Nombre de la persona completando esta forma

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Nombre de la persona completando esta forma"

Transcripción

1

2 mbre de Paciente mbre de la persona completando esta forma Fecha Relación del paciente / / Sexo Masculino Raza Numero de Seguro Social Fecha de Nacimiento Femenino / / / / POR FAVOR LISTE TODA LA GENTE QUE VIVE EN SU CASA Padre: Madre: mbre Fecha de Nac. Ocupacion Educacion Ha habido algunos cambios mayores ó presiones en lavida de su niño/niña? es,, por favor explique: Va su niño/niña regularmente con la niñera, pre-school ó guarderia? Su niño/niña esta expuesto al humo? NISTORIAL DE NACIMIENTO Peso de Nacimiento: Estatura: Lugar: Durante el embarazo la madre hizo: ( es,, por favor explique.) Tuvo algun problema médico? Fumar ó tomar? Uso de algun medicamento? Uso de alcohol ó drogas? Tuvo problemas con el parto/nacimiento? Cuanto tiempo se estuvo el bebé en el hospital despues del nacimiento? HISTORIAL MEDICO PASADO La salud general de su niño.niña: Buena Regular Pobre Su niño/niña tiene alguna alergia? Su niño/niña esta tomando algun medicamento? Por favor liste algunas hospitalisaciones, operaciones, enfermedades serias ó accidentes con las fechas. Fecha: Fecha: Ha tenido su niño/niña algunas problemas con lo siguente? es,, por favor explique. Ojos/Visión Pies Digestión/Nutrición Oidos/Oir Orina/Riñones Las conyunturas (unión de huesos) Piel Pulmones Dientes Corazón Ateques Infecciones Continuamente

3 HISTORIAL DE LA FAMILIA Ha fallecido algun hermano ó hermana de su niño/niña? es,, de la edad y la causa. Ha tenidaoestas enfermedades algun pariente cercano de su niño/niña? es,, por favor liste el miembro de familia. Enfermedades del corazón Tuberculosis Alta presión Enfermedades del riñon Alergias/Asma Cancer Diabetis Problemas Mentales/Emocionales ckle Cell Ataques DESENVOLVIMIENTO Tiene usted alguna peocupación con lo siguente? es,, por favor explique. Desenvolvimiento Comportamiento Habitos en comer Habitos en Dormir Problemas en la escuela Habitos en el sanitario/baño Disciplina Otros (explique) LOS EMPLEADOS DE LA OFICINA HARAN UNA COPIA DEL REGISTRO DE LAS IMMUNIZACIONES Esta seccion es para los adolecentes y debe de ser llenada por el adolecente Usted: Usa tabaco? Toma cervesa ó otra clase de bebida alcoholico? Usa alguna clase de drogas? tas: (Para muchachas) Cuantos años tenias cuando tuviste tu primer reglado? Estas activo/a sexualmente? es,, usas algun control de natalidad? Has estado embarazada ó tenido un niño/niña? Tiene usted alguna preocupación con lo siguente? es,, por favor explique Medidas de seguridad El uso de sustancias (drogas, alcohol, tabaco) El contagio de enfermedades sexuales Planificación familiar Otro (explique) Revisado por Fecha

4

5 Patient Eligibility Screening Record Vaccines for Children Program This record must be kept in the health care provider's office to reflect the current status of all children 18 years of age or younger declared eligible to receive immunizations through the VFC program. The record may be completed by the parent, guardian, individual of record or by the health care provider. This same record may be used for all subsequent visits as long as the child's VFC eligibility status has not changed. Provider verification of responses is not required, but is necessary to retain this record on file for a minimum of three years. (Please print or type) Date: Child: Last name First name M.I. Date of Birth: Parent/Gaurdian/ Individual of Record: Provider: This child qualifies for vaccination through the VFC program because he/she (check only one box): (0) is enrolled in KidsCare; or (1) is enrolled in AHCCCS; or (2) does not have health insurance; or (3) is an American Indian or Alaskan Native; or (4) has health insurance that does not pay for vaccines Check here if this child has health insurance that pays for vaccines. These children do not qualify for VFC. Please be advised, if your insurance does not cover immunizations and you do not let us know at the time of the visit, it is your responsibility to pay the cost involved. We cannot make Vaccines For Children Program retroactive and you are only eligible for Vaccine For Children Program at the time of the visit. If you are unsure if immunizations and well check-ups are covered, please contact your insurance company. Thank You gnature Date

6

DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS

DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS DAVID L. LAKEY, M.D. DIRECTOR P.O. Box 149347 Austin, Texas 78714-9347 1-888-963-7111 TTY (teletipo): 1-800-735-2989 www.dshs.state.tx.us 1 de marzo,

Más detalles

SFGH FHC Healthy Children Vaccination Program Frequently Asked Questions

SFGH FHC Healthy Children Vaccination Program Frequently Asked Questions SFGH FHC Healthy Children Vaccination Program Frequently Asked Questions The Family Health Center (FHC) Healthy Children Vaccination Program at SF General Hospital (SFGH) provides immunization services

Más detalles

ODJFS Bureau of Civil Rights. ODJFS Bureau of Civil Rights. ODJFS Bureau of Civil Rights. ODJFS Bureau of Civil Rights

ODJFS Bureau of Civil Rights. ODJFS Bureau of Civil Rights. ODJFS Bureau of Civil Rights. ODJFS Bureau of Civil Rights ODJFS Bureau of Civil Rights I NEED AN INTERPRETER, PLEASE. Title VI of the Civil Rights Act of 1964 prohibits discrimination on the basis of national origin. If you do not speak English well, social services,

Más detalles

Vaccines for Children (VFC) Program Patient Eligibility Screening Record A record of all children 18 years of age or younger who receive immunizations must be kept in the health care provider s office

Más detalles

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente Nadal Pediatrics Información del Paciente Fecha: Nombre de paciente: Fecha de nacimiento.: Dirección: Sexo: Ciudad: Código postal: Teléfono.: ( Seguridad Social #: Teléfono Celular: ( ) ) Alergias del

Más detalles

Financial Affidavit for Child Support, DC 6:5(2) Declaración Jurada de Finanzas para Manutención de Menores, DC 6:5(2).

Financial Affidavit for Child Support, DC 6:5(2) Declaración Jurada de Finanzas para Manutención de Menores, DC 6:5(2). IN THE DISTRICT CURT F CUNTY, NEBRASKA (county where Complaint filed) EN LA CRTE DE DISTRIT DEL CNDAD DE, NEBRASKA (condado donde se entabló la Demanda), ) (your full name) (su nombre completo) ) Plaintiff,/

Más detalles

www.deltadentalins.com/language_survey.html

www.deltadentalins.com/language_survey.html Survey Code: Survey 1 February 6, 2008 Dear Delta Dental Enrollee: Recent changes in California law will require that all health care plans provide language assistance to their plan enrollees beginning

Más detalles

Registro de Semilla y Material de Plantación

Registro de Semilla y Material de Plantación Registro de Semilla y Material de Plantación Este registro es para documentar la semilla y material de plantación que usa, y su estatus. Mantenga las facturas y otra documentación pertinente con sus registros.

Más detalles

PRINTING INSTRUCTIONS

PRINTING INSTRUCTIONS PRINTING INSTRUCTIONS 1. Print the Petition form on 8½ X 11inch paper. 2. The second page (instructions for circulator) must be copied on the reverse side of the petition Instructions to print the PDF

Más detalles

Cuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care INSTRUCCIONES DE LA ENCUESTA:

Cuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care INSTRUCCIONES DE LA ENCUESTA: Cuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care Por favor dedique unos minutos a responder este cuestionario. Su evaluación de la salud ayudará al Plan PCC de MassHealth/Massachusetts Behavioral

Más detalles

Janssen Prescription Assistance. www.janssenprescriptionassistance.com

Janssen Prescription Assistance. www.janssenprescriptionassistance.com Janssen Prescription Assistance www.janssenprescriptionassistance.com Janssen Prescription Assistance What is Prescription Assistance? Prescription assistance programs provide financial help to people

Más detalles

CUESTIONARIO SOBRE HISTORIA DE SU NIÑO(A). Nombre de la persona para quien es la cita Edad Sexo Fecha de Nacimiento. Ciudad, Estado, Código Postal

CUESTIONARIO SOBRE HISTORIA DE SU NIÑO(A). Nombre de la persona para quien es la cita Edad Sexo Fecha de Nacimiento. Ciudad, Estado, Código Postal MARY K. CHAPMAN CENTER FOR COMMUNICATIVE DISORDERS UNIVERSITY OF TULSA CUESTIONARIO SOBRE HISTORIA DE SU NIÑO(A). CONFIDENCIAL Nombre de la persona para quien es la cita Edad Sexo Fecha de Nacimiento Raza

Más detalles

Resumen de la Historia Médica

Resumen de la Historia Médica Resumen de la Historia Médica (Al hacer la transición de cuidado médico pediátrico a adulto), asumirás más responsabilidades con respecto a tu cuidado médico. Cuando visitas a un nuevo doctor para adultos

Más detalles

TITLE VI COMPLAINT FORM

TITLE VI COMPLAINT FORM [CITY SEAL/EMBLEM] The Capital City of the Palm Beaches TITLE VI COMPLAINT FORM Title VI of the 1964 Civil Rights Act requires that "No person in the United States shall, on the ground of race, color or

Más detalles

OJO: Todos los formularios deberán llenarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos ante la Secretaría del Tribunal.

OJO: Todos los formularios deberán llenarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos ante la Secretaría del Tribunal. OJO: Todos los formularios deberán llenarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos ante la Secretaría del Tribunal. For Clerk s Use Only (Para uso de la Secretaria solamente)

Más detalles

Información sobre el solicitante Apellido: (en letra molde) Primer nombre: Inicial del segundo nombre:

Información sobre el solicitante Apellido: (en letra molde) Primer nombre: Inicial del segundo nombre: Solicitud de servicios para discapacidades del desarrollo For office use ONLY County receiving application: Date received by county: Información sobre el solicitante Apellido: (en letra molde) Primer nombre:

Más detalles

TITLE VI COMPLAINT FORM

TITLE VI COMPLAINT FORM TITLE VI COMPLAINT FORM Before filling out this form, please read the Arcata and Mad River Transit System Title VI Complaint Procedures located on our website or by visiting our office. The following information

Más detalles

HCHS/SOL Visit 2- Pregnancy Complications History

HCHS/SOL Visit 2- Pregnancy Complications History Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 06 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and

Más detalles

CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA CONTABILIDAD DE LAS DOSIS DE VACUNAS VFC

CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA CONTABILIDAD DE LAS DOSIS DE VACUNAS VFC Florida SHOTS CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA CONTABILIDAD DE LAS DOSIS DE VACUNAS VFC Información de contacto www.flshots.com Servicio gratuito de atención al cliente: 877-888-SHOT (7468) Lunes Viernes, 8

Más detalles

Voter Information Guide and Sample Ballot

Voter Information Guide and Sample Ballot Voter Information Guide and Sample Ballot Special Election San Bernardino Mountains Community Hospital District Tuesday, June 4, 2013 Elections Office of the Registrar of Voters 777 East Rialto Ave. San

Más detalles

Child Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo

Child Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo Child Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo Usted ha pedido cuidado para sus niños mientras busca trabajo a través del programa de CCAP. Este programa ofrece un total de 30 días mientras busca trabajo.

Más detalles

MANUAL EASYCHAIR. A) Ingresar su nombre de usuario y password, si ya tiene una cuenta registrada Ó

MANUAL EASYCHAIR. A) Ingresar su nombre de usuario y password, si ya tiene una cuenta registrada Ó MANUAL EASYCHAIR La URL para enviar su propuesta a la convocatoria es: https://easychair.org/conferences/?conf=genconciencia2015 Donde aparece la siguiente pantalla: Se encuentran dos opciones: A) Ingresar

Más detalles

CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES

CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES Agradecemos su cooperación para proporcionar la mayor cantidad de información posible al llenar este cuestionario. La información será útil para la evaluación de su hijo

Más detalles

Si tiene cualquier pregunta llame a su trabajadora de CCAP al número de teléfono indicado abajo. Boulder County Child Care Assistance Program

Si tiene cualquier pregunta llame a su trabajadora de CCAP al número de teléfono indicado abajo. Boulder County Child Care Assistance Program Child Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo Usted ha pedido cuidado para sus niños mientras busca trabajo a través del programa de CCAP. Este programa ofrece un total de 30 días mientras busca trabajo.

Más detalles

Cómo prevenir infecciones después de la cirugía

Cómo prevenir infecciones después de la cirugía Ways to Prevent Infections After Surgery Procedure/Treatment/Home Care If you would like a copy of this in English, please ask your nurse or doctor. Cómo prevenir infecciones después de la cirugía La mayoría

Más detalles

Aplicación para el empleo An Affirmative Action/Equal Opportunity Employer

Aplicación para el empleo An Affirmative Action/Equal Opportunity Employer ***REMINDER: Scan & add to Applicant Flow Log.*** Aplicación para el empleo An Affirmative Action/Equal Opportunity Employer Gracias por considerar Cape Romain Contractors, Inc. como un empleador de usted.

Más detalles

Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores HABITOS DE SALUD Y SEGURIDAD PERSONAL

Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores HABITOS DE SALUD Y SEGURIDAD PERSONAL Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores Nombre del medicamento Fuerza Frecuencia toma! Alergias a medicamentos Nombre del medicamentos Reaccion

Más detalles

2014 15 Student Eligibility Verification Advanced Placement/International Baccalaureate Test Fee Program

2014 15 Student Eligibility Verification Advanced Placement/International Baccalaureate Test Fee Program 2014 15 Student Eligibility Verification Advanced Placement (AP) and/or International Baccalaureate (IB) Exams þ AP Exam IB Exam AP and IB Exams I. Student Information Last Name First Name MI Grade High

Más detalles

APLICACION DE CLIENTE

APLICACION DE CLIENTE APLICACION DE CLIENTE mbre: Fecha de nacimiento: Cuantos viven en su casa? (apellido)) (nombre) (Segundo nombre) Educacion/Ultimo grado completo: Estado marital: soltero casado conyugue domestico Sexo:

Más detalles

University of Tennessee College of Medicine Chattanooga/Erlanger Health System 960 East Third Street Chattanooga, Tennessee 37403

University of Tennessee College of Medicine Chattanooga/Erlanger Health System 960 East Third Street Chattanooga, Tennessee 37403 1 University of Tennessee College of Medicine Chattanooga/Erlanger Health System 960 East Third Street Chattanooga, Tennessee 37403 REMOVE THIS FIRST PAGE PRIOR TO GIVING CONSENT TO THE POTENTIAL SUBJECT.

Más detalles

Formulario de Inscripción y Contrato

Formulario de Inscripción y Contrato Formulario de Inscripción y Contrato Carpeta para niños - Información para Padres Inscribirse Info Padre # 1 Nombre del Padre inscripción Dirección Ciudad, estado y código postal Teléfono Empleador Teléfono

Más detalles

Welcome to lesson 2 of the The Spanish Cat Home learning Spanish course.

Welcome to lesson 2 of the The Spanish Cat Home learning Spanish course. Welcome to lesson 2 of the The Spanish Cat Home learning Spanish course. Bienvenidos a la lección dos. The first part of this lesson consists in this audio lesson, and then we have some grammar for you

Más detalles

Lump Sum Final Check Contribution to Deferred Compensation

Lump Sum Final Check Contribution to Deferred Compensation Memo To: ERF Members The Employees Retirement Fund has been asked by Deferred Compensation to provide everyone that has signed up to retire with the attached information. Please read the information from

Más detalles

Nombre del cliente: N del SS - - Fecha de nacimiento del cliente: Edad: Hombre Mujer

Nombre del cliente: N del SS - - Fecha de nacimiento del cliente: Edad: Hombre Mujer Clínica de la Cruz 17177 North Laurel Park Dr. Oficina 131 Livonia Michigan 48152 Cuestionario psicosocial de niños y adolescentes (Hasta los 17 años) Con el fin de servirle mejor, la Clínica Cruz le agradecerá

Más detalles

CUESTIONARIO Encuesta de prevalencia de autismo. Instituto de Estadísticas de Puerto Rico

CUESTIONARIO Encuesta de prevalencia de autismo. Instituto de Estadísticas de Puerto Rico CUESTIONARIO Encuesta de prevalencia de autismo 17 de diciembre de 2010 Cuestionario Trasfondo Este documento contiene el cuestionario de la nueva Encuesta de prevalencia de autismo y trastorno del espectro

Más detalles

I understand that I must request that this waiver be reconsidered annually, each school year. Parent/Guardian Signature: Date:

I understand that I must request that this waiver be reconsidered annually, each school year. Parent/Guardian Signature: Date: Page 1 of 7 PARENTAL EXCEPTION WAIVER EDUCATION CODE 311(a): Children who know English (Exhibit 1) Name: School: Grade: Date of Birth: Language Designation: My child possesses good English language skills

Más detalles

SOLICITUD DE BENEFICIOS DE DESEMPLEO MN Department of Employment and Economic Development UI Customer Service Center, Box 202, St.

SOLICITUD DE BENEFICIOS DE DESEMPLEO MN Department of Employment and Economic Development UI Customer Service Center, Box 202, St. SOLICITUD DE BENEFICIOS DE DESEMPLEO MN Department of Employment and Economic Development UI Customer Service Center, Box 202, St. Cloud, MN 56302 POR FAVOR, IMPRIMA N Debe completar y devolver esta solicitud

Más detalles

2015 16 Student Eligibility Verification Advanced Placement/International Baccalaureate Test Fee Program

2015 16 Student Eligibility Verification Advanced Placement/International Baccalaureate Test Fee Program 2015 16 Student Eligibility Verification Advanced Placement (AP) and/or International Baccalaureate (IB) Exams AP Exam IB Exam AP and IB Exams I. Student Information Last Name First Name MI Grade High

Más detalles

MRSA. Estafilococo dorado resistente a la meticilina. Qué es el MRSA? The Emily Center. Estafilococo dorado resistente a la meticilina MRSA

MRSA. Estafilococo dorado resistente a la meticilina. Qué es el MRSA? The Emily Center. Estafilococo dorado resistente a la meticilina MRSA The Emily Center Estafilococo dorado resistente a la meticilina MRSA Diagnosis/Disease/Illness If you would like a copy of this in English, please ask your nurse or doctor. #817/483s Nombre del niño: Fecha:

Más detalles

A los niños que tienen Medicaid (Asistencia Médica) Jamás debe. cobrárseles unacantidad por las recetas médicas aún cuando tengan

A los niños que tienen Medicaid (Asistencia Médica) Jamás debe. cobrárseles unacantidad por las recetas médicas aún cuando tengan Disability Rights Network of Pennsylvania 1414 N. Cameron Street Second Floor Harrisburg, PA 17103-1049 (800) 692-7443 (Voice) (877) 375-7139 (TDD) www.drnpa.org A los niños que tienen Medicaid (Asistencia

Más detalles

Children s Defense Fund Freedom Schools Program 2015 Forma de Inscripción Para Niños (Por favor complete un formulario para cada niño.

Children s Defense Fund Freedom Schools Program 2015 Forma de Inscripción Para Niños (Por favor complete un formulario para cada niño. Children s Defense Fund Freedom Schools Program 2015 Forma de Inscripción Para Niños (Por favor complete un formulario para cada niño.) INSTRUCCIONES: Por favor complete un formulario para cada niño que

Más detalles

MajestaCare Healthy Baby Program

MajestaCare Healthy Baby Program MajestaCare Healthy Baby Program Helping you have a healthy baby Para que tenga un bebé saludable Your baby s provider After your baby becomes a member of MajestaCare health plan, you will get a letter

Más detalles

HNE Be Healthy HNA o Evaluación de Necesidades de Salud

HNE Be Healthy HNA o Evaluación de Necesidades de Salud HNE Be Healthy HNA o Evaluación de Necesidades de Salud FAVOR DE TOMAR UNOS MINUTos PARA COMPLETER ESTA ENCUESTA Su evaluación de la salud ayudará a HNE Be Healthy a proporcionar mejores servicios de salud

Más detalles

Student and Adult Release Forms

Student and Adult Release Forms Student and Adult Release Forms The following sample release forms are provided along with an explanation of the forms and your responsibility. For Tasks 3 and 4, your response will be based, in part,

Más detalles

La Video conferencia con Live Meeting

La Video conferencia con Live Meeting Página 1 INSTRUCCIONES PARA TRABAJAR CON LIVE MEETING.- PREVIO. Para que tenga sentido la videoconferencia es conveniente que tengamos sonido (no suele ser problemático) y que tengamos vídeo. Si el ordenador

Más detalles

APLICACION DE CLIENTE

APLICACION DE CLIENTE APLICACION DE CLIENTE Nombre: Fecha de nacimiento: Cuantos viven en su casa? (apellido)) (nombre) (Segundo nombre) Educacion/Ultimo grado completo: Estado marital: soltero casado conyugue domestico Sexo:

Más detalles

RECORDING TRANSCRIPT SCHOLARSHIP SPANISH (93007), 2015

RECORDING TRANSCRIPT SCHOLARSHIP SPANISH (93007), 2015 RECORDING TRANSCRIPT SCHOLARSHIP SPANISH (93007), 2015 SCHOLARSHIP SPANISH (2015) page 2 of 5 ENGINEER TRACK 1 READER 1 Audibility Check. Please listen carefully to this introduction. This exam is Scholarship

Más detalles

CANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS

CANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS Nombre: Doctor que lo referio?: CANCER INSTITUTE OF DALLAS Cual es su razon principal de ver al doctor? Telefono: Fecha: Duracion de este problema? meses anos REVISION DE SISTEMAS SINTOMAS GENERALES Se

Más detalles

Controles Habrá controles sobre los episodios de La comunidad y sobre las lecturas.

Controles Habrá controles sobre los episodios de La comunidad y sobre las lecturas. ESPAÑOL 5M (5 UNITS) T/TH 1:00 - PM UCSC SUMMER 2015 INSTRUCTOR: Álvaro Romero EMAIL: romero@ucsc.edu OFFICE LOCATION: Hum 1, 134 ATENCIÓN AL ESTUDIANTE: Con cita previa Descripción del curso Este curso

Más detalles

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Información Del Paciente DOCTOR FECHA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE IMPRIMIR POR FAVOR CUENTA DE PACIENTE APELLIDO NOMBRE INICIAL SEX

Más detalles

Setting Up an Apple ID for your Student

Setting Up an Apple ID for your Student Setting Up an Apple ID for your Student You will receive an email from Apple with the subject heading of AppleID for Students Parent/Guardian Information Open the email. Look for two important items in

Más detalles

HABERSHAM COUNTY SCHOOLS LAS ESCUELAS DEL CONDADO DE HABERSHAM ENROLLMENT/STUDENT INFORMATION FORM FORMA DE MATRICULACION

HABERSHAM COUNTY SCHOOLS LAS ESCUELAS DEL CONDADO DE HABERSHAM ENROLLMENT/STUDENT INFORMATION FORM FORMA DE MATRICULACION HABERSHAM COUNTY SCHOOLS LAS ESCUELAS DEL CONDADO DE HABERSHAM ENROLLMENT/STUDENT INFORMATION FORM FORMA DE MATRICULACION CHILD LIVES IN SCHOOL DISTRICT (PLEASE GIVE NAME OF ELEMENTARY SCHOOL) (distrito

Más detalles

Historial de salud - adulto Adult Health History

Historial de salud - adulto Adult Health History Historial de salud - adulto Adult Health History Historial familiar El paciente es adoptado? Sí No Si respondió que sí y usted no conoce el historial de su familia, pase a la siguiente sección y vaya a

Más detalles

Identity and Statement of Educational Purpose (To Be Signed in the Presence of a Notary)

Identity and Statement of Educational Purpose (To Be Signed in the Presence of a Notary) Identity and Statement of Educational Purpose (To Be Signed in the Presence of a Notary) If the student is unable to appear in person at (Name of Postsecondary Educational Institution) to verify his or

Más detalles

Otros datos pertinentes:

Otros datos pertinentes: REGISTRO DE CUIDADO DE NIÑOS EN EL HOGAR CHILD CARE HOME REGISTER FECHA DE COMIENZO DE CUIDADO DEL NIÑO FECHA DE TERMINACIÓN DE CUIDADO DEL NIÑO NOMBRE DEL NIÑO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE USADO

Más detalles

What is family health history?

What is family health history? Family Health History Project Pre-Survey What is family health history? Family health history is information about diseases that run in your family, as well as the eating habits, activities, and environments

Más detalles

Autopsia. The Emily Center. Qué es una autopsia? Por qué debemos hacer una autopsia? Autopsia

Autopsia. The Emily Center. Qué es una autopsia? Por qué debemos hacer una autopsia? Autopsia The Emily Center Autopsia Diagnostic Test/Exam If you would like to have the English version of this handout, please ask your nurse or doctor. Autopsia #776/723s Qué es una autopsia? La autopsia se hace

Más detalles

DIARIO PERSONAL DE LA SALUD. Para ayudarle a llevar un registro de su atención médica y de sus antecedentes de salud

DIARIO PERSONAL DE LA SALUD. Para ayudarle a llevar un registro de su atención médica y de sus antecedentes de salud DIARIO PERSONAL DE LA SALUD Para ayudarle a llevar un registro de su atención médica y de sus antecedentes de salud SU DIARIO PERSONAL DE LA SALUD Este diario personal de la salud le ayudará a manejar

Más detalles

PROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL ASMA Formulario de Inscripción e Información

PROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL ASMA Formulario de Inscripción e Información PROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL ASMA Formulario de Inscripción e Información MES DÍA AÑO PARTICIPANTE: POR FAVOR COMPLETE ESTA SECCION Si el participante es menor de edad, uno de los padres deberá completar

Más detalles

MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres

MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres Firmando esta forma, Yo doy consentimiento para que mi hijo tenga acceso a algún o todos los servicios disponibles de MY Escuelas Saludables, siempre

Más detalles

Fecha de hoy: N.º de la Seguridad Social del cliente Fecha de nacimiento del cliente

Fecha de hoy: N.º de la Seguridad Social del cliente Fecha de nacimiento del cliente SOLICITUD PARA PEAK WELLNESS CENTER Documentación necesaria para realizar la solicitud: o Documento de identidad con fotografía o Por ejemplo: carné de conducir, pasaporte, tarjeta de estudiante o Comprobante

Más detalles

Formulario de Postulación Estudiante de Intercambio Application Form / Exchange Student

Formulario de Postulación Estudiante de Intercambio Application Form / Exchange Student Formulario de Postulación Estudiante de Intercambio Application Form / Exchange Student Información Personal Personal Information Nombres First Name Apellidos Last Name Dirección permanente Permanent Address

Más detalles

SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL. 3. DATOS DEL SOLICITANTE Primer Apellido: Segundo Apellido: 1er. Nombre e Inicial del Segundo: Cédula de Identidad/ R.I.F.

SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL. 3. DATOS DEL SOLICITANTE Primer Apellido: Segundo Apellido: 1er. Nombre e Inicial del Segundo: Cédula de Identidad/ R.I.F. SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL 1. DATOS DE LA SOLICITUD Tipo de Solicitud: Póliza Nueva Modificación Rehabilitación 2. DATOS DEL CONTRATANTE Apellidos y Nombres o Razón Social: Solicitud de Cobertura N N de

Más detalles

El virus sincicial respiratorio y Synagis

El virus sincicial respiratorio y Synagis RSV and Synagis Medication If you would like a copy of this in English, please ask your nurse or doctor. #1527/1475s Name of Child: Date: El virus sincicial respiratorio y Synagis Qué es el virus sincicial

Más detalles

Nombre: - ---:: :--_-: --:----:-::'":'" _ Primer nombre Segundo nombre Apellido. #Apartamento. Direccion de su Trabajo

Nombre: - ---:: :--_-: --:----:-::':' _ Primer nombre Segundo nombre Apellido. #Apartamento. Direccion de su Trabajo WEL!STAR., ~ - Physicians Group Wellstar Northwest Women's Care INFORMACION DEL PACIENTE (por favor escribe) Nombre: - ---:::---: --:----:-::'":'" Primer nombre Segundo nombre Apellido Fecha de Nacimiento

Más detalles

SPANISH VERSION WOMEN S INTERAGENCY HIV STUDY FORM RACE: ETHNICITY AND RACE QUESTIONNAIRE A1. PARTICIPANT ID: - - - A4. DATE OF INTERVIEW: / / M D Y

SPANISH VERSION WOMEN S INTERAGENCY HIV STUDY FORM RACE: ETHNICITY AND RACE QUESTIONNAIRE A1. PARTICIPANT ID: - - - A4. DATE OF INTERVIEW: / / M D Y SPANISH VERSION WOMEN S INTERAGENCY HIV STUDY FORM RACE: ETHNICITY AND RACE QUESTIONNAIRE SECTION A: GENERAL INFORMATION A1. PARTICIPANT ID: - - - A2. WIHS STUDY VISIT #: A3. FORM VERSION: 1 0 / 0 1 /

Más detalles

Inyecciones para las alergias

Inyecciones para las alergias Inyecciones para las alergiasen la Clínica Allergy Injections in the Clinic Procedure/Treatment/Home Care If you would like a copy of this in English, please ask your nurse or doctor. Nombre del niño:

Más detalles

Felicitaciones por su bebé y gracias por su ayuda.

Felicitaciones por su bebé y gracias por su ayuda. El acta de nacimiento de su bebé La información que solicitamos tiene varios propósitos, entre los cuales podemos mencionar: llenar la sección legal del acta de nacimiento de su bebé; recopilar la información

Más detalles

CUESTIONARIO PARA ADULTOS

CUESTIONARIO PARA ADULTOS The Center For Emotionally Focused Therapy Practicing independently 8045 W. Grandridge Blvd. Suite A Kennewick WA 99336 Martha McCrory, MSW, LICSW Cynthia Benson, MS, LMFT, NCAC II Carol Ann Conrad, MS,

Más detalles

Are You Eligible for a FREE Mammogram? Es Usted Elegible Para una Mamografía GRATIS? C OLUMBIA U NIVERSITY B REAST C ANCER S CREENING P ARTNERSHIP

Are You Eligible for a FREE Mammogram? Es Usted Elegible Para una Mamografía GRATIS? C OLUMBIA U NIVERSITY B REAST C ANCER S CREENING P ARTNERSHIP C OLUMBIA U NIVERSITY B REAST C ANCER S CREENING P ARTNERSHIP Are You Eligible for a FREE Mammogram? Es Usted Elegible Para una Mamografía GRATIS? Columbia Presbyterian Center NewYork-Presbyterian Hospital

Más detalles

Nombre del Niño: Fecha: Parainfluenza. Cuándo se ve la parainfluenza? El virus de parainfluenza se ve más en el otoño y a principios del invierno.

Nombre del Niño: Fecha: Parainfluenza. Cuándo se ve la parainfluenza? El virus de parainfluenza se ve más en el otoño y a principios del invierno. The Emily Center Parainfluenza Diagnosis/Disease/Illness If you would like the English version of this handout, please ask your nurse or doctor. Número 147/91s Nombre del Niño: Fecha: Parainfluenza Qué

Más detalles

Daly Elementary. Family Back to School Questionnaire

Daly Elementary. Family Back to School Questionnaire Daly Elementary Family Back to School Questionnaire Dear Parent(s)/Guardian(s), As I stated in the welcome letter you received before the beginning of the school year, I would be sending a questionnaire

Más detalles

INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze)

INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze) INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze) Las víctimas del robo de identidad en Texas pueden colocar un congelo de seguridad en sus informes crediticios (congelo). Para congelar su informe

Más detalles

Síntomas parecidos a los de la gripe DOLOR DE GARGANTA, GANGLIOS INFLAMADOS, TEMPERATURA ALTA, DOLORES ARTICULARES Y MUSCULARES MÁS PUEDE SER IGUAL A

Síntomas parecidos a los de la gripe DOLOR DE GARGANTA, GANGLIOS INFLAMADOS, TEMPERATURA ALTA, DOLORES ARTICULARES Y MUSCULARES MÁS PUEDE SER IGUAL A Qué es una infección aguda por VIH? La infección aguda por VIH es la etapa más temprana de la infección por el VIH (virus de inmunodeficiencia humana), el virus que causa el SIDA. También se le conoce

Más detalles

Are you interested in helping to GOVERN the Authority, DEVELOP current and future programs, and APPROVE contracts?

Are you interested in helping to GOVERN the Authority, DEVELOP current and future programs, and APPROVE contracts? Albany Housing Authority RESIDENT COMMISSIONER ELECTION Are you interested in helping to GOVERN the Authority, DEVELOP current and future programs, and APPROVE contracts? RUN FOR RESIDENT COMMISSIONER

Más detalles

Client: Client Type:

Client: Client Type: H3018 Usage/Verification of Travel by Mass Transit to Healthcare Services To or to the Parents or Guardian of: ADDRESS Return the Enclosed Form to: Texas Medicaid Healthcare Partnership PO Box 203188 Austin,

Más detalles

SCAN Health Plan Directorio de Farmacias

SCAN Health Plan Directorio de Farmacias SCAN Health Plan Directorio de Farmacias Este folleto le brinda una lista de las farmacias en la red de SCAN Health Plan. Es posible que este directorio no liste todas la farmacias en la red. Es posible

Más detalles

Solicitud para Licencia de matrimonio (Marriage License Request)

Solicitud para Licencia de matrimonio (Marriage License Request) Solicitud para Licencia de matrimonio (Marriage License Request) Este documento contiene una traducción de la solicitud en línea para obtener una Licencia o permiso de matrimonio (o Marriage License, en

Más detalles

San Juan Board of Cooperative Educational Services. Historia Confidencial del Estudiante

San Juan Board of Cooperative Educational Services. Historia Confidencial del Estudiante San Juan Board of Cooperative Educational Services Historia Confidencial del Estudiante Se ha programado una reunión de padres y personal educativo el para discutir las nececidades educacionales de su

Más detalles

For Our Daughters... The HPV Vaccine

For Our Daughters... The HPV Vaccine For Our Daughters... The HPV Vaccine You can protect your daughter from cervical cancer by getting her the HPV vaccine! The HPV vaccine has been approved for boys and girls 11 to 26 years of age and can

Más detalles

FAMILY INDEPENDENCE ADMINISTRATION Seth W. Diamond, Executive Deputy Commissioner

FAMILY INDEPENDENCE ADMINISTRATION Seth W. Diamond, Executive Deputy Commissioner FAMILY INDEPENDENCE ADMINISTRATION Seth W. Diamond, Executive Deputy Commissioner James K. Whelan, Deputy Commissioner Policy, Procedures, and Training Lisa C. Fitzpatrick, Assistant Deputy Commissioner

Más detalles

Migrant. Learners Today LEADERS Tomorrow!

Migrant. Learners Today LEADERS Tomorrow! Migrant Learners Today LEADERS Tomorrow! 2014 Migrant Summer Program Language Enrichment for English Language Learners Through Science Themes Students will enhance English language acquisition through

Más detalles

UNIVERSIDAD GABRIELA MISTRAL Departamento de Relaciones Internacionales. Formulario de Postulación (Aplication For Admission/Exchange Student)

UNIVERSIDAD GABRIELA MISTRAL Departamento de Relaciones Internacionales. Formulario de Postulación (Aplication For Admission/Exchange Student) Personal Data Nombre/First Name Apellidos/Last Name Dirección/Permanent Address Numbers/Street Ciudad City/Province País Country Teléfono Local Phone Number (with area codes) E-mail Fecha de Nacimiento

Más detalles

Peru Tourist visa Application for citizens of Costa Rica living in Ontario - Ottawa, Gatineau

Peru Tourist visa Application for citizens of Costa Rica living in Ontario - Ottawa, Gatineau Peru Tourist visa Application for citizens of Costa Rica living in Ontario - Ottawa, Gatineau Please enter your contact information Name: Email: Tel: Mobile: The latest date you need your passport returned

Más detalles

IRS DATA RETRIEVAL NOTIFICATION DEPENDENT STUDENT ESTIMATOR

IRS DATA RETRIEVAL NOTIFICATION DEPENDENT STUDENT ESTIMATOR IRS DATA RETRIEVAL NOTIFICATION DEPENDENT STUDENT ESTIMATOR Subject: Important Updates Needed for Your FAFSA Dear [Applicant], When you completed your 2012-2013 Free Application for Federal Student Aid

Más detalles

Solicitud de Licencia de matrimonio (Marriage License Request)

Solicitud de Licencia de matrimonio (Marriage License Request) Solicitud de Licencia de matrimonio (Marriage License Request) Este documento contiene una traducción de la Solicitud en línea para obtener una Licencia o permiso de matrimonio. Si necesita ayuda técnica,

Más detalles

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES CC: BP / Temp: CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES Nombre: AZ Spine Care #: Estatura:_ Peso: Fecha de hoy: Fecha de Nacimiento: Su edad hoy día: Dibujo del dolor Dibuje en el área afectada

Más detalles

2003 Casey Family Programs

2003 Casey Family Programs Este cuestionario pregunta sobre las cualidades que se necesitan para ser padre de Estamos usando este cuestionario como una manera de conocerlo mejor. Servirá para identificar sus cualidades, necesidades

Más detalles

Matemáticas Muestra Cuadernillo de Examen

Matemáticas Muestra Cuadernillo de Examen Matemáticas Muestra Cuadernillo de Examen Papel-Lápiz Formato Estudiante Español Versión, Grados 3-5 Mathematics Sample Test Booklet Paper-Pencil Format Student Spanish Version, Grades 3 5 Este cuadernillo

Más detalles

S O L I C I T U D de A D M I S I Ó N Estudiante Internacional

S O L I C I T U D de A D M I S I Ó N Estudiante Internacional Foto S O L I C I T U D de A D M I S I Ó N Estudiante Internacional 1.- Nombre 2.- Dirección Apellido Nombre (s) Calle Nº C.P. Ciudad País Teléfono fax e-mail 3.- Sexo: M F 4.- Fecha de nacimiento Día Mes

Más detalles

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESIME TICOMÁN SERVICIO MÉDICO CUESTIONARIO MÉDICO MEDICINA GENERAL

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESIME TICOMÁN SERVICIO MÉDICO CUESTIONARIO MÉDICO MEDICINA GENERAL BOLETA: MES/AÑO INGRESO: / INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESIME TICOMÁN SERVICIO MÉDICO CUESTIONARIO MÉDICO MEDICINA GENERAL FECHA: NOMBRE: EDAD: SEXO: LUGAR NACIMIENTO: FECHA NAC.: TIPO SANGUÍNEO: TRABAJAS:

Más detalles

Bristol Public Schools Solicitud del programa de pre-k

Bristol Public Schools Solicitud del programa de pre-k OFFICE USE Hs Bristol Public Schools Solicitud del programa de pre-k Website:www.bristol.k12.ct.us/preschool Cuestionario para Padres Información personal: El nombre del niño: Primero Segundo Apellido

Más detalles

Grow healthy. Stay healthy. Grow healthy. Stay healthy. www.startsmartforyourbaby.com PREGNANCY JOURNEY BOOK DIARIO DEL EMBARAZO

Grow healthy. Stay healthy. Grow healthy. Stay healthy. www.startsmartforyourbaby.com PREGNANCY JOURNEY BOOK DIARIO DEL EMBARAZO www.startsmartforyourbaby.com PREGNANCY JOURNEY BOOK 2012 Start Smart for Your Baby. All rights reserved. TM 2012 Start Smart for Your Baby. All rights reserved. TM DIARIO DEL EMBARAZO www.startsmartforyourbaby.com

Más detalles

El Departamento de Educación Especial Del Distrito Escolar de Hereford, Texas

El Departamento de Educación Especial Del Distrito Escolar de Hereford, Texas El Departamento de Educación Especial Del Distrito Escolar de Hereford, Texas Forma de Referencia Información de Padres Padre(s) de: Porque nosotros estamos preocupados sobre el progreso académico escolar

Más detalles

Northside Mental Health Center Cuestionario de Admisión

Northside Mental Health Center Cuestionario de Admisión Nombre: Fecha de Nacimiento: Edad: SS#: Dirección: Cuidad & Estado Código Postal: METAS: Como podemos ayudarle hoy? Qué tipo de ayuda le gustaría a usted? Circule todo lo que aplique. Consejería Medicinas

Más detalles

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio?

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio? APPLICACIÓN PARA TRASPLANTE DE DONADOR VIVO / HISTORIAL MÉDICO Nombre del Donante: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Sexo: Raza: Estado Marital: Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal: Condado:

Más detalles

Prueba del VIH. Qué es el VIH. Por qué detectar el VIH. Es obligatorio hacerme la prueba de VIH? Prueba del VIH HIV Testing

Prueba del VIH. Qué es el VIH. Por qué detectar el VIH. Es obligatorio hacerme la prueba de VIH? Prueba del VIH HIV Testing Prueba del VIH HIV Testing Diagnostic Test/Exam If you would like a copy of this in English, please ask your nurse or doctor. #1121/1060s Prueba del VIH Qué es el VIH VIH es una sigla que corresponde a

Más detalles

La depresión en niños

La depresión en niños The Emily Center La depresión en niños Depression in Children Diagnosis/Disease/Illness If you would like a copy of this in English, please ask your nurse or doctor. Nombre del niño: Fecha: La depresión

Más detalles

Nombre del niño: Fecha: Apendicitis. La apendicitis es una enfermedad en donde el apéndice se hincha y se infecta.

Nombre del niño: Fecha: Apendicitis. La apendicitis es una enfermedad en donde el apéndice se hincha y se infecta. THE EMILY CENTER Appendicitis Diagnosis/Disease/Illness If you would like a copy of this in English, please ask your nurse or doctor. Nombre del niño: Fecha: Qué es la apendicitis? La apendicitis es una

Más detalles

Diabetes de la gestación: lo que significa para mi y para mi bebé

Diabetes de la gestación: lo que significa para mi y para mi bebé Diabetes de la gestación: lo que significa para mi y para mi bebé Utah Diabetes Prevention & Control Program P O Box 142107 Salt Lake City, Ut 84114-2107 www.health.utah.gov/diabetes Este artículo provee

Más detalles