Malaria grave por P. falciparum en niños

Transcripción

1 Malaria grave por P. falciparum en niños II. Fisiopatología Juan Camilo Jaramillo B. Médico Pediatra U. de A. Fellow Cuidado Intensivo Pediátrico C.E.S.

2 Ciclo de vida Malaria grave P. falciparum Such, Kathryn et al. Malaria. CMAJ 2004;170(11)

3 Ciclo de vida Malaria grave P. falciparum Miller, Louis et al. The pathogenic basis of malaria. Nature 2002; 415: Newbold C, Craig A et al. Cytoadherence, pathogenesis and the infected red cell surface in Plasmodium falciparum. Int J Parasitol. 1999, 29:927-37

4 Malaria grave P. falciparum Complejo apical (Apicomplexa) Merozoito Esporozoito Ooquineto Cowman A, Baldi DL et al. Functional analysis of Plasmodium falciparum merozoite antigens: implications for erythrocyteinvasion and vaccine development. Phil. Trans. R. Soc. Lond. B (2002) 357, 25 33

5 Complejo apical (Apicomplexa) Malaria grave P. falciparum Miller, Louis et al. The pathogenic basis of malaria. Nature 2002; 415:673-79

6 Ciclo de vida Malaria grave P. falciparum

7 Malaria grave P. falciparum La fisiopatología

8 Malaria grave P. falciparum Determinantes de la enfermedad Del parásito/vector Del hospedero Geográficos y sociales

9 Malaria grave P. falciparum Determinantes de la enfermedad Del parásito Especie Tasa de multiplicación Vías de invasión Resistencia a medicamentos Citoadherencia Polimorfismo antigénico Variación antigénica (PfEMP1) Toxina malárica Miller, Louis et al. The pathogenic basis of malaria. Nature 2002; 415:673-79

10 Malaria grave P. falciparum Determinantes de la enfermedad Del vector Criadero Temperatura: ideal 20ºC a 30ºC Humedad: ideal superior al 60% Capacidad vectorial Resistencia a insecticidas Aranha LM, Pereira LH y col. Paludismo. En: González N, Torales A y Gómez D. Infectología clínica pediátrica. 7ª Ed. McGraw-Hill. México

11 Malaria grave P. falciparum The Regional Impacts of Climate Change. ipcc/regional/144.htm

12 Malaria grave P. falciparum Determinantes de la enfermedad Del hospedero Inmunidad Citoquinas proinflamatorias Genética Hemoglobinopatías, CD36, TNFα, ICAM-1, HLA Edad Embarazo Miller, Louis et al. The pathogenic basis of malaria. Nature 2002; 415:673-79

13 Malaria grave P. falciparum Determinantes de la enfermedad Geográficos y sociales Acceso al tratamiento Factores culturales y económicos Estabilidad política y migraciones Programas de control Intensidad de la transmisión Anopheles, clima, epidemias Miller, Louis et al. The pathogenic basis of malaria. Nature 2002; 415:673-79

14 Malaria grave P. falciparum Determinantes de la enfermedad Miller, Louis et al. The pathogenic basis of malaria. Nature 2002; 415:673-79

15 Por qué P. falciparum se asocia a mayor gravedad? Malaria grave P. falciparum Corto período pre-eritrocítico (5-7 días) Mayor # merozoítos por esquizonte tisular Parasita eritrocitos de todas la edades Parasitemias altas Variación antigénica clonal (var) Redundancia en vía de invasión a eritrocitos Citoadherencia por knobs con secuestro Obstrucción microvascular Botero D, Restrepo M. Parasitosis humanas. 3 ed. Medellín: CIB; Miller, Louis et al. The pathogenic basis of malaria. Nature 2002; 415:673-79

16 Alteraciones eritrocitarias Citoadherencia Malaria grave P. falciparum Pérdida de elasticidad Fragilidad Liberación de toxinas y antígenos Knobs PfEMP-1 Transporte de O2

17 Malaria grave P. falciparum Miller, Louis et al. The pathogenic basis of malaria. Nature 2002; 415:673-79

18 Por qué los niños son los más afectados? Malaria grave P. falciparum Condiciones de indefensión Sistema inmune inmaduro Dificultades de acceso a servicios médicos Retardo identificación de la enfermedad Marginación social y económica

19 Fisiopatología Hemólisis Bloqueo capilar Vasodilatación y permeabilidad capilar Defectos de la coagulación Alteraciones de órganos Hígado Bazo Cerebro Pulmón Riñón

20 Parásito Eritrocito Deformidad Adhesividad Fragilidad Trasporte 0 2 Toxinas Antígenos Ictericia hepática pulmonar Sobrecarga hídrica Bloqueo capilar Daño hepático Albúmina Anoxia Acción tóxica de drogas Vasodilatación Hipotensión cerebral Anemia Necrosis tubular aguda MUERTE Hemólisis Hemoglobinuria Hemorragia Anticuerpos Complemento Coagulación Intravascular Diseminada Complejos Nefritis por complejos renal aguda Hall AP. The treatment of severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1977;71(5):367-78

21 Parásito Eritrocito Deformidad Adhesividad Fragilidad Trasporte 0 2 Toxinas Antígenos Ictericia hepática pulmonar Sobrecarga hídrica Bloqueo capilar Daño hepático Albúmina Anoxia Acción tóxica de drogas Vasodilatación Hipotensión cerebral Anemia Necrosis tubular aguda MUERTE Hemólisis Hemoglobinuria Hemorragia Anticuerpos Complemento Coagulación Intravascular Diseminada Complejos Nefritis por complejos renal aguda Hall AP. The treatment of severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1977;71(5):367-78

22 Parásito Eritrocito Deformidad Adhesividad Fragilidad Trasporte 0 2 Toxinas Antígenos Ictericia hepática pulmonar Sobrecarga hídrica Bloqueo capilar Daño hepático Albúmina Anoxia Acción tóxica de drogas Vasodilatación Hipotensión cerebral Anemia Necrosis tubular aguda MUERTE Hemólisis Hemoglobinuria Hemorragia Anticuerpos Complemento Coagulación Intravascular Diseminada Complejos Nefritis por complejos renal aguda Hall AP. The treatment of severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1977;71(5):367-78

23 Parásito Eritrocito Deformidad Adhesividad Fragilidad Trasporte 0 2 Toxinas Antígenos Ictericia hepática pulmonar Sobrecarga hídrica Bloqueo capilar Daño hepático Albúmina Anoxia Acción tóxica de drogas Vasodilatación Hipotensión cerebral Anemia Necrosis tubular aguda MUERTE Hemólisis Hemoglobinuria Hemorragia Anticuerpos Complemento Coagulación Intravascular Diseminada Complejos Nefritis por complejos renal aguda Hall AP. The treatment of severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1977;71(5):367-78

24 Parásito Eritrocito Deformidad Adhesividad Fragilidad Trasporte 0 2 Toxinas Antígenos Ictericia hepática pulmonar Sobrecarga hídrica Bloqueo capilar Daño hepático Albúmina Anoxia Acción tóxica de drogas Vasodilatación Hipotensión cerebral Anemia Necrosis tubular aguda MUERTE Hemólisis Hemoglobinuria Hemorragia Anticuerpos Complemento Coagulación Intravascular Diseminada Complejos Nefritis por complejos renal aguda Hall AP. The treatment of severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1977;71(5):367-78

25 Parásito Eritrocito Deformidad Adhesividad Fragilidad Trasporte 0 2 Toxinas Antígenos Ictericia hepática pulmonar Sobrecarga hídrica Bloqueo capilar Daño hepático Albúmina Anoxia Acción tóxica de drogas Vasodilatación Hipotensión cerebral Anemia Necrosis tubular aguda MUERTE Hemólisis Hemoglobinuria Hemorragia Anticuerpos Complemento Coagulación Intravascular Diseminada Complejos Nefritis por complejos renal aguda Hall AP. The treatment of severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1977;71(5):367-78

26 Parásito Eritrocito Deformidad Adhesividad Fragilidad Trasporte 0 2 Toxinas Antígenos Ictericia hepática pulmonar Sobrecarga hídrica Bloqueo capilar Daño hepático Albúmina Anoxia Acción tóxica de drogas Vasodilatación Hipotensión cerebral Anemia Necrosis tubular aguda MUERTE Hemólisis Hemoglobinuria Hemorragia Anticuerpos Complemento Coagulación Intravascular Diseminada Complejos Nefritis por complejos renal aguda Hall AP. The treatment of severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1977;71(5):367-78

27 Parásito Eritrocito Deformidad Adhesividad Fragilidad Trasporte 0 2 Toxinas Antígenos Ictericia hepática pulmonar Sobrecarga hídrica Bloqueo capilar Daño hepático Albúmina Anoxia Acción tóxica de drogas Vasodilatación Hipotensión cerebral Anemia Necrosis tubular aguda MUERTE Hemólisis Hemoglobinuria Hemorragia Anticuerpos Complemento Coagulación Intravascular Diseminada Complejos Nefritis por complejos renal aguda Hall AP. The treatment of severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1977;71(5):367-78

28 Parásito Eritrocito Deformidad Adhesividad Fragilidad Trasporte 0 2 Toxinas Antígenos Ictericia hepática pulmonar Sobrecarga hídrica Bloqueo capilar Daño hepático Albúmina Anoxia Acción tóxica de drogas Vasodilatación Hipotensión cerebral Anemia Necrosis tubular aguda MUERTE Hemólisis Hemoglobinuria Hemorragia Anticuerpos Complemento Coagulación Intravascular Diseminada Complejos Nefritis por complejos renal aguda Hall AP. The treatment of severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1977;71(5):367-78

29 Malaria grave P. falciparum Patogénesis Hipótesis mecánica: citoadherencia y rosetas Hipótesis de la toxina Hipótesis de las citoquinas (TNF-α, IL-1, INF-γ, IL-6) Óxido nítrico Especies reactivas del oxígeno Hipótesis de la permeabilidad Hipótesis inmunológica Newton CR, Krishna S. Severe falciparum malaria in children: current understanding of pathophysiology and supportive treatment. Pharmacol Ther 1998;79(1):1-53.

30 Malaria grave P. falciparum Mazier D, Nitcheu J & Idrissa-Boubou M. Cerebral malaria and immunogenetics. Parasite Immunology, 2000: 22:

31 Malaria grave P. falciparum Respuesta Inmune Tanto celular como humoral La respuesta protectora se da en fase eritrocítica Enfermedad Inmunidad clínica Inmunidad al parásito Específica de cepa Determinada por polimorfismo alélico Good M, Doolan DL. Immune effector mechanisms in malaria. Cur Opin Immunol 1999,11: Aranha LM, Pereira LH y col. Paludismo. En: González N, Torales A y Gómez D. Infectología clínica pediátrica. 7ª Ed. McGraw-Hill. México

32 Malaria grave P. falciparum Respuesta Inmune Etapas preeritrocíticas Esporozoíto: CSP, SSP-2, TRAP E. hepático:lsa-1, LSA-2, LSA-3, SALSA Ac neutralizantes LT citotóxicos Citoquinas (IFN-γ, NO) Good M, Doolan DL. Immune effector mechanisms in malaria. Cur Opin Immunol 1999,11: Aranha LM, Pereira LH y col. Paludismo. En: González N, Torales A y Gómez D. Infectología clínica pediátrica. 7ª Ed. McGraw-Hill. México

33 Malaria grave P. falciparum Respuesta Inmune Etapa eritrocíticas Merozoíto: MSP-1, MSP-2, AMA, EBA-175, gp76 Opsonización de GR parasitados Inhibición celular Good M, Doolan DL. Immune effector mechanisms in malaria. Cur Opin Immunol 1999,11: Aranha LM, Pereira LH y col. Paludismo. En: González N, Torales A y Gómez D. Infectología clínica pediátrica. 7ª Ed. McGraw-Hill. México

34 Malaria grave P. falciparum Respuesta Inmune Formas sexuadas Gametocitos: Pf25, Pf230 Ac bloqueantes en el vector Vacuna altruísta Good M, Doolan DL. Immune effector mechanisms in malaria. Cur Opin Immunol 1999,11: Aranha LM, Pereira LH y col. Paludismo. En: González N, Torales A y Gómez D. Infectología clínica pediátrica. 7ª Ed. McGraw-Hill. México