Ortopedia. Femur Distal Protocolo Quirúrgico GMRS. Sistema de Reemplazo Modular Global. 10mm 5mm. 10mm -4-2 N

Transcripción

1 Ortopedia GMRS Femur Distal Protocolo Quirúrgico Sistema de Reemplazo Modular Global 10mm 5mm X 10mm -4-2 N

2 Stryker desea agradecer a los siguientes cirujanos su contribución en el desarrollo del Sistema de Reemplazo Modular Global (GMRS ) Dr. Jeffrey Eckardt Dr. Rainer Kotz Dr. Martin Malawer Dr. Mario Mercuri

3 CONTENIDOS N o Pagina Introducción 3 Descripción del Sistema de Reemplazo Modular Global para Fémur Distal 5 Protocolo Quirúrgico 8 Medición de la Longitud de Resección 9 Alineación Rotacional 10 Osteotomía Femoral 11 Resección Tibial Proximal 12 Preparación de la Base tibial de la Rodilla de Bisagra Rotatória (MRH) 12 Determinación de la profundidad del corte tibial 13 Resección Tibial Proximal 14 Preparación para Vástagos Acanalados Rectos de Ajuste a Presión de 125 mm 17 Reducción de Prueba y Preparación para Acanaladuras 17 Implantación del Vástago 19 Montaje del Implante 20 Preparación para Vástagos Curvos de Ajuste por Presión de 150 mm y 200 mm 21 Implantación del Vástago 22 Apéndices Apéndice I Preparación del Fémur Modelo Cementado 26 Montaje de Prueba Femoral y Tibial 28 Reducción de Prueba 29 Montaje del Vástago Tibial 31 Montaje de la Prótesis Femoral 32 Implantación y Orientación de las Prótesis Tibial y Femoral 34 Montaje Final del Implante 35 Apéndice II Determinación de la Profundidad del Corte Tibial 36 Opción A: Método de Referencia Femoral 37 Opción B: Método de Referencia Extramedular 39 Opción C: Método de Referencia Intramedular 43 Apéndice III Desmontaje de Juntas Cónicas 48 Lista de Implantes y Tabla de Longitudes de Resección 50 2

4 INTRODUCCIÓN Los Componentes del Sistema GMRS para Fémur Distal se basan en más de un cuarto de siglo de historia clínica. El sistema ha mejorado la cinemática de la rótula incorporando un surco rotuliano más profundo, que se articula con las rótulas Duracon. El Fémur Distal estándar del Sistema GMRS se combina con el Componente Rotatorio Tibial de Bisagra Rotatoria Modular (MRH ) y sus correspondientes Casquillos, Eje y Amortiguador, facilitando así una integración fluida con la Base Tibial Rotatoria de Revisión MRH. 3

5 Las opciones de Vástago de la Prótesis Femoral Distal del Sistema GMRS incluye una completa gama de vástagos cementados y de ajuste a presión. 4

6 DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA DE REEMPLAZO MODULAR GLOBAL PARA FÉMUR DISTAL El Sistema GMRS se desarrolló para satisfacer las singulares necesidades de aquellos pacientes en los que está indicada la reconstrucción de grandes defectos segmentarios en casos de tumor, revisión o traumatismo. El sistema está diseñado para: Reconstruir grandes defectos segmentarios de la rodilla; Reconstruir defectos osteoarticulares de diversos tamaños; Permitir la introducción de variaciones y cambios intraoperatorios en el plan quirúrgico previsto. El sistema consiste en componentes femorales distales, piezas de extensión y vástagos. También incluye un lote completo de componentes de prueba e instrumental. Los componentes se ensamblan impactando entre sí acoples macho y hembra de diseño cónico tipo Morse, que los bloquea con completa seguridad. Componentes Femorales Distales Componentes de Vástago Componentes Femorales Distales Los componentes femorales distales están disponibles en dos tamaños: pequeño y estándar. Existen configuraciones izquierda y derecha para ambos tamaños. El componente femoral distal de tamaño estándar mide 60 mm en su dimensión mediolateral y 54 mm en su dimensión anteroposterior. El componente femoral distal de tamaño pequeño mide 52 mm en su dimensión mediolateral y 45 mm en su dimensión anteroposterior. Ambos tamaños proporcionan una longitud de reemplazo de 65 mm. Todos los componentes femorales distales llevan incorporado una angulación de 6º en valgo y hacen uso de los componentes de Rodilla de Bisagra Rotatoria Modular (MRH ). NOTA: el componente femoral distal pequeño se combina con casquillos pequeños especiales y un eje pequeño. Los diámetros de vástago de asiento a nivel de la resección ósea son los que siguen: Diametro de Vástago Ø11mm Ø12mm Ø13mm Ø14mm Ø15mm Ø16mm Ø17mm Ø18mm Diametro de Asiento Ø22mm Ø24mm Ø24mm Ø26mm Ø28mm Ø30mm Ø32mm Ø34mm Componentes de Vástago Vástagos de Ajuste a Presión GMRS Los Vástagos de Ajuste a Presión GMRS están disponibles en tres tipos de configuración: recto (125 mm); corto curvo (150 mm); y largo curvo (200 mm).el material del vástago es de aleación de titanio. La porción de vástago que está en contacto directo con el hueso tiene una superficie rugosa de titanio puro pulverizado mediante un procedimiento de soplete de plasma, y se aplica sin cemento, mediante ajuste a presión. La punta distal del vástago es de diseño liso. Los 3 cm más proximales del mismo llevan un recubrimiento adicional de hidroxiapatita (HA). Todos los vástagos están disponibles en diámetros de 11 mm, 12 mm, 13 mm, 14 mm, 15 mm, 16 mm, 17 mm y18 mm. También existe una gama de vástagos de Ajuste a Presión, de cromo-cobalto, tanto curvos como rectos. Estos vástagos, llamados HMRS Plus, son idénticos a los vástagos HMRS (Sistema de Resección Modular Howmedica), con el cierre cónico del GMRS. Para más detalles sobre su implantación, remítase a los correspondientes Protocolos Quirúrgicos HMRS. 5

7 Vástagos Cementados GMRS Los Vástagos Cementados GMRS están disponibles en tres configuraciones: recto, curvo y curvo largo. Componentes Tibiales Todos los vástagos están disponibles en diámetros de 8 mm, 9 mm, 10 mm, 11 mm, 13 mm, 15 mm y 17 mm. Sus respectivos diámetros de asiento en el nivel de la resección son los siguientes: Stem Diameter Ø 8,9,10mm Ø 11mm Ø 13mm Ø 15mm Ø 17mm Seat Diameter Ø 22mm Ø 24mm Ø 28mm Ø 32mm Ø 36mm Base Tibial MRH Los vástagos están diseñados para su cementación en el canal medular. NOTA: los vástagos cementados pequeños (8 mm, 9 mm y 10 mm) están diseñados para su uso con el componente femoral distal pequeño. Piezas de Extensión Las piezas de extensión se utilizan para personalizar la longitud de reemplazo. Están disponibles en longitudes de 30 mm, 40 mm, 50 mm, 60 mm, 70 mm, 80 mm, 100 mm. Estos componentes incluyen un acople cónico macho y hembra, mediante el cual se une con un vástago y con un componente femoral distal. Pieza de Extensión Base Tibial de Bisagra Rotatoria Modular En caso de que la calidad ósea no se pueda garantizar, o de que el componente no disponga del apoyo necesario, se recomienda el uso de la base tibial de Bisagra Rotatoria Modular (MRH ). La Base Tibial MRH está disponible en cuatro tamaños (Pequeño 1, Pequeño 2, Mediano 2 y Grande 2), con opciones de vástago modular (longitudes de 80 mm y 155 mm; diámetros de entre 12 mm y 18 mm). Los insertos tibiales están disponibles en cuatro tamaños (Pequeño 1/ Pequeño 2 y Mediano 2/Grande 2), con cinco grosores cada uno (10 mm, 13 mm, 16 mm, 20 mm y 24 mm). La Base Tibial MRH está diseñada para su combinación exclusiva con el Componente Rotatorio Tibial MRH ( ). Existe una completa gama de extensiones de vástago modulares para su montaje con estas Bases Tibiales. Componentes de Prueba El sistema de implantes se complementa con una gama completa de componentes de prueba. Dichos componentes son réplicas exactas de los correspondientes implantes definitivos, pero con acoples que no se bloquean. Su acabado satinado y ausencia de recubrimiento los hace fácilmente distinguibles de los componentes definitivos. Las fresas rectas para vástago y brocas guía hacen las veces de componentes de prueba para los vástagos rectos de ajuste por presión. 6

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9 Ortopedia GMRS Femur Distal Protocolo Quirúrgico Sistema de Reemplazo Modular Global Resección Femoral Distal para Reemplazos Segmentales Importantes 8

10 PLANTILLA FEMORAL DISTAL PLANTILLA TIBIAL MRH Figura 1b Figura 1a Figura 1c MEDICIÓN Medición de la Longitud de Resección La Plantilla Femoral Distal se utiliza para guiar la resección hasta un nivel que se pueda reproducir haciendo uso de los implantes disponibles. La Plantilla Femoral Distal se coloca en el hueso de modo que el contorno de la misma coincida con los cóndilos distales del fémur (Figura 1a). Se toma la lectura de la Plantilla Femoral Distal en el nivel de la marca correspondiente, que dependerá de si el vástago utilizado lleva o no lleva sección de recubrimiento poroso extracortical de 30mm. Se marca la cortical anterior del fémur para indicar el nivel de resección. Es importante recordar que si los cóndilos de la prótesis se colocan en el nivel de los cóndilos preoperatorios (es decir, si la prótesis femoral tiene exactamente la misma longitud que el fémur distal resecado) la bandeja tibial MRH exigirá una resección tibial de 18 mm. Normalmente se elimina una porción de entre 10 y 12 mm de la tibia proximal. Por lo tanto, la resección femoral suele ser entre 6 mm y 8 mm más larga que la prótesis. Alternativamente, se puede acoplar la Plantilla Tibial MRH a la Plantilla Femoral Distal. Las ranuras de la Plantilla Tibial coinciden con el nivel de la resección tibial proximal de los diferentes Componentes Tibiales con los Insertos Tibiales MRH (Figura 1b). Estas marcas son provisionales; en este momento todavía no se hacen cortes óseos. NOTA: es importante garantizar un correcto deslizamiento rotuliano. La longitud de la resección femoral y el reemplazo protésico se deben considerar junto con la resección tibial para reproducir la longitud de la extremidad y establecer el deslizamiento rotuliano apropiado. El deslizamiento rotuliano, el corte tibial y la longitud de la extremidad se deben tener en cuenta cuando se efectúe la resección femoral. SUGERENCIA: para ayudar a restaurar la longitud de la extremidad se puede establecer una medición de referencia de un lado a otro de la articulación. Con un rotulador quirúrgico o instrumento similar se hace una marca en el fémur, proximal a la resección femoral, y una marca en la tibia, distal a la resección tibial. La distancia entre estas marcas se puede medir antes de efectuar la resección, para luego volver a medirla con los componentes de prueba o los implantes definitivos en posición, después de realizar la resección (Figura 1c) Plantilla Femoral Distal Bandeja GMRS Nº: 1A Plantilla Tibial MRH Bandeja GMRS Nº: 1A 9

11 Figura 2 Alineación Rotacional Usando un borde recto (la Plantilla Femoral Distal, por ejemplo) se marca la cortical anterior del fémur distal por encima del nivel de resección, en línea con el surco troclear del fémur distal (Figura 2). La línea debe quedar directamente anterior a la línea áspera del fémur. Esta marca de referencia se usará más adelante para ayudar a establecer la orientación rotacional de los componentes protésicos. La alineación rotacional también se puede determinar o verificar durante la evaluación de los componentes de prueba. Los Vástagos y Componentes de Prueba se alinean con el surco troclear y el Componente Femoral Distal. Con el fin de que sirva de guía a la orientación rotacional, la marca de alineación del implante de vástago se puede extender hacia la marca de la cortical anterior, por encima del nivel de resección. 10

12 Figura 3 Osteotomia Femoral Se liberan todas las partes blandas del área de la resección. Se realiza la osteotomía, perpendicular a la diáfisis femoral, después de proteger y separar las estructuras posteriores y mediales (Figura 3), con especial cuidado de proteger la arteria femoral. SUGERENCIA: es preferible resecar el fémur un milímetro o dos en dirección distal desde el nivel de resección marcado, con el fin de permitir que la fresa cilíndrica (véase la Figura 9, en la página 17) frese con precisión, y en ángulo de 90º, hasta la marca. NOTA: es importantísimo no aplicar distracción a la extremidad después de la resección. El extremo de la osteotomía femoral se debe acolchar bien para evitar lesionar los vasos femorales. Se debe comprobar la longitud de la pieza resecada y volver a medir después de la resección. 11

13 Resección Tibial Proximal Esta técnica ilustra la preparación necesaria para la colocación de una Bandeja Tibial de Bisagra Rotatoria Modular (MRH ) que se articula con el Fémur Distal del Sistema GMRS. El corte tibial proximal requerido se sitúa en posición neutra con respecto al eje tibial en todos los planos; es decir, practicado en alineación clásica, sin inclinación posterior. La cantidad de hueso que deba retirarse, considerada junto con la resección femoral, se establecerá en función de la interlínea articular preoperatoria y la longitud de la extremidad. Figura 4a BROCA MANGO EN T Existen cuatro opciones o alternativas para determinar el nivel de resección de la tibia proximal. La primera opción ilustra el método de determinación de la profundidad del corte tibial utilizando las extensiones de vástago de prueba intramedular a modo de referencia. Las otras tres opciones están descritas en el Apéndice II. CALIBRADOR DE PROFUNDIDAD DE FRESA TIBIAL Preparación Tibial para la Bandeja Tibial de Bisagra Rotatoria Modular (MRH ) FRESA INTRAMEDULAR El corte tibial proximal realizado para la Bandeja Tibial de Bisagra Rotatoria Modular es un corte neutro; es decir, practicado en alineación clásica, sin inclinación posterior. La Bandeja Tibial MRH está disponible en cuatro tamaños (Pequeño 1, Pequeño 2, Mediano 2 y Grande 2) con múltiples opciones de vástago. Para cada tamaño de Bandeja Tibial existen grosores de inserto de 10 mm, 13 mm, 16 mm, 20 mm y 24 mm. Los 4 mm de grosor de la Bandeja Tibial se añaden al grosor del inserto para el cómputo del grosor total. Con el fin de restablecer correctamente la interlinea articular, la superficie articular del inserto tibial debe estar en el nivel correcto para garantizar la posición rotuliana adecuada. La determinación de la profundidad y la realización de la resección tibial para el Implante de Rodilla de Bisagra Rotatoria Modular (MRH ) siguen el procedimiento descrito a continuación: Seleccione la Plantilla Tibial adecuada de acuerdo con el tamaño determinado durante la planificación preoperatoria. El tamaño correcto es el que mejor cubra la superficie de la tibia sin sobresalir por encima de la meseta tibial medial. Las plantillas se utilizan para seleccionar el tamaño del Componente Tibial y como guía para localizar el centro de la cavidad que se va a preparar para el vástago. El centro del orificio de la plantilla se marca con un punzón afilado para facilitar la preparación del canal. NOTA: todo el instrumental y los Componentes de Prueba MRH se encuentran en la bandeja de Instrumental MRH. Figura 4b Usando la Broca Intramedular de 9,5 mm se practica un orificio de entrada en el punto determinado por las radiografías preoperatorias, o justamente anterior a la inserción del LCA (Figura 4a). El canal tibial proximal se prepara manualmente, con el Mango en «T» montando una Fresa Intramedular acanalada, para cada correspondiente extensión de vástago de la bandeja tibial. La fresa dispone de dientes cortantes que actúan cuando se hace girar y avanzar el instrumental en sentido horario. En caso de que se atasque, la fresa se retira y su porción dentada se limpia de desechos. A continuación se introducen secuencialmente en el canal medular las Fresas Intramedulares Acanaladas, que están disponibles en diámetros de entre 12 y 18 mm, hasta que la punta del Calibrador de Profundidad de Fresa Tibial alcance el nivel de la cara ósea más prominente de la tibia proximal (Figura 4b). NOTA: los Calibradores de Profundidad de Fresa utilizados para la preparación tibial están disponibles en longitudes de 80 mm y 155 mm, que guardan relación con la profundidad requerida para asentar correctamente el implante con la respectiva Extensión de Vástago de 80 mm y 155 mm Broca Intramedular de 9,5 mm Mango en T Bandeja de Fresa Intramedular R XX Fresa Intramedular X Calibrador de Profundidad MRH Bandeja de Fresa Intramedular R2 Bandeja de Fresa Intramedular R2 Bandeja de Fresa Intramedular R2 12

14 BOTÓN DE BLOQUEO PALANCA DE LEVA DE BLOQUEO PLACA DE LEVA DE BLOQUEO SOPORTE DE BRAZO DE APOYO BOTÓN DE BLOQUEO PALPADOR TIBIAL COLUMNA DE GUÍA DE RESECCIÓN 5mm 10mm -2 X -4 N VÁSTAGO DE PRUEBA TORNILLO DE AJUSTE TORNILLO DE AJUSTE GUÍA DE RESECCIÓN TIBIAL Figura 5a Determinación de la profundidad del corte tibial De acuerdo con el último tamaño de fresa utilizado, se monta la Extensión de Vástago de Prueba del correspondiente diámetro y longitud en la Columna Guía de Resección. El Palpador Tibial adecuado (izquierdo o derecho) se monta en la Guía de Resección Tibial apretando el botón de bloqueo del extremo superior del palpador, insertando este último en el orificio medial o lateral del extremo superior de la Guía de Resección Tibial y soltando el botón para bloquear el palpador en posición. El Soporte de Brazo de Apoyo se introduce por la Guía de Resección Tibial, cerrando el tornillo de ajuste para bloquearlo en posición. A continuación se introduce el Montaje de Guía de Resección Tibial en el Montaje de Columna Guía de Resección (Figura 5a). Figura 5b NOTA: el Palpador Tibial se utiliza para determinar un nivel de resección de 12 mm o de 18 mm. Si la cara más distal de la prótesis femoral se coloca en la misma ubicación que la de la anatomía original, se requiere una resección de 18 mm (8 mm para el Componente Rotatorio Tibial + 10 mm para el inserto más delgado con la Bandeja Tibial MRH ). Normalmente se elimina una porción de entre 10 y 12 mm de la tibia proximal. Por lo tanto, la resección femoral suele ser unos 6 mm más larga que la prótesis. Este montaje de instrumentos se introduce en el canal tibial hasta que el palpador determine el punto deseado de la meseta tibial (Figura 5b). La palanca de leva de bloqueo del Soporte de Brazo de Apoyo se afloja para deslizar la Guía de Resección Tibial sobre la tibia, volviendo a bloquearla luego en posición XXX Extensor de Vástago de Prueba Bandeja de Vástagos de Prueba R Columna Guía de Resección Bandeja de Preparación de Hueco de Extensión R Palpador Tibial Bandeja de Vástagos de Prueba R /052 Guia de Rección Tibial Bandeja de Vástagos de Prueba R Soporte de Brazo de Apoyo Bandeja de Vástagos de Prueba R6 13

15 PALANCA DE LEVA DE BLOQUEO BOTÓN DE BLOQUEO SOPORTE DE BRAZO DE APOYO PALPADOR TIBIAL GUÍA DE RESECCIÓN TIBIAL TORNILLO DE AJUSTE X 5mm 10mm -2-4 N AGUJA DE BROCA DE 3,2 MM X 5mm 10mm -2-4 N Figura 5c Figura 5d Figura 5e Resección Tibial Proximal Una vez establecido el nivel de resección, asegure la Guía de Resección Tibial en la cortical tibial anterior con las Agujas de Broca de 3,2 mm, que se introducen por los orificios marcados con una «N» (Figura 5c). Tras fijar la guía en la tibia, afloje el tornillo de ajuste de la misma y retire el montaje de Columna Guía de Resección y Palpador Tibial, dejando la Guía de Resección Tibial fijada en posición. La fijación de la guía en la tibia se refuerza introduciendo otra aguja de broca por el orificio marcado con una «X» (Figura 5d). Reseque la meseta tibial a través de la ranura más proximal de la Guía de Resección Tibial. Se recomienda utilizar una hoja de sierra de 1,27 mm para conseguir la máxima precisión (Figura 5e). Se pueden resecar 2 mm o 4 mm más de hueso reposicionando la Guía de Resección Tibial sobre las agujas colocadas en los orificios «2» o «4» respectivamente (véase la Figura 5d). NOTA: si se hace uso del orificio de aguja «X», la aguja correspondiente se debe retirar antes de reposicionar la Guía de Resección Tibial. La Guía de Resección Tibial se retira tras extraer la aguja «X»; seguidamente se desliza la guía por las dos agujas de broca de 3,2 mm, y a continuación se extraen estas últimas utilizando el Extractor de Agujas. NOTA: las ranuras de 5 mm y 10 mm de la Guía de Resección Tibial se pueden utilizar en casos de revisión o de traumatismo en los que la pérdida ósea o la fractura exija el uso de una pieza de aumento tibial de tamaño medio de 5mm y 10mm Aguja de Broca de 3,2 mm Bandeja de Preparación de Hueco de Extensión R Extractor de Agujas Bandeja de Preparación de Hueco de Extensión R3 14

16 CASQUILLO NEUTRO FRESA DE MANGO DE VÁSTAGO TIBIAL VARILLA DE ALINEACIÓN GUÍA DE FRESA DE ALINEACIÓN BARRA DE EXTENSOR DE VÁSTAGO CASQUILLO DE FRESA DE MANGO DE VÁSTAGO MANGO DE ALINEACIÓN PLANTILLA TIBIAL ORIFICIOS DE AGUJA Figura 6 VÁSTAGO DE PRUEBA Figura 7 Utilice la Barra de Extensión de Vástago, montada en la Extensión de Vástago de Prueba a través de la Guía de Fresa de Alineación y el Casquillo Neutro, para centrar la Plantilla Tibial con el montaje de vástago en el canal (Figura 6). Con la rodilla en flexión completa y el Mango de Alineación montado en la plantilla, se introduce una Varilla de Alineación por el orificio «NT» del mango para verificar la alineación. La Tuberosidad tibial estará, normalmente, posicionada justamente lateral a la varilla, que debe estar centrada distalmente sobre el centro del tobillo. Cuando la alineación sea la correcta, se asegura la plantilla con Clavos con Cabeza o con agujas, introducidos por los orificios localizados en la parte anterior o posterior de la plantilla. Frese el Mango de Vástago, utilizando el Casquillo de Fresa de Mango de Vástago y la Fresa de Mango de Vástago, hasta la marca de profundidad correspondiente (Figura 7) Barra de Extensor de Vástago Bandeja de Preparación de Prueba R XXX Extensión de Vástago de Prueba Bandeja de Vástagos de Prueba R Guía de Fresa de Alineación Bandeja de Instrumental MRH H Casquillo Neutral Bandeja de Preparación Tibial R XX Plantilla Tibial Bandeja de Preparación Tibial R Mango de Alineación Bandeja de Preparación de Hueco de Extensión R XO Barra de Alineación Bandeja de Preparación de Hueco de Extensión R Casquillo de Fresa de Mango de Vástago Bandeja de Instrumental MRH H fresa de Mango de Vástago Tibial Bandeja de Instrumental MRH H1 15

17 PUNZÓN DE VÁSTAGO GUÍA DE PUNZÓN DE VÁSTAGO Figura 8a Para la preparación correspondiente de la Quilla de la Bandeja Tibial, se introduce la Guía de Punzón de Vástago en los orificios dispuestos para ello en la Plantilla Tibial (Figura 8). El Punzón de Vástago se impacta a través del correspondiente hueco de la guía X Guía de Punzón de Vástago Bandeja de Preparación Tibial R XX Punzón de Vástago Bandeja de Preparación Tibial R8 16

18 Preparación del Fémur: Modelo de Ajuste a Presión PIEZA DE EXTENSIÓN DE PRUEBA ADAPTADOR PARA FRESA FRESA DE AJUSTE A PRESIÓN/VÁSTAGO DE PRUEBA COMPONENTE FEMORAL DISTAL DE PRUEBA Figura 10 Figura 9 Preparación para los Vástagos Acanalados Rectos de Ajuste a Presión de 125 mm NOTA: puede que los vástagos GMRS no sean adecuados para todos los niveles de resección. Las resecciones extremadamente largas o muy cortas, en las que la mayor parte de la longitud del vástago se aloje en la metáfisis proximal o distal, podrían no proporcionar un ajuste a presión suficiente. La masa ósea en la que se aloje el Vástago de Ajuste a Presión debe ser lo bastante consistente como para garantizar el apoyo adecuado del sistema. Preparación del Canal Intramedular Para la preparación de estos vástagos se utilizan las Fresas progresivas, que hacen también las veces de Vástago de Prueba y Guía de Broca. Para determinar el correcto tamaño de fresa es necesario saber preoperatoriamente el diámetro de vástago planificado. Seleccione el diámetro de fresa empezando por un tamaño que tenga, como mínimo, entre 1,5 mm y 2,5 mm menos que el tamaño previsto con la plantilla, si es posible. Introduzca la Fresa/Vástago de Prueba en el adaptador para Fresa y frese progresivamente hasta sentir resistencia y percibir contacto con la cortical. Si no se consigue un buen contacto cortical con el fresado inicial, el diámetro de fresa se va aumentando en incrementos de 1 mm hasta que el contacto sea satisfactorio X Fresa de Ajuste a Presión/ Vástago de Prueba Bandeja Nº: 5A Adaptador de Fresa Bandeja Nº: 5A Estas Fresas/Vástago de Prueba fresan el canal hasta un diámetro 0,5 mm menor que el del vástago que se vaya a implantar. Por ejemplo, si se ha utilizado una Fresa/Vástago de Prueba de 12,5 mm de diámetro, deberá utilizarse un vástago de 13 mm de diámetro. La fresa final seleccionada se debe introducir a fondo, de modo que también frese cilíndricamente la osteotomía, con el fin de garantizar el contacto directo de la prótesis y su asentamiento preciso en las corticales (Figura 9). Esta fresa final se desconecta del Adaptador para el motor de Fresa y se deja en el canal intramedular, a modo de Vástago de Prueba. NOTA: en casos en los que el diámetro del canal intramedular sea menor de 10 mm (por ejemplo, en pacientes pequeños o de corta edad), se recomienda usar Fresas Flexibles de 8, 9 ó 10 milímetros de diámetro antes de utilizar la Fresa de Ajuste a Presión GMRS de 10,5 mm de diámetro. Reducción de Prueba y Preparación para Acanaladuras Utilizando el Mango de Estabilización de Fresa (Figura 11) o una llave, se hace girar la Fresa/Vástago de Prueba en sentido antihorario hasta que la marca de alineación rotacional se alinee con la marca provisional practicada previamente en la cortical anterior (véase la Figura 2, en la página 10). A continuación, se monta una Pieza de Extensión de Prueba (si es necesaria) y el Componente Femoral Distal de Prueba en la Fresa/Vástago de Prueba. Seguidamente se puede verificar la longitud de extremidad obtenida, y comprobar la circulación (Figura 10). Para la preparación tibial, véanse las páginas 38 a 48 del Apéndice II. Para el montaje de prueba tibial y su correspondiente reducción de prueba, véanse las páginas 28 a XXX Pieza de Extensión de Prueba Bandeja Nº: 1A/2A XX Femur Distal de Prueba Bandeja Nº: 1A 17

19 BROCA ACANALADA PARA VÁSTAGO DE AJUSTE A PRESIÓN ADAPTADOR DE BROCA SIN CABEZA MANGO DE ESTABILIZACIÓN DE FRESA MANGO DE ESTABILIZACIÓN DE FRESA SURCOS DE FIJACIÓN DE ACANALADURA x4 Figura 11 Figura 12 Una vez determinada la rotación,mediante una reducción femoral y tibial de prueba, la Pieza de Extensión de Prueba (si se ha utilizado) y el Componente Femoral Distal de Prueba se retiran de la Fresa/Vástago de Prueba, dejando esta última, tal y como está orientada, dentro del canal. Seguidamente se introduce el Mango de Estabilización, en posición perpendicular, por el orificio lateral de la Fresa/Vástago de Prueba, y se sujeta para impedir que esta última dé vueltas durante la maniobra de preparación. Manteniendo sujeto el Mango de Estabilización, se utiliza el Adaptador de Broca sin Cabeza para introducir la primera Broca Acanalada por uno de los cuatro orificios del soporte de la Fresa/Vástago de Prueba (Figura 11). Esta primera broca se deja en posición para bloquear la rotación de la Fresa/Vástago de Prueba. Se introducen progresivamente Brocas Acanaladas adicionales en los restantes orificios, llegando cada broca en posición una vez que alcance su tope de profundidad (Figura 12). Cuando se hayan introducido las brocas por los cuatro orificios, se retiran junto con la Fresa/Vástago de Prueba (Figura 12a). Figura 12a Mango de Estabilización de Fresa Bandeja Nº: 5A Adaptador de Brocas sin Cabeza Bandeja Nº: 5A Broca Acanalada de Vástago de Ajuste a Presión Bandeja Nº: 5A 18

20 IMPACTOR DE VÁSTAGO DE AJUSTE A PRESIÓN Figura 13 Figura 14 Si se ha fresado el canal intramedular utilizando la Fresa/Vástago de Prueba de 17,5 mm, esta última se debe retirar después de terminar la reducción de prueba, introduciendo luego la Guía de Broca del tamaño correspondiente y preparando las acanaladuras con las brocas y el Asa de Estabilización, de acuerdo con el procedimiento ya mencionado (Figura 13). Implantación del Vástago Una vez seleccionado, se introduce en el canal medular el vástago del tamaño correspondiente, con la marca de alienación del implante en línea con la marca realizada en el hueso durante la reducción de prueba, y con las acanaladuras alineadas con sus respectivas referencias. Se coloca el Impactor de Vástago de Ajuste a Presión en la porción cónica del vástago y se impacta gradualmente el implante utilizando un Martillo Quirúrgico (Figura 14). A medida que el implante vaya entrando en el fémur y aumente la resistencia, puede que haya que detener provisionalmente la impactación, para permitir la relajación de las corticales. Después de una breve pausa, se reinicia la impactación hasta que un nuevo segmento del vástago haya penetrado en el fémur. Quizá sea necesario volver a detener la impactación y repetir la espera antes de continuar, hasta el asentamiento completo del vástago. La orientación y la rotación del implante se deben monitorizar durante todo el proceso de inserción, utilizando la marca de alineación como referencia. El asa del impactador se usa para guiar o hacer girar el implante durante su introducción (Figura 14). Como método alternativo, el implante se puede montar en el Insertador Largo de Vástago enroscando el instrumento en el extremo del acople cónico macho del implante X Guía de Broca de Ajuste a Presión Bandeja Nº: 5A /067 Impactador de Vástago de Ajuste a Presión Bandeja Nº: Martillo Bandeja Nº: 3 19

21 IMPACTOR LLAVE 5 EN 1 PIEZA DE EXTENSIÓN SURCOS DE FIJACIÓN DE ACANALADURA x4 FRESA DE AJUSTE A PRESIÓN Figura 16a FÉMUR DISTAL Figura 15 Cuando se enrosque el insertador en el implante, es importante alinear la lengüeta del extremo del insertador con la ranura del extremo del vástago. La tuerca se aprieta manualmente hasta que el instrumento esté completamente asentado en la porción avellanada del implante. Si se percibe demasiada resistencia, puede que sea necesario extraer el vástago del canal retirando el Impactor/Insertador y haciendo uso del Martillo Deslizante McReynolds. Seguidamente se fresa el canal hasta 0,5 mm, utilizando Fresas Grandes (Figura 15). Después del fresado, los restos de hueso que se puedan haber acumulado en los surcos de fijación de acanaladura se retiran con una cucharilla. Figura 16b Montaje del Implante Una vez que el vástago esté totalmente asentado en posición, la Pieza de Extensión (si es necesaria) y el Componente Femoral Distal se impactan en el vástago implantado utilizando el Impactor «5 en 1». Los componentes se impactan secuencialmente en el vástago; en primer lugar, la Pieza de Extensión (si es necesaria) (Figura 16a), y luego el Componente Femoral Distal (Figura 16b). Con ello se garantiza el cierre de las juntas cónicas, que quedarán mejor bloqueadas que si se montan todos los componentes a la vez y se impacta el montaje íntegro. NOTA: si se sigue percibiendo demasiada resistencia después de utilizar las Fresas Grandes, se recomienda fresar de nuevo con la misma Fresa Grande, moviéndola hacia dentro y hacia fuera varias veces. Se debe tener mucho cuidado de no fracturar o partir el hueso. Para prevenir posibles fracturas, podría ser recomendable colocarle un cable profiláctico al hueso antes de impactar el vástago Insertador de Vástago Largo Bandeja Nº: /2/ Martillo Deslizante McReynolds Bandeja Nº: XX Fresas Grandes Bandeja Nº: 5B Impactador 5 en 1 /Llave Bandeja Nº: 3 20

22 PIEZA DE EXTENSIÓN DE PRUEBA FRESA CILINDRICA COMPONENTE FEMORAL DE PRUEBA Figura 17 Figura 18 Preparación para los Vástagos Curvos de Ajuste a Presión de 150 mm y 200 mm Preparación del Canal Intramedular Para preparar el canal intramedular, y habilitarlo para la colocación de Vástagos de Ajuste a Presión con curvatura anterior, se utilizan Fresas Flexibles. Para determinar el correcto tamaño de Fresa Flexible es necesario conocer el diámetro de vástago planificado preoperatoriamente. Seleccione el diámetro de Fresa Flexible empezando por un tamaño que tenga, como mínimo, entre 1 mm y 2 mm menos que el tamaño previsto con la plantilla. Las Fresas Flexibles están disponibles en incrementos de 0,5 mm. Frese progresivamente hasta sentir resistencia y percibir contacto con la cortical. Si no consigue un buen contacto cortical con el fresado inicial, vaya aumentando el diámetro de fresa en incrementos de 0,5 mm hasta que el contacto sea satisfactorio. Frese hasta que el surco de profundidad correspondiente con la longitud de vástago deseada se alinee con la resección femoral y el centro axial del canal. Si la curva del implante no encaja en el canal preparado, la prótesis no quedará bien asentada en el mismo. En caso de haber dificultades, puede optar por seguir fresando hasta crear un espacio 1 mm o 2 mm mayor que el diámetro del vástago previsto, o implantar un vástago 1 mm o 2 mm menor que el diámetro de la Fresa Flexible final, si la pared cortical es excesivamente delgada. En cualquier caso, se recomienda fresar 0,5 mm por debajo del tamaño de vástago seleccionado para su implantación, con el fin de garantizar un ajuste a presión del vástago. La decisión dependerá de la calidad del hueso y de las preferencias y/o necesidades del cirujano. El Vástago Curvo de Ajuste a Presión de Prueba se puede utilizar a modo de guía para seleccionar el tamaño de vástago y verificar el asentamiento adecuado del implante. Recuérdese que los Vástagos de Prueba tienen un diámetro 1,25 mm menor que el vástago que se vaya a implantar. Una vez determinado el diámetro de vástago, se utiliza la Fresa Cilíndrica correspondiente para preparar el foco de la osteotomía, con el fin de garantizar el contacto directo de la prótesis y su asentamiento preciso en las corticales (Figura 17). Las Fresas Flexibles deben utilizarse siempre con una Aguja Guía para su control y retirada en el caso de que queden atascadas. Reducción de Prueba Se monta el Vástago de Prueba del tamaño adecuado en la Pieza de Extensión de Prueba (si es necesaria) de la longitud correspondiente y el Componente Femoral Distal de Prueba. Seguidamente se puede verificar la longitud de extremidad obtenida, y comprobar la circulación (Figura 18). Para la preparación tibial, véanse las páginas 38 a 48 del Apéndice II. Para el montaje de prueba tibial y su correspondiente reducción de prueba, véanse las páginas 28 a XXX Vástago Curvo de Ajuste a Presión de Prueba XX Fresa Cilíndrica Bandeja Nº: 6A/6B Bandeja Nº: 6A 21

23 IMPACTOR DE VÁSTAGO DE AJUSTE A PRESIÓN IMPACTOR 5 EN 1 /LLAVE PIEZA DE EXTENSION Figura 20a FÉMUR DISTAL Figura 19 Implantación del Vástago Una vez seleccionado, el vástago del tamaño adecuado se monta en el Impactador de Vástago de Ajuste a Presión o el Insertador de Vástago Largo. Con la curva del implante alineada en el mismo plano que la curva del fémur, y con la marca de alineación en línea con la marca determinada durante la reducción de prueba, el implante se impacta gradualmente en el fémur utilizando el Martillo Quirúrgico (Figura 19). A medida que el implante vaya entrando en el fémur y aumente la resistencia, puede que haya que detener provisionalmente la impactación, para permitir la relajación de las corticales. Después de una breve pausa, se reinicia la impactación hasta que un nuevo segmento del vástago haya penetrado en el fémur. Quizá sea necesario volver a detener la impactación y repetir la espera antes de continuar, hasta el asentamiento completo del vástago. La orientación y la rotación del implante se deben monitorizar durante todo el proceso de inserción, utilizando la marca de alineación como referencia. El mango del Impactor/Insertador se usa para guiar o hacer girar el implante durante su introducción (Figura 19). Si se percibe demasiada resistencia, puede que sea necesario extraer el vástago del fémur retirando el Impactor/Insertador y haciendo uso del Martillo Deslizante McReynolds. Seguidamente se fresa el canal 0,5 mm más, utilizando las fresas flexibles. Figura 20b Un desajuste entre la curva del implante y la curva femoral podría exigir la repetición de este proceso hasta que el canal esté fresado hasta un diámetro 2 mm mayor que el del vástago que se vaya a implantar. Se debe tener mucho cuidado de no fracturar o partir el fémur. Para prevenir posibles fracturas, podría ser recomendable colocarle un cable profiláctico al hueso antes de impactar el vástago. Una vez que el vástago esté totalmente asentado en posición, la Pieza de Extensión (si es necesaria) y el Componente Femoral Distal se impactan en el vástago implantado utilizando el Impactor «5 en 1». Los componentes se impactan secuencialmente en el vástago; en primer lugar, la Pieza de Extensión (si es necesaria) (Figura 20a), y luego el Componente Femoral Distal (Figura 20b). Con ello se garantiza el cierre de las juntas cónicas, que quedarán mejor bloqueadas que si se montan todos los componentes a la vez y se impacta el montaje íntegro. 22

24 23

25 APÉNDICES APÉNDICE I 26 Preparación del Fémur: Modelo de Cementado APÉNDICE II 36 determinación de la Profundidad del Corte Tibial APÉNDICE III 48 Desmontaje de Juntas Cónicas 24

26 25

27 APÉNDICE I Preparación del Fémur: Modelo Cementado 26

28 APÉNDICE I FRESA CILINDRICA Diámetro Diámetro Diámetro de Vástago Sugerido para de Asiento la Fresa Flexible Ø8mm Ø10mm Ø22mm Ø9mm Ø11mm Ø22mm Ø10mm Ø12mm Ø22mm Ø11mm Ø13mm Ø24mm Ø13mm Ø15mm Ø28mm Ø15mm Ø17mm Ø32mm Ø17mm Ø19mm Ø36mm El Vástago de Prueba elegido se introduce con el fin de evaluar su facilidad de inserción y la idoneidad del manto de cemento. Los vástagos cementados de prueba tienen exactamente el mismo tamaño que los implantes definitivos, sin incluir las dimensiones del manto de cemento. Si surge alguna dificultad para introducir el vástago de prueba, continúe fresando hasta que este último encaje libremente en el canal, o reconsidere su tamaño. Es importantísimo comprobar que el asiento del Vástago de Prueba está en estrecho contacto con la cortical. Figura 21 Preparación del Fémur: Modelo Cementado (Los detalles correspondientes al Modelo de Ajuste a Presión están descritos en las páginas 17 a 22) FRESA FLEXIBLE CENTRALIZADOR DISTAL DE POLIETILENO Se introduce una Aguja Guía Flexible en el canal femoral. A continuación se utilizan Fresas Flexibles para fresar progresivamente el canal hasta obtener el diámetro deseado. Con el fin de garantizar un manto de cemento adecuado, el canal se fresa hasta un diámetro 2 mm mayor que el del vástago de la prótesis seleccionada. (Nota: los siete diámetros de vástago son: 8 mm, 9 mm, 10 mm, 11 mm, 13 mm, 15 mm y 17 mm.) Se utiliza la correspondiente Fresa Cilíndrica (Figura 21) para rebajar la osteotomía, de modo que quede asegurado el contacto directo de la prótesis y su asentamiento preciso en las corticales. Figura mm 15 mm Existen centralizadores de vástago opcionales para los vástagos de entre 10 mm y 17 mm de diámetro (solamente para vástagos de 102 mm y 127 mm de longitud). El último tamaño de Fresa Flexible utilizado se corresponde con el diámetro del centralizador distal necesario para posicionar correctamente la punta del vástago (Figura 22) XX Fresa Cilíndrica Bandeja GMRS Nº: 4A 27

29 Montaje de Prueba Femoral y Tibial Todos los componentes necesarios para la reducción de prueba se ilustran en la Figura 23. VÁSTAGO CEMENTADO DE PRUEBA PIEZA DE EXTENSIÓN DE PRUEBA DE 30 MM PIEZA DE EXTENSIÓN DE PRUEBA EJE DE PRUEBA COMPONENTE FEMORAL DISTAL DE PRUEBA COMPONENTE ROTATORIO TIBIAL DE PRUEBA AMORTIGUADOR DE PRUEBA INSERTO TIBIAL DE PRUEBA BANDEJA TIBIAL DE PRUEBA EXTENSIÓN DE VÁSTAGO DE PRUEBA Figura 23 28

30 LÍNEA ÁSPERA MONTAJE DE REDUCCIÓN DE PRUEBA Figura 24 Reducción de Prueba El objetivo de la reducción de prueba es determinar la facilidad de inserción de los componentes femoral y tibial y determinar asimismo si la longitud de la prótesis es la adecuada (Figura 24). Si la prótesis es demasiado larga, las estructuras neurovasculares tendrán que soportar una tensión excesiva cuando la rodilla se coloque en extensión. Además, el mecanismo extensor quedará tenso, provocando una pérdida de flexión y creando dificultades para el cierre de los tejidos blandos. Para determinar la longitud adecuada se debe colocar la rodilla en extensión y monitorizar el pulso distal con la prótesis de prueba en posición. Figura 25 Introduzca la Bandeja Tibial de Prueba MRH en la tibia. Utilizando el Impactador/Extractor Tibial MRH impáctela hasta que esté nivelada con la osteotomía tibial. Ensamble el montaje de Prótesis Femoral de Prueba uniendo el Vástago de Prueba con la Pieza de Extensión de Prueba (si se va a utilizar) y el Componente Femoral Distal de Prueba. Introduzca el vástago del montaje femoral de prueba en el fémur. Para guiarse con respecto a la orientación rotacional, alinee la marca de alineación rotacional del segmento de vástago femoral con la marca de referencia rotacional previamente practicada en la cortical anterior del fémur (Figura 25) X Bandeja Tibial de Prueba Impactor/ Extractor Tibial XXX Vástago Cementado de Prueba XXX Pieza de Extensión de Prueba XX Componente Femoral Distal de Prueba Bandeja de Instrumental MRH H1 Bandeja de Instrumental MRH H1 Bandeja GMRS Nº: 4A/4B Bandeja GMRS Nº: 1A/1B Bandeja GMRS Nº: 1A 29

31 COMPONENTE ROTATORIO TIBIAL DE PRUEBA AMOTIGUADOR DE PRUEBA INSERTO TIBIAL DE PRUEBA EJE DE PRUEBA SUGERENCIA: para facilitar la comprobación de la longitud de la extremidad se puede volver a verificar la distancia entre las marcas de referencia de longitud de extremidad de la tibia y el fémur (véase la Figura 1c, en la página 9). Si se decide que el montaje protésico es demasiado largo, se debe volver a comparar la longitud del hueso femoral distal resecado con la longitud de la prótesis montada. Si la prótesis es demasiado larga, se puede retirar hueso adicional del fémur, ajustar la longitud de la prótesis o evaluar la posibilidad de utilizar un inserto más delgado. Si el cirujano considera que retirar más hueso del fémur o acortar la prótesis femoral puede tener un efecto negativo sobre el deslizamiento rotuliano, deberá retirar el hueso adicional del lado tibial. A continuación se efectúa una última comprobación del arco de movimiento de la rodilla con el deslizamiento rotuliano ya establecido. El componente rotuliano de prueba debe estar en posición en el caso de que se vaya a cambiar la rótula. Se deberá poder obtener un arco de movimiento completo. Obsérvese asimismo si resulta posible cerrar los tejidos blandos. Todos estos factores combinados determinarán la validez de la longitud de resección. Figura 26 Introduzca el correcto Inserto Tibial de Prueba en la Bandeja Tibial de Prueba MRH. Introduzca el Componente Rotatorio Tibial de Prueba en el montaje de la Bandeja Tibial de Prueba. Alce el Componente Rotatorio Tibial de Prueba hasta colocarlo entre los cóndilos femorales e inserte el Eje de Prueba. A continuación, introduzca el Amortiguador de Prueba por el orificio anterior del Componente Rotatorio Tibial de Prueba (Figura 26). Los siguientes dos factores son los más importantes para la aceptación final de la longitud establecida: 1. Deslizamiento rotuliano correcto 2. Pulsos distales Ahora se puede decidir si resultará necesario un colgajo de gastrognemio o una transferencia de músculos, dependiendo de la presencia o ausencia de la cápsula o de porciones del cuádriceps. La rodilla se hace pasar por su arco de movimiento completo para determinar la correcta rotación del componente femoral. Si en la evaluación se identifica una rotación diferente de la ya marcada, se debe añadir otra marca o tomar nota de la nueva rotación en relación con la marca existente. Una ligera rotación externa puede ayudar a establecer el deslizamiento rotuliano. Sujete el montaje femoral de prueba en una mano, para impedir la rotación, y coloque la pierna en extensión completa. Palpe los vasos femorales para determinar el estado del pulso. En caso de que esté disminuido, flexione la rodilla para comprobar si aumenta. De esta manera podrá decidir si es necesario modificar la longitud de la prótesis o retirar hueso adicional del fémur distal o de la tibia proximal XXX Inserto Tibial de Prueba Componente Rotatorio Tibial Estándar de Prueba Eje de Prueba /133 Amortiguador de Prueba Bandeja de Instrumental MRH Nº: 2 Bandeja GMRS Nº: 1A Bandeja GMRS Nº: 1A Bandeja GMRS Nº: 1A 30

32 LLAVE MÚLTIPLE LLAVE DINAMOMÉTRICA CONTRALLAVE Figura 27a Montaje del Implante de Vástago Tibial Para montar en el implante una Extensión de Vástago de Ajuste a Presión o una Extensión de Vástago Cementado, introduzca el vástago en el Mango de Vástago Tibial y apriételo a fondo, manualmente. Acople la Llave Múltiple en la Llave Dinamométrica, e introduzca la punta hexagonal macho de la llave en el hueco hexagonal del extensor de vástago. Encaje la Contrallave en la Bandeja Tibial y apriétela hasta una torsión de libras por pulgada (Figura 27a). NOTA: con las Bandejas Tibiales se debe utilizar una extensión de vástago de, al menos, 80 mm Llave Múltiple Bandeja de Instrumental MRH H Llave Dinamométrica Bandeja de Instrumental MRH H Contrallave Bandeja de Preparación Tibial R8 31

33 Montaje de la Prótesis Femoral La prótesis femoral consiste en un vástago, una Pieza de Extensión (cuando la longitud de reconstrucción lo exija) y el Componente Femoral Distal (Figura 27b). Antes del montaje, compruebe que ha seleccionado el lado correcto (izquierdo o derecho) y el tamaño correcto (estándar o pequeño) del Componente Femoral Distal, así como los tamaños correctos de todos los demás componentes. Si es necesario, se pueden usar dos o más Piezas de Extensión, colocadas una encima de la otra, para reproducir la longitud necesaria. Para el montaje de la prótesis con vástago cementado se utiliza el Tubo de Impactación, el correspondiente inserto de Tubo de Impactación, el Impactador «5 en 1» junto con el Bloque de Impactación (si es necesario), y el Martillo. NOTA: si se selecciona el Componente Femoral Distal Pequeño, se deben utilizar los Casquillos Femorales pequeños ( ) y el Eje pequeño ( ). EJE VÁSTAGO CEMENTADO PIEZA DE EXTENSIÓN COMPONENTE FEMORAL DISTAL CASQUILLOS FEMORALES COMPONENTE ROTATORIO TIBIAL INSERTO TIBIAL AMORTIGUADOR VAINA TIBIAL BANDEJA TIBIAL EXTENSIÓN DE VÁSTAGO Figura 27b 32

34 INSERTO DE TUBO DE IMPACTACIÓN TUBO DE IMPACTACIÓN IMPACTOR LLAVE 5 EN 1 Figura 28a Figura 29a Figura 28b Figura 29b (Modelo Cementado. Continuación) El Inserto de Tubo de Impactación correspondiente al diámetro de vástago seleccionado se monta en el Tubo de Impactación (Figura 28a). La Pieza de Extensión (si se va a utilizar) y el Vástago Cementado se montan en primer lugar. Tras colocar el Vástago Cementado en el Tubo de Impactación, se le acopla la Pieza de Extensión. El Impactador «5 en 1» se coloca sobre la porción cónica de la Pieza de Extensión y se impacta con el Martillo, con varios golpes rápidos y enérgicos, para bloquear entre sí los acoples cónicos (Figura 28b). Si se va a implantar un Vástago Cementado Curvado Largo de 203 mm, el Componente Femoral Distal se introduce en el Bloque de Apoyo de Impactación. Seguidamente se inserta una Pieza de Extensión (si se va a utilizar) en el Componente Femoral Distal, y a continuación se introduce el Vástago Cementado del diámetro correspondiente en la Pieza de Extensión o en el Componente Femoral Distal. Debe comprobarse que la curva del Vástago Cementado esté orientada hacia la parte posterior del Componente Femoral Distal. El Tubo de Impactación se invierte y se coloca sobre el Vástago Cementado; a continuación, el tubo se impacta con varios enérgicos golpes de martillo, o se desliza por el vástago a modo de Martillo Deslizante (Figura 29b). A continuación, el montaje de Vástago/Pieza de Extensión se ensambla en el Componente Femoral Distal. Para ello, coloque el Componente Femoral Distal en la Pieza de Extensión o el vástago. El Impactador «5 en 1» se introduce entre los cóndilos del Componente Femoral Distal, de tal manera que su asa esté paralela al eje de los orificios de casquillo, y se impacta con el Martillo (Figura 29a) /066 Inserto de Tubo de Impactación Bandeja GMRS Nº: 4A Tubo de Impactación Bandeja GMRS Nº: 4A Impactador 5 en 1 Bandeja GMRS Nº: Martillo Bandeja GMRS Nº: Bloque de Apoyo de Impactación Bandeja GMRS Nº: 1A 33

35 A continuación, se inserta la prótesis en el canal femoral, hasta que el asiento del vástago esté nivelado con el hueso huésped en el foco de la osteotomía. El cemento sobrante se retira de alrededor de la prótesis. La prótesis se sujeta firmemente en posición, con la orientación rotacional determinada por la reducción de prueba, mientras fragua el cemento. EJE DE PRUEBA COMPONENTE ROTATORIO TIBIAL DE PRUEBA Figura 30 AMORTIGUADOR DE PRUEBA INSERTO TIBIAL DE PRUEBA Implantación y Orientación de las Prótesis Tibial y Femoral Para implantar la Bandeja Tibial, se irriga y se seca el canal medular. Se aplica cemento óseo de uso quirúrgico a la superficie de resección de la tibia proximal, y a la cara inferior de la Bandeja para la aplicación de ajuste a presión. El Impactador/Extractor Tibial (Figura 30) se utiliza luego para impactar a fondo la Bandeja Tibial, de manera que la quilla penetre y engrane en el hueso preparado. Se irriga a fondo el canal femoral. Se coloca un restrictor de cemento a la profundidad adecuada. Esta profundidad se verifica introduciendo el Vástago Femoral de Prueba y verificando su asentamiento completo. El canal femoral se vuelve a irrigar y a secar. Los tejidos blandos, especialmente aquéllos que estén situados cerca de las estructuras neurovasculares, se protegen y acolchan con almohadillas húmedas. Se mezcla el cemento y se inyecta en el canal hasta llenar este último adecuadamente. Seguidamente se coloca una porción de cemento alrededor del vástago de la prótesis. Figura 31 Con la Prótesis Femoral y la Bandeja Tibial implantadas, se utiliza el Eje de Prueba junto con el Componente Rotatorio Tibial de Prueba, el Inserto Amortiguador de Prueba y el Inserto Tibial de Prueba para comprobar que el movimiento, la estabilidad y el deslizamiento rotuliano conseguidos son los correctos. Con la rodilla en extensión completa, esto ayuda también a colocar en carga los componentes Femoral y Tibial mientras fragua el cemento, con el fin de proporcionar una fusión óptima entre el implante y el hueso (Figura 31). SUGERENCIA: si no va a utilizar un centralizador de vástago, tapone el orificio del vástago con cemento óseo. 34

36 VAINA TIBIAL CASQUILLOS FEMORALES BANDEJA TIBIAL Figure 32a Figure 32c ORIFICIO DEL AMORTIGUADOR EJE INSERTO TIBIAL COMPONENTE ROTATORIO TIBIAL BANDEJA TIBIAL INSERTO AMORTIGUADOR Figura 32b Figura 32d Montaje Final del Implante Para completar el montaje de los componentes del implante final, introduzca la Vaina Tibial en la Bandeja Tibial hasta que esté nivelada con la superficie (Figura 32a). Existen cuatro tamaños de Inserto Tibial, Pequeño1/ Pequeño 2 y Mediano 2/Grande 2, que encajan en las correspondientes Bandejas Tibiales. Todos están disponibles en grosores de 10 mm, 13 mm, 16 mm, 20 mm y 24 mm. El Inserto Tibial del grosor correspondiente, seleccionado durante la fase de prueba, se encaja en posición, seguido del Componente Rotatorio Tibial (Figura 32b). Con el Eje correctamente orientado, se inserta el Amortiguador, impactándolo en el Componente Rotatorio Tibial hasta que esté nivelado con la caja de la bisagra y haya penetrado más allá de la lengüeta de bloqueo del Componente Rotatorio Tibial (Figura 32d). NOTA: una vez insertado el Amortiguador, no debe hacerse girar más el eje. El Amortiguador está disponible en dos modelos: neutro y con 3º de flexión. En casos de recambio de la rótula, se debe optar por un componente rotuliano cementado. Introduzca los dos Casquillos Femorales en la Prótesis Femoral, de modo que los rebordes de los mismos queden dentro del hueco intercondilar (Figura 32c). Alinee el Componente Rotatorio Tibial con los orificios de los Casquillos de Componente Femoral e inserte el Eje en el montaje (Figura 32d) hasta que la «muesca» del mismo resulte visible por delante a través del Componente Rotatorio Tibial. Haga girar el Eje, de modo que la «muesca» quede situada en posición inferior. Los surcos del extremo del Eje, que encajan con el Asa de Introductor de Eje, serán útiles indicadores para la alineación del mismo. 35

37 APÉNDICE II Determinación de la Profundidad del Corte Tibial 36

38 APÉNDICE II Determinación de la Profundidad del Corte Tibial VÁSTAGO DE PRUEBA PIEZA DE EXTENSIÓN DE PRUEBA COMPONENTE FEMORAL DISTAL DE PRUEBA INDICADOR DE NIVEL DE RESECCIÓN TIBIAL GUÍA DE RESECCIÓN TIBIAL 10mm 8mm 5mm 10mm -2-4 N 11mm X 16mm 21mm TORNILLO DE AJUSTE -10mm- 5mm 10mm -2-4 N Figure 33a Figura 33b Figura 33c X Opción A: Método de Referencia Femoral Monte la Prótesis Femoral de Prueba uniendo el Vástago de Prueba con la Pieza de Extensión de Prueba (si es necesaria) y el Componente Femoral Distal de Prueba. Con el montaje femoral de prueba en posición, se introduce el Indicador de Nivel de Resección Tibial en el Componente Femoral Distal de Prueba. El Indicador de Nivel de Resección Tibial (Figura 33a) tiene dos lados. El primer lado, marcado «MRH», se aplica cuando se utilicen Bandejas Tibiales MRH. Las marcas grabadas en el ánima del Indicador de Nivel de Resección Tibial denotan el correcto nivel de resección tibial. La tibia se debe traccionar hasta la longitud que se corresponda con la marca previamente determinada (véase la Figura 1c, en la página 9). La Guía de Resección Tibial se alinea con la marca previamente determinada y se fija en posición bloqueando el tornillo de ajuste (Figura 33b). El Mango de Alineación se monta con la Guía de Resección Tibial. A continuación, se introducen Agujas de Alineación Largas por el mango, con el fin de evaluar la alineación mediolateral y anteroposterior. Una vez determinadas la alineación y el nivel de resección, la Guía de Resección Tibial se fija en la tibia introduciendo las agujas de 3,2 mm por los orificios marcados con una «N». Empiece ajustando la Guía de Resección Tibial para el Inserto Tibial más delgado (Figura 33c). Los grosores de Inserto Tibial son: 10 mm, 13 mm, 16 mm, 20 mm y 24 mm. Si en el nivel de resección seleccionado no hay hueso que retirar, ajuste la Guía de Resección para un Inserto Tibial más grueso. Asegúrese de no aplicar demasiada tensión a la tibia durante la distracción. Si el cirujano considera que el uso del Inserto Tibial más delgado exige retirar demasiado hueso tibial, se puede retirar hueso adicional del fémur. El nivel de la rótula se verifica en relación con la prótesis, para garantizar el deslizamiento rotuliano correcto XX Componente Femoral Distal de Prueba Bandeja GMRS Nº: 1A Indicador de Nivel de Resección Tibial Bandeja GMRS Nº: 1A 21mm 16mm 11mm 8mm /052 Guía de Resección Tibial Bandeja GMRS Nº: 8A Mango de Alineación Bandeja GMRS Nº: 8B Aguja de Alineación Larga Bandeja GMRS Nº: 8B 37

39 -10mm- 5mm 10mm -2-4 N X Figura 34 Figura 35 Retire el montaje de prueba femoral y el Indicador de Nivel de Resección Tibial aflojando el tornillo de ajuste. Resección Tibial Proximal Deslice la Guía de Resección Tibial en dirección posterior hasta que entre en contacto con la tibia anterior. Asegure más firmemente la Guía de Resección en la tibia introduciendo una Aguja de Broca de 3,2 mm por el orificio de aguja marcado con una «X». El Mango de Alineación se usa junto con la Barra de Alineación, tomando como referencia las mismas marcas que las previamente descritas, para verificar que la alineación es correcta. Reseque la meseta tibial utilizando una Hoja de Sierra de 1,27 mm (Figura 34). Si se desea, se pueden resecar 2 mm o 4 mm más de hueso reposicionando la guía sobre las agujas colocadas en los orificios «2» o «4» respectivamente (Figura 35). NOTA: si se hace uso del orificio de aguja «X», la aguja correspondiente se debe retirar antes de reposicionar la Guía de Resección Tibial. La Guía de Resección Tibial se retira tras extraer la aguja «X»; seguidamente se desliza la guía por las dos Agujas de Broca de 3,2 mm, y a continuación se extraen estas últimas utilizando el Extractor de Agujas. NOTA: las ranuras de 5 mm y 10 mm se pueden utilizar en casos de revisión o de traumatismo en los que la pérdida ósea o la fractura exija el uso de una pieza de aumento tibial de tamaño de 5mm y 10mm Extractor de Agujas Bandeja GMRS Nº: 8B 38

40 AGUJAS DE FIJACIÓN GUÍA DE ALINEACIÓN TIBIAL EXTRAMEDULAR EJE PROXIMAL GUÍA DE ALINEACIÓN TIBIAL EXTRAMEDULAR TORNILLO VERTICAL TORNILLO DE AJUSTE MEDIO-LATERAL PINZA MALEOLAR TORNILLO DE AJUSTE ANTEROPOSTERIOR Figura 36 Figura 37 Figura 38 Opción B: Referencia Extramedular Con la rodilla en flexión, coloque la Guía de Alineación Tibial Extramedular en la diáfisis tibial. Coloque la Pinza Maleolar alrededor de la tibia distal, justamente por encima de los maléolos. La alineación axial se consigue cuando el eje vertical del aparato esté paralelo al eje largo de la tibia en los planos anteroposterior y mediolateral (Figura 37, Figura 38). Sitúe las Agujas de Fijación del instrumental sobre la eminencia tibial. Con las Agujas de Fijación correctamente posicionadas, debe quedar el ancho de un dedo entre el eje proximal de la Guía de Alineación y la cortical anterior. Centre las Agujas de Fijación proximal sobre la eminencia tibial. Introduzca en primer lugar la aguja más posterior, para fijar la ubicación anteroposterior de la cabeza. A continuación, se ajusta la rotación y se fija la guía en posición con una segunda aguja. Seguidamente se aprieta el tornillo vertical para dejar asegurado el eje proximal de la guía (Figura 36) Guía de alineación Tibial Extramedular Pinza Maleolar Bandeja GMRS Nº: 8A Bandeja GMRS Nº: 8A 39

41 TORNILLO DE AJUSTE ANTEROPOSTERIOR Figura 39 Figura 40 TORNILLO DE AJUSTE MEDIOLATERAL Los puntos de referencia utilizados para establecer la alineación axial y la rotación correctas son los siguientes: 1. Tuberosidad tibial: la barra de alineación yace normalmente sobre el tercio medial del tuberosidad tibial; 2. Segundo metatarsiano: el segundo metatarsiano suele estar alineado con el centro del tobillo (Figura 39). Una vez establecida la alineación axial, bloquee los tornillos de apriete anteroposterior y mediolateral (Figura 40). 40

42 BOTÓN DE BLOQUEO EJE PROXIMAL PALPADOR TIBIAL GUÍA DE RESECCIÓN TIBIAL Figura 41 Figura 42 Nivel de Resección Tibial Monte al Palpador Tibial en la Guía de Resección Tibial apretando el botón de bloqueo situado en el extremo superior del palpador, insertando este último en el orificio medial o lateral del extremo superior de la guía, y soltando luego el botón para dejar el palpador bloqueado en posición (Figura 41). Ensamble el montaje de Guía de Resección Tibial/Palpador Tibial en la Guía de Alineación Tibial Externa deslizándolo por encima del eje proximal de esta última y ajustando el palpador para que señale el punto deseado de la meseta tibial (Figura 42). El palpador dispone de dos opciones de ajuste de profundidad para la Guía de Resección Tibial, que dependen del extremo del palpador que se utilice: 12 mm o 18 mm. La resección tibial debe ser de 18 mm si la cara más distal de la prótesis femoral se coloca en el nivel anatómico original. Se suele preferir una resección de 12 mm, que exige resecar 6 mm más del fémur. El nivel de la rótula se debe comprobar para garantizar la correcta posición rotuliana Palpador Tibial Bandeja Nº: 8A 41

43 EJE PROXIMAL Figura 44 GUÍA DE RESECCIÓN TIBIAL TORNILLO DE AJUSTE VERTICAL X 5mm 10mm -2-4 N Figura 43 Figura 45 GUÍA DE RESECCIÓN TIBIAL Resección Tibial Proximal Asegure la Guía de Resección Tibial en la tibia proximal utilizando dos Agujas de Broca de 3,2 mm, que se introducen por los orificios marcados con una «N». Afloje el tornillo de ajuste que sujeta la Guía de Resección Tibial en la Guía de Alineación Tibial Externa. Afloje el tornillo de ajuste vertical del eje de la Guía de Alineación. Extraiga de la tibia proximal las dos Agujas de Fijación con Cabeza introducidas por el extremo superior de la Guía de Alineación. Retire el eje proximal de la Guía de Alineación deslizándolo hacia arriba a través del extremo superior de la Guía de Resección (Figura 43). Deslice la Guía de Resección Tibial en dirección posterior hasta que entre en contacto con la tibia anterior. Asegure firmemente la Guía de Resección en la tibia introduciendo una Aguja de Broca de 3,2 mm por el orificio de aguja marcado con una «X». El Mango de Alineación se usa junto con la Barra de Alineación para verificar que la alineación es correcta, tomando como referencia las mismas marcas que las previamente descritas. Reseque la meseta tibial utilizando una Hoja de Sierra de 1,27 mm (Figura 44). Si se desea, se pueden resecar 2 mm o 4 mm más de hueso reposicionando la guía sobre las agujas colocadas en los orificios «2» o «4» respectivamente (Figura 45). NOTA: si se hace uso del orificio de aguja «X», la aguja correspondiente se debe retirar antes de reposicionar la Guía de Resección Tibial. La Guía de Resección Tibial se retira tras extraer la aguja «X»; seguidamente se desliza la guía por las dos Agujas de Broca de 3,2 mm, y a continuación se extraen estas últimas utilizando el Extractor de Agujas. 42

44 BROCA MANGO EN T BARRA INTRAMEDULAR PUNTO DE CAMBIO DE DIÁMETRO Figura 46 Figura 47 Opción C: Referencia Intramedular Utilizando la Broca Intramedular de 9,5 mm, se practica un orificio de entrada en el punto determinado en las radiografías preoperatorias, o justamente anterior a la inserción del LCA (Figura 46). También se puede utilizar una Plantilla Tibial del tamaño adecuado para localizar el centro de la cavidad prevista para el vástago. Monte la Barra Intramedular del diámetro predeterminado (6,35 mm, 7,94 mm o 9,5 mm) en el Mango en «T» apretando el botón, insertando el acople de la Barra Intramedular y soltando luego el botón para bloquear la barra en posición. La selección realizada con la plantilla radiográfica preoperatoria le ayudará a determinar el diámetro de la Barra Intramedular. Introduzca la barra en el orificio de entrada y hágala avanzar gradualmente por el canal intramedular (Figura 47). Existen ciertas precauciones que se pueden tomar para evitar un aumento de la presión intramedular: A. Introduzca la Barra Intramedular lentamente. B. Haga girar la Barra Intramedular dentro del canal mientras avanza. C. Aplique aspiración a la Barra Intramedular canulada. D. Utilice un tamaño más pequeño de Barra Intramedular Broca Intramedular de 9,5 mm /64/65 Barra Intramedular Mango en T Bandeja GMRS Nº: 8A Bandeja GMRS Nº: 8A Bandeja GMRS Nº: 8A 43

45 BARRA INTRAMEDULAR CLAVO CON CABEZA PUNTO DE CAMBIO DE DIAMETRO Figura 48 Figura 50 BARRA DE MONTAJE CLAVO CON CABEZA BARRA INTRAMEDULAR GUÍA DE ALINEACIÓN TIBIAL INTRAMEDULAR GUÍA DE ALINEACIÓN TIBIAL INTRAMEDULAR Figura 49 TORNILLO DE AJUSTE Figura 51 GUÍA DE RESECCIÓN TIBIAL La porción proximal de las Barras Intramedulares de 9,5 mm y 6,35 mm pasa a tener un diámetro de 7,94 mm. Es necesario insertar esas barras de manera que el punto de cambio de diámetro se encuentre dentro del canal intramedular. Hasta la marca grabada en su eje proximal, la Barra Intramedular de 7,94 mm de diámetro se puede introducir hasta cualquier profundidad. Una vez posicionada la Barra Intramedular, retire el Mango en «T» (Figura 48). Se puede confirmar el correcto posicionamiento de la barra en el canal con radiografías intraoperatorias. Deslice la Guía de Alineación Tibial Intramedular por encima de la Barra de Alineación (Figura 49). Alineación Rotacional Con el cuerpo de la Guía de Alineación Tibial Intramedular apoyado en la tibia proximal, se establece la alineación haciendo girar el instrumental alrededor de la Barra Intramedular, de modo que la tuberosidad tibial aparezca ligeramente lateral a la barra de montaje vertical. Se impacta el Clavo con Cabeza, fijando así la alineación rotacional (Figura 50). Monte la correspondiente Guía de Resección Tibial en la Guía de Alineación Tibial Intramedular deslizándola sobre la barra de montaje de esta última y bloqueando su tornillo de juste (Figura 51) Guía de Alineación Tibial Intramedular Bandeja GMRS Nº: 8A 44

46 BOTÓN DE BLOQUEO PALPADOR TIBIAL BARRA DE ALINEACIÓN EXTERNA GUÍA DE RESECCIÓN TIBIAL TORNILLO DE AJUSTE Figura 52 Monte el Mango de Alineación en la Guía de Resección e introdúzcale una Barra de Alineación Larga. Cuando la alineación en varo/valgo sea la correcta, la barra deberá quedar centrada sobre el tobillo (Figura 52). Figura 53 Monte el Palpador Tibial en la Guía de Resección Tibial apretando el botón del extremo superior del palpador, insertando este último en el orificio medial o lateral del extremo superior de la Guía de Resección Tibial y soltando el botón para bloquear el palpador en posición (Figura 53). 45

47 GUÍA DE ALINEACIÓN TIBIAL INTRAMEDULAR AJUSTE DE BROCA DE 3,2 MM TORNILLO DE BLOQUEO PALPADOR TIBIAL Figura 55 GUÍA DE RESECCIÓN TIBIAL GUÍA DE RESECCIÓN TIBIAL TORNILLO DE AJUSTE Figura 54 Afloje el tornillo de ajuste y posicione el Montaje de Guía de Resección Tibial/Palpador Tibial para determinar la referencia del punto deseado en la meseta tibial. Asegure el Montaje de Guía de Resección Tibial/Palpador Tibial en la Guía de Alineación Tibial Intramedular bloqueando una vez más el tornillo de ajuste (Figura 54). Figura 56 Resección Tibial Proximal Una vez establecido el nivel de resección, asegure la Guía de Resección Tibial en la tibia anterior con las Agujas de Broca de 3,2 mm, que se introducen por los orificios marcados con una «N». Retire el Palpador Tibial apretando el botón y extrayendo el palpador de su sitio. Desmonte la Guía de Alineación Tibial Intramedular de la Guía de Resección Tibial aflojando el tornillo de ajuste de la Guía de Resección. Vuelva a acoplar el Mango en «T» en la Barra Intramedular y extraiga esta última junto con la Guía de Alineación Tibial Intramedular, dejando la Guía de Resección Tibial fijada en posición. La Guía de Resección Tibial se puede asegurar más firmemente en la tibia introduciendo una aguja por el Orificio de Aguja marcado con una «X» (Figura 55). Reseque la meseta tibial a través de la ranura más proximal de la Guía de Resección Tibial. Se recomienda utilizar una Hoja de Sierra de 1,27 mm para conseguir la máxima precisión (Figura 56). 46

48 5mm -2 10mm -4 N X Figura 57 Se pueden resecar 2 mm o 4 mm más de hueso reposicionando la Guía de Resección Tibial sobre las agujas colocadas en los orificios «2» o «4» respectivamente (Figura 57). NOTA: si se hace uso del orificio de aguja «X», la aguja correspondiente se debe retirar antes de reposicionar la Guía de Resección Tibial. La Guía de Resección Tibial se retira tras extraer la aguja «X»; seguidamente se desliza la Guía por las dos agujas de broca de 3,2 mm, y a continuación se extraen estas últimas utilizando el Extractor de Agujas. NOTA: las ranuras de 5 mm y 10 mm se pueden utilizar en casos de revisión o de traumatismo en los que la pérdida ósea o la fractura exija el uso de una pieza de aumento tibial de tamaño medio de 5mm y 10mm. 47

49 APÉNDICE III Desmontaje de Juntas Cónicas 48

50 Desmontaje de Juntas Cónicas Existe un separador de acoples cónicos para desmontar las juntas cónicas en caso de que sea necesario. El separador utiliza un mecanismo de cuña y brazo de palanca para contrarrestar las fuerzas de bloqueo de los acoples cónicos y separar los componentes. Es importante que el separador se posicione de tal manera que la cuña no actúe en contra de los cierres atirrotatorios de los implantes. La orientación correcta es de anterior a posterior. Los implantes están diseñados para soportar las fuerzas generadas por el separador en dicha dirección. La colocación de las cuñas del separador en sentido contrario a los cierres antirrotatorios podría dañar los mismos y dificultar el desmontaje. A continuación se describen los tres diferentes métodos que se pueden aplicar para utilizar el separador. Figura 58a ESCOPLO TUERCA Método 1 Las cuñas se hacen avanzar inicialmente a mano, para que entren en contacto con el implante en el nivel de la junta que se vaya a desbloquear. Las cuñas se hacen avanzar girando la tuerca en sentido horario hasta percibir resistencia (Figura 58a). Luego se vuelven a hacer avanzar, utilizando la llave del Impactador «5 en 1», hasta que se desbloqueen los acoples cónicos. ESCOPLO Método 2 Las cuñas del separador se hacen avanzar hasta que estén lo bastante apretadas contra la junta cónica como para separarlas usando la llave del Impactador «5 en 1». A continuación se usa el martillo para impactar el escoplo del separador. El separador está diseñado para permitir que la tuerca y el escoplo se deslicen una cierta distancia cuando son impactados, con el fin de facilitar la separación. Figura 58b Método 3 El separador se desmonta, utilizándose el componente de escoplo por sí solo para desbloquear la junta cónica (Figura 58b). El escoplo se introduce desde anterior en el punto seleccionado y se impacta con el martillo hasta conseguir la separación. Se debe tener cuidado al desbloquear las juntas cónicas. Las elevadas fuerzas que las mantienen unidas pueden dar lugar a un movimiento brusco y violento cuando se produzca la separación a lo largo del eje de las juntas /055/056 Separador de Juntas Cónicas Bandeja GMRS Nº 3 49