Toxicidad y tratamiento de la inmunoterapia. Mauro Antonio Valles Cancela. Servicio de Oncología médica. Hospital Ernest Lluch Martín.

Transcripción

1 Toxicidad y tratamiento de la inmunoterapia Mauro Antonio Valles Cancela. Servicio de Oncología médica. Hospital Ernest Lluch Martín. Calatayud

2 Introducción Hasta 2010 DTIC, IL-2. Desde 2010 Ipilimumab, Nivolumab, Pembrolizumab, Vemurafenib, cobimetinib, Dabrafenib, Trametinib. Efectos adversos Efectos adversos inmunorrelacionados (iraes). Conocer, prevenir, reconocer, manejar.

3 iraes

4 Índice Ensayos clínicos. Desglose de iraes. Ipilimumab. Pembrolizumab. Nivolumab. Combinaciones. Manejo de los iraes. Conclusiones.

5 Ensayos clínicos. iraes. Ipilimumab - Segunda línea. - Ipi 3mg/kg +Gp100 Vs ipi VS Gp AEs generales: Cansancio, Diarrea, náuseas y vómitos. - iraes 60%: Diarrea 30%, Rash y Prurito 17% muertes relacionadas con el tratamiento. - Primera línea. - Ipi 10 mg/kg + DTIC Vs placebo + DTIC. - AEs generales: Diarrea, Prurito y Rash, aumento AST ALT. G3/4: 56 % Vs 27%. - iraes 77%: Diarrea, Colitis, aumento AST ALT (G3/4: 20%).

6 Ensayos clínicos. iraes. Pembrolizumab Segunda línea. Pembro 2mg/kg VS Pembro 10 mg/kg VS QT. AEs frecuentes: Fatiga, Rash y prurito Toxicidad G3-4 QT > Pembrolizumab. AEs G3 pembrolizumab: 2 mg/kg: Astenia, mialgias 10mg/kg Hipopituitarismo, colitis, diarrea y neumonitis Pembrolizumab: Escasos efectos adversos G4 No muertes asociadas al tratamiento

7 Ensayos clínicos. iraes Pembrolizumab. Keynote-006.

8 Ensayos clínicos. iraes Pembrolizumab

9 Ensayos clínicos. iraes Pembrolizumab

10 Ensayos clínicos. iraes Nivolumab CheckMate 037 CheckMate 066

11 Ensayos clínicos. iraes Nivolumab

12 Ensayos clínicos. iraes Nivolumab

13 Ensayos clínicos. iraes Nivolumab

14 Ensayos clínicos. iraes Nivolumab

15 Ensayos clínicos. iraes. Combinaciones. Nivolumab + Ipilimumab CheckMate 067

16 Ensayos clínicos. iraes. Combinaciones. Nivolumab + Ipilimumab NIVO + IPI (N = 313) NIVO (N = 313) IPI (N = 311) Any Grade Grade 3 4 Any Grade Grade 3 4 Any Grade Grade 3 4 Treatment-related adverse event (AE) Treatment-related AE leading to discontinuation Patients Reporting Event, % Treatment-related death*

17 Ensayos clínicos. iraes. Combinaciones. Nivolumab + Ipilimumab

18 Resumen. Pembrolizumab VS Nivolumab VS ipilimumab < < Lavinia Spain, et al. Future Medicine 2015

19 Pilares en el manejo de los iraes

20 Prevenir. Conocer el espectro de toxicidades relacionadas con fenómenos inmunes. Colitis, neumonitis Pero múltiples órganos. Identificar los factores de riesgo. Historia familiar de enfermedades autoinmunes. Infiltración tumoral. Patógenos oportunistas. Medicación concomitante. Informar a los pacientes y su entorno.

21 Pilares en el manejo de los iraes

22 Anticiparse Control basal Pretratamiento. Examen físico completo. Analítica completa. Serologías víricas. Control durante el tratamiento. Vigilar síntomas Individualizar. Comparar con situación basal. R Recomendado O Opcional

23 Pilares en el manejo de los iraes

24 Detección precoz Diagnóstico diferencial: Progresión de la enfermedad. Evento fortuito (infecciones o trombosis). Toxicidad inmunológica relacionada con el tratamiento. Individualizar cada nuevo síntoma o alteración analítica. Los irae alteran lentamente los parámetros biológicos.

25 Pilares en el manejo de los iraes

26 Tratamiento Puntos clave: Tratamiento precoz. Monitorización estrecha. Educación al paciente. Cuestiones importantes: Ambulatorio vs hospitalizado. Suspensión o finalización de la inmunoterapia. Tratamiento con corticoides. Otros inmunosupresores. Consulta a especialista.

27 Tratamiento. Manejo general de los iraes

28 Cuándo suspender definitivamente el tratamiento? AEs que amenazan la vida (Grado 4). AEs severos (Grado 3). AEs moderados (Grado 2) que no se resuelven en 3 meses. EXCEPCIÓN: Las endocrinopatías controladas. Cuándo reiniciar tras la suspensión temporal? Si AEs Grado 1. Si la dosis de corticoides es menor de 10mg/dia de prednisona. Si no se están empleando otros inmunosupresores. NO REDUCCIÓN DE DOSIS.

29 Pilares en el manejo de los iraes

30 Monitorizar Resolución. Impacto en la respuesta a la inmunoterapia. Complicaciones secundarias de la inmunosupresión mantenida. Recomendaciones ESMO: Iniciar Septrim profiláctico si dosis de cc mayor de 1mg/kg. Si terapia inmunosupresora adicional Test tuberculosis.

31 Conclusiones Nuevas terapias Nuevas toxicidades específicas. Toxicidad anti-ctla4 mayor que anti-pd1 pero menor que las combinaciones. Papel de las combinaciones Eficacia Vs Toxicidad. Toxicidad manejable si: Detección y tratamiento precoz. Sospechar irae pero no monopolizar el diagnóstico. Empezar los corticoides cuanto antes y disminuirlos lentamente. Información a los pacientes y al entorno. Usar las guías de manejo de los diferentes fármacos disponibles.

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