Diagnóstico radiológico y tratamiento intraarterial del ictus isquémico vértebrobasilar agudo.
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- Catalina Castellanos Zúñiga
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1 Diagnóstico radiológico y tratamiento intraarterial del ictus isquémico vértebrobasilar agudo. Poster no.: S-0190 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: L. Aja Rodriguez, P. Mora Montoya, S. Aixut Lorenzo, M. Correia Gouveia, H. Quesada García, M. Á. De Miquel Miquel; Barcelona/ ES Palabras clave: Neurorradiología cerebro DOI: /seram2012/S-0190 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 33
2 Objetivos Los ictus isquémicos de territorio posterior o vértebrobasilares suponen aproximadamente un 20% del total de la patología isquémica vascular cerebral y presentan un peor pronóstico que los ictus de circulación anterior. Sus síntomas pueden ser inespecíficos, incluyendo inestabilidad, vértigo o disartria. De todas sus formas de presentación, la oclusión de la arteria basilar, que constituye un 15 % del total de estos ictus, constituye la entidad más grave, con una mortalidad aproximada de un 90 % si no se recanaliza el vaso. Produce un cuadro clínico de comienzo brusco o progresivo que incluye paraparesia o tetraparesia, parálisis de pares craneales bajos, alteración de la visión, ataxia y trastornos del equilibrio, pudiendo evolucionar con disminución del nivel de conciencia hacia un síndrome de "locked-in", o enclaustramiento. El diagnóstico de esta entidad se fundamenta en la clínica, siendo imprescindible una exploración neurológica completa con valoración de la puntuación en la escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) (Fig. 2), y también en los hallazgos radiológicos. El TC craneal urgente es la primera exploración a realizar y puede ser normal o evidenciar únicamente una hiperdensidad en el trayecto del tronco basilar, como signo de trombosis. El angio-tc craneal puede realizarse en el mismo acto, y confirma la presencia de oclusión arterial. La RM craneal, aunque menos disponible, constituye la mejor técnica diagnóstica, por su capacidad para delimitar la afectación isquémica parenquimatosa, y es especialmente útil para decidir la mejor actitud terapeútica en los casos con clínica de más de tres horas de evolución, o cuando se desconoce la hora de inicio de los síntomas. La trombolisis, endovenosa o intraarterial, ha sido el tratamiento de elección en la mayoría de centros, con resultados superponibles y tasa de complicaciones muy similar (Arnold M et al J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004, Lindsberg et al Stroke 2006). La indicación de trombolisis endovenosa, puede realizarse dentro de las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas en aquellos casos de inicio progresivo, con sintomatología inespecífica inicial, y dentro de las primeras 12 horas en los casos de inicio brusco con disminución del nivel de conciencia. Se contraindica si existe coma o abolición de reflejos de tronco de más de 6 horas de evolución. La trombectomía mecánica, gracias a la aparición de nuevos dispositivos (Merci, Solitaire, Trevo...) (Fig. 3), se ha revelado recientemente como una opción de tratamiento válida para aquellos pacientes en que la trombolisis está contraindicada (infarto cardiaco reciente, cirugía reciente, discrasia sanguínea...), o cuando no es efectiva (Webb S et al J Neurosurg, 2012). En las lesiones aterotrombóticas, se han utilizado además otras técnicas endovasculares como la angioplastia y el stent, con buenos resultados (Kansara A et al, J Neurointerv Surg. 2011). Página 2 de 33
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5 Material y método Se revisó una serie de 10 pacientes, diagnosticados y tratados en nuestro centro desde Abril de 2010, hasta Diciembre de 2011, en el contexto del desarrollo de un centro de tercer nivel para el tratamiento global del ictus. Todos presentaron clínica de ictus vértebrobasilar, demostrándose trombosis arterial basilar aguda. Se trata de 9 hombres y una mujer, con una edad comprendida entre 48 y 76 años ( media de 61 años). Resultados Los pacientes presentaban una afectación clínica importante, progresiva en un 80% de los casos, siendo la media de puntuación en la escala NIHSS al iniciar el procedimiento de 17 puntos. El 20%, se presentó de inicio como un síndrome de "locked in". Un 30 % de los casos se presentó en forma de ictus del despertar. A todos los pacientes se les realizó un TC craneal basal, que en el 50% de los casos fue normal, y un angiotc, que demostró la oclusión arterial basilar en todos los casos, y sugirió una etiología aterotrombótica en un 80% de ellos. En un caso se realizó RM basal, que evidenció un infarto agudo en hemiprotuberancia izquierda. A un 50 % se les realizó tratamiento con trombolisis endovenosa, con escasos resultados, estando en el resto contraindicada, y en todos ellos, la indicación de realizar un tratamiento intraarterial, fue consensuada por un neurólogo vascular y un neurorradiólogo intervencionista. En los casos en que se conocía el momento de inicio de los síntomas, la media de tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento intraarterial fue de 6'1 horas, y esta demora es debida a la oscilación o progresión de la clínica. El acceso arterial fue femoral en un 60%, humeral en 10% y combinado femoral y humeral en un 20%. La duración media del procedimiento fue de 5 horas. En 3 pacientes se realizó angioplastia (balón Muso de 2'5 x 20 mm), y se colocó stent (dos stents Enterprise de 4'5 x 28 mm, y un stent Wingspan de 4.5 mm x 20 mm). En 4 pacientes se utilizaron dispositivos de trombectomía mecánica (Solitaire en los 4 casos y Trevo en 1 caso). En 2 pacientes no se llegó a realizar ningún tratamiento endovascular por dificultades técnicas en la cateterización y acceso a la lesión (elongación y tortuosidad). La tasa de revascularización (TICI 2 a o mayor), fue de un 50%, significativamente menor que la tasa de recanalización en la circulación anterior, que en nuestro centro es de aproximadamente un 80-85% El valor medio en la escala NIHSS al iniciar el procedimiento se calculó para 7 pacientes y fue de 17 puntos, y al finalizar el mismo de 19. No se considera a 3 pacientes (2 presentaban clínica de "locked-in" y 1 precisó intubación orotraqueal). Página 5 de 33
6 A todos los pacientes se les realizó TC de control, y en 8 pacientes, se efectuó también RM. En todos los casos se demostraron lesiones isquémicas de diferente consideración en territorio posterior. El valor medio de NIHSS al alta fue de 12 puntos. El seguimiento clínico se basó en la valoración de la puntuación en la escala de Ranking a los 3 meses del evento. Un 40 % (4 pacientes), fueron éxitus (Ranking 6 ) en los primeros 3 meses de seguimiento, en 3 de los cuales no se había logrado recanalizar el vaso, un 30% (3 pacientes) presentaron un Ranking de 3 (incapacidad moderadamente severa) y un 40% (4 pacientes) un Ranking de 2 (incapacidad leve). Caso 1: Varón de 49 años que presenta clínica de ictus vértebrobasilar, con empeoramiento clínico de 24 horas de evolución. Se realiza un TC craneal simple, que evidencia hiperdensidad en el trayecto de la arteria basilar (Fig. 4). Se sospecha trombosis basilar aguda y se confirma mediante Angio-TC (Fig. 5). Se decidió práctica de RM basal para descartar lesiones isquémicas extensas establecidas en tronco cerebral, dado el tiempo de evolución. La RM evidenció una lesión isquémica aguda en mitad superior de hemiprotuberancia izquierda y porción central de hemiprotuberancia derecha (Fig. 6 y Fig. 7). Se decidió intervencionismo; la arteriografía cerebral de ambas arterias vertebrales mostró la oclusión basilar (Fig. 8) y a continuación, se realizó angioplastia con balón Muso de 2'5 x 20 mm a través de la arteria vertebral derecha (Fig 9). La serie angiográfica de control (Fig. 10) mostró repermeabilización de la arteria basilar, de ambas arterias cerebelosas superiores, y de la arteria cerebral posterior izquierda. La arteria cerebral posterior derecha se llenaba desde el territorio anterior, y la PICA izquierda estaba preservada. Se realizó un estudio RM de control a los 20 días, que mostró una lesión isquémica superponible a la inicial (Fig. 11), y la secuencia angiorm (Fig. 12) evidenció permeabilidad del tronco basilar. El paciente evolucionó favorablemente y presenta en la actualidad una incapacidad de carácter leve. Caso 2: Mujer de 64 años que presentó clínica de ictus vértebrobasilar, rápidamente progresiva, en forma de síndrome de "locked in". Se diagnosticó de trombosis basilar aguda mediante TC (Fig. 13), que mostraba marcada hiperdensidad en el trayecto de la arteria basilar. Se decidió rescate intraarterial y la angiografía cerebral confirmó la oclusión basilar (Fig. 14). Se realizó trombectomía mecánica con dispositivo Solitaire de 4 x 20 mm en dos ocasiones (Fig. 15). El control final mostró repermeabilización de la arteria basilar y de la arteria cerebral posterior derecha. La arteria cerebral posterior izquierda permanece ocluída y las arterias cerebelosas superiores muestran estenosis, crítica en el lado derecho, con enlentecimiento circulatorio. Ante este resultado se realizó trombolisis intraarterial con 4 ml de rt-pa administrados en 4 minutos a nivel de la terminación basilar, sin objetivarse cambios (Fig. 16). Se realizó RM craneal de control 5 días después, que demostró múltiples lesiones isquémicas subagudas en región témporo-occipital derecha, protuberancia, ambos pedúnculos cerebrales y ambos tálamos. (Fig. 17 y Fig. 18) Se evidenció también una lesión hemorrágica Página 6 de 33
7 infracentimétrica en porción izquierda de la protuberancia (Fig. 19). La angiorm mostraba permeabilidad de la arteria basilar (Fig. 20). La paciente presentó una mala evolución clínica, permaneciendo en "locked in", y fue éxitus en 6 meses. Caso 3: Varón de 49 años que debutó con clínica de disartria e inestabilidad. Se diagnosticó de oclusión basilar por angio-tc y se decidió intervencionismo. La arteriografía confirmó el diagnóstico (Fig. 21) y se realizó trombectomía mecánica con dispositivo Trevo de 4 x 20 mm (Fig. 22), y Solitaire de 4 x 20 mm. El control posterior muestra repermeabilización de la arteria basilar, aunque persiste un pequeño trombo en el origen de la arteria cerebelosa superior derecha (Fig 23). Durante el procedimiento el paciente presenta deterioro clínico importante, con disminución del nivel de conciencia y necesidad de intubación orotraqueal. El TC de control a las 48 horas (Fig. 24) muestra lesiones isquémicas en ambos tálamos, mesencéfalo, hemiprotuberancia derecha y ambos hemisferios cerebelosos. El paciente presenta una evolución intermedia y en la actualidad presenta una incapacidad moderadamente severa (Ranking 3). Caso 4: Varón de 64 años con antecedentes de accidente cerebrovascular (AVC) de arteria cerebral media (ACM) y arteria cerebral posterior (ACP) derechas. Presenta clínica de accidente isquémico transitorio (AIT). En el estudio RM se descubren pequeñas lesiones isquémicas recientes en fosa posterior (Fig. 25) y en el angiotc se evidencia una estenosis crítica de arteria basilar (Fig. 26). Se realiza angiografía cerebral, que confirma los hallazgos del angio-tc (Fig. 27) y se realiza intervencionismo, colocándose un stent Enterprise de 4'5 x 28 mm, recubriendo la estenosis (Fig. 28). El paciente presenta inicialmente una buena evolución (Ranking 0), pero al cabo de 3 meses reingresa con clínica de "locked in". Se diagnostica de trombosis del stent y se realiza nuevamente tratamiento endovascular con angioplastia, sin éxito. La anamnesis reveló mal cumplimiento terapeútico del tratamiento antiagregante. El paciente fue éxitus en 48 horas. Images for this section: Página 7 de 33
8 Fig. 4 Página 8 de 33
9 Fig. 5 Página 9 de 33
10 Fig. 6 Página 10 de 33
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12 Fig. 8 Página 12 de 33
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14 Fig. 10 Página 14 de 33
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33 Conclusiones La oclusión arterial basilar es una entidad muy grave, con elevada morbimortalidad. El TC y angio-tc, así como la RM en casos seleccionados, son las herramientas más útiles en nuestro medio para el diagnóstico de urgencia en esta entidad. El tratamiento intraarterial precoz cuando está indicado, y su éxito técnico, mejoran significativamente la supervivencia y el pronóstico funcional de estos pacientes. Nuestros resultados evidencian una curva de aprendizaje y son superponibles y consistentes con la evidencia científica más reciente disponible. Página 33 de 33
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