GUÍA DE TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO EN EL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO EN LA COMUNIDAD DE LA RIOJA

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1 GUÍA DE TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO EN EL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO EN LA COMUNIDAD DE LA RIOJA Este documento ha sido diseñado y consensuado por: Servicio de Urgencias Médicas 061 de La Rioja. Servicio de Urgencias. Unidad de Radiología- Urgencias. Sección de Neurología. Unidad de Medicina Intensiva. Servicio de Farmacia. Hospital San Pedro

2 INDICE 1. Justificación Bases Científicas... 3 Recomendaciones ESO Recomendaciones AHA Etapa prehospitalaria. 061 La Rioja. Codigo Ictus Extrahospitalario Definición y objetivos Actuación en el centro de coordinación Recepción de llamada Derivación de llamada Actuación in situ Anamnesis y exploración Activación del Código Ictus Tratamiento inicial prehospitalario Otras situaciones Traslado a centro hospitalario Etapa hospitalaria Atención en urgencias Ubicación Activación del Código Ictus intrahospitalario Actuación del neurólogo en urgencias Atención en Unidad de Medicina Intensiva Traslado a planta de Neurología Tablas.. 21 Tabla 1. Escala de Rankin modificada 21 Tabla 2. Escala de Glasgow 21 Tabla 3. Escala NIHSS Tabla 4. Escala Canadiense Anexos 24 Anexo I. Indicaciones y contraindicaciones de tratamiento trombolítico con rtpa Anexo II. Tratamiento de la hipegluemia 25 Anexo III. Tratamiento de la hipertermia. 27 Anexo IV.Manejo de la Presión Arterial 29 Anexo V. Tratamiento de las crisis epilépticas Anexo VI. Tratamiento del edema cerebral Anexo VII. Manejo de la agitación aguda.. 33 Anexo VIII. Hoja de información sobre la administración de rt-pa 34 Anexo IX. Consentimiento informado para la admisnitración de rt-pa Bibliografía

3 1. JUSTIFICACIÓN El ictus o la enfermedad cerebrovascular es una enfermedad causada por un trastorno circulatorio cerebral que ocasiona una alteración transitoria o definitiva del funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. En función de su naturaleza se divide en isquemia cerebral y hemorragia cerebral. La enfermedad cerebrovascular es la primera causa de muerte en los países desarrollados y la responsable de más de una cuarta parte de las muertes documentadas a nivel mundial 1. En España se estima una incidencia de más de 200 casos por cada habitantes al año, con una prevalencia de casos por habitantes entre años y superior a 100 casos en mayores de 75 años. Las tasas de mortalidad descendieron de muertes por habitantes en el año 1991 a 88.7 en 2002, pese a lo cual sigue siendo la primera causa de muerte en las mujeres y la segunda de mortalidad global en nuestro país 2,3. Existen grandes variaciones interprovinciales con tasas mayores de mortalidad en el sureste y más bajas en las provincias del centro de España. En La Rioja se producen cada año en torno a 830 casos nuevos de ictus. La demostración de la eficacia de la trombolisis precoz en el tratamiento del infarto cerebral agudo en las primeras cuatro horas y media, y la aprobación por la FDA y la EMEA del tratamiento con el activador tisular del plasminógeno tisular recombinante (rt-pa) en las tres primeras horas desde el inicio de la sintomatología, ha hecho que la isquemia cerebral pase de considerarse como una de las enfermedades con peor pronóstico, a una de las enfermedades neurológicas con mayores posibilidades terapéuticas. Pero, para que el tratamiento trombolítico sea exitoso, el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta la administración del mismo no debe superar las cuatro horas y media, esto es lo que se conoce como ventana terapéutica. Para intentar acortar al máximo este tiempo debemos establecer una cadena asistencial del ictus que permita reducir la demora tanto extra como intrahospitalaria. Este documento se ha desarrollado para el abordaje multidisciplinario del tratamiento del ictus agudo en las 4.5 primeras horas de evolución mediante tratamiento trombolítico. Ante la falta de una guía de dicho tratamiento en nuestra Comunidad Autónoma y teniendo en cuenta que todos los pacientes deben tener las mismas oportunidades de tratamiento sin depender de su situación geográfica, pretendemos desarrollar una guía de actuación por el que se coordinen los Servicios de Emergencias Extrahospitalarias y de Urgencias Hospitalario, así como la secciones de Neurología, Unidad de Medicina Intensiva, Unidad de Neurorradiología y Servicio de Farmacia para identificar a los pacientes subsidiarios de tratamiento fibrinolítico y administrarlo de la manera más efectiva posible dentro de los tiempos adecuados. 2

4 1.1. Definición de ictus La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el ictus como un síndrome clínico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal (algunas veces global) y que duran más de 24 horas o llevan a la muerte. La definición clásica del ataque isquémico transitorio (AIT) como síndrome clínico que se caracteriza por una pérdida aguda de funciones cerebrales focales u oculares con síntomas que duran menos de 24 horas ha sido debatida recientemente por la American TIA Working Group, que propone un criterio temporal de menos de una hora (Alberts et al., 2002) El ámbito de la Guía Esta Guía se ha desarrollado para el abordaje multidisciplinario del tratamiento del ictus isquémico agudo en adultos dentro de las primeras cuatro horas y media de evolución mediante tratamiento trombolítico Qué quiere conseguir esta Guía? - Dar recomendaciones explícitas a los profesionales sobre cuál es la mejor atención a los pacientes con ictus basada en la evidencia científica disponible actualmente y las recomendaciones de buena práctica basadas en la experiencia clínica, que abarquen y cubran todo el proceso de la enfermedad. - Facilitar elementos a los gestores sobre cuáles son los aspectos clínicos más relevantes de la enfermedad y la evidencia científica que da apoyo al uso de determinados recursos. - Evaluar periódicamente las recomendaciones más importantes del proceso de atención así como los resultados para conseguir mejorar la salud en pacientes con ictus. - Ser una herramienta de referencia científica para ayudar a definir cuáles son los cambios necesarios en la atención a los pacientes con ictus en La Rioja, bajo una visión más integral de la atención a la enfermedad Niveles de evidencia 3

5 2. BASES CIENTIFICAS Los agentes trombolíticos más estudiados en el tratamiento del infarto cerebral agudo son la estreptokinasa (SK), urokinasa (UK), prourokinasa (pro-uk) y activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-pa), aunque hay otras moléculas de síntesis modificadas para mejorar la capacidad trombolítica y la afinidad y selectividad por el sustrato, que se encuentran en fase experimental (E6010, reteplasa-rpa-, TNK-tPA...). Más allá de los primeros datos procedentes de pequeñas series o estudios, disponemos hoy en día de evidencias científicas basadas en estudios amplios aleatorizados controlados con placebo, que permiten hacer recomendaciones concretas en lo que respecta al uso de trombolíticos. Son mucho más abundantes los datos referentes a trombolisis por vía intravenosa que intraarterial. La intravenosa es una vía de abordaje mucho más sencilla lo cual es fundamental para poder administrar el tratamiento con premura. Los tres ensayos con SK (MAST-I 4,5 MAST-E 6 y ASK 7 ) fueron interrumpidos prematuramente debido a la alta mortalidad y elevada incidencia de hemorragias cerebrales en los pacientes que recibieron SK frente a los que recibieron placebo. La morbimortalidad fue especialmente alta en los pacientes que recibieron el tratamiento con posterioridad a las tres horas desde el inicio de los síntomas 7,8 y en los casos en que se asoció aspirina al tratamiento con SK 4,5 (nivel de evidencia I). Debe reseñarse que en estos estudios no se excluyeron tratamientos con aspirina o heparina ni tampoco pacientes con lesiones muy extensas. Además la dosis de SK utilizada era muy alta. Los ensayos que estudian los efectos de rt-pa, muestran resultados diferentes, aunque complementarios y de gran interés. Todos ellos evalúan la recuperación neurológica y funcional como parámetros de eficacia y la mortalidad y aparición de hemorragias como parámetros de seguridad. En el ECASS I (European Cooperative Acute Stroke Study I) 9 la administración de 1,1 mg/kg de rt-pa i.v. en infusión continua durante una hora, dentro de las seis primeras horas desde el inicio de los síntomas se asoció a una mayor incidencia de hemorragia cerebral y a una mayor mortalidad en el grupo tratado, aunque las diferencias no fueron significativas. La mortalidad por hemorragia cerebral fue mayor tras tratamiento trombolítico, pero menor atribuible al infarto. Se observó una tendencia no significativa a la mejoría en el grupo tratado frente al grupo control (nivel de evidencia II). En el estudio se hizo un análisis paralelo en el que se excluyeron aquellos pacientes más severamente afectados y los que tenían signos precoces de isquemia en el TC, datos que indicaban la existencia de daño cerebral extenso. Excluidos estos casos, se observó un beneficio neto en los pacientes tratados con rtpa en cuanto a menor mortalidad y mejor recuperación funcional (nivel de evidencia II) 4

6 Posteriormente fue publicado el National Institute for Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study (NINDS) 10. En este estudio el rt- PA a dosis de 0,9 mg/kg i.v. en las tres primeras horas desde el inicio de los síntomas produjo una significativa mejoría en la evolución funcional a los tres meses y aunque asociaba una mayor incidencia de hemorragias cerebrales que el placebo, esto no produjo un incremento en la mortalidad, debido a que en el grupo tratado había menos mortalidad por daño cerebral isquémico. Estos resultados indican un efecto beneficioso del rt-pa cuando se administra siguiendo el protocolo NINDS 10 (nivel de Evidencia I). El estudio European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS II) 11 realizado tras conocerse los resultados del NINDS, evaluó la eficacia y seguridad de 0.9 mg/kg de rt-pa i.v. en las seis primeras horas. En este caso se excluyeron pacientes con datos clínicos y radiológicos de lesión extensa. Aunque se produjeron más hemorragias en los pacientes que recibieron rt-pa, no se observó un incremento de mortalidad. El porcentaje de hemorragias fue menor que en el ECASS-I. El estudio se valoró inicialmente como inefectivo puesto que no se demostraron diferencias significativas frente a placebo en el objetivo primario (porcentaje de pacientes con puntuación 0-1 en la escala de Rankin modificada). Sin embargo en un análisis post-hoc considerando el porcentaje de pacientes con puntuación < 2 (independientes), se observó una diferencia significativa a favor del rt-pa. En pacientes adecuadamente seleccionados (sin signos clínicos ni radiológicos de infarto extenso) podría considerarse que usar rt-pa iv hasta 6 horas desde el inicio de los síntomas es seguro y posiblemente reduce el riesgo de dependencia. El estudio ATLANTIS que utilizó la misma dosis de 0.9 mg/kg concluyó, tras ser interrumpido prematuramente, que entre 3 y 5 horas desde el inicio de los síntomas el rt-pa no aportaba beneficios y aumentaba el riego de hemorragias y muerte por esta causa 12. Del metaanálisis de los ensayos aleatorizados con rt-pa i.v. 13 se desprenden algunas conclusiones importantes: aumenta en tres veces el riesgo de hemorragia cerebral, pero no el riesgo de muerte. Frente a esto, incrementa la probabilidad de los pacientes tratados de quedar en una situación funcional de independencia a los tres meses. El r-tpa administrado por vía i.v. puede ser muy útil en el tratamiento del infarto cerebral agudo si se seleccionan adecuadamente los pacientes, la dosis y el momento de la administración, mientras que de no ser así se asociarán efectos secundarios muy importantes derivados del riesgo del desarrollo de hemorragias y, posiblemente, del daño por reperfusión. Actualmente disponemos de datos de pacientes tratados con rt-pa iv en la práctica diaria siguiendo el mismo protocolo que en el estudio NINDS, que demuestran cómo la trombolisis es un tratamiento eficaz 12,14 si se administra siguiendo estrictamente las recomendaciones de uso 15,16. El EMS 17 es un estudio en fase I para evaluar la seguridad de trombolisis intravenosa seguida de intraarterial para conseguir mejor tasa 5

7 de recanalización sin retrasar el tratamiento, pero sólo aporta datos de seguridad. No se dispone de datos de eficacia y seguridad de trombolisis en ictus isquémico de territorio posterior. El estudio AUST evalúa la eficacia de urokinasa + heparina intraarterial frente a heparina sola en infartos de territorio vertebrobasilar 18. Todavía no se conocen resultados. En base a estos estudios, el uso del tratamiento con alteplasa para ictus isquémico en las primeras 3 horas, está aprobado en EE. UU. desde junio de 1996; en 1999 se aprobó en Canadá y en 2000 en Alemania; la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) aprobó su uso para los estados miembros de la Unión Europea en el Una de las condiciones impuestas para ello fue el desarrollar un registro en el que se debían 19 incluir todos los pacientes tratados: el SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke: a Multinational Multicenter Monitoring Study of Safety and Efficacy of Thrombolysis in Stroke). Este estudio demostró que el uso de la alteplasa en la práctica clínica es tan eficaz como en los ensayos clínicos. En el año 2008, se completó el estudio ECASS-III 20, un estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado y controlado por placebo, de tratamiento con alteplasa en pacientes con ictus isquémico entre las 3 y 4.5h del inicio de los síntomas. Este estudio ha demostrado que, administrada entre las 3 y 4.5 h, la alteplasa mejora significativamente el pronóstico de los pacientes con ictus isquémico agudo cuando se compara con placebo, y aunque aumenta significativamente el riesgo de hemorragia (2.4% vs 0.2%) no hay diferencias significativas en la mortalidad por este motivo. El beneficio del tratamiento es de todas formas tiempo dependiente, de forma que el NNT en los primeros 90 minutos es de 2, en las primeras 3 h de 7 y entre 3 y 4.5h de 14. Por otra parte, los investigadores SITS compararon un subgrupo de 664 pacientes tratados entre 3 y 4.5h sin encontrar diferencias entre esta cohorte y la de los pacientes tratados en las primeras 3h 21,22. Los resultados del ECASS III y SITS-MOST han llevado a la modificación en el último año de las guías de tratamiento del ictus isquémico tanto americanas como europeas. 6

8 Recomendaciones European Stroke Association (ESO 2009) Se recomienda la administración de rtpa iv (0.9 mg/kg, max 90 mg), con el 10% en bolo seguido del resto de dosis en infusión en 1h en paciente con ictus isquémico dentro de las primeras 4.5 horas desde el inicio de los síntomas (Clase I, nivel A), aunque actualmente el tratamiento entre las 3 y 4.5h no está incluido en ficha técnica. 2. El uso de los criterios basados en imagen multimodal puede ser útil para la selección de pacientes candidatos a trombolisis pero no se recomienda en la práctica clínica rutinaria (Clase III, Nivel C) 3. Se recomienda que se reduzca la PA de 185/110 o superior, antes del inicio del tratamiento (Clase IV; GCP) 4. Se recomienda que se use el rtpa iv en pacientes con crisis al inicio del ictus si el déficit neurológico se relaciona con la isquemia cerebral (Clase IV, GCP) 5. Se recomienda el uso de rtpa iv en pacientes seleccionados de edades inferiores a 18 aós y superiores a 80 años, aunque esta indicación no está incluida por ahora en ficha técnica (Clase III, nivel C) 6. Se recomienda como una opción el tratamiento intrarterial para la oclusión de la arteria cerebral media en las primeras 6 horas(clase II, nivel B). 7. Se recomienda la trombolisis intrarterial para la oclusión aguda de la arteria basilar en pacientes seleccionados (Clase III, nivel B). Se trata de una alternativa aceptable incluso por encima de las 3 horas (Clase III, nivel B). 8. Se recomienda la administración de AAS ( mg) en las primeras 24 h tras el ictus (Clase I, nivel A). 9. Se recomienda que no se administre AAS u otros antitrombóticos en las primeras 24 h en aquellos pacientes en los que vaya a administrar o se haya administrado tratamiento trombolítico (Clase IV; GCP) El uso de otros agentes antiplaquetarios (solos o combinados) no se recomiendan en el ictus agudo (Clase III, Nivel C) 11. No se recomienda el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb IIIa (Clase I, Nivel A) 12. No está recomendada la administración precoz de heparina no fraccionada, HBPM ni heparinoides para el tratamiento de pacientes con ictus isquémico agudo ( Clase I, Nivel 13. Actualmente no hay recomendación para tratar el ictus isquémico con sustancias neuroprotectoras (Clase I, Nivel A) 7

9 Recomendaciones American Heart Association (AHA 2007) Se recomienda la administración de rt-pa iv (0.9 mg/kg, max 90 mg) para pacientes seleccionados en las 3 primeras horas del inicio del ictus isquémico 2. Además de las posibles complicaciones hemorrágicas se debe vigilar la aparición de angioedema que puede ocasionar la obstrucción parcial de la vía aérea 3. Un paciente cuya presión arterial se puede descender de forma segura con antihipertensivos puede ser candidato al tratamiento y el médico se debe asegurar de la estabilidad de la PA antes del inicio de la infusión del rtpa 4. Una hipertensión arterial que requiere la infusión continua de nitroprusiato puede ser insuficientemente segura para que el paciente reciba rtpa. De todos modos, como el tiempo es limitado, la mayoría de los pacientes con presión arterial excesivamente elevada pueden no ser tratados adecuadamente antes del periodo ventana de 3h. 5. Un paciente con una crisis al inicio de los síntomas puede ser candidato al rtpa si el médico está convencido de que la clínica se debe al ictus y no a un fenómeno postictal. 6. La administración iv de estreptokinasa para tratamiento del ictus no está recomendada 7. La administración iv de ancrod, tenecteplasa, reteplasa, desmoteplasa, urokinasa u otros agentes trombolíticos fuera de ensayos clínicos no está recomendada. Recomendaciones AHA Los pacientes candidatos a tratamiento con rtpa en las primeras 3h deben ser tratados como se recomienda en las guías de se recomienda la administración rtpa a pacientes candidatos entre las 3 y 4.5h del inicio de los síntomas (Clase I, Nivel B). 3. Los criterios de inclusión deben ser similares a los de los pacientes tratados en las primeras 3h pero con los siguientes criterios de exclusión añadidos: mayores de 80 años, pacientes que toman anticoagulantes orales independientemente del INR, NIHSS>25, historia de ictus más diabetes. La eficacia del tratamiento intravenoso con rtpa entre 3 y 4.5h tras el inicio de los síntomas en pacientes con estos criterios de exclusión no han sido bien establecidos (Clase IIb, Nivel C) y requiere más estudios. 4. Los cuidados generales de los pacientes tratados con rtpa entre 3 y 4.5h deberían ser similares a los incluidos en las guías de

10 3. ETAPA PREHOSPITALARIA. 061 LA RIOJA. CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO. 3.1 DEFINICION y OBJETIVOS. Definimos código ictus a la secuencia de actuaciones encaminadas a identificar y administrar tratamiento trombolítico al grupo de pacientes que han sufrido un ictus y que cumplen unas condiciones predefinidas óptimas para que su administración sea beneficiosa. La etapa prehospitalaria del ictus abarca desde el inicio de los síntomas hasta la llegada del paciente al Servicio de Urgencias del Hospital San Pedro. Se recomienda que la puerta de entrada de todos los pacientes que sufren un ictus sea a través del contacto con el sistema de emergencias sanitarias extrahospitalarias 061 La Rioja, mediante llamada a los teléfonos de emergencias 112 ó 061. Por ello, desde el primer escalón asistencial que representa la Atención Primaria (Servicios de Urgencias en Atención Primaria, -SUAP-, Centros de Salud, etc), se contactará con el Centro de Coordinación Operativa SOS-Rioja, mediante los números telefónicos mencionados. Allí, el médico regulador del 061, indicará la forma de traslado más conveniente de los pacientes con patología vascular cerebral. En la misma línea, se hacen necesarias campañas de información al ciudadano para reconocimiento precoz de los síntomas que orientan a la aparición de un ictus que les encaminen a avisar con urgencia a los teléfonos de asistencia 112/061. Habida cuenta que la asistencia y traslado precoz de los pacientes al hospital capacitado para la fibrinolisis son primordiales, se recomienda que este sistema operativo prehospitalario, que actúa desde el aviso del paciente hasta la entrada del mismo en el Servicio de Urgencias del Hospital San Pedro, sea lo más rápido posible para asegurar que un paciente por el que se active un Código Ictus pueda llegar al hospital dentro del periodo de ventana terapéutica. Por lo tanto: la etapa prehospitalaria (inicio síntomas-llegada al servicio de urgencias hospitalario) debe completarse antes de dos horas. en todo caso, debe completarse de la forma más rápida posible. 9

11 3.2 ACTUACIÓN EN EL CENTRO DE COORDINACIÓN: Recepción de llamada al 112/061 por personal de teleoperación: El personal de teleoperación identificará que el motivo de la llamada se corresponde con síntomas sugestivos de ictus, por el lenguaje de los pacientes o de sus familiares, que pueden utilizar términos similares a los siguientes: Pérdida de fuerza o torpeza de la mitad del cuerpo (brazo/pierna/cara). Acorchamiento u hormigueo en la mitad del cuerpo (brazo/pierna/cara). Dificultad para hablar, para entender o para que le entiendan. Pérdida de visión en uno o en ambos ojos. Desorientación o confusión. Dificultad para mantener el equilibrio o la coordinación de movimientos Dolor de cabeza y/o tendencia al sueño Traslado de la llamada al médico regulador. En estas situaciones el personal de teleoperación derivará la llamada al médico regulador quien confirmará la sospecha de ictus agudo con activación y envío de la unidad móvil de emergencias (UME) con máxima prioridad. 3.3 ACTUACIÓN IN SITU. A la llegada del equipo de emergencias al lugar donde se encuentre el paciente se realizarán las siguientes acciones: Anamnesis y exploración. El médico de emergencias realizará una rápida anamnesis del paciente y/o sus acompañantes: puntos clave para registrar en la historia clínica: Estado neurológico previo (Escala de Rankin modificada, tabla 1). Hora de inicio de los síntomas (o si es al despertar, la última vez que fue visto en su situación basal). Hora de llamada al sistema sanitario. Hora de primera atención. Síntomas actuales y fármacos. 10

12 Rápida exploración física general comprobando la función ABC (vía aérea permeable, ventilación apropiada, circulación adecuada), actuando en consecuencia, valorando la necesidad de proteger la vía aérea y previsión de soporte ventilatorio en pacientes con bajo nivel de conciencia y viabilidad clínica. La exploración neurológica deberá buscar los signos y síntomas sugestivos de ictus: Hemiparesia. Paresia facial. Hemihipoestesia. Afasia / disartria. Ceguera mono o binocular. Hemianopsia. Alteración de las funciones cognitivas superiores. Vértigo. Diplopía. Ataxia. Cefalea y/o disminución del nivel de conciencia acompañado de alguno de los síntomas previos. Escala de Glasgow (tabla 2) Activación del Código Ictus : Las condiciones para activar un emergencias serán: Código Ictus por el médico de Sospecha clínica de ictus. Menos de 4.5 horas de evolución desde el inicio de los síntomas. Situación de independencia previa (Rankin 2 o menor) (tabla 1). Ausencia de enfermedades graves, demencia incapacitante o enfermedad con corta esperanza de vida (6 meses). Edad: indiferente Si se confirman las anteriores premisas, el médico de la UME activará el Código Ictus que supone las siguientes actuaciones: Tratamiento inicial prehospitalario, según se describe más adelante. El médico regulador del Centro de Coordinación se pondrá en contacto mediante una llamada telefónica con el Servicio de Urgencias del Hospital San Pedro y con el neurólogo responsable, llamando a un teléfono específico para trombolisis / Código Ictus 11

13 (disponible las 24 horas del día) para comunicar la asistencia y posterior traslado de un paciente que padece un ictus y es candidato a trombolisis. El médico de la UME mantendrá informado al paciente y/o familiares, teniendo en cuenta el pronóstico, el nerviosismo existente y la capacidad de comprensión. Se comunicará la posibilidad de tratamiento trombolítico. Traslado al Servicio de Urgencias del Hospital Tratamiento inicial prehospitalario. El tratamiento inicial del paciente con ictus va encaminado a conseguir la estabilidad hemodinámica y a iniciar las medidas terapéuticas para optimizar la su situación clínica del paciente, facilitando así la continuidad asistencial. Si la saturación de oxígeno es igual o menor de 92%, administrar oxígeno. Si fuera preciso, aspirar secreciones y asegurar la vía aérea. Tratamiento de la hipoglucemia y administrar glucosa iv hasta conseguir glucemias de mg/dl. En caso de hiperglucemia aplicar protocolo (anexo II). Tratamiento de la hipertermia (anexo III): siempre que la temperatura sea igual o mayor de 37,5º C: se administrará 1g. I.V. de paracetamol. Cuando la temperatura sea superior a 38º C, se deberá mencionar en el Servicio de Urgencias que quedan pendientes de realizar hemocultivos seriados y recogida de muestra para sistemático, y cultivo de orina, si procede, para posterior antibioterapia empírica según protocolo. Tratamiento de PA 220/120: Labetalol (Trandate -ampollas de 100 mg en 20 ml: 5mg/ml): 10 mg en bolo iv en 1 2 min. Repetir dosis si es preciso cada 15 min hasta máximo de 300 mg. Urapidilo (Elgadil ampollas de 50 mg en 10 ml: 5mg/ml): 25 mg (5ml) en bolo iv. Repetir si no responde en 5 minutos. Se usará de primera elección en caso de contraindicación a beta-bloqueantes: bradicardia severa, bloqueo AV, shock cardiogénico, asma, BNCO o pacientes que hayan sido sometidos a angioplastia en la 24 horas 12

14 previas. Está contraindicado en la estenosis aórtica y enfermedad de la válvula aórtica Elaborar informe completo para el facultativo receptor, sobre la asistencia prestada, incluyendo: hora de inicio de los síntomas y hora de inicio de la atención sanitaria, datos del paciente de filiación y clínicos, evolución del proceso durante la asistencia y tratamiento instaurado. En cualquier caso, es importante tener en cuenta unas medidas a evitar: Tratamiento excesivo de HTA. soluciones glucosadas (excepto en casos de hipoglucemia) Punciones arteriales y sondajes (vesical y nasogástrico). Administración de antiagregantes plaquetarios. Medidas iniciales y durante el traslado de enfermería: Colocar el cabecero de la camilla a 45º. Retirar prótesis dentales si fuera preciso. Glucemia capilar Temperatura axilar o timpánica. Monitorización electrocardiográfica así como de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial no invasiva, saturación de oxígeno. Vía venosa periférica con un catéter del 16 ó 18 evitando el brazo parético si es posible. Se mantendrá con solución salina o heparinizada Extracción de analítica: hemograma, bioquímica y coagulación. Cumplimentar registro de enfermería que debe incluir gráfica de constantes, comentarios de la evolución e incidencias Otras situaciones. La asistencia inicial a un paciente que ha sufrido un ictus pero que no cumple criterios para activar un Código Ictus no diferirá de la que se ofrecería cuando se activara el Código. 4. TRASLADO A CENTRO HOSPITALARIO. El criterio y modo de traslado del paciente será decisión del médico de emergencias del 061 que lo haya asistido in situ. 13

15 En ausencia de este facultativo en el lugar, el criterio para el traslado será asumido por el médico regulador, conjuntamente con el facultativo que estuviera asistiendo al paciente, o por sí mismo en ausencia de personal cualificado para el diagnóstico en el lugar. El médico de emergencias del 061, en ausencia de riesgo vital y si no está indicado activar el Código Ictus, decidirá si el traslado se puede efectuar en ambulancia de Soporte Vital Básico (SVB) o convencional, sin personal sanitario en ambos casos. Se realizará traslado en ambulancia de soporte vital avanzado del 061 (UME) en las siguientes situaciones: Paciente candidato a fibrinolisis: Código Ictus activado. Situación crítica del paciente o cuando precise tratamiento por: Bajo nivel de conciencia. Inestabilidad hemodinámica. Déficit funcional neurológico grave. Crisis convulsiva. Vómitos con trastorno deglutorio. Alteraciones de la presión arterial, alteraciones glucémicas, Etc, 14

16 5. ETAPA HOSPITALARIA Minuto ATENCIÓN EN URGENCIAS: DECISIÓN DE UBICACIÓN: La llegada al Servicio de Urgencias Hospitalarias, previa comunicación o no desde los diferentes niveles asistenciales (AP, SUAP, 112/061) de un paciente con déficit neurológico focal, de inicio brusco, no convulsivo y de posible etiología vascular, debe condicionar actitudes urgentes para completar el diagnóstico e iniciar el tratamiento lo más precozmente posible. Es por ello, que desde la consulta de clasificación debe reconocerse lo más rápidamente posible la presencia de un Ictus cuando el paciente llega por su propio pie y con síntomas de déficit neurológico. Una vez evaluada y asegurada la situación vital del paciente, se ubicará en el área de reanimación o de boxes. Los niveles de priorización ante un paciente con Ictus son los siguientes: Prioridad I: Los pacientes con sospecha de Ictus de menos de 4.5 horas de evolución, que estén conscientes, con una situación vital previa independiente y cuyos síntomas neurológicos persistan en el momento de la evaluación por el médico de urgencias. Estos pacientes se ubicarán en un box que disponga de monitorización. Prioridad II: Los pacientes con un Ictus que se detectó al despertar, o con un tiempo de evolución entre 4.5 y 24 horas, siempre que su situación vital previa fuese independiente. Se incluirán también en este grupo todos los pacientes con Ictus y disminución de conciencia y aquellos cuyos síntomas y signos de alteración neurológica hubiesen desaparecido o estén en clara regresión en el momento de la valoración por parte del médico del servicio de urgencias. Estos pacientes pueden ubicarse en un box convencional. Prioridad III: Los pacientes con Ictus de más de 24 horas de evolución con situación vital previa independiente y todos los pacientes con situación vital previa dependiente o con elevada comorbilidad. Estos pacientes pueden ubicarse en un box convencional. En los pacientes con prioridad I se activará el CI intrahospitalario 15

17 ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO - MÉDICO DE URGENCIAS: Área de primera atención: o Historia y exploración: comprobar si se mantiene la sospecha de ictus o Confirmar de nuevo: Menos de 4.5 horas de evolución: anotar la hora de inicio de los síntomas en la historia Situación de independencia previa (Rankin 2 o menor, tabla1) Ausencia de enfermedades graves, demencia incapacitante o enfermedad con corta esperanza de vida (6 meses) Si no se confirma desactivar CI box convencional con monitorización. Si se confirman mantener activación de CI intrahospitalario o Avisar a Radiología telefónicamente de la presencia del enfermo y asegurar la disponibilidad del mismo. o Avisar a neurólogo: al móvil específico de trombolisis (las 24 h) o Iniciar protocolo médico-enfermería: - Asegurar el ABC. Se procederá a instaurar medidas de soporte vital avanzado si es necesario. - Determinar SaO 2 mediante pulsioximetría. Evitar realización de gasometría arterial. Administrar O 2 si SaO 2 < 92%. - Se colocará al paciente en decúbito con elevación de la cabeza 30-45º. - Determinar glucemia capilar: o Si glucemia < 70 mg/dl: glucosa iv o Iniciar tratamiento de hiperglucemias según protocolo (anexo II) - Tomar la temperatura axilar. Si Tª 37.5ºC tratar según protocolo (anexo III) - Determinar PA. o Iniciar antihipertensivos si PAM >130, PAS > 185 y/o PAD >110, según protocolo (anexo IV) o Si PA es inferior a 120 mm Hg de sistólica ó a 60 mm Hg de diastólica en dos determinaciones diferentes separadas 15 minutos aplicar protocolo de hipotensión arterial (anexo IV) - Si la PA permanece 185/110: no administrar rtpa - Activar un monitor para registrar: ECG, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial no invasiva, y saturación de oxígeno. - Extraer muestra de sangre para: hemograma, bioquímica básica (iones, urea, creatinina, glucosa) y coagulación (INR, TTPa, 16

18 fibrinógeno) en caso de que no se hubiera extraído por los Servicios de Emergencias Extrahospitalarias. - Mantener la vía venosa con soluciones de cristaloides o heparinizada. Las soluciones glucosadas están contraindicadas salvo situaciones de hipoglucemia. - Evitar punciones arteriales y sondajes vesical y nasogástrico (salvo vómitos repetidos con riego de aspiración o bajo nivel de conciencia) - Electrocardiograma (ECG) con tira de ritmo. - Cursar TAC craneal urgente - Solicitar radiografía de tórax portátil, siempre que no retrase innecesariamente el proceso diagnóstico y terapéutico. - DUE de urgencias: cursar analítica urgente y avisar a laboratorio de que es un CI - Se avisará al intensivista de guardia de la existencia del enfermo y de la realización inmediata de la TAC, antes de trasladar al enfermo a radiología. - El médico de urgencias acompaña al enfermo a radiología, en donde lo transfieren al neurólogo de guardia quien, a partir de ese momento, decide la pauta a seguir. - Realización de TAC: minuto

19 5.2 NEURÓLOGO EN AREA DE URGENCIAS - Habrá un neurólogo disponible las 24 horas para la indicación del tratamiento trombolítico y valoración de las complicaciones neurológicas tras el mismo. Para su localización se llamará a un móvil específico del neurólogo de código ictus. - El neurólogo deberá cerciorarse de que todos los pasos anteriores se hayan cumplido. - Determinará de nuevo el tiempo exacto del comienzo de la clínica - Procederá a la exploración física general y neurológica - Escala NIHSS (tabla 3) y Rankin modificado (tabla 1). - Verificará los criterios de inclusión y exclusión de tratamiento trombolítico con los datos de la exploración (anexo I). - Si es posible realizará doppler transcraneal. - Informará a la familia de las posibilidades terapéuticas y se obtendrá el consentimiento informado (no obligado) en los casos incluidos en el periodo entre 3 y 4.5 h, siempre y cuando esto no demore el tratamiento. - Tras los resultados radiológicos, el neurólogo verificará los criterios de inclusión y exclusión - Tras la realización del TAC craneal y en la misma sala de radiología el neurólogo valorará si el paciente cumple criterios de imagen para la administración de rt-pa. En caso de que así sea, el neurólogo se pondrá en contacto telefónicamente con la Unidad de Medicina Intensiva donde se trasladará al paciente. En caso contrario se trasladará de nuevo al paciente al área de primera atención de urgencias. - Traslado a UMI El CI intrahospitalario se desactivará en cualquiera de los pasos anteriores si se excluye la indicación del tratamiento trombolítico. EN PACIENTES CANDIDATOS A TROMBOLISIS SE PROCURARÁ COMPLETAR EL PROCESO PUERTA-INFUSIÓN EN UN MAXIMO DE 1 HORA 18

20 5.3 ATENCION EN LA UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVA Será trasladado únicamente aquel paciente que sea subsidiario de tratamiento fibrinolítico previa autorización del intensivista de guardia. Este tratamiento precisa monitorización cardiovascular, neurológica y hematológica durante las primeras veinticuatro horas. La especialización que requiere este tipo de tratamiento aconseja que, independientemente de donde se realice, participe activamente el neurólogo. Actuaciones a seguir: - Reevaluar la situación neurológica del paciente (especialmente descartar regresión de síntomas y signos neurológicos) - Comprobar de nuevo PA - Revisar los resultados de las analíticas - Verificar de nuevo criterios de inclusión y exclusión de tratamiento con rtpa (Actilyse ) - Inicio de tratamiento trombolítico: Minuto 45-60: en caso de que se cumplan todos los criterios de inclusión, se iniciará el tratamiento con rt-pa (Actilyse ): dosis: 0.9 mg/k (máxima dosis 90 mg): 10% en bolo en 2-3 min y resto de dosis en infusión durante 1h - En caso de que finalmente el paciente no cumpla criterios para recibir tratamiento trombolítico se valorará según sus características la necesidad de su permanencia en la UMI o su traslado a Neurología. Cuidados durante el tratamiento trombolítico: 1. Evaluar la función neurológica mediante la escala NIHSS (tabla 3) y Canadiense (tabla 4). En caso de cefalea grave, hipertensión arterial aguda, náuseas y vómitos, o disminución del nivel de 19

21 conciencia (descenso de 1 punto o más en la escala Canadiense y/o de dos puntos en la escala de Glasgow y/o aumento de 4 puntos o más en la NIHSS), detener la infusión y solicitar una TAC craneal urgente 2. Medir la PA cada 15 minutos durante las dos primeras horas de iniciar la trombolisis; cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas, cada 60 minutos hasta las 24 horas del inicio de la trombolisis; luego cada 4 horas. El manguito de PA debe colocarse en brazo donde no se realice la infusión. 3. La tensión arterial sistólica deberá mantenerse por debajo de 185 mm Hg y la diastólica por debajo de 110 mm Hg. 4. No pueden utilizarse anticoagulantes ni antiagregantes plaquetarios durante las veinticuatro horas posteriores al inicio del tratamiento trombolítico, salvo en situaciones excepcionales (infarto de miocardio, tromboembolismo pulmonar). Protocolo médico-enfermería en UMI tras rtpa Medidas Generales: Reposo absoluto las primeras 24 horas. Cabezal 30º-45º. Dieta absoluta las primeras h salvo indicación expresa diferente. Fluidoterapia con cristaloides ml/ 24h. Administrar soluciones glucosadas exclusivamente si hipoglucemia. Control de función neurológico NIHSS a las 2 de la infusión, a las 12h y posteriormente cada 24h. Manejo de glucemia según anexo II Manejo de temperatura según anexo III Manejo de PA según anexo IV Administrar AAS 300 mg partir de las 24 horas. Medias elásticas durante el primer día. Iniciar enoxaparina como profilaxis de TVP (40 mg/ 24h sc) a partir de las 24 horas en pacientes que vayan a estar inmovilizados. Evitar la anticoagulación plena con ningún tipo de heparina durante la fase aguda (14 días), sólo en casos excepcionales Evitar el uso de corticoides. No punciones arteriales, ni venosas en puntos no comprimibles Manejo de crisis epilépticas, edema cerebral, agitación según protocolo (anexos V-VII) Solicitar TAC craneal a las 24h Solicitar analítica de control: Hemograma y coagulación a las 12 horas y 24 horas Ionograma, función renal y perfil lipídico a las 24 horas Doppler Transcraneal monitorizando la velocidad de la arteria cerebral media siempre que sea posible, o a las 24 horas en todos los casos. 20

22 Controles de enfermería en UMI Control de PA: Monitorización de la tensión arterial durante las primeras 24 horas: Cada 15 minutos las 2 primeras horas Cada 30 minutos las 6 horas siguientes. Cada hora hasta cumplir las 24 horas. Si la medida de la PA supera 185/ 110 mmhg se repetirá en 5-10 minutos. Si se confirma tratarla (anexo IV). Monitorización continua de FC: si FC 120 ó < 50 avisar al intensivista. Toma de temperatura continua o al menos cada 4 horas Monitorización continua de O2: si Sp02 < 93% colocar O2 y avisar al intensivista Glucemia capilar cada 6 horas: Salvo orden médica diferente. Realizar ECG: a todos aquellos pacientes que presenten: arritmias, FC > 120 ó <50). Escala Canadiense (tabla 4) cada 4 horas: si se produce el descenso de uno o más puntos en la escala Canadiense o se produce un descenso del nivel de conciencia (descenso de GCS en dos o más puntos) se avisará al intensivista. Movilización pasiva de extremidades cada 4 horas. Evaluación de la deglución por turnos salvo indicación expresa (dieta absoluta por criterio médico). Evitar el sondaje vesical. Tratamiento de la hemorragia intracraneal postfibrinolisis: o Si aparecen hematomas subcutáneos (muchas veces en lugares de presión o zonas donde se estimula para ver si movilizan un miembro), hemorragia nasal o de las encías: en principio no es necesario suspender el tratamiento fibrinolítico. o Clasificación de las hemorragias postfibrinolisis. o Infarto Hemorrágico tipo 1 (IH-1): pequeño sangrado petequial en los márgenes del infarto. No precisa tratamiento o Infarto Hemorrágico tipo 2 (IH-2): sangrado petequial más confluente dentro del área infartada. No efecto de masa. No precisa tratamiento. o Hematoma Parenquimatoso-1 (HP-1): Hematoma que ocupa menos de un 30% del área infartada. Existe efecto de masa y puede haber deterioro clínico pero más en relación al gran infarto existente. Se debe tratar con medidas antiedema. No se debe revertir la fibrinolisis. o Hematoma Parenquimatoso-2 (HP-2): Gran hematoma (> del 30%) del área infartada con importante efecto de masa. 21

23 El deterioro clínico es debido al hematoma. Se revertirá el tratamiento fibrinolítico. o Hematoma Parenquimatoso Remoto-1 (HPr-1): Cualquier hematoma que ocurra fuera del área infartada y que no produzca síntomas. No debe tratarse. o Hematoma Parenquimatoso Remoto-2 (HPr-2): Cualquier hematoma que ocurra fuera del área infartada y que produzca síntomas. El deterioro clínico es debido al hematoma. Se revertirá el tratamiento fibrinolítico. o Sospecha de HIC sintomática: La aparición de: deterioro neurológico, cefalea intensa, vómitos, o elevación aguda de la TA, implica: 1. Detener inmediatamente la infusión de rtpa (Actilyse ) 2. Realizar TC craneal urgente 3. Determinar tiempos de coagulación, fibrinógeno, recuento plaquetar y realizar pruebas cruzadas. 4. Preparar posible transfusión de derivado plasmático rico en Factor VIII y plaquetas. 5. Si se confirma hemorragia: Avisar a neurólogo. Considerar valoración por hematología y necesidad de transfusión. Solicitar valoración por neurocirugía para posible descompresión si: (indicaciones similares a HIC espontánea añadir hematomas a < 1cm de la superficie, según pronóstico ). Esta indicado con carácter urgente para las cerebelosas >3 cm que presenta deterioro neurológico o con compresión de tronco o hidrocefalia obstructiva 1. Se puede plantear en casos de coágulo a <1 cm de la superficie la evacuación supratentorial, cuando el paciente se está deteriorando. 2. No esta indicada la craniotomía de forma estandarizada en las primeras 96 h. Tampoco hay evidencia de que la intervención superprecoz modifique la mortalidad o el pronóstico funcional y además aumenta el riesgo de sangrado. Quizás el momento indicado para intervenir sería a partir de las 12 h pero no hay suficientes datos para una recomendación formal. 3. La evacuación de las HIC profundas en pacientes con bajo nivel de consciencia está desaconsejada 4. No existen datos para aconsejar la craniotomía con fines descompresivos 22

24 6. TRASLADO A PLANTA DE NEUROLOGÍA Tras las primeras 24 horas si el paciente se ha estabilizado será trasladado a la sección de Neurología. Si se encontrase en una situación de riesgo tratable permanecerá en la UMI el tiempo que se estime conveniente. Si durante su evolución en la sección de Neurología se produjera un deterioro neurológico (descenso de la GCS > de 2 puntos, Canadiense o un aumento de 4 puntos de la NIHHS) o de otros sistemas (hemodinámico, respiratorio, renal,..) que no se lograran controlar en planta pero que se considerasen potencialmente mejorables, se planteará su reingreso en la UMI. 23

25 TABLA 1. Escala de Rankin modificada (mrs) 0 Asintomático 1 Incapacidad no significativa pese a la existencia de síntomas, capaz de realizar su trabajo y actividad habituales 2 Incapacidad ligera: incapaz de realizar todas sus actividades previas, capaz de realizar sus necesidades personales sin ayuda. 3 Incapacidad moderada: requiere alguna ayuda, capaz de caminar sin ayuda de otra persona 4 Incapacidad moderadamente grave: incapaz de caminar sin ayuda, incapaz de atender sus necesidades sin ayuda 5 Incapacidad grave: limitado a la cama, incontinencia, requiere cuidados de enfermería y atención constante. 6 Muerte TABLA 2. Escala de Glasgow Apertura de ojos Espontánea A la orden verbal Al dolor Nula Respuesta verbal Conversación orientada Conversación confusa Emisión de palabras Emisión de sonidos incomprensible Nula Respuesta motora Obedece órdenes Localiza Retirada Flexión anormal (decorticación) Respuesta extensora (descerebración) Nula Puntos

26 TABLA 3. NIHSS 25

27 TABLA 4: Escala Canadiense A. Nivel de conciencia Alerta 3 Somnoliento 1,5 Orientación Orientado 1 Desorientado/no valorable 0 Lenguaje Normal 1 Déficit de expresión 0,5 Déficit de comprensión 0 B. Funciones motoras B. Funciones motoras: Si existe afectación del hemisferio derecho (extremidades izquierdas) aplicar B1. Si existe afectación del hemisferio izquierdo, con afectación del lenguaje, aplicar B2. B1 B.1) Cara Ninguna 0,5 Presente 0 Brazo (proximal) Ninguna 1,5 Moderada 1 Significativa 0,5 Total 0 Brazo (distal) Ninguna 1,5 Moderada 1 Significativa 0,5 Total 0 Pierna Ninguna 1,5 Moderada 1 Significativa 0,5 Total 0 B.2) Cara Ninguna 0,5 Presente 0 Brazo Ninguna 1,5 Presente 0 Pierna Ninguna 1,5 Presente 0 26

28 ANEXO I. CRITERIOS DE INCLUSIÒN Y EXCLUSIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE rtpa CRITERIOS DE INCLUSION Edad >18 años (y <80 años en pacientes entre 3-4.5h) Inicio de los síntomas < 4.5 horas (con seguridad) Diagnóstico clínico de ictus isquémico que produce un déficit neurológico cuantificable y que no regresa espontáneamente El paciente o su familia entiende los beneficios y riesgos potenciales del tratamiento fibrinolítico y lo aceptan. CRITERIOS DE EXCLUSION No está claramente demostrado que el momento del comienzo de los síntomas sea inferior a 4.5 h antes de empezar el tratamiento. Rankin > 2, demencia previa incapacitante o enfermedad grave que suponga una esperanza de vida inferior a 6 meses. Síntomas solo leves o ictus que mejora rápidamente Sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea, incluso con TAC normal Signos indirectos de infarto en un territorio superior al 33% de la arteria cerebral media y NIHSS>25 Presencia de una hemorragia intracraneal en la TAC cerebral sin contraste. Hemorragia interna reciente (p. ej. hemorragia gastrointestinal o urinaria en los últimos 21 días) Diátesis hemorrágica: Recuento de plaquetas < mm3; paciente que haya recibido heparina en las últimas 48 horas y que tiene un TTPA prolongado (>39 segundos); uso reciente de anticoagulantes orales y un INR >1,7 para pacientes incluidos en las primeras 3h e independientemente del INR en caso de incluidos entre 3-4.5h; Glucosa < 50mg/dl ó > 400 mg/dl Ictus previo, trauma craneal grave o cirugía intracraneal en los últimos tres meses. Punción lumbar en los últimos 7 días o punción arterial reciente en sitio no compresible Traumatismo grave o cirugía mayor en los últimos 14 días. Historia de hemorragia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma. Crisis convulsiva al comienzo del ictus en la que no se pueda demostrar que el déficit neurológico es postictal Ictus previo +Diabetes (estricto para incluidos a partir de las 3h) Infarto agudo de miocardio en los últimos tres meses Presión sistólica > 185 mm Hg. o diastólica > 110 mm Hg. en medidas repetidas, en el momento del tratamiento 27

29 ANEXO II. TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA En todos los pacientes la glucemia será monitorizada cada 6 horas (cada 4 horas si el paciente presentase hiperglucemia al ingreso) al menos durante las primeras 24 horas, pudiendo reducirse esta frecuencia en caso de normalidad de las cifras en los sucesivos días de ingreso. En caso de cifras de glucemia capilar (Glucap) > 400 ó < 60, se monitorizará cuantas veces sea preciso hasta su normalización. Evitar las soluciones glucosadas en las primeras 24 horas Para el control de la glucemia se emplearan pautas de insulina rápida mientras el paciente esté en dieta absoluta (en cualquier caso no se recomienda mantener la dieta absoluta más de horas). Pautas de insulina: UMI: Glucemia mg/dl Insulina Control Glucap c/1 h-2 h > 140 < 220 > 220 Perfusión iv 50 UI en 100 S. S. a 0,5-2 u/h. (y Glucap c/h) Perfusión iv 50 UI en 100 S. S. a 3-4 u/h. (y Glucap c/h) 4. Paciente con hiperglicemia mayor de 400 o cetoacidosis diabética: Al inicio del tratamiento debe utilizarse siempre que sea posible la insulina rápida intravenosa. o Bolo de insulina rápida iv (opcional):0,1-0,15 UI/Kg de peso (habitualmente 6-10 UI). o Perfusión de insulina: Preparación: 50 UI diluidos en 500 ml de SF (0,1 UI/ml). Ritmo de perfusión: tras el bolo inicial de insulina rápida, se comienza la perfusión de insulina para aportar inicialmente una dosis total de insulina de inicio de 0,1 UI/kg de peso (60 ml/h). Posteriormente se ajustará según la evolución horaria de las cifras de glucemia y ph venoso (grado de resistencia insulínica del paciente). o Cuando las cifras de glucemia descienden por debajo de 250 mg/dl, se inicia la perfusión "en Y" de SG 5% (prevención de hipoglucemia y edema cerebral), con el siguiente esquema según la evolución de cifras de glucemia capilar: 28

30 Glucemia (mg/dl) SF+ Insulina (ml/h) < > SG5% (ml/h) o Fin de la perfusión de insulina: la insulina iv se mantiene hasta que la acidosis metabólica está resuelta y el paciente es capaz de comer. Entonces se pasa a insulina sc (dosis previa de insulina + 6UI de insulina rápida).la perfusión debe mantenerse durante 1/2 hora tras la administración de insulina sc o No deben sobrepasarse descensos de glucemia > de 100 mg/h. El edema cerebral es la complicación más importante del tratamiento de la CAD. Se debe generalmente a medidas terapéuticas muy agresivas (recuperación de la normoglucemia rápidamente) o intensa reposición de volumen con disminución muy rápida de la osmolaridad. o Deben monitorizarse los niveles de potasio sérico. o Si la glucemia no desciende un 30%, o al menos mg/dl en las primeras 2 horas, una vez asegurado un aporte de líquidos adecuado, será necesario doblar el ritmo de infusión por sospecha de resistencia a la insulina. 1. Si el paciente está estable y tolera la ingesta oral: o Si se detectan al ingreso cifras de glucemia entre mg /dl en pacientes sin DM conocida se establecerá dieta de diabético y control de glucemia capilar antes de las comidas, realizando en un principio control de las cifras con insulina rápida (ver pauta anterior), pudiendo iniciarse tratamiento en caso de persistencia de esta situación con glibencamida de 1-3 c / día según las necesidades de insulina rápida en los días previos o En caso de DM conocida se mantendrá el tratamiento domiciliario reduciendo la cantidad de anidiabéticos orales o insulina recibida a aproximadamente 2/3 de la dosis que recibía en su domicilio para evitar hipoglucemias (ya que habitualmente los pacientes hospitalizados suelen reducir la ingesta). o Si el paciente ha permanecido en dieta absoluta durante uno o más días, al pasar a dieta oral o enteral se establecerá una pauta 29