PruittHealth Premier. Medicamentos Cubiertos

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1 PruittHealth Premier 207 Formulario - Lista de s Cubiertos FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID, Version 3 Este formulario se actualizó el 09/0/207. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con PruittHealth Premier (HMO SNP) Servicios al Cliente, llamando al o, para los usuarios de TTY 7. Horario de Atención al Cliente: Del de Octubre hasta el 4 de Febrero, de 8 a.m. a 8 p.m. los siete días de la semana (excepto Día de Acción de Gracias y Navidad), y del 5 de Febrero al 30 de Septiembre, de Lunes a Viernes (excepto feriados), o visite Nota a los miembros existentes: Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, quiere decir PruittHealth Premier. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, quiere decir PruittHealth Premier (HMO SNP). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) que está vigente a partir del 09/0/207. Para el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el de enero de 208, y de vez en cuando durante el año. H329_206_drug0_sp Accepted

2 Qué es el Formulario del PruittHealth Premier? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por PruittHealth Premier (HMO SNP) consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, PruittHealth Premier (HMO SNP) cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de PruittHealth Premier (HMO SNP) y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos? Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 207 que esa cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 207 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que esan disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y s considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día el 09/0/207. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por PruittHealth Premier (HMO SNP), póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera. En el caso que PruittHealth Premier (HMO SNP) cuente con aprobación de CMS para cambios no vinculados a mantenimiento en los formularios en el transcurso de la duración del plan anual (ejemplos: remover drogas del formulario, incluir autorizaciones previas, limitar cantidades y/o etapas terapéuticas en el uso de alguna droga, mover alguna droga a un plan de mayor copago), PruittHealth Premier realizará el cambio en dicho formulario y lo publicará en nuestro sitio web. Usted también será informado por escrito a través de hojas de errata si se ve afectado por alguno de estos cambios. De igual forma mensualmente realizaremos actualizaciones a nuestros formularios online. Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página 7. Los medicamentos de este formulario están agrupados en

3 categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, Cardiovascular Agents-Misc.. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 7. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Lista Alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 3. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? PruittHealth Premier (HMO SNP) cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y s (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa: PruittHealth Premier (HMO SNP) requiere que usted [o su médico] obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de PruittHealth Premier (HMO SNP) antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que PruittHealth Premier (HMO SNP) no cubra el medicamento. Autorización Previa de restricción para Parte B vs determinación de Parte D (PA BvD): Esta droga puede ser elegible para el pago dentro del marco de la Parte B o Parte D del programa Medicare. Ustéd (o su médico tratante) deberá contar con una autorización previa de PruittHealth Premier (HMO SNP) para determinar si la droga está cubierta por la Parte D del programa Medicare antes de completar la receta de esta droga. Sin autorización previa, PruittHealth Premier (HMO SNP) puede no cubrir esta droga. Autorización Previa de restricción solo para nuevos miembros (PA NSO): Si usted es un miembro nuevo, ustéd (o su médico tratante) deberá contar con autorización previa de PruittHealth Premier (HMO SNP) antes de completar la receta de esta droga. Sin esta autorización previa, PruittHealth Premier (HMO SNP) puede no cubrir esta droga. Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, PruittHealth Premier (HMO SNP) limita la cantidad de medicamento que cubrirá PruittHealth Premier (HMO SNP). Por ejemplo, PruittHealth Premier (HMO SNP) proporciona 9 s por receta para sumatriptan. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. 2

4 Terapia en Pasos: En algunos casos, PruittHealth Premier (HMO SNP) requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el A y el B tratan su condición médica, es posible que PruittHealth Premier (HMO SNP) no cubra el B a menos que pruebe primero el A. Si el A no le va bien, PruittHealth Premier (HMO SNP) cubrirá entonces el B. Drogas no elegibles para órdenes por correo (): Usted podrá recibir un suministro mayor a la necesidad mensual para la mayoría de las drogas incluidas en sus recetas mediante órdenes por correo a un valor de copago reducido. Las drogas que contienen en la columna de notas en el formulario no serán elegibles para este beneficio. Distribución limitada (LD): el símbolo (LD) al lado de una droga indica que la misma esta restricta por la Administración de Alimentos y s (FDA) a ciertas farmacias. Estas drogas sólo pueden ser obtenidas en farmacias designadas para el manejo de este tipo de drogas. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 7. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado en nuestro sitio web, documentos que explican el proceso de autorización previa y de limitación de etapas terapéuticas en el uso de alguna droga. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede pedirle a PruittHealth Premier (HMO SNP) que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario de PruittHealth Premier s? en esta página para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento. Si averigua que PruittHealth Premier (HMO SNP) no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos que estén cubiertos por PruittHealth Premier (HMO SNP). Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por PruittHealth Premier (HMO SNP). Le puede pedir a PruittHealth Premier (HMO SNP) que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción al Formulario de PruittHealth Premier? Le puede pedir a PruittHealth Premier (HMO SNP) que haga una excepción a nuestras reglas de 3

5 cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido [si este medicamento no está en el nivel de especialidad]. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar usted por su medicamento. Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, PruittHealth Premier (HMO SNP) limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, PruittHealth Premier (HMO SNP) solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador. Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 3 días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 3 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días. 4

6 Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 9-98 días, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 3 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario. Ofreceremos, por única vez, la cantidad de droga necesaria para su tratamiento por período de 3 días. Cubrieremos su necesidad de manera temporaria para aquellos casos donde existan cambios en la medicación recibida debido a un cambio en el nivel de cobertura de plan de salud. Un cambio en la cobertura de su plan de salud puede incluir: Entrada o salida de un eslecimiento de cuidados de largo plazo (LTC) Recibido el alta de un hospital para un asilo Finalizar su estadía en un eslecimiento con enfermeros especializados de Medicare Parte A Rechazar status de hospicio y cambiar para el plan estándar de beneficios Medicare Finalizar período de estadía en eslecimiento de cuidados de largo plazo (LTC) y volver a su casa Durante el período que está recibiendo la cobertura de necesidad temporaria de una droga, usted debe contactar a su proveedor para decidir que hará cuando finalice esa cantidad de droga planificada para 3 días. Podrá cambiar de droga a una que esté incluida en su plan o solicitar que su plan realice una excepción para usted y cubra la droga que actualmente utiliza. Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de PruittHealth Premier (HMO SNP) examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de PruittHealth Premier (HMO SNP), póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de PruittHealth Premier s El formulario abajo proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por PruittHealth Premier (HMO SNP). Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 3. La primera columna de la la indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, LIDODERM) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, lidocaine). 5

7 La segunda columna en el cuadro muestra los distintos niveles de cada droga. La información de la columna de le dice si PruittHealth Premier (HMO SNP) tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. El símbolo LD en la columna de notas al lado del nombre de una droga indica que la misma fue indicada como restricta por la Administración de Alimentos y s (FDA) a ciertas farmacias. Estas drogas sólo pueden ser obtenidas en farmacias designadas para el manejo de este tipo de drogas. El símbolo PA en la columna de notas al lado del nombre de una droga indica que la droga podrá requerir autorización previa. El símbolo PA BvD en la columna de notas al lado del nombre de una droga indica que la droga podrá requerir autorización previa para medicamentos que son elegibles para el pago dentro del marco de la parte B o Parte D del programa Medicare. El símbolo PA NSO en la columna de notas al lado del nombre de una droga indica que la droga podrá requerir autorización previa en algunos medicamentos para nuevos miembros del plan. El símbolo QL en la columna de notas indica que las cantidades recetadas pueden ser limitadas. El símbolo ST en la columna de notas indica que terapia en etapas puede ser necesaria. El símbolo en la columna de notas indica que la droga no es elegible para el beneficio de órdenes por correo. Qué son los medicamentos de venta libre? Los medicamentos OTC son medicamentos sin receta que normalmente no están cubiertos por un Plan de s Recetados de Medicare. PruittHealth Premier paga por ciertos medicamentos OTC. ACCU-CHEK AVIVA PLUS MEDIDOR FREESTYLE INSULINX METER ACCU-CHEK AVIVA PLUS BANDAS DE PRUEBA FREESTYLE INSULINX BANDAS DE PRUEBA ACCU-CHEK SOLUCIÓN DE CONTROL DE FREESTYLE COMPACT PLUS METER ACCU-CHEK COMPACT PLUS BANDAS DE PRUEBA PRECISION XTRA METER ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW MEDIDOR PRECISION XTRA BANDAS DE PRUEBA ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW BANDAS DE PRUEBA MEDISENSE CONTROL SOLUCIÓN ACCUCHEK SOLUCIONES DE CALIBRACIÓN LANCETS LÍQUIDO DE CALIBRACIÓN DE GLUCOSA SANGRE DISPOSITIVOS LANCET METROS DE FREESTYLE LITE FREESTYLE FREEDOM LITE MEDIDOR LANCET KIT BANDAS DE PRUEBA FREESTYLE LITE LANCETS Y DISPOSITIVOS LANCET PruittHealth Premier proporcionará estos medicamentos OTC sin costo alguno para usted. El costo para PruittHealth Premier de estos medicamentos OTC no contará para el total de los costos de medicamentos de la Parte D (es decir, la cantidad que usted paga no cuenta para el Cobertura). 6

8 ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS AMPHETAMINES amphetamine 0mg er cap amphetamine 0mg amphetamine 2.5mg amphetamine 5mg er cap amphetamine 5mg amphetamine 20mg er cap amphetamine 20mg amphetamine 25mg er cap amphetamine 30mg er cap amphetamine 30mg amphetamine 5mg er cap amphetamine 5mg amphetamine 7.5mg dextroamphetamine sulfate 0mg er cap dextroamphetamine sulfate 0mg dextroamphetamine sulfate 5mg er cap dextroamphetamine sulfate 5mg er cap dextroamphetamine sulfate 5mg methamphetamine 5mg PA VYVANSE 0MG CAP VYVANSE 0MG CHEW VYVANSE 20MG CAP VYVANSE 20MG CHEW VYVANSE 30MG CAP VYVANSE 30MG CHEW VYVANSE 40MG CAP VYVANSE 40MG CHEW VYVANSE 50MG CAP VYVANSE 50MG CHEW VYVANSE 60MG CAP VYVANSE 60MG CHEW VYVANSE 70MG CAP ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD) AGENTS atomoxetine 00mg cap atomoxetine 0mg cap atomoxetine 8mg cap atomoxetine 25mg cap atomoxetine 40mg cap atomoxetine 60mg cap atomoxetine 80mg cap guanfacine mg er esta la consultando el principio de esta la. 7

9 guanfacine 2mg er guanfacine 3mg er guanfacine 4mg er STRATTERA 00MG CAP STRATTERA 0MG CAP STRATTERA 8MG CAP STRATTERA 25MG CAP STRATTERA 40MG CAP STRATTERA 60MG CAP STRATTERA 80MG CAP armodafinil 50mg armodafinil 200mg armodafinil 250mg armodafinil 50mg dexmethylphenidate 0mg er cap dexmethylphenidate 0mg dexmethylphenidate 5mg er cap dexmethylphenidate 2.5mg dexmethylphenidate 20mg er cap dexmethylphenidate 25mg er cap dexmethylphenidate 30mg er cap dexmethylphenidate 35mg er cap dexmethylphenidate 40mg er cap dexmethylphenidate 5mg er cap dexmethylphenidate 5mg metadate 20mg er methylphenidate 0mg cd cap methylphenidate 0mg chew methylphenidate 0mg er methylphenidate 0mg METHYLPHENIDATE 8MG SR methylphenidate mg/ml oral soln methylphenidate 2.5mg chew methylphenidate 20mg cd cap methylphenidate 20mg er methylphenidate 20mg la cap methylphenidate 20mg METHYLPHENIDATE 27MG SR methylphenidate 2mg/ml oral soln methylphenidate 30mg cd cap METHYLPHENIDATE 36MG SR methylphenidate 40mg cd cap STIMULANTS - MISC. PA QL=30 EA/30 Días PA QL=30 EA/30 Días PA QL=30 EA/30 Días PA QL=30 EA/30 Días esta la consultando el principio de esta la. 8

10 methylphenidate 40mg la cap methylphenidate 50mg cd cap METHYLPHENIDATE 54MG SR methylphenidate 5mg chew methylphenidate 5mg methylphenidate 60mg cd cap modafinil 00mg PA modafinil 200mg PA NUVIGIL 200MG PA QL=30 EA/30 Días amikacin 250mg/ml inj AMINOGLYCOSIDES AMINOGLYCOSIDES gentamicin sulfate 0.8mg/ml inj gentamicin sulfate.2mg/ml inj gentamicin sulfate.6mg/ml inj gentamicin sulfate 0mg/ml inj gentamicin sulfate mg/ml inj gentamicin sulfate 40mg/ml inj neomycin sulfate 500mg paromomycin 250mg cap STREPTOMYCIN 00MG TOBI PODHALER KIT 28MG PACK PA tobramycin 0mg/ml inj tobramycin 40mg/ml inj tobramycin 60mg/ml inh soln PA ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY ANTIRHEUMATIC - ENZYME INHIBITORS XELJANZ MG ER PA QL=30 EA/30 Días XELJANZ 5MG PA ANTI-TNF-ALPHA - MONOCLONAL ANTIBODIES HUMIRA 0MG/0.2ML SYRINGE PA HUMIRA 20MG/0.4ML SYRINGE PA HUMIRA 40MG/0.8ML AUTO-ECTOR PA HUMIRA 40MG/0.8ML SYRINGE PA HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S STARTER PACK (3) PA 40MG/0.8ML HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S STARTER PACK (6) PA 40MG/0.8ML HUMIRA PEN - CROHN'S STARTER PACK PA 40MG/0.8ML HUMIRA PEN - PSORIASIS STARTER PACK PA 40MG/0.8ML SIMPONI 00MG/ML AUTO-ECTOR PA esta la consultando el principio de esta la. 9

11 SIMPONI 00MG/ML SYRINGE PA SIMPONI 50MG/0.5ML AUTO-ECTOR PA SIMPONI 50MG/0.5ML SYRINGE PA SIMPONI ARIA 50MG/4ML PA GOLD COMPOUNDS RIDAURA 3MG CAP ARCALYST 220MG INTERLEUKIN- BLOCKERS PA INTERLEUKIN- RECEPTOR ANTAGONIST (IL-RA) KINERET 00MG/0.67ML SYRINGE PA ILARIS 80MG INTERLEUKIN-BETA BLOCKERS PA NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (NSAIDS) celecoxib 00mg cap celecoxib 200mg cap celecoxib 400mg cap celecoxib 50mg cap diclofenac potassium 50mg diclofenac sodium 00mg er diclofenac sodium 25mg dr diclofenac sodium 50mg dr diclofenac sodium 50mg/misoprostol 0.2mg diclofenac sodium 75mg dr diclofenac sodium 75mg/misoprostol 0.2mg etodolac 200mg cap etodolac 300mg cap etodolac 400mg er etodolac 400mg etodolac 500mg er etodolac 500mg etodolac 600mg er FENOPROFEN 400MG CAP flurbiprofen 00mg flurbiprofen 50mg ibuprofen 20mg/ml susp ibuprofen 400mg ibuprofen 600mg ibuprofen 800mg INDOCIN 25MG/5ML SUSP indomethacin 25mg cap indomethacin 50mg cap indomethacin 75mg er cap ketoprofen 50mg cap esta la consultando el principio de esta la. 0

12 ketoprofen 75mg cap ketorolac tromethamine 0mg QL=20 EA/5 Días ketorolac tromethamine 5mg/ml inj ketorolac tromethamine 30mg/ml cartridge ketorolac tromethamine 30mg/ml inj MECLOFENAMATE 00MG CAP MECLOFENAMATE 50MG CAP mefenamic acid 250mg cap meloxicam 5mg meloxicam 7.5mg nabumetone 500mg nabumetone 750mg naproxen 250mg NAPROXEN 25MG/ML SUSP naproxen 375mg dr naproxen 375mg naproxen 500mg dr naproxen 500mg naproxen sodium 275mg naproxen sodium 550mg oxaprozin 600mg piroxicam 0mg cap piroxicam 20mg cap sulindac 50mg sulindac 200mg PYRIMIDINE SYNTHESIS INHIBITORS leflunomide 0mg leflunomide 20mg SELECTIVE COSTIMULATION MODULATORS ORENCIA 25MG/ML AUTO-ECTOR PA ORENCIA 25MG/ML SYRINGE PA ORENCIA 250MG PA ORENCIA 50MG/0.4ML SYRINGE PA ORENCIA 87.5MG/0.7ML SYRINGE PA SOLUBLE TUMOR NECROSIS FACTOR RECEPTOR AGENTS ENBREL 25MG PA ENBREL 25MG/0.5ML SYRINGE PA ENBREL 50MG/ML SURECLICK PA ENBREL 50MG/ML SYRINGE PA ANALGESICS - NONNARCOTIC SALICYLATES diflunisal 500mg ANALGESICS - OPIOID esta la consultando el principio de esta la.

13 codeine sulfate 5mg codeine sulfate 30mg codeine sulfate 60mg duramorph 0.5mg/ml inj duramorph mg/ml inj EMBEDA 00-4MG ER CAP EMBEDA MG ER CAP EMBEDA 30-.2MG ER CAP EMBEDA 50-2MG ER CAP EMBEDA MG ER CAP EMBEDA MG ER CAP EXALGO 32MG ER fentanyl 0.02mg/hr patch fentanyl 0.025mg/hr patch fentanyl 0.05mg/hr patch fentanyl 0.075mg/hr patch fentanyl 0.mg/hr patch fentanyl 0.2mg lozenge fentanyl 0.4mg lozenge fentanyl 0.6mg lozenge fentanyl 0.8mg lozenge fentanyl.2mg lozenge fentanyl.6mg lozenge FENTORA 00MCG BUCCAL FENTORA 200MCG BUCCAL FENTORA 400MCG BUCCAL FENTORA 600MCG BUCCAL FENTORA 800MCG BUCCAL hydromorphone 0mg/ml (ml) inj hydromorphone 0mg/ml (5ml) inj hydromorphone 2mg er hydromorphone 6mg er hydromorphone mg/ml oral soln hydromorphone 2mg hydromorphone 2mg/ml syringe hydromorphone 32mg er hydromorphone 4mg hydromorphone 8mg er hydromorphone 8mg HYSINGLA 00MG ER HYSINGLA 20MG ER HYSINGLA 20MG ER OPIOID AGONISTS QL=240 EA/30 Días QL=240 EA/30 Días QL=80 EA/30 Días QL=0 EA/30 Días QL=0 EA/30 Días QL=0 EA/30 Días QL=0 EA/30 Días QL=0 EA/30 Días PA QL=20 EA/30 Días PA QL=20 EA/30 Días PA QL=20 EA/30 Días PA QL=20 EA/30 Días PA QL=20 EA/30 Días PA QL=20 EA/30 Días PA QL=20 EA/30 Días PA QL=20 EA/30 Días PA QL=20 EA/30 Días PA QL=20 EA/30 Días PA QL=20 EA/30 Días QL=30 EA/30 Días QL=2400 ML/30 Días QL=450 EA/30 Días QL=240 EA/30 Días QL=30 EA/30 Días QL=20 EA/30 Días QL=30 EA/30 Días QL=30 EA/30 Días QL=30 EA/30 Días esta la consultando el principio de esta la. 2

14 HYSINGLA 30MG ER HYSINGLA 40MG ER HYSINGLA 60MG ER HYSINGLA 80MG ER LEVORPHANOL 2MG meperidine 00mg meperidine 50mg methadone 0mg methadone mg/ml oral soln methadone 2mg/ml oral soln methadone 5mg morphine sulfate 00mg er cap morphine sulfate 00mg er morphine sulfate 0mg er cap MORPHINE SULFATE 20MG ER CAP morphine sulfate 5mg er morphine sulfate 5mg morphine sulfate 200mg er morphine sulfate 20mg er cap morphine sulfate 20mg/ml oral soln morphine sulfate 2mg/ml oral soln MORPHINE SULFATE 2MG/ML SYRINGE MORPHINE SULFATE 30MG ER (24 HR) CAP morphine sulfate 30mg er cap morphine sulfate 30mg er morphine sulfate 30mg MORPHINE SULFATE 45MG ER CAP morphine sulfate 4mg/ml oral soln morphine sulfate 50mg er cap morphine sulfate 60mg er (24 hr) cap MORPHINE SULFATE 60MG ER CAP morphine sulfate 60mg er MORPHINE SULFATE 75MG ER CAP morphine sulfate 80mg er cap MORPHINE SULFATE 90MG ER CAP NUCYNTA 00MG ER NUCYNTA 50MG ER NUCYNTA 200MG ER NUCYNTA 250MG ER NUCYNTA 50MG ER oxycodone 0mg oxycodone 5mg oxycodone mg/ml oral soln QL=30 EA/30 Días QL=30 EA/30 Días QL=30 EA/30 Días QL=30 EA/30 Días QL=240 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=720 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=3600 ML/30 Días QL=800 ML/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=20 EA/30 Días QL=20 EA/30 Días QL=80 EA/30 Días QL=20 EA/30 Días QL=80 ML/30 Días QL=800 ML/30 Días QL=20 EA/30 Días QL=80 EA/30 Días QL=900 ML/30 Días QL=20 EA/30 Días QL=80 EA/30 Días QL=80 EA/30 Días QL=5400 ML/30 Días esta la consultando el principio de esta la. 3

15 oxycodone 20mg oxycodone 20mg/ml oral soln oxycodone 30mg oxycodone 5mg cap oxycodone 5mg OXYCONTIN 0MG ER OXYCONTIN 5MG ER OXYCONTIN 20MG ER OXYCONTIN 30MG ER OXYCONTIN 40MG ER OXYCONTIN 60MG ER OXYCONTIN 80MG ER OXYMORPHONE 0MG ER oxymorphone 0mg oxymorphone 5mg er OXYMORPHONE 20MG ER OXYMORPHONE 30MG ER OXYMORPHONE 40MG ER OXYMORPHONE 5MG ER oxymorphone 5mg oxymorphone 7.5mg er tramadol 00mg er tramadol 200mg er tramadol 300mg er tramadol 50mg OPIOID COMBINATIONS acetaminophen 2.7mg/ml/hydrocodone bitartrate 0.5mg/ml oral soln acetaminophen 24mg/ml/codeine phosphate 2.4mg/ml oral soln acetaminophen 300mg/codeine phosphate 5mg acetaminophen 300mg/codeine phosphate 30mg acetaminophen 300mg/codeine phosphate 60mg acetaminophen 300mg/hydrocodone bitartrate 0mg acetaminophen 300mg/hydrocodone bitartrate 5mg acetaminophen 300mg/hydrocodone bitartrate 7.5mg ACETAMINOPHEN 325MG-5ML/OXYCODONE 5MG-5ML ORAL SOLN acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 0mg QL=80 EA/30 Días QL=270 ML/30 Días QL=80 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=20 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=240 EA/30 Días QL=5400 ML/30 Días QL=4980 ML/30 Días QL=390 EA/30 Días QL=390 EA/30 Días QL=390 EA/30 Días QL=390 EA/30 Días QL=390 EA/30 Días QL=390 EA/30 Días QL=800 ML/30 Días QL=360 EA/30 Días esta la consultando el principio de esta la. 4

16 acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 2.5mg acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 5mg acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 7.5mg acetaminophen 325mg/oxycodone 0mg acetaminophen 325mg/oxycodone 2.5mg acetaminophen 325mg/oxycodone 5mg acetaminophen 325mg/oxycodone 7.5mg acetaminophen 325mg/tramadol 37.5mg aspirin 325mg/oxycodone 4.84mg endocet 0-325mg endocet 5-325mg endocet mg hydrocodone 0mg/ibuprofen 200mg hydrocodone 5mg/ibuprofen 200mg hydrocodone bitartrate 7.5mg/ibuprofen 200mg IBUPROFEN 400MG/OXYCODONE 5MG lorcet 0-325mg lorcet 5-325mg lorcet mg vicodin 0-300mg vicodin 5-300mg vicodin mg OPIOID PARTIAL AGONISTS buprenorphine 0.3mg/ml cartridge buprenorphine 0.3mg/ml inj BUPRENORPHINE 0MCG/HR WEEKLY PATCH BUPRENORPHINE 5MCG/HR WEEKLY PATCH BUPRENORPHINE 20MCG/HR WEEKLY PATCH buprenorphine 2mg sl buprenorphine 2mg/naloxone 0.5mg sl BUPRENORPHINE 5MCG/HR WEEKLY PATCH buprenorphine 8mg sl buprenorphine 8mg/naloxone 2mg sl butorphanol tartrate 0mg/ml nasal spray BUTORPHANOL TARTRATE MG/ML butorphanol tartrate 2mg/ml inj BUTRANS 0MCG/HR PATCH BUTRANS 5MCG/HR PATCH BUTRANS 20MCG/HR PATCH BUTRANS 5MCG/HR PATCH QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=300 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=480 EA/30 Días QL=480 EA/30 Días QL=480 EA/30 Días QL=240 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=390 EA/30 Días QL=390 EA/30 Días QL=390 EA/30 Días QL=4 EA/28 Días QL=4 EA/28 Días QL=4 EA/28 Días QL=90 EA/30 Días QL=4 EA/28 Días QL=90 EA/30 Días QL=0 ML/30 Días QL=4 EA/28 Días QL=4 EA/28 Días QL=4 EA/28 Días QL=4 EA/28 Días esta la consultando el principio de esta la. 5

17 BUTRANS 7.5MCG/HR PATCH naloxone 0.5mg/pentazocine 50mg SUBOXONE 2-3MG STRIP SUBOXONE 2-0.5MG STRIP SUBOXONE 4-MG STRIP SUBOXONE 8-2MG STRIP ANADROL-50 50MG oxandrolone 0mg oxandrolone 2.5mg ANDRODERM 2MG/24HR PATCH ANDRODERM 4MG/24HR PATCH ANDROGEL % (25MG) GEL ANDROGEL % (50MG) GEL ANDROGEL.62% (.25GM) GEL ANDROGEL.62% (2.5GM) GEL ANDROGEL.62% GEL danazol 00mg cap danazol 200mg cap danazol 50mg cap TESTOSTERONE % (25MG) GEL TESTOSTERONE % (50MG) GEL TESTOSTERONE % GEL PUMP testosterone cypionate 00mg/ml inj testosterone cypionate 200mg/ml inj testosterone enanthate 200mg/ml inj colocort 00mg/60ml enema hydrocortisone.67mg/ml enema UCERIS 2MG/ACT FOAM procto-med 2.5% cream procto-pak % rectal cream proctosol 2.5% cream proctozone hc 2.5% cream ALBENZA 200MG EMVERM 00MG CHEW ivermectin 3mg ANDROGENS-ANABOLIC ANABOLIC STEROIDS ANDROGENS ANORECTAL AGENTS INTRARECTAL STEROIDS RECTAL STEROIDS ANTHELMINTICS ANTHELMINTICS QL=4 EA/28 Días QL=360 EA/30 Días QL=90 EA/30 Días QL=90 EA/30 Días QL=90 EA/30 Días PA PA QL=30 EA/30 Días PA QL=75 GM/30 Días PA QL=300 GM/30 Días PA QL=37.50 GM/30 Días PA QL=50 GM/30 Días PA QL=50 GM/30 Días PA QL=300 GM/30 Días PA QL=300 GM/30 Días PA QL=300 GM/30 Días esta la consultando el principio de esta la. 6 PA

18 ANTIANGINAL AGENTS ANTIANGINALS-OTHER RANEXA 000MG ER RANEXA 500MG ER NITRATES isosorbide dinitrate 0mg isosorbide dinitrate 20mg isosorbide dinitrate 30mg ISOSORBIDE DINITRATE 40MG ER isosorbide dinitrate 5mg isosorbide mononitrate 0mg isosorbide mononitrate 20mg er isosorbide mononitrate 20mg isosorbide mononitrate 30mg er isosorbide mononitrate 60mg er minitran 0.mg/hr patch minitran 0.2mg/hr patch minitran 0.4mg/hr patch minitran 0.6mg/hr patch NITRO-DUR 0.3MG/HR PATCH NITRO-DUR 0.8MG/HR PATCH nitroglycerin 0.mg/hr patch nitroglycerin 0.2mg/hr patch nitroglycerin 0.3mg sl nitroglycerin 0.4mg sl nitroglycerin 0.4mg/act spray nitroglycerin 0.4mg/hr patch nitroglycerin 0.6mg sl nitroglycerin 0.6mg/hr patch NITROSTAT 0.3MG SL NITROSTAT 0.4MG SL NITROSTAT 0.6MG SL ANTIANXIETY AGENTS ANTIANXIETY AGENTS - MISC. buspirone 0mg buspirone 5mg buspirone 5mg hydroxyzine 0mg hydroxyzine 25mg HYDROXYZINE 25MG/ML hydroxyzine 2mg/ml oral soln hydroxyzine 50mg hydroxyzine 50mg/ml inj esta la consultando el principio de esta la. 7

19 HYDROXYZINE PAMOATE 00MG CAP hydroxyzine pamoate 25mg cap hydroxyzine pamoate 50mg cap meprobamate 200mg meprobamate 400mg BENZODIAZEPINES alprazolam 0.25mg odt alprazolam 0.25mg alprazolam 0.5mg er alprazolam 0.5mg odt alprazolam 0.5mg alprazolam mg er alprazolam mg odt alprazolam mg alprazolam 2mg er alprazolam 2mg odt alprazolam 2mg alprazolam 3mg er chlordiazepoxide 0mg cap chlordiazepoxide 25mg cap chlordiazepoxide 5mg cap clorazepate dipotassium 5mg clorazepate dipotassium 3.75mg clorazepate dipotassium 7.5mg diazepam 0mg DIAZEPAM MG/ML ORAL SOLN diazepam 2mg diazepam 5mg diazepam 5mg/ml oral soln lorazepam 0.5mg lorazepam mg lorazepam 2mg lorazepam 2mg/ml conc oxazepam 0mg cap oxazepam 5mg cap oxazepam 30mg cap ANTIARRHYTHMICS ANTIARRHYTHMICS TYPE I-A disopyramide 00mg cap disopyramide 50mg cap NORPACE 00MG ER CAP NORPACE 50MG ER CAP PROCAINAMIDE 00MG/ML esta la consultando el principio de esta la. 8

20 PROCAINAMIDE 500MG/ML quinidine gluconate 324mg er QUINIDINE GLUCONATE 80MG/ML QUINIDINE SULFATE 200MG QUINIDINE SULFATE 300MG ANTIARRHYTHMICS TYPE I-B mexiletine 50mg cap mexiletine 200mg cap mexiletine 250mg cap ANTIARRHYTHMICS TYPE I-C flecainide acetate 00mg flecainide acetate 50mg flecainide acetate 50mg propafenone 50mg propafenone 225mg er cap propafenone 225mg propafenone 300mg propafenone 325mg er cap propafenone 425mg sr cap ANTIARRHYTHMICS TYPE III amiodarone 00mg amiodarone 200mg amiodarone 400mg amiodarone 50mg/ml inj dofetilide 25mcg cap dofetilide 250mcg cap dofetilide 500mcg cap MULTAQ 400MG NEXTERONE 50MG/00ML NEXTERONE 360MG/200ML pacerone 200mg pacerone 400mg TIKOSYN 25MCG CAP TIKOSYN 250MCG CAP TIKOSYN 500MCG CAP NUCALA 00MG ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS ANTIASTHMATIC - MONOCLONAL ANTIBODIES PA XOLAIR 50MG PA ANTI-INFLAMMATORY AGENTS CROMOLYN SODIUM 0MG/ML INH SOLN BRONCHODILATORS - ANTICHOLINERGICS ATROVENT 7MCG INH esta la consultando el principio de esta la. 9

21 INCRUSE 62.5MCG INH ipratropium bromide 0.02% inh soln SPIRIVA.25MCG/ACT INH SPIRIVA 8MCG INH POWDER SPIRIVA 2.5MCG INH montelukast 0mg LEUKOTRIENE MODULATORS montelukast 4mg chew montelukast 4mg granules montelukast 5mg chew zafirlukast 0mg zafirlukast 20mg SELECTIVE PHOSPHODIESTERASE 4 (PDE4) INHIBITORS DALIRESP 500MCG ARNUITY 00MCG INH STEROID INHALANTS QL=30 EA/30 Días ARNUITY 200MCG INH QL=30 EA/30 Días ASMANEX 00MCG (20ACT) HFA INH QL=3 GM/30 Días ASMANEX 0MCG (30ACT) INH QL= EA/30 Días ASMANEX 200MCG (20ACT) HFA INH QL=3 GM/30 Días ASMANEX 220MCG (20ACT) INH QL= EA/30 Días ASMANEX 220MCG (30ACT) INH QL= EA/30 Días ASMANEX 220MCG (60ACT) INH QL= EA/30 Días budesonide 0.25mg/ml inh soln QL=20 ML/30 Días budesonide 0.25mg/ml inh soln QL=20 ML/30 Días budesonide 0.5mg/ml inh soln QL=20 ML/30 Días FLOVENT 00MCG DISKUS FLOVENT 0MCG HFA INH QL=24 GM/30 Días FLOVENT 220MCG HFA INH QL=24 GM/30 Días FLOVENT 250MCG DISKUS FLOVENT 44MCG HFA INH QL=2.20 GM/30 Días FLOVENT 50MCG DISKUS ADVAIR 00-50MCG DISKUS SYMPATHOMIMETICS ADVAIR 5-2MCG HFA INH QL=2 GM/30 Días ADVAIR 230-2MCG HFA INH QL=2 GM/30 Días ADVAIR MCG DISKUS ADVAIR 45-2MCG HFA INH QL=2 GM/30 Días ADVAIR MCG DISKUS albuterol 0.2mg/ml (0.63mg/3ml) inh soln albuterol 0.47mg/ml (.25mg/3ml) inh soln albuterol 0.4mg/ml (2mg/5ml) oral oral soln albuterol 0.83mg/ml (0.083%) inh soln esta la consultando el principio de esta la. 20

22 albuterol mg/ml (0.5%) inh soln albuterol 2mg albuterol 4mg er albuterol 4mg albuterol 8mg er ANORO MCG ELLIPTA INH BREO 00-25MCG ELLIPTA INH BREO MCG ELLIPTA INH COMBIVENT RESPIMAT 20-00MCG INH DULERA 00-5MCG INH DULERA 200-5MCG INH FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL XINAFOATE 3-4MCG/ACT POWDER INH FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL XINAFOATE 232-4MCG/ACT POWDER INH FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL XINAFOATE 55-4MCG/ACT POWDER INH ipratropium/albuterol mg/3ml inh soln levalbuterol 0.3mg inh soln levalbuterol 0.63mg inh soln levalbuterol.25mg inh soln levalbuterol 2.5mg inh soln METAPROTERENOL SULFATE 2MG/ML ORAL SOLN SEREVENT 50MCG/DOSE INH STIOLTO MCG INH terbutaline sulfate mg/ml inj terbutaline sulfate 2.5mg terbutaline sulfate 5mg VENTOLIN 08MCG INH XANTHINES aminophylline 25mg/ml inj theophylline 00mg er theophylline 200mg er theophylline 300mg er theophylline 400mg er theophylline 450mg er theophylline 5.33mg/ml oral soln theophylline 600mg er ANTICOAGULANTS COUMARIN ANTICOAGULANTS jantoven 0mg jantoven mg QL=3 GM/30 Días QL=3 GM/30 Días QL=72 GM/30 Días esta la consultando el principio de esta la. 2

23 jantoven 2.5mg jantoven 2mg jantoven 3mg jantoven 4mg jantoven 5mg jantoven 6mg jantoven 7.5mg warfarin sodium 0mg warfarin sodium mg warfarin sodium 2.5mg warfarin sodium 2mg warfarin sodium 3mg warfarin sodium 4mg warfarin sodium 5mg warfarin sodium 6mg warfarin sodium 7.5mg DIRECT FACTOR XA INHIBITORS ELIQUIS 2.5MG ELIQUIS 5MG XARELTO 0MG XARELTO 5MG XARELTO 20MG XARELTO STARTER PACK HEPARINS AND HEPARINOID-LIKE AGENTS enoxaparin sodium 00mg/ml (0.3ml) syringe QL= ML/7 Días enoxaparin sodium 00mg/ml (0.4ml) syringe QL=4 ML/7 Días enoxaparin sodium 00mg/ml (0.6ml) syringe QL=2 ML/7 Días enoxaparin sodium 00mg/ml (0.8ml) syringe QL=28 ML/7 Días enoxaparin sodium 00mg/ml (ml) syringe QL=34 ML/7 Días enoxaparin sodium 00mg/ml inj QL=5 ML/7 Días enoxaparin sodium 50mg/ml (0.8ml) syringe QL=28 ML/7 Días enoxaparin sodium 50mg/ml (ml) syringe QL=34 ML/7 Días fondaparinux sodium 2.5mg/ml (0.4ml) syringe PA fondaparinux sodium 2.5mg/ml (0.6ml) syringe PA fondaparinux sodium 2.5mg/ml (0.8ml) syringe PA fondaparinux sodium 5mg/ml syringe PA FRAGMIN 0000UNIT/ML SYRINGE FRAGMIN 2500UNIT/0.5ML SYRINGE FRAGMIN 5000UNIT/0.6ML SYRINGE FRAGMIN 8000UNIT/0.72ML SYRINGE FRAGMIN 2500UNIT/0.2ML SYRINGE FRAGMIN 5000UNIT/0.2ML SYRINGE FRAGMIN 7500UNIT/0.3ML SYRINGE esta la consultando el principio de esta la. 22

24 FRAGMIN 95000UNIT/3.8ML heparin sodium, porcine 0000unit/ml inj heparin sodium, porcine 000unit/ml inj HEPARIN SODIUM, PORCINE 00UNIT/ML heparin sodium, porcine 20000unit/ml inj heparin sodium, porcine 40unit/ml inj heparin sodium, porcine 5000unit/ml inj heparin sodium, porcine 50unit/ml inj THROMBIN INHIBITORS argatroban 00mg/ml inj ARGATROBAN MG/ML PRADAXA 0MG CAP PRADAXA 50MG CAP PRADAXA 75MG CAP ANTICONVULSANTS AMPA GLUTAMATE RECEPTOR ANTAGONISTS FYCOMPA 0.5MG/ML SUSP FYCOMPA 0MG FYCOMPA 2MG FYCOMPA 2MG FYCOMPA 4MG FYCOMPA 6MG FYCOMPA 8MG ANTICONVULSANTS - BENZODIAZEPINES clonazepam 0.25mg odt clonazepam 0.25mg odt clonazepam 0.5mg odt clonazepam 0.5mg clonazepam mg odt clonazepam mg clonazepam 2mg odt clonazepam 2mg DIASTAT 0MG APPLICATOR DIASTAT 2.5MG APPLICATOR DIASTAT 20MG PF APPLICATOR ONFI 0MG ONFI 2.5MG/ML SUSP ONFI 20MG ANTICONVULSANTS - MISC. APTIOM 200MG APTIOM 400MG APTIOM 600MG APTIOM 800MG PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO esta la consultando el principio de esta la. 23

25 BANZEL 200MG BANZEL 400MG BANZEL 40MG/ML SUSP BRIVIACT 00MG BRIVIACT 0MG BRIVIACT 0MG/ML BRIVIACT 0MG/ML ORAL SOLN BRIVIACT 25MG BRIVIACT 50MG BRIVIACT 75MG carbamazepine 00mg chew carbamazepine 00mg er cap carbamazepine 00mg er carbamazepine 200mg er cap carbamazepine 200mg er carbamazepine 200mg carbamazepine 20mg/ml susp carbamazepine 300mg er cap carbamazepine 400mg er epitol 200mg gabapentin 00mg cap gabapentin 300mg cap gabapentin 400mg cap gabapentin 50mg/ml oral soln gabapentin 600mg gabapentin 800mg LAMICTAL BLUE KIT LAMICTAL GREEN KIT LAMICTAL ORANGE KIT LAMICTAL XR BLUE KIT LAMICTAL XR GREEN KIT LAMICTAL XR ORANGE KIT lamotrigine 00mg er lamotrigine 00mg odt lamotrigine 00mg lamotrigine 50mg lamotrigine 200mg er lamotrigine 200mg odt lamotrigine 200mg lamotrigine 250mg er lamotrigine 25mg chew lamotrigine 25mg er lamotrigine 25mg odt PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO esta la consultando el principio de esta la. 24

26 lamotrigine 25mg lamotrigine 300mg er lamotrigine 50mg er lamotrigine 50mg odt lamotrigine 5mg chew levetiracetam 000mg levetiracetam 00mg/ml inj levetiracetam 00mg/ml oral soln LEVETIRACETAM 0MG/ML LEVETIRACETAM 5MG/ML levetiracetam 250mg levetiracetam 500mg er levetiracetam 500mg LEVETIRACETAM 5MG/ML levetiracetam 750mg er levetiracetam 750mg LYRICA 00MG CAP LYRICA 50MG CAP LYRICA 200MG CAP LYRICA 20MG/ML ORAL SOLN LYRICA 225MG CAP LYRICA 25MG CAP LYRICA 300MG CAP LYRICA 50MG CAP LYRICA 75MG CAP oxcarbazepine 50mg oxcarbazepine 300mg oxcarbazepine 600mg oxcarbazepine 60mg/ml susp OXTELLAR 50MG XR OXTELLAR 300MG XR OXTELLAR 600MG XR primidone 250mg primidone 50mg QUDEXY 00MG XR CAP QUDEXY 50MG XR CAP QUDEXY 200MG XR CAP QUDEXY 25MG XR CAP QUDEXY 50MG XR CAP roweepra 000mg roweepra 500mg roweepra 750mg SPRITAM 000MG ODT PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO esta la consultando el principio de esta la. 25

27 SPRITAM 250MG ODT SPRITAM 500MG ODT SPRITAM 750MG ODT TOPIRAMATE 00MG ER CAP topiramate 00mg TOPIRAMATE 50MG ER CAP topiramate 5mg cap TOPIRAMATE 200MG ER CAP topiramate 200mg topiramate 25mg cap TOPIRAMATE 25MG ER CAP topiramate 25mg TOPIRAMATE 50MG ER CAP topiramate 50mg TROKENDI 00MG XR CAP TROKENDI 200MG XR CAP TROKENDI 25MG XR CAP TROKENDI 50MG XR CAP VIMPAT 00MG VIMPAT 0MG/ML ORAL SOLN VIMPAT 50MG VIMPAT 200MG VIMPAT 200MG/20ML VIMPAT 50MG zonisamide 00mg cap zonisamide 25mg cap zonisamide 50mg cap felbamate 20mg/ml susp felbamate 400mg felbamate 600mg GABITRIL 2MG GABITRIL 6MG SABRIL 500MG ORAL SOLN SABRIL 500MG tiagabine 2mg tiagabine 4mg DILANTIN 30MG ER CAP fosphenytoin sodium 75mg/ml inj PEGANONE 250MG phenytoin 25mg/ml susp CARBAMATES GABA MODULATORS HYDANTOINS PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO esta la consultando el principio de esta la. 26

28 phenytoin 50mg chew phenytoin sodium 00mg er cap phenytoin sodium 200mg er cap phenytoin sodium 300mg er cap phenytoin sodium 50mg/ml inj SUCCINIMIDES CELONTIN 300MG CAP ethosuximide 250mg cap ethosuximide 50mg/ml oral soln VALPROIC ACID divalproex sodium 25mg dr cap divalproex sodium 25mg dr divalproex sodium 250mg dr divalproex sodium 250mg er divalproex sodium 500mg dr divalproex sodium 500mg er valproic acid 00mg/ml inj valproic acid 250mg cap valproic acid 50mg/ml oral soln ANTIDEPRESSANTS ALPHA-2 RECEPTOR ANTAGONISTS (TETRACYCLICS) mirtazapine 5mg odt mirtazapine 5mg mirtazapine 30mg odt mirtazapine 30mg mirtazapine 45mg odt mirtazapine 45mg mirtazapine 7.5mg ANTIDEPRESSANTS - MISC. APLENZIN 74MG ER APLENZIN 348MG ER APLENZIN 522MG ER bupropion 00mg sr bupropion 00mg bupropion 50mg sr (2 hr) bupropion 50mg xl (24 hr) bupropion 200mg sr bupropion 300mg xl bupropion 75mg MAPROTILINE 25MG MAPROTILINE 50MG MAPROTILINE 75MG MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS (MAOIS) ST ST ST esta la consultando el principio de esta la. 27

29 EMSAM 2MG/24HR PATCH EMSAM 6MG/24HR PATCH EMSAM 9MG/24HR PATCH MARPLAN 0MG phenelzine 5mg tranylcypromine 0mg SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS (SSRIS) citalopram 0mg citalopram 20mg citalopram 2mg/ml oral soln citalopram 40mg escitalopram 0mg escitalopram mg/ml oral soln escitalopram 20mg escitalopram 5mg fluoxetine 0mg cap fluoxetine 0mg fluoxetine 20mg cap fluoxetine 20mg fluoxetine 40mg cap fluoxetine 4mg/ml oral soln fluvoxamine maleate 00mg er cap ST fluvoxamine maleate 00mg fluvoxamine maleate 50mg er cap ST fluvoxamine maleate 25mg fluvoxamine maleate 50mg paroxetine 0mg paroxetine 2.5mg er paroxetine 20mg paroxetine 25mg er paroxetine 30mg paroxetine 37.5mg er paroxetine 40mg PAXIL 0MG/5ML SUSP PEXEVA 0MG ST PEXEVA 20MG ST PEXEVA 30MG ST PEXEVA 40MG ST sertraline 00mg sertraline 20mg/ml oral soln sertraline 25mg sertraline 50mg SEROTONIN MODULATORS esta la consultando el principio de esta la. 28

30 NEFAZODONE 00MG NEFAZODONE 50MG NEFAZODONE 200MG nefazodone 250mg nefazodone 50mg trazodone 00mg trazodone 50mg trazodone 300mg trazodone 50mg TRINTELLIX 0MG ST QL=30 EA/30 Días TRINTELLIX 20MG ST QL=30 EA/30 Días TRINTELLIX 5MG ST QL=30 EA/30 Días VIIBRYD 0/20MG STARTER PACK ST QL=30 EA/30 Días VIIBRYD 0MG ST QL=30 EA/30 Días VIIBRYD 20MG ST QL=30 EA/30 Días VIIBRYD 40MG ST QL=30 EA/30 Días SEROTONIN-NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS (SNRIS) DESVENLAFAXINE 00MG ER ST DESVENLAFAXINE 50MG ER ST desvenlafaxine succinate 00mg er desvenlafaxine succinate 25mg er desvenlafaxine succinate 50mg er duloxetine 20mg dr cap duloxetine 30mg dr cap DULOXETINE 40MG DR CAP ST QL=30 EA/30 Días duloxetine 60mg dr cap FETZIMA 20MG ER CAP ST QL=30 EA/30 Días FETZIMA 20MG ER CAP ST QL=30 EA/30 Días FETZIMA 40MG ER CAP ST QL=30 EA/30 Días FETZIMA 80MG ER CAP ST QL=30 EA/30 Días FETZIMA PACK ST QL=30 EA/30 Días KHEDEZLA 00MG ER ST KHEDEZLA 50MG ER ST PRISTIQ 00MG ER ST PRISTIQ 25MG ER ST PRISTIQ 50MG ER ST venlafaxine 00mg venlafaxine 50mg er cap venlafaxine 50mg er VENLAFAXINE 225MG ER venlafaxine 25mg venlafaxine 37.5mg er cap venlafaxine 37.5mg er esta la consultando el principio de esta la. 29

31 venlafaxine 37.5mg venlafaxine 50mg venlafaxine 75mg er cap venlafaxine 75mg er venlafaxine 75mg TRICYCLIC AGENTS amitriptyline 00mg amitriptyline 0mg amitriptyline 50mg amitriptyline 25mg amitriptyline 50mg amitriptyline 75mg AMOXAPINE 00MG AMOXAPINE 50MG AMOXAPINE 25MG AMOXAPINE 50MG clomipramine 25mg cap clomipramine 50mg cap clomipramine 75mg cap desipramine 00mg desipramine 0mg desipramine 50mg desipramine 25mg desipramine 50mg desipramine 75mg doxepin 00mg cap doxepin 0mg cap doxepin 0mg/ml oral soln doxepin 50mg cap doxepin 25mg cap doxepin 50mg cap DOXEPIN 75MG CAP imipramine 0mg imipramine 25mg imipramine 50mg imipramine pamoate 00mg cap imipramine pamoate 25mg cap imipramine pamoate 50mg cap imipramine pamoate 75mg cap nortriptyline 0mg cap nortriptyline 25mg cap NORTRIPTYLINE 2MG/ML ORAL SOLN nortriptyline 50mg cap esta la consultando el principio de esta la. 30

32 nortriptyline 75mg cap protriptyline 0mg protriptyline 5mg trimipramine 00mg cap trimipramine 25mg cap trimipramine 50mg cap ANTIDIABETICS ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITORS acarbose 00mg acarbose 25mg acarbose 50mg GLYSET 00MG GLYSET 25MG GLYSET 50MG miglitol 00mg miglitol 25mg miglitol 50mg ANTIDIABETIC COMBINATIONS glimepiride 2mg/pioglitazone 30mg glimepiride 4mg/pioglitazone 30mg glipizide 2.5mg/metformin 250mg glipizide 2.5mg/metformin 500mg glipizide 5mg/metformin 500mg glyburide.25mg/metformin 250mg glyburide 2.5mg/metformin 500mg glyburide 5mg/metformin 500mg JANUMET MG XR JANUMET MG JANUMET MG XR JANUMET MG JANUMET MG XR KOMBIGLYZE MG XR KOMBIGLYZE 5-000MG XR KOMBIGLYZE 5-500MG XR metformin 500mg/pioglitazone 5mg metformin 850mg/pioglitazone 5mg SYNJARDY MG SYNJARDY MG SYNJARDY 5-000MG SYNJARDY 5-500MG XIGDUO 0-000MG XR XIGDUO 0-500MG XR XIGDUO 5-000MG XR QL=30 EA/30 Días QL=30 EA/30 Días QL=30 EA/30 Días QL=30 EA/30 Días QL=30 EA/30 Días esta la consultando el principio de esta la. 3

33 XIGDUO 5-500MG XR QL=30 EA/30 Días metformin 000mg BIGUANIDES metformin 500mg er metformin 500mg metformin 750mg er metformin 850mg GLUCAGEN MG DIABETIC OTHER GLUCAGON MG KORLYM 300MG PA PROGLYCEM 50MG/ML SUSP DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITORS JANUVIA 00MG QL=30 EA/30 Días JANUVIA 25MG QL=30 EA/30 Días JANUVIA 50MG QL=30 EA/30 Días ONGLYZA 2.5MG QL=30 EA/30 Días ONGLYZA 5MG QL=30 EA/30 Días INCRETIN MIMETIC AGENTS (GLP- RECEPTOR AGONISTS) BYDUREON 2MG BYDUREON 2MG PEN VICTOZA 8MG/3ML PEN INSULIN HUMULIN R 500UNIT/ML HUMULIN R 500UNIT/ML PEN LANTUS 00UNIT/ML LANTUS 00UNIT/ML SOLOSTAR LEVEMIR 00UNIT/ML FLEXTOUCH LEVEMIR 00UNIT/ML NOVOLIN 00UNIT/ML NOVOLIN N 00UNIT/ML NOVOLIN R 00UNIT/ML NOVOLOG 00UNIT/ML FLEXPEN NOVOLOG 00UNIT/ML NOVOLOG 00UNIT/ML PENFILL NOVOLOG MIX 00UNIT/ML FLEXPEN NOVOLOG MIX 00UNIT/ML TOUJEO 300UNIT/ML PEN TRESIBA 00UNIT/ML PEN TRESIBA 200UNIT/ML PEN INSULIN SENSITIZING AGENTS AVANDIA 2MG AVANDIA 4MG esta la consultando el principio de esta la. 32

34 pioglitazone 5mg pioglitazone 30mg pioglitazone 45mg MEGLITINIDE ANALOGUES nateglinide 20mg nateglinide 60mg repaglinide 0.5mg repaglinide mg repaglinide 2mg SODIUM-GLUCOSE CO-TRANSPORTER 2 (SGLT2) INHIBITORS FARXIGA 0MG QL=30 EA/30 Días FARXIGA 5MG QL=30 EA/30 Días JARDIANCE 0MG QL=30 EA/30 Días JARDIANCE 25MG QL=30 EA/30 Días CHLORPROPAMIDE 00MG SULFONYLUREAS CHLORPROPAMIDE 250MG glimepiride mg glimepiride 2mg glimepiride 4mg glipizide 0mg er glipizide 0mg glipizide 2.5mg er glipizide 5mg er glipizide 5mg glyburide.25mg glyburide.5mg glyburide 2.5mg glyburide 3mg glyburide 5mg glyburide 6mg tolazamide 250mg tolazamide 500mg TOLBUTAMIDE 500MG ANTIDIARRHEALS ANTIPERISTALTIC AGENTS atropine sulfate 0.005mg/ml/diphenoxylate 0.5mg/ml oral soln atropine sulfate 0.025mg/diphenoxylate 2.5mg loperamide 2mg cap ANTIDOTES ANTIDOTES fomepizole 000mg/ml inj esta la consultando el principio de esta la. 33