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2 Asignación de beneficios / responsabilidad financiera este acuerdo / consentimiento para el tratamiento permanecerá en vigor a menos que yo la revoque por escrito Nombre del paciente Fecha de nacimiento 1. Gracias por elegir a IDEAL REHABILITATION como su de proveedor de atención médica. Estamos comprometidos que su tratamiento sea exitoso. Por favor, entienda que el pago de su factura se considera como parte de su tratamiento. Esta es la responsabilidad financiera de su parte que le obliga a garantizar el pago total de su factura. Por lo tanto, todos los pacientes deberán establecer arreglos financieros para su cuenta. 2. He tenido la oportunidad de revisar el aviso de privacidad de IDEAL REHABILITATION antes de firmar este consentimiento. 3. He revisado la información en el formulario de información del paciente y he hecho las correcciones necesarias en el formulario. 4. Entiendo que soy responsable de los gastos no cubiertos por los agentes mencionados. Estoy de acuerdo, en caso de falta de pago, de asumir los costos de interés, recolección y acción legal (si es necesario). Es su responsabilidad conocer sus beneficios. Si usted tiene un seguro secundario, deberá presentar en su visita inicial. 5. Yo autorizo a mi compañía de seguro médico a divulgar información sobre mi cobertura a IDEAL REHABILITATION. También autorizo a los agentes de cualquier hospital, centro de tratamiento o médicos previos a suministrar copias a IDEAL REHABILITATION de todos los registros de mi historia médica, servicios o tratamientos. También autorizo la divulgación de cualquier información médica y / o informes relacionados con mi tratamiento médico a cualquier compañía de seguros o según sea necesario. 6. My derecho al pago de todos los productos farmacéuticos, procedimientos, exámenes médicos, alquiler de equipos, suministros y servicios médicos incluyendo los beneficios médicos se ceden a IDEAL REHABILITATION. Esta asignación cubre todos y cada uno de los beneficios del pago de las reclamaciones por servicios. En el caso de que mi compañía de seguros no le acepte la asignación de beneficios, o si los pagos se hacen directamente a mí o a mi representante, voy a respaldar esos pagos a IDEAL REHABILITATION. 7. Yo autorizo IDEAL REHABILITATION para divulgar información médica a la persona que liste como el contacto. Entiendo que tengo el derecho de solicitar restricciones en los usos y revelaciones de mi información protegida de salud para tratamiento, pago y operaciones de atención médica, pero IDEAL REHABILITATION no está obligado a aceptar dicha solicitud, pero si IDEAL REHABILITATION está de acuerdo con mi solicitud, las restricciones serán vinculantes. 8. Yo autorizo IDEAL REHABILITATION, a través de su personal apropiados, para realizar la evaluación y procedimientos de tratamiento que se consideren necesarias por mi médico y el fisioterapeuta en el tratamiento de mi condición. Firma del paciente Fecha Firma del representante de IDEAL Fecha

3 AHCCCS Beneficiario Avanzado de AHCCCS Por directrices de AHCCCS debe informar a IDEAL Physical Therapy, con la información correcta sobre su seguro médico. Esto incluye cualquier cambio en su plan actual, así como información sobre el tratamiento previo de terapia física. Si la información correcta no se proporciona y IDEAL Physical Therapy recibe una denegación de servicios, usted puede ser considerado responsable de los cargos. Al firmar este formulario, yo reconozco y entiendo que si doy información incorrecta con respecto a mi seguro médico IDEAL Physical Therapy puede enviarme una factura por los servicios y que voy a tener que pagar la factura. Firma del paciente: Fecha: Firma del testigo: Fecha: Por favor, tenga en cuenta por la dirección de AHCCCS que se trata de un protocolo apropiado.

4 Para Nuestros Pacientes con AHCCCS con respecto a: ASISTENCIA EXPECTATIVA DE TERAPIA Recordatorio: Asistir a las visitas previstas / autorizadas / programadas es su trabajo más importante! Su asistencia constante es fundamental para su rehabilitación y se espera de su compañía de seguro médico AHCCCS:. POLÍZA DE AHCCCS: Su compañía de seguro médico requiere que se les informe de todas las citas perdidas a ellos como parte de nuestro contrato con AHCCCS NOTA: Tiene cualquier CANCELACIÓN, CITAS PERDIDAS o REPROGRAMADAS una o más de sus visitas, HA CAÍDO EN INCUMPLIMIENTO con SUS VISITA SEMANALES DE REHABILITACIÓN. SI NO CUMPLE CON LAS CITAS PODEMOS DARLO DE ALTA DE SU TRATAMIENTO RECETADO Y AUTORIZADO. ADVERTENCIA: DARLO DE ALTA DE LA ATENCIÓN MÉDICA PUEDE RESULTAR EN EL FIN DE SUS BENEFICIOS AHCCCS. FIRME ESTE RECONOCIMIENTO: Esto indica que le hemos informado de las expectativas de AHCCCS respecto a su asistencia a la terapia y nuestras responsabilidades para reportar su asistencia a AHCCCS y consecuencias relativas al incumplimiento: Firma del paciente: Fecha: Firma del representante de IDEAL: Fecha:

5 AVISO DE PÓLIZAS DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE ESTO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA O REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A LA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE. DEBER LEGAL DE IDEAL REHABILITATION IDEAL REHABILITATION está obligado por ley a proteger la privacidad de su información personal de salud, a proporcionar este aviso sobre nuestras pólizas de información y seguir las pólizas de información que se describen en este documento. USOS DE REVELACIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD IDEAL REHABILITATION utiliza su información personal de salud principalmente para el tratamiento, obtener pago por el tratamiento, la realización de actividades administrativas internas y la evaluación de la calidad de cuidado que proporcionamos. Por ejemplo, IDEAL REHABILITATION puede utilizar su información personal de salud para contactarlo sobre recordatorios de citas o información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios relacionados con su salud que podrían ser de su interés. IDEAL REHABILITATION también puede usar o divulgar su información personal de salud sin autorización previa para fines de salud pública, con fines de auditoría, para investigación de estudios y para emergencias. También proporcionamos información cuando sea requerido por la ley. En cualquier otra situación, la póliza de IDEAL REHABILITATION es obtener su autorización escrita antes de divulgar su información de salud personal. Si nos procide con una autorización por escrito para divulgar su información por cualquier razón, usted puede posteriormente revocar la autorización para detener futuras revelaciones en cualquier momento. IDEAL REHABILITATION puede cambiar su póliza en cualquier momento. Cuando se realizan cambios, un nuevo Aviso de Pólizas de Información serán publicados en las áreas del examen y la sala de espera del paciente, y se le proporcionará a usted en su próxima visita. También puede solicitar una copia actualizada de nuestro Aviso de Pólizas de Información en cualquier momento. DERECHOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE Usted tiene el derecho de revisar u obtener una copia de su información de salud personal en cualquier momento. Usted tiene el derecho de solicitar que corrijan cualquier información inexacta o incompleta en sus registros. Usted también tiene el derecho de solicitar una lista de los casos en que hemos divulgado su información de salud personal por razones distintas de tratamiento, pagos u otros propósitos administrativos relacionadas. También puede solicitar por escrito que no usemos o divulguemos su información personal para los propósitos de su tratamiento, pagos y fines administrativas, excepto cuando sea específicamente autorizado por usted, cuando sea requerido por la ley o en circunstancias de emergencia. IDEAL REHABILITATION considerará todas las solicitudes en un caso, pero la clínica no está legalmente obligada a aceptarlos. PREOCUPACIONES Y QUEJAS Si usted está preocupado de que IDEAL REHABILITATION pudo haber violado sus derechos de privacidad o está en desacuerdo con alguna decisión que hemos tomado con respecto a el acceso o la divulgación de su información de salud personal, póngase en contacto con nuestro gerente de la clínica a la dirección indicada a continuación. Usted también puede enviar una queja por escrito a US Department of Health and Human Services. Para más información sobre las pólizas de información de salud de IDEAL REHABILITATION, o si usted tiene una queja, por favor póngase en contacto con la siguiente oficina: IDEAL REHABILITATION: 3048 E. Baseline Rd., Suite 114, Phoenix, AZ Tel: Fax: Tel: Fax:

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