Los Standards of Medical Care in Diabetes de 2015 American Diabetes Association (ADA).

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1 DRA. CAROL SEGARRA.

2 GLUCEMI A

3 Los Standards of Medical Care in Diabetes de 2015 American Diabetes Association (ADA).

4 En cuanto a los criterios de diagnóstico: HbA1c ( 6,5%) Glucemia basal en ayunas ( 126 mg/dl) Glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa ( 200 mg/dl). Glucemia al azar de 200 mg/dl, es suficiente.

5 Glucemia entre 100 y 125 mg/dl. Prueba de tolerancia a la glucosa a las 2 horas entre mg/dl. HbA1c entre 5,7-6,4%.

6 Individuos asintomáticos de cualquier edad. Con sobrepeso, índice de masa corporal (IMC) 25 o 23 (en asiáticos americanos) kg/m2 y algún factor adicional de DM2. En cualquier paciente si presentaran obesidad o sobrepeso a partir de los 45 años. Si es normal el test repetirlo cada 3 años. Cualquier test de los nombrados apropiado. En niños y adolescentes si presentan sobrepeso u obesidad y dos o más factores de riesgo de DM2.

7 Recomiendan disminuir la HbA1c hasta el 7% o en adultos sin gestación, o menos pues con ello se reducen las complicaciones microvasculares, si esto se aplica inmediatamente tras el diagnóstico también reduce el riesgo macrovascular.

8 Ajustes de HbA1c más estrictos (6,5%) Corta duración de la DM2, Tratamientos con metformina, larga esperanza de vida, No riesgo cardiovascular, En los que no existan riesgos de hipoglucemia u otros efectos adversos del tratamiento.

9 Glucosa capilar preprandial de mg/dl a mg/dl El pico máximo de glucemia posprandial se mantiene en 180 mg/dl

10 Practicar la HbA1c al menos dos veces al año en pacientes bien controlados con un control glucémico estable. Y cada tres meses en aquellos a los que se les haya cambiado el tratamiento o no alcancen los objetivos.

11 PERFIL LIPIDICO

12 ATP- III (2001) LDL-c <100 mg/dl *JAMA 2011;285: ATP-III update (2004) LDL-c <70 mg/dl *Circ 2004;110: ACC/AHA (2006) LDL-c <70 mg/dl *Circ 2006;113: ESC-Task Force (2007) LDL-c <80 mg/dl 113 *Eur J Cardiovasc Prev Rehabil2007;14 Suppl 2:S1-

13 CSS (2009) LDL-c <80 mg/dl, Apo-B <80 mg/fl *Can J Cardiol 2009;25: ESC/EAS (2011) LDL-c <70 mg/dl menos 50% del valor basal *Eur Heart J 2011;32: ESC Prevención CV (2012) LDL-c <70 mg/dl menos 50% del valor basal *Eur Heart J 2012 (online)

14 Guías americanas recientes (2013): ATP IV, 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

15 Terapia con estatinas de alta intensidad: Atorvastatina 40 a 80 mg. Rosuvastatina 20 a 40 mg. Terapia con estatinas moderada de intensidad: Atorvastatina 10 a 20 mg Rosuvastatina 5 a 10 mg Simvastatina 20 a 40 mg (no se recomiendan dosis más altas por la incidencia de efectos adversos) Pravastatina 40 a 80 mg Lovastatina 40 mg Fluvastatina XL 80 mg * Fluvastatina 40 mg bid Pitavastatina 2 a 4 mg.*

16 Terapia con estatina de baja intensidad: Simvastatina 10 mg * Pravastatina 10 a 20 mg Lovastatina 20 mg Fluvastatina 20 a 40 mg * Pitavastatina 1 mg * *Aprobados por FDA pero no probados en RCT. La terapia de alta intensidad, demuestra mayor reducción de RCV, sin diferencia entre tipo de estatina o dosis.

17 Hombres y mujeres < 75 años con enfermedad cardiovascular clínica, usar terapia de alta intensidad a menos que esté contraindicado, o se presenten efectos adversos, entonces se deberá usar moderada intensidad. IA. En > 75 años con enfermedad cardiovascular clínica que ya venían tomando estatina es razonable continuarla, y preferir moderada intensidad. IIaB.

18 Si LDL > 190 ó TGC > 500 evaluar causas secundarias de hiperlipidemia (IB), y se indica terapia de alta intensidad (IIaB). Si luego de ésta terapia el C-LDL persiste > 190, evaluar adicionar otro medicamento según riesgo beneficio y preferencias del paciente (IIbC). Diabéticos con C-LDL iniciar terapia de moderada intensidad (IA). Iniciar de alta intensidad si RCV >7,5% (IIaB). En <40 ó >75 años, evaluar riesgo beneficio y preferencias, es decir: la evidencia no aclara su uso de estatina en éste último grupo de pacientes (IIaC).

19 En no diabéticos y sin enfermedad cardiovascular con C- LDL : evaluar RCV (IB). de Si RCV >7.5% iniciar terapia de moderada a alta intensidad (IA). Si RCV 5-7.5% evaluar beneficio moderada intensidad (IIaB). Si C-LDL <190 con bajo RCV, evaluar otros factores de riesgo para definir con el paciente beneficio o no de tratamiento (IIbC)

20 Muy alto riesgo 1. Enfermedad cardiovascular establecida, documentada por técnicas invasivas o no invasivas (angiografía por tomografía, radiología nuclear, ecocardiograma de estrés, placas ateromatosas en ecografía carotídea), infarto de miocardio previo, síndrome coronario agudo, revascularización coronaria o periférica, accidente cerebrovascular isquémico o enfermedad arterial periférica. 2. Diabetes mellitus (tipo 1 o 2) con uno o más factores de riesgo cardiovascular y/o lesiones de órgano diana (como la microalbuminuria: mg/24h) 3. Disfunción renal (filtrado glomerular < 60ml/ min/1,73 m2) 4. SCORE de riesgo calculado 10%

21 Alto riesgo 1. Elevación marcada de un factor de riesgo cardiovascular, como la hipercolesterolemia familiar o hipertensión. 2. SCORE de riesgo calculado 5 y<10% Riesgo moderado 1.SCORE de riesgo calculado 1 y<5% Esta categoría modifica su riesgo por los antecedentes familiares de enfermedad coronaria, obesidad abdominal, sedentarismo, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad bajo, proteína C reactiva o lipoproteína (a). Riesgo bajo 1. SCORE de riesgo calculado 5 y<10%

22 La apob es 80mg/ dl en los pacientes de muy alto riesgo. La apob es100mg/dl en los de alto riesgo cardiovascular. Para el colesterol (no-hdl), el objetivo terapéutico se establece sumando 30mg/dl al objetivo de cldl establecido para cada categoría de riesgo: 100mg/dl para los pacientes de muy alto riesgo. 130mg/dl para los de alto riesgo.

23 Un punto importante es reconocer que las cifras bajas de chdl son un factor de riesgo independiente, aunque se reconoce que elevar el chdl o mantener valores altos es un objetivo secundario, no se establece un objetivo concreto, y la recomendación de valores > 40mg/dl resulta poco precisa. De forma similar ocurre con los triglicéridos, para los que no se establece una recomendación clara y se propone controlar por debajo de 150mg/dl.

24 Control del colesterol LDL. Pacientes de MUY ALTO RIESGO es < 70 mg/dl. Pacientes de ALTO RIESGO < 100 mg/dl. (HDL < 40 mg/dl son un POTENTE FRCV.)

25 Los valores normales están entre 3.5 y 7.2 mg/dl. Niveles > 5,5 mg/dl. Asociados a enfermedad cardiovascular. «Los niveles elevados de ácido úrico en sangre se asocian con un mayor riesgo de fallecimiento por enfermedad cardiovascular, tanto en hombres como en mujeres». Según una investigación que se publica en el último número del Journal of the American Medical Association Estudio Framingham, han argumentado que el ácido úrico no es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.

26 Nitrógeno ureico en sangre (BUN) Normal es de 6 a 20 mg/dl Creatinina en sangre Normal es de 0.7 a 1.3 mg/dl para los hombres Normal 0.6 a 1.1 mg/dl para las mujeres. Depuración de la creatinina Normal Hombres: 97 a 137 ml/min. normal Mujeres: 88 a 128 ml/min. Creatinina en orina 14 a 26 mg por kg de masa corporal/ día para los hombres. 11 a 20 mg por kg de masa corporal/día para las mujeres.

27 Una GFR de 60 o más se encuentra dentro de los valores normales. Una GFR menor de 60 puede indicar la enfermedad de los riñones. Una GFR de 15 o menos puede indicar falla de los riñones.

28 ALBUMINA La excreción urinaria de albúmina es un marcador de riesgo tanto de enfermedad renal como de enfermedad cardiovascular en diabéticos y no diabéticos.

29 Una concentración de albúmina en la orina menor de 30 es normal. Una concentración de albúmina en la orina mayor de 30 es anormal y puede indicar la enfermedad de los riñones.

30 La microalbuminuria es un marcador de disfunción vascular generalizada y predictor independiente de riesgo aumentado de morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes e hipertensión, así como en la población general. Presencia de microalbuminuria nocturna, aun ligera, por encima de 4,8 µg/min se asociaba con un aumento del riesgo de CI y muerte, independientemente de la función renal, la HTA o la DM. Third Copenhagen City Heart en relación con la incidencia de CI y muerte

31 El rango de 20 a 200 mcg/min El rango de 30 a 300 mg/24 horas Presencia de microalbuminuria nocturna, aun ligera, por encima de 4,8 µg/min se asociaba con un aumento del riesgo de CI y muerte, independientemente de la función renal, la HTA o la DM. (Third Copenhagen City Heart en relación con la incidencia de CI y muerte)

32 PCR de alta sensibilidad, para determinar el riesgo de cardiopatía. De acuerdo con la American Heart Association (Asociación Estadounidense de Cardiología): Bajo riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular si: PCR de alta sensibilidad está por debajo de 1.0 mg/l. Riesgo promedio de sufrir enfermedad cardiovascular si: Niveles PCR están entre 1.0 y 3.0 mg/l. Alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular si: Nivel de PCR de alta sensibilidad por encima de 3.0 mg/l.

33 Los valores de NT-PROBNP inferiores a 125 pg/ml permiten descartar con alto grado de certeza la Insuficiencia Cardiaca. Este criterio se aplica también en pacientes asintomáticos con disnea. Los NT-PROBNP superiores a 125 pg/ml pueden indicar Insuficiencia Cardiaca precoz y van acompañados de riesgo aumentado de sufrir complicaciones cardíacas.

34 Mide la capacidad de la renina para producir Angiotensina I a partir de angiotensinógeno (ng/ml/hora). Valores normales son mayores en jóvenes que en los adultos: Menores de 40 años: vn 1.9 a 3.7 ng/ml/hora. Mayores de 40 años: vn 1.0 a 3.0 ng/ml/hora.

35

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