción rápida (subcutáneas o endovenosas) Análogos lispro, aspártica y glulisina Tiempo de acción Inicio Máximo Duración 15 min. 0,5-2 horas 3-4 horas Acción corta (subcutánea o endovenosa) Corriente, regular o cristalina 30 min. 2-3 horas 6-8 horas Acción intermedia (subcutáneas) NPH (semi o biosintéticas) 2-4 horas 4-10 horas horas Acción prolongada (subcutáneas) Glargina / Detemir (análogas basales) 2-4 horas horas Alimentación Esta debe ser la misma que la de un niño sin Diabetes, con la excepción de las bebidas azucaradas y los alimentos con exceso de azúcares. Esto significa que los niños deben recibir los cinco alimentos protectores: carnes de todo tipo, huevo, leche y sus derivados, verduras y frutas. Además es necesario ofrecerles alimentos que provean suficiente cantidad de energía por medio de su composición en hidratos de carbono o almidones, es decir, cereales (maíz, trigo, avena, cebada, centeno y arroz, entre otros, en panificados o de cocción) y legumbres (lentejas, porotos, garbanzos). Existen algunos tipos de hortalizas, como los tubérculos (papa, batata) o las raíces (mandioca), que son más ricos en hidratos de carbono que otros vegetales. Los aceites completarán el valor calórico del plan alimentario. La alimentación debe ser agradable, acorde con los gustos y posibilidades económicas de la familia. Deben administrarse cuatro comidas diarias: desayuno, almuerzo, merienda y cena, con el agregado de alguna colación, si fuera necesario. Con respecto a las bebidas, se preferirá el agua. Nunca se deben ofrecer gaseosas azucaradas. En relación con los edulcorantes artificiales, estos se deben utilizar en cantidad razonable.

6 Actividad física Los niños y adolescentes deben realizar como mínimo una hora de ejercicio físico diario. Este puede ser el de su predilección: deporte, juego, caminata, etc. Se evitarán las actividades de riesgo sin compañía, como buceo, esquí de alta montaña, etcétera. Educación La educación diabetológica debe ser precoz y dirigida tanto al paciente como a su familia. Consiste en enseñar lo relativo a la realización del automonitoreo (glucemia, glucosuria y cetonuria), la confección del cuaderno de controles y la aplicación de insulina. Esta debe ser realizada por los padres hasta que el paciente cuente con 11 o 12 años. No es aconsejable que los niños se autoadministren la insulina antes de esa edad. Además se instruirá sobre el tratamiento de las urgencias, especialmente las hipoglucemias. Tratamiento psicoemocional Algunas familias o pacientes requieren de apoyo psicoemocional en el debut de la enfermedad o durante la evolución de esta en momentos dificultosos. Si bien en los últimos años se ha facilitado enormemente el tratamiento de la DM1, este aún requiere de cierta disciplina y orden. En algunas familias que no poseen naturalmente estas condiciones, la nueva situación puede resultarles difícil de manejar. Por otra parte, los niños no siempre aceptan fácilmente las exigencias del tratamiento. Es en estos casos en los que la consulta con el psicoterapeuta o el psiquiatra puede resultar de gran ayuda. La presencia de nuevos dispositivos de aplicación de la insulina: infusores o bombas de insulina subcutáneos y sensores de glucemia, así como los nuevos lectores de glucemia hacen el tratamiento mucho más sencillo. Además, un futuro próximo traerá otros elementos que beneficiarán aún más a nuestros pacientes. La Diabetes no condiciona en absoluto la vida de los niños y adolescentes, ya que ellos pueden realizar cualquier tipo de actividad física o intelectual de manera ilimitada.

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