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2 mbre de Paciente mbre de la persona completando esta forma Fecha Relación del paciente / / Sexo Masculino Raza Numero de Seguro Social Fecha de Nacimiento Femenino / / / / POR FAVOR LISTE TODA LA GENTE QUE VIVE EN SU CASA Padre: Madre: mbre Fecha de Nac. Ocupacion Educacion Ha habido algunos cambios mayores ó presiones en lavida de su niño/niña? es,, por favor explique: Va su niño/niña regularmente con la niñera, pre-school ó guarderia? Su niño/niña esta expuesto al humo? NISTORIAL DE NACIMIENTO Peso de Nacimiento: Estatura: Lugar: Durante el embarazo la madre hizo: ( es,, por favor explique.) Tuvo algun problema médico? Fumar ó tomar? Uso de algun medicamento? Uso de alcohol ó drogas? Tuvo problemas con el parto/nacimiento? Cuanto tiempo se estuvo el bebé en el hospital despues del nacimiento? HISTORIAL MEDICO PASADO La salud general de su niño.niña: Buena Regular Pobre Su niño/niña tiene alguna alergia? Su niño/niña esta tomando algun medicamento? Por favor liste algunas hospitalisaciones, operaciones, enfermedades serias ó accidentes con las fechas. Fecha: Fecha: Ha tenido su niño/niña algunas problemas con lo siguente? es,, por favor explique. Ojos/Visión Pies Digestión/Nutrición Oidos/Oir Orina/Riñones Las conyunturas (unión de huesos) Piel Pulmones Dientes Corazón Ateques Infecciones Continuamente

3 HISTORIAL DE LA FAMILIA Ha fallecido algun hermano ó hermana de su niño/niña? es,, de la edad y la causa. Ha tenidaoestas enfermedades algun pariente cercano de su niño/niña? es,, por favor liste el miembro de familia. Enfermedades del corazón Tuberculosis Alta presión Enfermedades del riñon Alergias/Asma Cancer Diabetis Problemas Mentales/Emocionales ckle Cell Ataques DESENVOLVIMIENTO Tiene usted alguna peocupación con lo siguente? es,, por favor explique. Desenvolvimiento Comportamiento Habitos en comer Habitos en Dormir Problemas en la escuela Habitos en el sanitario/baño Disciplina Otros (explique) LOS EMPLEADOS DE LA OFICINA HARAN UNA COPIA DEL REGISTRO DE LAS IMMUNIZACIONES Esta seccion es para los adolecentes y debe de ser llenada por el adolecente Usted: Usa tabaco? Toma cervesa ó otra clase de bebida alcoholico? Usa alguna clase de drogas? tas: (Para muchachas) Cuantos años tenias cuando tuviste tu primer reglado? Estas activo/a sexualmente? es,, usas algun control de natalidad? Has estado embarazada ó tenido un niño/niña? Tiene usted alguna preocupación con lo siguente? es,, por favor explique Medidas de seguridad El uso de sustancias (drogas, alcohol, tabaco) El contagio de enfermedades sexuales Planificación familiar Otro (explique) Revisado por Fecha

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5 Patient Eligibility Screening Record Vaccines for Children Program This record must be kept in the health care provider's office to reflect the current status of all children 18 years of age or younger declared eligible to receive immunizations through the VFC program. The record may be completed by the parent, guardian, individual of record or by the health care provider. This same record may be used for all subsequent visits as long as the child's VFC eligibility status has not changed. Provider verification of responses is not required, but is necessary to retain this record on file for a minimum of three years. (Please print or type) Date: Child: Last name First name M.I. Date of Birth: Parent/Gaurdian/ Individual of Record: Provider: This child qualifies for vaccination through the VFC program because he/she (check only one box): (0) is enrolled in KidsCare; or (1) is enrolled in AHCCCS; or (2) does not have health insurance; or (3) is an American Indian or Alaskan Native; or (4) has health insurance that does not pay for vaccines Check here if this child has health insurance that pays for vaccines. These children do not qualify for VFC. Please be advised, if your insurance does not cover immunizations and you do not let us know at the time of the visit, it is your responsibility to pay the cost involved. We cannot make Vaccines For Children Program retroactive and you are only eligible for Vaccine For Children Program at the time of the visit. If you are unsure if immunizations and well check-ups are covered, please contact your insurance company. Thank You gnature Date

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