GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE SEDACIÓN FUERA DEL QUIRÓFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AÑOS

Transcripción

1 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE SEDACIÓN FUERA DEL QUIRÓFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AÑOS

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16 Pregunta 3. Cuáles son las intervenciones farmacológicas más seguras y efectivas para administrar sedación fuera del quirófano en pacientes mayores de 12 años? Comparación 1. Óxido nitroso frente a agentes tradicionales de sedación La intervención consistió en la administración de óxido nitroso (50%) y oxígeno (50%), mientras que la comparación fue el placebo o el uso de agentes tradicionales para la sedación (midazolam solo o en compañía de otro medicamento, o propofol). Las dosis utilizadas fueron de 0,06 miligramos/kilogramo (mg/kg) intravenoso (IV) o 2,5 miligramos (mg) IV de midazolam, en combinación con meperidina, ketobemidona o fentanilo, o bien, el uso de solo propofol administrado por bomba de infusión a dosis de 1,2 μg/ml/hora, más analgesia controlada por el paciente en bolos de propofol de 200 μg/kg/ml, con bloqueos cada dos minutos. Comparación 2. Propofol frente a agentes tradicionales Los agentes tradicionales incluidos fueron midazolam; midazolam más meperidina; meperidina más escopolamina, y fentanilo o pentazocina. El personal que administró la intervención incluyó profesionales en anestesiología, médicos no anestesiólogos y equipos multidisciplinarios, conformados por la combinación de los profesionales previamente mencionados. Los autores de la revisión sistemática no proporcionaron información respecto a las dosis de los medicamentos. Comparación 3. Propofol frente a otros agentes tradicionales para la sedación uso combinado de propofol y fentanilo para sedación de pacientes entre los 3 y los 18 años, durante procedimientos ortopédicos de urgencias. La intervención de interés consistió en la administración de fentanilo 1-2 μg/kg IV, seguido 5 minutos después de un bolo de propofol 1 mg/kg, en tanto que la comparación fue midazolam 0,05 mg/kg IV, hasta un máximo de 2 mg y después de 3 minutos ketamina 1-2 mg/kg IV. La intervención de interés consistió en la administración de propofol 1 mg/kg IV en bolo, seguido de 0,5 mg/kg cada 3 minutos; la comparación fue el uso de ketamina 1 mg/kg IV, seguido de 0,5 mg/kg cada 3 minutos. Comparación 4. Propofol combinado con agentes tradicionales frente a propofol solo Comparación 5. Dexmedetomidina frente a midazolam Los estudios incluidos compararon dexmedetomidina (dosis de 1 μg/kg IV en un periodo de min. antes del procedimiento, seguido de una infusión continua de 0,2-0,3 μg/kg/h, hasta lograr el nivel de sedación adecuado), solo o en combinación con fentanilo o propofol o pentazocina, frente a la administración de midazolam (bolos de 0,05-0,07 mg/kg a intervalos de 2-5 min [dosis total 5 mg] hasta lograr la sedación deseada) solo o acompañado de fentanilo, o propofol, o meperidina, o pentazocina..

17 Pregunta 3. Cuáles son las intervenciones farmacológicas más seguras y efectivas para administrar sedación fuera del quirófano en pacientes mayores de 12 años? Comparación 6. Agentes orales para la sedación evaluaron la efectividad y seguridad del uso de midazolam oral para la sedación de pacientes entre los 4 y los 10 años, durante procedimientos odontológicos menores. La intervención de interés consistió en la administración de midazolam oral o nasal en dosis de 0,25 a 0,75 mg/kg, en tanto que la comparación fue placebo. evaluó la efectividad y seguridad del uso de hidrato de cloral para la sedación de pacientes entre menores de 10 años durante procedimientos odontológicos menores. La intervención de interés consistió en la administración de hidrato de cloral a dosis de 20, 40 o 60 mg/kg, mientras que la comparación fue placebo.

18 Pregunta 3. Cuáles son las intervenciones farmacológicas más seguras y efectivas para administrar sedación fuera del quirófano en pacientes mayores de 12 años?

19 ESCENARIOS CLÍNICOS

23 Pregunta 4. Cuáles son las intervenciones más seguras y efectivas para el cuidado inmediato posterior al uso de sedación, en pacientes mayores de 12 años sometidos a procedimientos diagnósticos y terapéuticos fuera del quirófano? Comparación 1. Post Anaesthetic Discharge Scoring System (PADSS) frente a criterios clínicos para definir alta posterior a sedación El estudio reclutó pacientes de 18 a 75 años de edad, clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) I y II, a quienes se les administró meperidina (40 a 60 mg) y midazolam (2 a 5 mg), como parte de su procedimiento programado (colonoscopia) en un centro endoscópico en Italia. Durante el procedimiento, el nivel de sedación se monitorizó con la escala de Ramsey. Después de la colonoscopia, los pacientes fueron trasladados a una sala de recuperación, en la que se evaluó su condición clínica cada 20 minutos hasta lograr el alta. En los primeros 110 participantes la decisión de egreso se tomó cuando la presión arterial, el ritmo cardiaco y la SaO2 se mantuvieron estables (criterios clínicos), en tanto que para los siguientes 110 pacientes, el alta se otorgó cuando se alcanzaron dos evaluaciones consecutivas con un puntaje PADSS 9. Los sujetos pertenecientes a este brazo fueron evaluados cada 20 minutos utilizando el instrumento PADSS modificado.

24 Pregunta 4. Cuáles son las intervenciones más seguras y efectivas para el cuidado inmediato posterior al uso de sedación, en pacientes mayores de 12 años sometidos a procedimientos diagnósticos y terapéuticos fuera del quirófano? Comparación 2. Recomendaciones para el egreso del paciente Recomendaciones de expertos apoyan fuertemente que antes de definir el egreso se realice una evaluación y monitoreo de la función respiratoria, la función cardiovascular, la función neuromuscular, el estado mental, la temperatura, el dolor, las náuseas y los vómitos, la evaluación de los líquidos, la producción de orina y del sangrado. Todos los pacientes deben tener una persona responsable que los acompañe a casa. El requisito de beber líquidos claros no debe ser parte de un protocolo de alta y solo puede ser necesario en pacientes seleccionados (18) (ver anexo 8 en la guía larga).

25 Pregunta 5. Cuáles competencias debe tener el profesional que administra sedación a los pacientes mayores de 12 años sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos fuera del quirófano? El material enviado consistió en un libro que contenía una guía de práctica clínica en sedación, la farmacología de los agentes utilizados, el manejo de la vía aérea y sus complicaciones, una herramienta tipo lista de chequeo para ser aplicada en los pacientes candidatos a recibir sedación, un manual de bolsillo que incluía los aspectos más relevantes y, finalmente, una tarjeta con instrucciones posteriores al alta. El programa educativo consistió en el desarrollo de talleres virtuales en los que se trataron 12 temas: objetivos de la sedación, requerimientos profesionales del personal que administra sedación, consideraciones cardiopulmonares, farmacología, monitorización del paciente, equipos y dispositivos, preparación para el procedimiento, desarrollo de un plan de sedación, transporte y recuperación posterior al procedimiento, reconocimiento oportuno y tratamiento inicial de las complicaciones asociadas con la sedación, requerimientos de The Joint Commission y, finalmente, evaluación de calidad. presentaciones realizadas por uno o dos expertos anestesiólogos, en las que se abordaron temas relacionados con manejo de la vía aérea, dispositivo máscara-reservorio,m uso de la máscara laríngea, volumen corriente y frecuencia respiratoria adecuada, maniobras para despejar la vía aérea, uso de dispositivos nasofaríngeos y orales, reconocimiento del llamado para asistencia y ventilación con máscara por dos proveedores, todo ello con ayuda de simuladores de alta fidelidad. La simulación se realizó bajo supervisión y retroalimentación directa de los facilitadores (1 instructor por 4 participantes en cada sección). se realizaron talleres respecto a los aspectos farmacológicos relacionados con el uso de opiáceos y benzodiacepinas (fentanil, morfina, meperidina, hidromorfona, midazolam y diazepam), los medicamentos utilizados para revertir los efectos de estos agentes (naloxona y flumazenil), así como diferentes respuestas de los pacientes hacia la sedación (normal, resistente, sensible y muy sensible). Durante el curso se permitió el uso de ayudas cognitivas y se emitieron certificados de entrenamiento en sedación para aquellos participantes que completaron el curso (14 horas de duración) la aceptación y la adherencia a las guías de práctica clínica para el uso de sedación y analgesia en profesionales no anestesiólogos, desarrolladas por la Sociedad Americana de Anestesiología

26 Pregunta 5. Cuáles competencias debe tener el profesional que administra sedación a los pacientes mayores de 12 años sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos fuera del quirófano?

36 Contenido del currículo Objetivo Proponer los componentes necesarios para estructurar un programa de formación que permita desarrolla r en sus participantes las competencias necesarias para desempeñarse ética e idóneamente como proveedor de sedación fuera del quirófano. En este sentido, la propuesta curricular está orientada al desarrollo de los atributos para la administración de sedación en ámbitos diferentes al quirófano, con criterio clínico, destreza y desarrollo de habilidades no técnicas (56).

37 Programa de formación