UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD, ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DESASTRES CARRERA DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y EN EMERGENCIAS Incidencia de trauma de pelvis atendidos por personal prehospitalario y que han sido derivadas al área de emergencias del Hospital General Pablo Arturo Suárez, en el período enero a diciembre del año 2014 Trabajo de Titulación previo a la obtención del Título de Licenciado en Atención Prehospitalaria y en Emergencias. Toapanta Yugcha Carlos Javier TUTOR: Dr. Eddie Rodrigo Coral Mera Quito, 2016

2 DEDICATORIA El presente trabajo de investigación dedico a mi esposa Alexandra y a mis hijos Jostin y Kerly por su gran apoyo en el transcurso de mi vida educativa. A Dios porque nos da la vida, nos llena de sabiduría, amor y Fe cada día, sin él jamás podría haber logrado esta meta. A mi tutor, que con sus conocimientos me ayudo a realizar el trabajo de investigación de esta carrera estudiantil y ser profesionales con éxito. Al personal docente de la carrera de Atención Prehospitalaria y en Emergencias que a lo largo de esta carrera, formaron parte de la enseñanza imprescindible en el camino de la educación. Toapanta Yugcha Carlos Javier ii

3 AGRADECIMIENTO Agradezco a mi esposa y a mis hijos por su dedicación y apoyo en mi vida universitaria. Un agradecimiento especial al Dr. Eddie Coral por su paciencia y dedicación y la amplia colaboración dada a mi persona en la realización de este trabajo de investigación. A la Universidad Central del Ecuador, institución que me abrió sus puertas para capacitarme en la Carrera de Atención Prehospitalaria y en Emergencias. Toapanta Yugcha Carlos Javier iii

4 AUTORIZACIÓN DE LA PUBLICACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Yo, Carlos Javier Toapanta Yugcha, en calidad del autor del Trabajo de Titulación realizado sobre: Incidencia de trauma de pelvis atendidos por personal prehospitalario y que han sido derivadas al área de emergencias del Hospital General Pablo Arturo Suárez, en el período enero a diciembre del año 2014, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y además pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. iv

5 APROBACIÓN DEL TUTOR En mi calidad de Tutor del Trabajo de Titulación, presentado por CARLOS JAVIER TOAPANTA YUGCHA, para optar por el Grado de Licenciado en Atención Prehospitalaria y en emergencias; cuyo tema título es. INCIDENCIA DE TRAUMA DE PELVIS ATENDIDOS POR PERSONAL PREHOSPITALARIO Y QUE HAN SIDO DERIVADAS AL ÁREA DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL GENERAL PABLO ARTURO SUÁREZ, EN EL PERÍODO ENERO A DICIEMBRE DEL AÑO 2014, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del tribunal examinador que se designe. v

6 APROBACIÓN DEL TRIBUNAL Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el informe de titulación. INCIDENCIA DE TRAUMA DE PELVIS ATENDIDOS POR PERSONAL PREHOSPITALARIO Y QUE HAN SIDO DERIVADAS AL ÁREA DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL GENERAL PABLO ARTURO SUÁREZ, EN EL PERÍODO ENERO A DICIEMBRE DEL AÑO 2014, presentado por: CARLOS JAVIER TOAPANTA YUGCHA. Para constancia certifica, vi

7 ÍNDICE DE CONTENIDOS DEDICATORIA... ii AGRADECIMIENTO... iii AUTORIZACIÓN DE LA PUBLICACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN... iv APROBACIÓN DEL TUTOR... v APROBACIÓN DEL TRIBUNAL... vi ÍNDICE DE CONTENIDOS... vii LISTA DE ANEXOS... xi LISTA DE FIGURAS... xii LISTA DE TABLAS... xiii LISTA DE GRÁFICOS... xiv RESUMEN... xv ABSTRACT... xvi CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN DEL HOSPITAL GENERAL PABLO ARTURO SUÁREZ INTRODUCCIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA HIPÓTESIS OBJETIVOS Objetivo General: Objetivo Específicos: JUSTIFICACIÓN... 5 CAPÍTULO II... 6 MARCO TEÓRICO DESARROLLO EMBRIONARIO DE LA PELVIS DESCRIPCIÓN DE LAS VÉRTEBRAS SACRAS Y COCCÍGEAS SACRO Partes de sacro: CÓCCIX Partes del cóccix: ARTICULACIONES DE LAS VÉRTEBRAS SACRAS Y COCCÍGEAS CINTURA PÉLVICA HUESO COXAL Partes del hueso coxal: ARTICULACIONES DE LA PELVIS Articulación sacroiliaca: Sínfisis púbica: LIGAMENTOS DE LA PELVIS MEMBRANA OBTURATRIZ MÚSCULOS DE LA PELVIS REGIÓN ANTERIOR Psoas ilíaco: vii

8 2.11 REGIÓN POSTERIOR O GLÚTEA PLANO PROFUNDO Glúteo menor: Piramidal o piriforme: Obturador interno: Obturador externo: Gémino superior: Gémino inferior: Cuadrado crural: PLANO MEDIO Glúteo medio: PLANO SUPERFICIAL Glúteo mayor: Tensor de la fascia lata: ARTERIAS DE LA PELVIS RAMAS EXTRAPÉLVICAS DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA DRENAJE VENOSO DE LA PELVIS Venas tributarias de la ilíaca interna: Venas tributarias de la ilíaca externa: GRUPOS GANGLIONARIOS DE LA PELVIS NERVIOS DE LA PELVIS PLEXO LUMBAR RAMAS DEL PLEXO LUMBAR Ramas colaterales: Ramas terminales: Nervios musculocutáneo externo: Nervio musculocutáneo interno: Nervio de los cuádriceps: PLEXO SACRO RAMAS DEL PLEXO SACRO Ramas colaterales del plexo sacro: Ramas terminales del plexo sacro: FISIOLOGÍA DE LA PELVIS FUNCIONES DE LA PELVIS ÓSEA Pelvimetría: CONTENIDO DE LA PELVIS URETRA PERINÉ ÓRGANOS REPRODUCTORES FEMENINO Y MASCULINO Órganos genitales femeninos internos: Órganos genitales femeninos externos: Órganos genitales masculinos internos: viii

9 Órganos genitales masculinos externos: TRAUMA DE PELVIS Lesiones de órganos pélvicos: Lesiones neurológicas: CINEMÁTICA DE LOS TRAUMATISMOS GENERALIDADES ESPECÍFICAS FISIOPATOLOGÍA DE LA PELVIS Causas: Signos y síntomas: Diagnóstico: Examen neurológico: EXAMEN COMPLEMENTARIO Estudio Radiográficos: PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO FRACTURAS PÉLVICAS Y LESIONES ASOCIADAS MECANISMOS DE LESION Clasificación: CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Clasifican en tres categorías: Manejo: CLASIFICACIÓN POR DIFERENTES AUTORES SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS PÉLVICAS CLASIFICACIÓN DE MARVIN TILE Y LA AO Subgrupos de la clasificación tile: FRACTURA DEL SACRO CLASIFICACIÓN POR DENNIS Tratamiento: Complicaciones: FRACTURA DEL CÓCCIX Diagnóstico: Tratamiento: CAPITULO III METODOLOGÍA Diseño de la investigación: Universo y Muestra: CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Criterios de Inclusión: Criterios de Exclusión: Técnica: Instrumento: Procedimiento para el análisis de datos: VARIABLES ix

10 CAPITULO IV ANÁLISIS DE DATOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS PROTOCOLOS DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA ALGORITMO DE TRAUMA DE PELVIS ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS PÉLVICAS FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS SOLICITUD A LA CASA DE SALUD APROBACIÓN DE LA CASA DE SALUD x

11 LISTA DE ANEXOS Anexo 1: Protocolos de Atención Prehospitalaria Anexo 2: Algoritmo de trauma de pelvis Anexo 3: Tratamiento de las fracturas pélvicas y de shock hemorrágico asociado Anexo 4: Hoja de Datos Anexo 5: solicitud a la casa de salud Anexo 6: aprobación de la casa de salud xi

12 LISTA DE FIGURAS Gráfico 1: Atención de pacientes Gráfico 2: Atención de pacientes Gráfico 3: Ingreso vs Egreso Gráfico 4: Ingreso vs Egreso Gráfico 5: Enero a Diciembre del Gráfico 6: Enero a Diciembre del año Gráfico 7: Género Gráfico 8: Género Gráfico 9: Edad Gráfico 10: Edad Gráfico 11: Diagnóstico Gráfico 12: Diagnóstico Gráfico 13: Objeto o Efecto de la Lesión Gráfico 14: Objeto o Efecto de la Lesión Gráfico 15: Emergencia Gráfico 16: Emergencia xii

13 LISTA DE TABLAS Tabla 1: Atención de pacientes Tabla 2: Ingresos vs Egresos Tabla 3: Enero a Diciembre del año Tabla 4: Género Tabla 5: Edad Tabla 6: Diagnóstico Tabla 7: Objeto o efecto de la lesión Tabla 8: Emergencia xiii

14 LISTA DE GRÁFICOS Imagen 1: Desarrollo de la pelvis... 6 Imagen 2: Vista anterior, posterior y lateral del Sacro Imagen 3: Vista anterior y posterior del cóccix Imagen 4: Hueso coxal Imagen 5: Vista lateral del hueso coxal Imagen 6: Articulación lumbosacra y sus ligamentos Imagen 7: Articulación lumbosacra y sacroilíaca Imagen 8: Músculos psoas mayor, psoas menor e ilíaco Imagen 9: Vista anterior de la pelvis. Músculo ilíaco Imagen 10: Vista posterior de la pelvis. Músculo del glúteo menor Imagen 11: Arterias de la pelvis. Divisiones anteriores de las arterias ilíacas Imagen 12: Plexo lumbar, vista anterior Imagen 13: Plexos sacro y coccígeo Imagen 14: Pelvis Mayor, Pelvis menor Imagen 15: Estructura de la pelvis. A. Mujeres. B. Hombres Imagen 16: a) Palpación de las crestas ilíacas. b) Palpación de la sínfisis pubiana Imagen 17: Fracturas Pélvica Imagen 18: Estabilización pélvica con sábana y ortopédico Imagen 19: Fijación externa e interna Imagen 20: Tipo I, II, III Imagen 21: Tipo I, II, III Imagen 22: Cizallamiento Vertical Imagen 23: Tile A: Estables Imagen 24: Tile B: Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical Imagen 25: Tile C: Inestabilidad rotacional y vertical Imagen 26: Fracturas del sacro. Zona I, Zona II, Zona III Imagen 27: Lesiones del cóccix xiv

15 TITULO: Incidencia de trauma de pelvis atendidos por personal prehospitalario y que han sido derivadas al área de emergencias del Hospital General Pablo Arturo Suárez, en el periodo enero a diciembre del año 2014 Autor: Carlos Javier Toapanta Yugcha. Tutor: Eddie Rodrigo Coral Mera. RESUMEN El presente trabajo de investigación se enmarca en un diseño descriptivo, longitudinal y retrospectivo. El estudio se realizó en el área de emergencias del Hospital General Pablo Arturo Suárez, para determinar la cantidad de atenciones por trauma de pelvis. En los datos estadísticos existe 132 pacientes que sufrieron trauma de pelvis con un porcentaje del 81%, y 30 pacientes fueron atendidos y derivados por personal prehospitalario con un porcentaje del 19% en todo el año En la actualidad las fracturas del anillo pélvico son producidas por diferentes traumatismos, que comprometen órganos importantes en la región abdominopélvica, en todos los paciente se debe evaluar e inspeccionar los signos vitales y el estado neurológico de forma constante, ya que el paciente puede sufrir una fractura del anillo pélvico, mismo que en cuestión de minutos el paciente sufre una inestabilidad hemodinámica por diferentes causas o mecanismos de lesión, por tal razón es considerada como fractura asesina mismo que tiene mayor relevancia en las caídas, accidentes de tráfico y se considera una de las causas con alto incide de morbilidad y mortalidad. PALABRAS CLAVE: INCIDENCIA, MANEJO PREHOSPITALARIO DE TRAUMA DE PELVIS, ABDOMINOPÉLVICA, FRACTURA ASESINA, FRACTURA DEL SACRO Y DEL CÓCCIX. xv

16 TITLE: Incidence of pelvis trauma attended by pre-hospital service personnel and derived to the Emergency Area of Hospital General Pablo Arturo Suarez, from January to December 2014 Author: Carlos Javier Toapanta Yugcha Tutor: Eddie Rodrigo Coral Mera ABSTRACT The current investigation work was made under a descriptive, longitudinal and retrospective design. The study was conducted in the Emergency Area of Hospital General Pablo Arturo Suárez, in order to determine the amount of services provided for pelvis trauma. Pursuant to statistical data, there are 132 patients that sustained pelvis trauma, with 81%, and 30 patients that were attended and derived by pre-hospital personnel, with 19% during Fractures of the pelvic ring are caused by diverse traumas, affecting important organs of the abdominalpelvic region. An evaluation and inspection of vital signs and neurologic status were constantly made for all patients, because the patient can sustain a fracture of the pelvic ring, which can cause hemodynamic instability is minutes, due to diverse causes or mechanisms promoted by the injury; hence, it is deemed a killer fracture, with more relevance in falls, traffic accidents and one of the causes for the high index of morbidity and mortality. KEYWORDS: INCIDENCE, PRE-HOSPITAL HANDLING OF PELVIS TRAUMA, ABDOMINAL-PELVIC, KILLER FRACTURE, SACRUM AND COCCYX FRACTURE. xvi

17 CAPÍTULO I 1.1 INTRODUCCIÓN DEL HOSPITAL GENERAL PABLO ARTURO SUÁREZ Historia del Hospital General Pablo Arturo Suárez tiene una alta trayectoria en servicio médico de la Ciudad de Quito fundado en 1973, forma parte del M. S. P. del Ecuador el 11 de Diciembre de El hospital funciona con 216 camas, 120 para Neumología, 48 para Medicina Interna y 48 para Cirugía, el hospital es de segundo nivel que dispone dentro de su balcón de servicios Medicina Interna, Urología, UCI, Psiquiatría, Nefrología, Cardiología, Oftalmología. El nuevo sistema de Salud implantado por el M. S. P. es de referencia y contrareferencia donde se trabaja en un sistema de red pública. Tiene una infraestructura mixta un edificio viejo que cumple con las funciones de servicio de laboratorio e imagen y bodegas. Se encuentra ubicado entre las calles: Machala y Ángel Ludeña. (1) (2) El nuevo edificio del hospital es inagurado el 14 de mayo del Dispone de los servicios de consulta externa y emergencia. La nueva edificación cuenta con 75 consultorios y en 33 especialidades y subespecialidades. El área de emergencia consta de 65 camas distribuidas en áreas como: Sala de espera, Triaje, Pediatría, Atención adulta, Ginecología, Curaciones, Terapia respiratoria, Observación y Área para críticos. Dotado con tecnología de punta y cuenta con profesionales capacitados en el área de emergencias. Actualmente el hospital atiende unas 800 personas cada día en consulta externa: así mismo, recibe a unos 300 pacientes en emergencia. Actualmente trabajan 11 médicos tratantes, 24 médicos residentes, 29 enfermeras y 20 auxiliares de enfermería. (1) (2) 1

18 1.2 INTRODUCCIÓN El trauma del anillo pelviano tiene un alto riesgo de inestabilidad hemodinámica que tiene diferentes complicaciones, implica a la afectación de los órganos que se encuentra en la región abdominopélvica, producidas por diferentes lesiones asociadas. En las fracturas del anillo pélvico comprometen diferentes órganos, los cuales son afectados por traumatismos que son accidentes de tráfico o caídas, los avances tecnológicos van evolucionando vehículos cada vez más veloces por lo tanto hay irresponsabilidad de los conductores que afectan a la sociedad y ponen en riesgo la vida de ellos y de los usuarios de la vía pública peatones. Las lesiones del anillo pélvico es considerado como un alto índice de mortalidad por accidentes de tránsito y se convierte en la séptima causa de muerte, seguido de atropello a peatones, caídas, las cuales se consideran como la causa principal de muerte en el grupo de 15 a 29 años de edad, dato significativo puesto que se trata de un grupo poblacional, económicamente activo y productivo. En la actualidad la atención prehospitalaria en nuestro país es nueva y el personal prehospitalario está capacitado y entrenado para diferentes eventos o accidentes que ocurren en cualquier lugar por ende el personal prehospitalario maneja protocolo adecuados para diferentes causas o traumatismos que presenten los pacientes después de una valoración generalizada son manipulados y trasladados de la mejor manera a una casa de salud dependiendo la gravedad y el estado del paciente. 2

19 1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La fractura de pelvis corresponde entre 3 y 5% de todas las fracturas, son consideradas con alto índice por accidentes de tránsito, seguido de atropellos a peatones y producidas por caídas, en este tipo de lesiones podemos encontrar desde pacientes con fracturas por traumatismos aparentemente leves sobre todo en la población adulta mayor, esto debido a varios factores que incluyen una mayor propensión a caídas, déficit en la agudeza visual, uso de psicotrópicos, osteoporosis. El anillo pélvico es una resistente estructura ósea relacionada con importantes ramas y plexos arterio-venosos y vísceras (uretra, vejiga, órgano genital y recto) que pueden resultar dañadas por el propio traumatismo o por fragmentos óseos de la fractura. Los pacientes que presentan fracturas estables evolucionan favorablemente con inmovilización y analgesia. En el resto de los casos, van a presentarse complicaciones por lesiones pélvicas asociadas, de las cuales, la más grave y potencialmente mortal es la hemorragia retroperitoneal. Aproximadamente el 20% sufren inestabilidad hemodinámica relacionada directamente con la pérdida de volemia. La inspección cuidadosa del periné, meato urinario, tacto rectal y exploración vaginal en la mujer, nos aportarán datos para sospechar la presencia de estas lesiones. Es importante tener en cuenta que un buen manejo prehospitalario es fundamental para una adecuada recuperación y buen diagnóstico del paciente. El estudio se realizó en el Hospital General Pablo Arturo Suárez en el periodo comprendido de enero a diciembre del año Autorizado por docencia y capacitación del hospital. Donde son extraídos los datos de las hojas 008 y 002 de atención hospitalaria y prehospitalaria del área de emergencias. 3

20 1.4 HIPÓTESIS Determinar el número de pacientes que sufrieron trauma de pelvis y fueron atendidos por personal prehospitalario y que han sido derivadas al área de emergencias del Hospital General Pablo Arturo Suárez, en el período de enero a diciembre del año OBJETIVOS Objetivo General: Determinar la incidencia de trauma de pelvis, mismo que fueron atendidos por personal prehospitalario y que han sido derivadas al área de emergencias del Hospital General Pablo Arturo Suárez, en el período de enero a diciembre del año Objetivo Específicos: Determinar los protocolos de manejo prehospitalario en pacientes con trauma de pelvis Determinar la cantidad de atenciones por trauma de pelvis. Determinar el grupo etario que más afecto por trauma de pelvis. Determina el género que más afecto por trauma de pelvis. Determinar el tipo de trauma y su relación. Determinar el objeto o efecto de lesión. 4

21 1.6 JUSTIFICACIÓN En este trabajo se puso énfasis, debido a la alta incidencia de atenciones producidas por diferentes traumatismos que registran en el área de emergencia del hospital general Pablo Arturo Suárez, esta casa de salud se encuentra en el norte de la ciudad de Quito y del país en general y tiene una estructura adecuada y personal capacitado para este tipo de eventos, el trauma de pelvis siguen siendo la primera causa de muerte, los pacientes que mueren por esta incidencia en nuestro país son "usuarios vulnerables de la vía pública" por esta razón se busca investigar y conocer estadísticamente los altos índices de morbilidad y mortalidad y la tasa de traumatismos pélvicos que se producen en un periodo comprendido de un año, el hospital general Pablo Arturo Suárez es considerado como uno de los más importantes del norte de la ciudad de Quito. La presente investigación es fiable y económica por que los valores son financiados por el investigador. La presente investigación tiene relación social por que intervienen personal prehospitalario mismo que tienen una visión y misión que engloba la atención generalizada en el ámbito profesional y contribuye con datos específicos para el trabajo y su desarrollo misma que la institución fue creada recién en el país. 5

22 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 DESARROLLO EMBRIONARIO DE LA PELVIS. El desarrollo de la pelvis comienza al final de la cuarta semana que existe la osificación del esqueleto axial y el esqueleto apendicular, los dos conforman la bóveda del anillo pelviano, el cual conforman el sacro y el cóccix mismo que se derivan de la columna vertebral. (3) (4) Imagen 1: Desarrollo de la pelvis Fuente: DESCRIPCIÓN DE LAS VÉRTEBRAS SACRAS Y COCCÍGEAS SACRO El sacro se encuentra por debajo de las vértebras lumbares, entre los huesos coxales. La unión de las vértebras sacras inicia de 16 a 18 años y termina a los 30 años. El ángulo sacrovértebral mide 118 en la mujer y 126 en el hombre. El hueso sacro tiene forma triangular excavado en su cara anterior es más intensa en una mujer que en un hombre. (5) (6) 6

23 Imagen 2: Vista anterior, posterior y lateral del Sacro. Fuente: Partes de sacro: 1. Tres caras: Cara anterior, Cara posterior, Caras laterales. 2. Una base. 3. Un vértice a) Cara anterior o pélvica.- Es una cavidad lisa de arriba hacia abajo. En la parte media está constituida por 5 vértebras que separan entre sí, por 4 pronunciaciones transversales. b) Cara posterior.- Es convexa, rugosa e irregular en la línea media. (7) (8) c) Caras laterales.- Se relacionan a un triángulo en la parte superior, hay dos segmentos: 1.- Segmento superior.- Es ancho en las dos primeras vértebras sacras. 2.- Segmento inferior.- Corresponde a las 3 últimas vértebras sacras. (8) (9) Base.- En su borde anterior constituye el promontorio que sobresale en la parte superior de la pelvis mira hacia adelante y arriba. (6) Vértice.- Es plano y se une con el hueso del cóccix. En la parte de atrás del sacro se encuentra abierto el conducto sacro, que conforma el conducto raquídeo; donde pasa la cola de caballo. 7

24 2.3 CÓCCIX Es una pequeña pieza ósea terminal de la columna vertebral, aplanada de adelante hacia atrás, de forma triangular, conformada por la unión de cuatro a cinco vértebras coccígeas, y tiene forma de un cono que su base se orienta hacia arriba y el vértice orienta hacia abajo. (5) (10) Imagen 3: Vista anterior y posterior del cóccix. Fuente: Partes del cóccix: 1. Dos caras. 2. Dos bordes laterales. 3. Base. 4. Vértice Dos Caras: a) Cara anterior.- Es ligeramente hundida. b) Cara posterior.- Es en forma de curva. 2.- Dos bordes laterales.- No son uniformes pero dan inserciones a los ligamentos sacrocíaticos y al músculo isquiococcígeo. (6) (8) 3.- Base.- Se encuentra en la parte superior y se articula con el vértice del sacro. 4.- Vértice.- Es romo y esta desviado por la línea media. Emite a cada lado dos prolongaciones: 8

25 1. Prolongación vertical.- Es el asta menor del cóccix, unida al asta del sacro. 2. Prolongación transversal.- Se designa como asta lateral. (11) (12) 2.4 ARTICULACIONES DE LAS VÉRTEBRAS SACRAS Y COCCÍGEAS 1.- Articulación lumbosacra.- Es la unión de la 5ta vértebra lumbar y la 1era vértebra sacra. Por ligamentos sacrovértebrales. (5) (7) 2.- Articulación intersaccras: Tiene un disco intervertebral y presenta únicamente en niños, puesto que la unión de las piezas sacras inicia desde los 15 años y se completa a los 25 años. 3.- Articulación sacrococcígea.- Entre el sacro y el cóccix, en la edad avanzada se puede osificar y de esta manera los dos huesos terminan por fusionarse con movimientos. (12) (11) 4.- Articulación intercoccígea: Es una anfiartrosis que une las piezas del cóccix por medio de un disco intervertebral y cuatro ligamentos: Anterior, posterior y dos laterales. (9) (10) El cóccix tiene un movimiento limitado de extensión y flexión que se hacen más amplios en la mujer embarazada y sobre todo durante el proceso de parto. (7) (6) 2.5 CINTURA PÉLVICA Conformada por huesos coxales se articula por atrás con el sacro y unidos entre sí por delante por la sínfisis del pubis que sustentan y dan protección a las vísceras y órganos internos. (8) 2.6 HUESO COXAL Al nacimiento el ilión, el isquión y el pubis se encuentran separados por el cartílago hialino. El hueso coxal está formado por el ilión por arriba, el isquion por detrás y el pubis por delante que nacen de tres puntos de osificación unidos entre sí. Es un hueso plano, ancho, irregular sobre su eje, estos huesos se fusionan entre los 14 y 16 años de edad. El desarrollo y la unión en un solo hueso terminan a los 25 años. Los huesos coxales son sólidos por que soporta la sobrecarga que ejerce el cuerpo humano y ligeros movimientos. (9) (6) (11) 9

26 2.6.1 Partes del hueso coxal: 1. Dos caras. 2. Cuatro bordes. 3. Cuatro ángulos. 1.- Dos caras: A) Cara externa: En su parte media destaca el acetábulo; por encima se encuentra tres partes de la cara glútea y por debajo se encuentra el agujero obturador o isquiopubiano. 1.- Acetábulo o fosa cotiloidea: Formado por el ilión, el isquión y el pubis, destaca marcas óseas: Borde o limbo acetabular, Escotadura acetabular, Fosa acetabular, Superficie semilunar 2.- Cara glútea: Es la cara externa del ala del ilion, presenta tres líneas óseas: Línea glútea anterior, posterior e inferior. (6) 3.- Agujero obturador o isquiopubiano: Es el orificio que forma por la unión del pubis y del isquion: Cresta obturatriz, Surco obturador, Tubérculo obturador anterior. (9) Imagen 4: Hueso coxal Fuente: El hueso coxal forma por tres partes: El ilión, El isquión y el pubis. a) Pubis: Tiene tres componentes 10

27 1. Un separamiento largo, que está en la parte de arriba del agujero isquiopubiano. 2. Una lámina gruesa, cuadrilátera, aplanada de adelanta hacia atrás. 3. Un separamiento largo, que está por debajo y detrás de una fina lámina cuadrilátera. b) El isquion.- Formado por dos piezas óseas: Rama descendente del isquion y Rama ascendente del isquion. (13) (14) c) El agujero isquiopubiano: Encuadrado por el pubis y el isquion, por un canal oblicuo hacia adentro y hacia afuera. Este canal subpubiano tiene dos labios: Labio anterior y posterior. (7) (6) B.- Cara interna.- Dividida en dos partes, oblicua hacia abajo y adelante, llamada línea innominada. La cresta es prominente en la mitad y salientes en las dos extremidades de la cresta pectínea. En esta línea innominada hay una superficie ancha, lisa, triangular la fosa ilíaca interna. Presenta en su parte posteroinferior el agujero nutricio del hueso. (13) (9) Imagen 5: Vista lateral del hueso coxal Fuente: Cuatro bordes: 1.- Borde superior o cresta ilíaca: Redondeada y en forma de S. Tiene dos curvaturas, la anterior es hundida hacia adentro y la posterior es hundida hacia afuera. (12) (13) 11

28 Presenta varias líneas para inserciones musculares, denominadas labios: Labio externo, Labio intermedio, Tubérculo ilíaco, Línea intermedia. (7) 2.- Borde anterior.- Es curva, cóncava hacia adentro y arriba. 3.- Borde inferior.- Formado por la rama inferior del pubis y la rama del isquion. Se distingue dos segmentos: segmento anterior y segmento posterior. (12) (7) (6) 4.- Borde posterior.- Es irregular y su extensión es desde la espina ilíaca posterosuperior a la tuberosidad del isquion. (8) (6) 3.- Cuatro ángulos.- Se ha señalado los ángulos al describir los bordes y tiene sus marcas óseas: Ángulo anterosuperior, anteroinferior, Ángulo posteroinferior y posterosuperior. (9) 2.7 ARTICULACIONES DE LA PELVIS Articulación de la pelvis: Articulación sacroilíaca y Sínfisis del pubis. Ligamentos de la pelvis: Ligamentos sacrociáticos y Membrana obturatriz Articulación sacroiliaca: Es una articulación fibrosa entre el hueso sacro y los huesos iliacos a cada extremo. Es una diartroanfiartrosis, la superficie articular, de esta articulación es hundida y redondeada. (5) Superficie articular.- Son dos superficies auriculares: del sacro y del hueso ilíaco. 1.- Superficie auricular del hueso sacro.- Es un segmento de canal circular cuyo centro es el tubérculo conjugado de las vértebras sacras de la 1era y 2da. 2.- Superficie auricular del hueso ilíaco.- Presenta abultamiento alargado en forma de media luna, con aspecto de rodetes en la superficie ilíaca. La superficie articular presenta: (13) (6) 1. Superficie sacra: Por el canal de esta superficie y por los rodetes que lo limitan. 2. Superficie ilíaca: Por el abultamiento ilíaco y los surcos que lo limitan. 12

29 Imagen 6: Articulación lumbosacra y sus ligamentos. Fuente: Ligamento iliolumbar.- Son ligamentos iliotransversos sacros prolongan hacia arriba por dos haces ligamentosas: Iliotransverso lumbar superior e Iliotransverso lumbar inferior. Mecanismo de la articulación sacroilíaca.- El sacro alcanza su mayor anchura por detrás de la cara anterior a nivel de los rodetes de la superficie articular. (8) (10) (14) Movimientos de la articulación sacroilíaca.- Realiza movimientos en báscula de nutación y contranutación, por los cuales la base y el vértice del sacro se desplazan en sentido opuesto. Nutación: La base del sacro se dirige hacia adelante y el cóccix hacia atrás. Contranutación: La base del sacro se dirige hacia atrás y el vértice hacia adelante Sínfisis púbica: Es una anfiartrosis de poca movilidad por lo que no presenta membrana sinovial. La superficie articular está cubierta por cartílago hialino a lo largo de la línea media, por fibrocartílago. (12) La sínfisis del pubis se relaciona: 1.- En dirección anterior con el tejido subcutáneo de la región púbica. 2.- En dirección anteroinferior con el clítoris (mujer) y con la raíz del pene (hombre). 3.- En dirección posterosuperior con el espacio retropúbico (prevesical) y su contenido. 13

30 4.- En dirección posteroinferior con la membrana perineal (inserta en la sínfisis) por la uretra. Superficies articulares.- Ocupa el borde interno de las láminas cuadriláteras del pubis. Mide 3 cm de longitud y 12 mm de anchura. El eje mayor, inclinado hacia abajo y atrás forma un ángulo de 30. El intervalo que separa los dos pubis es ancho por delante que hacia atrás. Está recubierta por una capa de cartílago que uniforma las irregularidades que presenta el hueso. Medios de unión de la sínfisis pubiana: Constituido por dos ligamentos. (9) (10) (13) 1.- Ligamento interóseo: Es un ligamento fundamental de sínfisis púbica. 2.- Manguito fibroso periférico.- Esta reforzado por cuatro ligamentos: anterior, posterior, superior, inferior o ligamento arqueado subpubiano. Movimientos.- La sínfisis del pubis es una articulación sólida, movilidad nula. 2.8 LIGAMENTOS DE LA PELVIS Ligamentos sacrociáticos: Son cintas fibrosas, anchas, resistentes, extendidas entre el sacro y el hueso coxal. Estos ligamentos son dos a cada lado: Sacrociático mayor y menor. Imagen 7: Articulación lumbosacra y sacroilíaca. Fuente: Ligamento sacrociático mayor.- Se inserta por arriba: 14

31 1. En las espinas ilíacas posterosuperior y posteroinferior. 2. De la extremidad posterior de la cresta ilíaca hasta la escotadura ciática mayor. 3. Por debajo de la articulación sacroilíaca, en el borde lateral del sacro y en las dos primeras vértebras coccígeas. 4. El ligamento desciende oblicuamente hasta abajo, hacia afuera y hacia adelante estrechándose en el isquion. (7) (13) 2.- Ligamento sacrociático menor.- Es una lámina fibrosa de forma triangular, que está por delante del ligamento sacrociático mayor. (11) (5) MEMBRANA OBTURATRIZ Es una lámina fibrosa que cierra el agujero isquiopubiano, deja una amplia abertura frente al canal subpubiano. Se inserta alrededor del ángulo isquiopubiano, así como en los tubérculos isquiopubiano anterior y posterior. (12) (6) La membrana obturatriz está compuesta por fibras pero la mayor parte de los haces tienen una dirección horizontal. (9) (8) (7) 2.9 MÚSCULOS DE LA PELVIS 2.10 REGIÓN ANTERIOR Psoas ilíaco: Conformado por dos músculos el psoas y el iliaco que unen en la intersección femoral. Psoas.- Es grande y alargado que se encuentra por la columna lumbar y se extiende desde la 12va vértebra dorsal hasta la 5ta vértebra lumbar. (5) (8) Ilíaco.- Es ancho, grande, en forma de abanico, ocupa la fosa ilíaca interna. (9) 15

32 Imagen 8: Músculos psoas mayor, psoas menor e ilíaco. Fuente: 1. Plano profundo REGIÓN POSTERIOR O GLÚTEA 2. Plano medio. 3. Plano superficial. (10) (13) (6) Imagen 9: Vista anterior de la pelvis. Músculo ilíaco. Fuente: 16

33 Glúteo menor: 2.12 PLANO PROFUNDO. Es grande, aplanado, que está sobre la parte de abajo de la fosa ilíaca externa y la cara superior de la articulación coxofemoral. (5) (12) Piramidal o piriforme: Imagen 10: Vista posterior de la pelvis. Músculo del glúteo menor. Fuente: Es alargado, aplanado y triangular, sale desde la cara anterior del sacro a la extremidad superior del fémur. Ubicado en la región glútea, por debajo de glúteo menor. (13) (9) Obturador interno: Es un músculo aplanado, radiado en abanico, extendido por la cavidad pélvica hasta el trocánter mayor. Se encuentra en la región glútea y se acoda en ángulo recto. (7) (9) Obturador externo: Nace por fibras musculares anterior, inferior y posterior de la cara externa, que rodea el agujero obturador del cuerpo del pubis, y del cuerpo del isquion. (13) (12) (6) Gémino superior: Nace en la espina isquiática, por debajo de la inserción del tendón obturador interno. (5) (10) 17

34 Gémino inferior: Nace en la parte superior de la tuberosidad isquiática, por debajo de la inserción del tendón obturador interno. (10) (14) Cuadrado crural: Es cuadrilátero, aplanado, grueso, se encuentra en la región glútea por debajo del gémino inferior y atrás del obturador externo. (13) (12) 2.13 PLANO MEDIO Glúteo medio: Es un músculo, aplanado, grueso, triangular, está por detrás del glúteo menor. Sus fibras van desde la fosa ilíaca externa al trocánter mayor. Se inserta por fibras carnosas. (9) (10) 2.14 PLANO SUPERFICIAL Glúteo mayor: Es ancho, grueso y cuadrilátero, está por detrás y cubre los otros músculos. Es voluminoso y potente de los músculos del cuerpo. Los haces se extienden desde el hueso ilíaco hasta el sacro. Nace por fibras carnosas o por fibras tendinosas cortas. Las fibras del glúteo mayor se inserta por intermedio de la aponeurosis que recubre la parte superior del glúteo medio. (5) (7) Tensor de la fascia lata: Es alargado, aplanado, carnoso hacia arriba, tendinoso hacia abajo, situado en la parte extrema y superficial de la cadera y del muslo. Se extiende desde el hueso coxal a la rodilla. (8) (11) 2.15 ARTERIAS DE LA PELVIS A nivel de la cuarta vértebra lumbar, el segmento terminal de la aorta abdominal tiene dos arterias, las arterias ilíacas derecha e izquierda y la pequeña arteria sacra media. Estas arterias transportan sangre a la pelvis y a los miembros inferiores, las arterias discurren a lo largo de 18

35 la superficie interna del ilíaco, descienden posteriores al colon sigmoide y, a nivel de la unión lumbosacra, cada ilíaca común se divide para formar una arteria ilíaca interna y externa. (5) Arteria ilíaca interna: Irriga la cavidad pélvica, la vejiga urinaria, las paredes externa e interna de la pelvis, los genitales externos y la parte medial de muslo. En las mujeres, estos vasos también irrigan el útero y la vagina. (6) (13) Arterias ilíacas externas: Aportan sangre a los miembros inferiores y tienen un diámetro mayor que las arterias ilíacas internas. (8) 2.16 RAMAS EXTRAPÉLVICAS DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA Nace a nivel del sacro, desciende hasta la excavación pélvica por delante de la articulación sacroilíaca y termina por encima de la escotadura ciática mayor, se dividen en tres: 1.- Ramas viscerales, termina en los órganos y en la excavación pélvica. 2.- Ramas parietales intrapélvicas, se distribuye en las paredes internas de la pelvis. 3.- Ramas parietales extrapélvicas, salen de la cavidad pélvica y contribuyen a la vascularización del miembro inferior. (5) (10) (13) Imagen 11: Arterias de la pelvis. Divisiones anteriores de las arterias ilíacas. Fuente: Ramas extrapélvicas: Arteria obturatriz, Arteria glútea, Arteria isquiática, Arteria pudenda. 19

36 1.- Arteria obturatriz: Por delante en la pared lateral de la pelvis menor, hasta el conducto subpubiano. Tiene 2 ramas terminales: Rama terminal anterior o interna, Rama terminal posterior o externa. (9) (8) 2.- Arteria glútea: Atraviesa el plexo sacro entre el tronco lumbosacro y el primer nervio sacro. Tiene 2 ramas: Profunda y Superficial. (10) (6) 3.- Arteria isquiática: Va desde la pelvis menor por abajo de la escotadura ciática mayor. (7) 4.- Arteria pudenda interna: Pasa por debajo de la escotadura ciática mayor, piramidal y por fuera de la arteria isquiática. (10) (9) 2.17 DRENAJE VENOSO DE LA PELVIS Las venas ilíacas discurre a través de la superficie interna del ilíaco. Formando la fusión de las venas glúteas, pudendas internas, obturatrices y sacras laterales. La unión de las venas ilíacas externa e interna forma la vena ilíaca común izquierda y derecha ascienden en ángulo oblicuo, por delante de la 5ta vértebra lumbar, se unen para formar la vena cava inferior y se divide en dos: Venas tributarias de la ilíaca interna y externa. (12) (5) Venas tributarias de la ilíaca interna: a) Vena obturatriz.- Forma por la unión de venas satélites de las ramas arteriales. b) Vena glútea.- A nivel superior de la ciática mayor de las venas satélites de la arteria glútea. c) Vena isquiática.- Voluminoso y recubre cerca de la escotadura ciática. d) Vena pudenda interna.- Aparece en la región glútea, en porción corta de su trayecto, cuando la espina ciática entra en la escotadura ciática mayor procedente de la menor. (7) (14) Venas tributarias de la ilíaca externa: Situadas por la parte inferior y por encima de la aponeurosis superficial. Dividen en dos: venas superficiales y profundas. (5) 20

37 2.17 GRUPOS GANGLIONARIOS DE LA PELVIS Los ganglios linfáticos están escalonados a lo largo de los vasos de la cavidad pélvica. Se clasifican en tres: Ganglios ilíacos externos, Ganglios ilíacos internos o Hipogástricos, Ganglios ilíacos primitivos. (9) (10) 1.- Ganglios ilíacos externos: Unos por fuera de la arteria ilíaca externa y otros por delante de la vena, también hay por debajo de la vena ilíaca externa, entre el vaso y el nervio obturador, En cada una de estas cadenas se distingue un ganglio inferior, un ganglio medio y un ganglio superior; están situado por detrás del anillo crural. (7) (10) 2.- Ganglios ilíacos internos o Hipogástricos: Situados a lo largo de la arteria sacra. Estos ganglios reciben los linfáticos de las vísceras pélvicas y de los vasos del glúteo isquiático. 3.- Ganglios ilíacos primitivos: Se dividen en tres grupos. 1. El externo, está en el lado externo de los pasos. 2. El medio está en la fosa lumbosacra. 3. El interno o grupo del promontorio, está en el ángulo de la división de la aorta NERVIOS DE LA PELVIS El plexo lumbar y el plexo sacro se originan en los segmentos lumbares y sacros de la médula espinal. Las ramas ventrales inervan la pelvis y los miembros inferiores. (11) 2.19 PLEXO LUMBAR Forma por las ramas ventrales de T12-L4. El nervio del plexo lumbar es nervio genitofemoral. Es estrecho hacia arriba, se ensancha hacia abajo. Se debe a que las ramas anastomóticas unen los troncos nerviosos y se alejan de la columna vertebral. Se encuentran por delante de las apófisis costiformes, entre los fascículos del psoas y los cuerpos vertebrales. (13) (6) 1.- Nervio abdominogenital mayor.- Dirige hacia afuera y abajo a través del psoas y sobre la cara anterior del cuadrado lumbar. (8) (10) 21

38 a) Rama abdominal.- Distribuye en los músculos de la parte inferior del abdomen. b) Rama genital.- Baja sobre en el conducto inguinal por delante del cordón y termina en 2: 1. Ramo interno, tegumentos del pubis, del escroto o de los labios mayores. 2. Ramo externo o crural, en la piel parte superointerna del muslo. (13) (12) 2.- Nervio femorocutáneo.- Nace de la 2da lumbar por debajo y hacia afuera, atraviesa el psoas por el borde externo. (9) 3.- Nervio genitocrural.- Nace de la 2da lumbar, va por debajo y adelante, atraviesa el psoas en el borde inferior de la 3era vértebra lumbar. (8) 4.- Nervio obturador.- Formado por la unión de ramas anteriores del 2do, 3ero y 4to lumbar Ramas colaterales: Imagen 12: Plexo lumbar, vista anterior. Fuente: RAMAS DEL PLEXO LUMBAR 1.- Nervios articulares.- Son dos, nacen por encima del conducto subpubiano, separada para seguir hacia la parte anterointerna de la articulación. 22

39 2.- Nervio obturador externo.- Nace del obturador y del conducto subpubiano, se dirige hacia afuera y divide en dos ramas que abordan al músculo obturador externo, uno por su borde superior y el otro por su cara anterior. (5) (8) Ramas terminales: 1.- Rama anterior.- Baja por el obturador externo y sobre el aductor menor, cubierto por el pectíneo y el aductor medio. (8) 2.- Rama posterior.- Baja por la mitad del pectíneo y el obturador externo y llega hasta la articulación coxofemoral. Atraviesa el obturador externo y divide en numerosas ramas. Nervio crural.- Es una rama gruesa del plexo lumbar. Nace del 2do, 3ero y 4to lumbar, por tres raíces. A nivel del arco femoral el crural tiene cuatro ramas: Nervio musculocutáneo externo e interno, Nervio de los cuádriceps, Nervio safeno interno. (13) (12) Nervios musculocutáneo externo: a) Ramos musculares.- Ramos destinados al sartorio y penetran en el músculo por la cara profunda, en su mitad superior a diferentes niveles. b) Ramos cutáneos.- Se clasifican en tres: Ramo perforante cutáneo superior y medio, Ramo cutáneo accesorio del safeno interno. (12) Nervio musculocutáneo interno: a) Ramos musculares.- Cruzan la cara posterior de los vasos femorales y van al pectíneo. b) Ramos cutáneos.- Son variables los filetes nerviosos y son dos: uno pasa por delante y otro por detrás de los vasos femorales y se une por dentro de la arteria en un ramo único que atraviesa la aponeurosis junto a la safena y se ramifica en la piel por muslo. (11) (10) Nervio de los cuádriceps: a) Nervio del recto anterior.- Se divide en tres ramos: 1. Un ramo recurrente que asciende hacia las inserciones superiores. 23

40 2. Un ramo medio que penetra en los cuerpos carnosos. 3. Un ramo inferior que penetra en la parte media del músculo. b) Nervio del vasto externo.- Por debajo, hacia afuera y cruza la cara profunda del recto anterior, da un ramo a la porción externa del crural y divide en dos: porción superior y media PLEXO SACRO Contiene ramas ventrales de los nervios raquídeos L4-S4. Las ramas ventrales de L4-L5 forman el tronco lumbosacro que contribuye al plexo sacro junto con las ramas ventrales de S1-S4. (9) Los nervios del plexo sacro son el nervio ciático y el nervio pudendo: El nervio ciático: Pasa posterior al fémur. A medida que se aproxima a la fosa poplítea, el nervio ciático tiene dos ramas: nervio peroneo común y nervio tibial. (8) (7) Nervio pudendo: Aplicado a la cara anterior del piramidal y se clasifica: 1. Plexo lumbar por las ramas de la 4ta lumbar envía al tronco lumbosacro. 2. Plexo pudendo por las ramas que unen la 3era a la 4ta sacra. 3. El simpático, por las ramas que van desde el plexo a los ganglios del sacros. (14) Imagen 13: Plexos sacro y coccígeo. Fuente: 24

41 2.22 RAMAS DEL PLEXO SACRO El plexo sacro tiene seis ramas y una rama terminal que es el ciático mayor Ramas colaterales del plexo sacro: 1.- Nervio del obturador interno.- Nacen en la cara anterior del cordón nervioso formando por el tronco lumbosacro y la primera sacra. 2.- Nervio glúteo superior.- Nace en la cara posterior del tronco lumbosacro y la 1era sacra. 3.- Nervio piramidal.- Nace en la cara posterior del plexo y procede de la segunda sacra. 4.- Nervio del gemino superior.- Nace de la cara anterior del plexo, baja por delante del ciático mayor y penetra en el músculo por su borde superior. (8) (10) 5.- Nervio glúteo inferior o ciático menor.- Nace de la cara posterior del plexo y procede del tronco lumbosacro, las dos primeras sacras. 6.- Nervio del gemino inferior y del cuadrado crural.- Nace de la cara anterior del plexo y sale por debajo de la escotadura ciática mayor, por fuera del nervio obturador interno y delante del ciático mayor de los géminos y del obturador interno. (7) (12) Ramas terminales del plexo sacro: Nervio ciático mayor: Proceden de ramas lumbares y sacras que son del plexo y forman el nervio más voluminoso del organismo. Tiene 2 ramas: colaterales y terminales. (12) (6) 2.23 FISIOLOGÍA DE LA PELVIS Es una cavidad que contiene órganos importantes y se constituye por un anillo óseo conformado por los huesos coxales, sacro y cóccix, unidos entre sí por la sínfisis púbica y sostenida por múltiples ligamentos de gran resistencia, pero a su vez susceptibles a los cambios hormonales que se presentan en el embarazo. (8) (11) (12) En la región abdominopélvica se encuentran órganos y sistemas de gran importancia como son: órganos reproductores, urinarios y digestivos, además de vasos sanguíneos y linfáticos, 25

42 órganos endocrinos involuntarios de la reproducción y el desarrollo de la especie. Se conoce como pelvis mayor aquella área localizada por encima de la línea innominada o iliopectínea y limitada por las alas del hueso ilíaco en la que se encuentra la fosa ilíaca. Por debajo de esta línea se encuentra la pelvis menor o verdadera, limitada en la parte posterior por el promontorio y el sacro en la parte anterior por la superficie del pubis. (8) (11) (12) 2.24 FUNCIONES DE LA PELVIS ÓSEA Imagen 14: Pelvis Mayor, Pelvis menor. Fuente: Orientación de la cintura pélvica: Está inclinada de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante, por lo que el plano de la abertura superior forma un ángulo de 60º con el plano horizontal. (8) (11) DIFERENCIAS ENTRE LA PELVIS FEMENINA Y LA PELVIS MASCULINA PELVIS ÓSEA FEMENINA MASCULINA Estructura general Liviana y delgada Pesada y gruesa. Pelvis mayor Poco profunda Profunda. Pelvis menor Cilíndrica, ancha y poco profunda Cónica, estrecha y profunda. Abertura superior de la pelvis Ancha y ovalada o redondeada Estrecha, en forma de corazón. Abertura inferior de la pelvis Grande Pequeña. Arco del pubis y ángulo subpubiano Ancho, mayor de 80º Estrecho, menor de 70º Agujero obturado Ovalado Redondo. Acetábulo Pequeño Grande. Escotadura ciática mayor Cercana a los 90º Estrecha, de 70º. Tiene forma de V. Elaborado por: Carlos Toapanta. 26

43 Pelvimetría: Imagen 15: Estructura de la pelvis. A. Mujeres. B. Hombres. Fuente: Medición de los diferentes diámetros de la pelvis a través de la palpación. a) Pelvimetría externa: Palpación de salientes óseas, de las espinas o crestas ilíacas, los isquiones y el pubis. b) Pelvimetría interna: Se mide la distancia del pubis al promontorio y las paredes internas de la pelvis menor mediante el tacto vaginal o rectal. (15) (16) (12) 2.26 CONTENIDO DE LA PELVIS Uréteres: Es un conducto par, retroperitoneal, que une la pelvis renal con la vejiga urinaria. Formado por tres túnicas: 1. Túnica mucosa: Capa más interna y está formada por epitelio transicional. 2. Túnica muscular: Capa externa, formada por fibras circulares, internas y externas. 3. Túnica adventicia: Capa más externa, formada por fibras colágenas. (8) (16) Vejiga urinaria: Es una cavidad muscular donde se encuentra la orina y se elimina por la uretra hacia el exterior. Se encuentra en la porción anterior de la pelvis menor, por encima de la próstata en el hombre, por delante y encima del útero en la mujer. (17) (16) (18) 27

44 URETRA Uretra femenina: Mide entre 2,5 a 4 cm de longitud y se extiende por el agujero inferior de la uretra hasta el cuello de la vejiga urinaria. Atraviesa el suelo del periné para terminar en el orificio externo de la uretra. (19) (18) (20) Uretra masculina: Mide 15 cm de longitud, extiende desde el orificio interno de la uretra, a nivel del vértice del trígono vesical hasta el orificio externo de la uretra a nivel del glande. Recto: Porción del intestino grueso ubicada entre el colon sigmoide y el canal anal, dentro de la pelvis menor. Mide 15 cm de longitud. Se extiende desde la unión rectosigmoidea, por delante de la 3ª vértebra sacra, hasta la flexura perineal, por delante del cóccix. (21) (16) (18) PERINÉ El cuerpo perineal es una capa elástica ubicada entre el recto y la vagina. (8) (11) ESPACIOS Y CONTENIDOS DEL PERINÉ ESPACIOS CONTENIDO BOLSA SUBCUTÁNEA DEL PERINÉ ESPACIO PERINEAL SUPERFICIAL ESPACIO PERINEAL PROFUNDO Ubicada en el triángulo urogenital entre la membrana de tejido subcutáneo y la fascia del periné. En su interior encontramos tejido adiposo. - Espacio cerrado que se encuentra entre la fascia del periné y la membrana perineal. En ambos sexos: - Músculos superficiales: transverso superficial del periné, isquiocavernoso y bulboesponjoso - Vasos perineales y nervio perineal. En el hombre se agregan: - Cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso (raíz del pene). En la mujer se agregan: - Cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso (raíz del clítoris) y Glándula vestibular mayor. Ubicado por encima de la membrana perineal y está abierto en dirección a la pelvis en dirección oblicua y hacia arriba. La membrana perineal es la fascia que está por debajo del músculo transverso profundo. En ambos sexos: - Músculos profundos: Transverso profundo del periné, esfínter externo de la uretra, el compresor de la uretra y el esfínter uretrovaginal. - Uretra y Glándulas bulbouretrales (en el hombre). Elaborado por: Carlos Toapanta. 28

45 2.27 ÓRGANOS REPRODUCTORES FEMENINO Y MASCULINO Órganos genitales femeninos internos: Constituido por: Ovarios, Trompa de Falopio, Útero, Vagina. (16) (20) Órganos genitales femeninos externos: Constituido por: Monte pubiano, Labios mayores, menores, Clítoris, Vestíbulo. (16) (20) Órganos genitales masculinos internos: Constituidos por: Testículos, Epidídimo, Conducto deferente, Vesículas seminales, Conducto eyaculador, Próstata, Uretra, Glándulas bulbouretrales. (8) (18) (12) Órganos genitales masculinos externos: Constituidos por: Escroto, Pene TRAUMA DE PELVIS Las fracturas del anillo pélvico están comprometidas por diferentes politraumatismos como son fracturas, luxaciones que son provocadas por diferentes mecanismos de acción como son: accidentes de tráfico, caídas, deportes extremos, que tiende a sufrir un paciente inestabilidad hemodinámica, shock hipovolémico y puede presentar hipotensión sin respuesta por cualquier complicación que presenta el organismo después de sufrir un accidente. (22) (23) (24) Lesiones de órganos pélvicos: Para que exista lesión de los órganos abdominopélvicos, debe ser producida por un trauma de gran cinemática, que llegue a fracturarse el anillo pélvico y de esta manera produce lesión de los diferentes órganos de cavidad pélvica mismos que llevan a una inestabilidad hemodinámica, si el paciente no es tratado a su debido tiempo puede llegar a la muerte. (24) 29

46 Lesiones neurológicas: Una lesión neurológica produce por diferentes traumatismos o manifestaciones clínicas que llega a tener el paciente, el cual va a presentar un déficit neurológico por lesión de cualquier nervio del anillo pélvico mismo que la pelvis engloba una gran estructura nerviosa. (24) (23) Fracturas de pelvis: Corresponde de 3% a 5% de todas las fracturas esqueléticas. Las fracturas sacroilíacas son asociadas con hemorragias graves y requieren intervención quirúrgica. Los mecanismos más comunes de las fracturas de pelvis son los accidentes de tránsito (43-58%), los peatones atropellados del (20-22%), y las caídas (5-30%). Los factores de riesgo asociados incluyen tabaquismo, histerectomía, edad avanzada y la propensión a las caídas. La mortalidad global de las fracturas de pelvis es del 10-16%. Las fracturas expuestas de pelvis corresponden de 2-4% de todas las fracturas de pelvis, pero su mortalidad asciende al 45%. (24) (25) (23) (26) Fracturas por avulsión: Se producen en adolescentes de 14 a 17 años, en quienes realizan deportes extremos que producen una contracción muscular, se produce la avulsión de una porción ósea. Los sitios más comunes son la espina ilíaca anterior y superior (músculo sartorio), la espina ilíaca anterior e inferior (músculo recto femoral) y la tuberosidad isquiática (músculo semimembranoso) con menos frecuencia. (24) (25) (23) La hemipelvis inestable: Se desplaza en sentido cefálico debido a las fuerzas musculares, y se rota hacia afuera por acción de la gravedad. Debido a esta rotación externa, es posible cerrar el anillo pelviano empujando las crestas ilíacas hacia adentro a nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores. (24) (25) (23) (26) Valoración de las fracturas y de los tejidos blandos: La incidencia total es del 3% de todas las fracturas. En pacientes politraumatizados, la incidencia aumenta hasta el 25% y por accidentes de tráfico es 42%. Las estructuras osteoligamentosas, órganos pélvicos, 30

47 neurovasculares, vísceras huecas y estructuras urogenitales, causan complicaciones graves y secuelas si no se diagnostican a tiempo. (27) (28) (29) 2.29 CINEMÁTICA DE LOS TRAUMATISMOS Cinemática: Es la observación de la escena y del paciente de forma generalizada y se puede apreciar qué fuerzas y movimientos están implicados y qué lesiones pueden haber provocado esas fuerzas. El suceso traumático tiene 3 fases: antes, durante y después de una colisión. (24) Accidentes de tránsito: Impacto frontal, posterior, lateral, con rotación, vueltas de campana. Accidentes de motocicleta: Impacto frontal, angular, con lanzamiento. Caídas: Son factores importantes a determinar ya que son indícadores de alta energía, implicada en el intercambio de energía producida. (26) (24) Lesiones deportivas: Actividades recreativas que alcanzan grandes velocidades y producen lesiones graves como son: Esquí acuático, Ciclismo, Fútbol americano, etc. (26) 2.30 GENERALIDADES ESPECÍFICAS Las lesiones pélvicas no diagnosticadas a tiempo constituyen una causa de muerte prevenible. Revisión primaria: Es una exploración rápida y generalizada del paciente en busca de un factor predominante que afecte el estado del paciente por cualquier agente traumático o mecanismo de lesión que afecte el anillo pélvico. De esta manera hay 4 mecanismos para poder valorar el estado general del paciente: A.- Vía Aérea con control de la columna cervical B.- Respiración y ventilación C.- Circulación con control de hemorragia D.- Déficit neurológico E.- Exposición, desvestir completamente al paciente previniendo la hipotermia. (24) (25) (23) 31

48 Revisión Secundaria: La evaluación es más profundizada de forma general en busca de órganos y sistemas que estén comprometidos por fracturas o luxaciones del anillo pélvico esto lleva a una inestabilidad hemodinámica del paciente el cual se reevalúa los signos vitales constantemente. El AMPLIA: Es una regla mnemotécnica. A.- Alergias. M.- Medicamentos usados actualmente. P.- Patologías previas, Embarazo. Li.- Libaciones, últimos alimentos. A.- Ambiente y eventos relacionados con el trauma. (24) (25) (23) Examen físico de la pelvis: Constituye una evaluación física del anillo pelviano en busca de hemorragias, hematomas que provoca inestabilidad hemodinámica del paciente esto conlleva por la intensidad de la energía recibida. El sangrado hemodinámico de la pelvis puede no ser fácilmente reconocidos, en especial cuando la evaluación del paciente está alterada por intoxicación alcohólica, uso de drogas, lesiones cerebrales. (24) (25) (23) Peligros latentes.- Las lesiones pélvicas puede ocasionar la muerte temprana por hemorragia o la muerte tardía por lesión visceral. (24) (25) (23) (26) Cavidad pélvica: Rodeada por los huesos pélvicos y órganos vitales de la región abdominopélvica como son: recto, vejiga y los órganos reproductores. (24) (25) (23) Cinturón de Seguridad: Cuando se utiliza en forma correcta (a), los cinturones de seguridad pueden reducir las lesiones. Cuando se utilizan en forma incorrecta (b), puede haber lesiones por estallido y laceraciones. (24) (23) (30) Evaluación: Cuando un paciente tiene hipotensión, el objetivo es determinar si hay lesión pélvica y si esta es la causa de su hipotensión. (23) (25) (22) 32

49 La evaluación de la estabilidad pélvica, se realiza el examen uretral, perineal, rectal y vaginal para comprobar hallazgos, positivos o negativos. (24) (23) (30) En pacientes con lesiones por caídas, es importante saber la altura de la caída para poder determinar la lesión por desaceleración, la información sobre signos vitales, lesiones evidentes y respuesta al tratamiento en la escena puede ser obtenida por personal de asistencia prehospitalaria. (24) (23) 2.31 FISIOPATOLOGÍA DE LA PELVIS Permite conocer en que causas y condiciones se encuentra el paciente y sobre todo el anillo pélvico después de una lesión o fractura, la pelvis tiene irrigación sanguínea importante en toda su cavidad pélvica, esto puede acompañar de lesión importante de los nervios y ramas de la cavidad pélvica y de los órganos vitales. Por esta razón el paciente llega a tener inestabilidad hemodinámica comprometiendo su vida. (24) (25) (23) Causas: Para que se fracture el anillo pélvico el trauma debe ser de alta energía, del 50 al 70% de pacientes con fracturas de pelvis se asocian a otras lesiones importantes. El 20% de pacientes con fractura de pelvis mueren. (24) (25) (23) (26) (22) Signos y síntomas: Dolor, Edema. Acortamiento de la extremidad inferior. Hematuria (sangre en la orina). Rectorragia (sangre en las heces). Signos neurológicos (si el trauma ocasiona lesión de nervios periféricos. Hay una alteración de la movilidad, sensibilidad y reflejos). 33

50 Diagnóstico: Examen físico: La manipulación de la pelvis debe ser realizado en forma sistemática y meticulosa como: Inspección, Auscultación, Percusión y Palpación. (24) (25) (23) Inspección: El paciente debe ser totalmente desvestido para realizar la evaluación. Hay que inspeccionar los relieves óseos de la pelvis, explorar si hay rotación externa e interna, puede haber lesión uretral, prostática de la región perineal, buscar laceraciones, contusiones o hematomas que puede llegar a tener una fractura pélvica. (24) (23) (27) (28) Palpación.- En el ámbito prehospitalario se realiza una sola vez, ya que se puede alterar algún coágulo formado en el sitio de una fractura inestable. Durante el examen de la pelvis se palpa con suavidad debido a la inestabilidad y la sensibilidad y consta de dos partes. 1. Presionar hacia adentro sobre las crestas ilíacas. 2. Presionar la región posterior sobre la sínfisis del pubis. Diferenciar el dolor de la fosa iliaca en la superficial de la pelvis. Puede determinar a través de la palpación la presencia de un útero grávido, así como la estimación de la edad fetal. Por delante: Crestas ilíacas, Trocánter mayor, Sínfisis pubiana, Oblicuidad pelviana. Por detrás: Tuberosidad isquiática. Imagen 16: a) Palpación de las crestas ilíacas. b) Palpación de la sínfisis pubiana. Fuente: 34

51 Auscultación: Se determina la presencia o ausencia de ruidos, valoración hemodinámica del paciente. Los hallazgos resultan útiles cuando son normales al principio y luego cambian durante la evolución del cuadro. Percusión: Movimientos leves del peritoneo, poner de manifiesto signos de irritación peritoneal Examen neurológico: Neurovascular Distal: Pulsos distales, Llenado capilar, Movilidad y Sensibilidad distal. Evaluación de la Estabilidad Pélvica: Las hemorragias pelvianas graves ocurren velozmente, con hipotensión, puede ser la única manifestación de una fractura pelviana con inestabilidad del ligamento posterior. (24) (23) El examen físico incluyen: Evidencia de ruptura uretral (próstata alta, hematoma escrotal, sangre en el meato uretral), diferencia de los miembros inferiores o rotación del miembro en ausencia de fracturas. En estos pacientes, la manipulación de la pelvis puede ser perjudicial, ya que puede desplazar los coágulos formados y provocar mayor hemorragia. (24) (25) (23) 2.32 EXAMEN COMPLEMENTARIO Estudio Radiográficos: 1.- Proyección anteroposterior: Es una radiografía básica o estándar de la pelvis es una de las tres fundamentales en el estudio de los pacientes politraumatizados, aunque en realidad corresponde a una oblicua. Sirve para las fracturas de las ramas del pubis, disyunción de la sínfisis, fracturas sacroilíacas, fracturas del sacro, fracturas de las espinas ilíacas (27) (28) a) Proyección (inlet) o de entrada: En ella se observa el estrecho superior de la pelvis en todo su perímetro, nos sirve para ver el anillo, si está o no simétrico. Se realiza una toma 40º desde la cabeza a la sínfisis pubiana. (27) (28) (31) 35

52 b) Proyección (outlet) o de salida: Permite diagnosticar la diastasis de las sacroilíacas, migraciones posteriores de una hemipelvis y fracturas sacras que no son evidentes en la radiografía de frente. Se visualiza la pelvis desplegada en sentido longitudinal. Se realiza una toma de 40º desde los pies a la sínfisis pubiana. Permite diagnosticar desplazamientos caudocefálicos de una hemipelvis. (27) (28) (31) c) Proyecciones de Judet alar y obturatriz: El paciente es rotado en 45 para cada lado, permitiendo la visualización del acetábulo. (28) (31) Tomografía: Puede mostrar grandes lesiones ocultas de la región sacroilíaca. Tomografía axial computarizada: Para poder determinar fracturas y sus desplazamientos. 2.- Ecografía FAST: Para detectar la presencia de hemorragias intraperitoneales PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO Tratamiento adecuado con una apropiada resucitación. Desbridamiento quirúrgico de las heridas. Estabilización de las fracturas pélvicas FRACTURAS PÉLVICAS Y LESIONES ASOCIADAS Los pacientes con hipotensión y fracturas pélvicas tienen una alta mortalidad por fracturas o luxaciones sacroilíacas o por una fractura sacra, los vasos ilíacos pueden estar lesionados por desplazamiento vertical de la unión sacroilíaca, provocando una hemorragia importante. (24) La ruptura del anillo pelviano compromete el plexo venoso y a veces involucra la arteria ilíaca interna (lesión por compresión anteroposterior), la lesión del anillo pelviano ocurre en colisiones de motocicleta, colisiones de peatones por vehículos, aplastamiento directo de la pelvis o por caídas mayores a 4 metros. (24) (25) (23) (26) La mortalidad de los pacientes con cualquier tipo de fracturas de pelvis es de (5-30%). En pacientes con trauma cerrado de pelvis asociado a hipotensión, la mortalidad aumenta de (10-36

53 40%) y llega casi al 50% en fracturas pélvicas abiertas. La hemorragia es el principal factor reversible que contribuye a esta mortalidad. (24) (25) (23) (26) Clasificación: 2.34 MECANISMOS DE LESION Hay cuatro patrones de lesión que provocan fracturas de pelvis: 1. Compresión anteroposterior. 2. Compresión lateral. 3. Cizallamiento vertical. 4. Complejo combinado. Lesión por compresión es causada por: a) Atropellamiento. b) Accidente de motocicleta, c) Lesión directa por aplastamiento de la pelvis. d) Caída de una altura mayor a 4 metros. Con ruptura de la sínfisis pubiana, hay un desgarro en los complejos ligamentosos óseos: Sacroilíaco, Sacroespinoso, Sacrotuberoso y el Piso pélvico fibromuscular. (24) (25) (23) (26) La energía aplicada en el plano vertical provoca cizallamiento de la pelvis, con ruptura de los ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos, lo que provoca inestabilidad mayor. Imagen 17: Fracturas Pélvica. Fuente: Soporte vital de trauma prehospitalario. 8th ed. 37

54 Tratamiento: La ruptura del anillo pélvico con hemorragia asociada requiere control de la pérdida hemática y la reanimación con fluidos. Se pueden utilizar técnicas simples de inmovilización externa dado que este tipo de lesiones presenta rotación externa de la hemipelvis, la rotación interna de los miembros reduce el volumen pélvico. El procedimiento puede ser suplementado aplicando un soporte directo sobre la pelvis. Una sábana, un inmovilizador pélvico u otros dispositivos pueden brindar suficiente estabilidad a la pelvis inestable. (24) (25) (23) (26) Imagen 18: Estabilización pélvica con sábana y ortopédico Fuente: Estos métodos son apropiados para obtener una estabilización pélvica temprana, pero deben vigilarse, ya que pueden provocar lesiones en la piel por compresión sobre las prominencias óseas. La embolización angiográfica es con frecuencia la mejor opción para el manejo definitivo de las hemorragias persistentes debidas a fracturas pélvicas el tratamiento definitivo de los pacientes con fracturas pélvicas puede variar según el caso. (24) (25) (23) (26) 38

55 Imagen 19: Fijación externa e interna Fuente: Fisiopatología.- Pueden estar asociadas con la pérdida de grandes volúmenes de sangre causada por el daño a los vasos sanguíneos más pequeños de la pelvis. Otras lesiones asociadas con fracturas pélvicas incluyen daño a la vejiga y el recto. El retraso en la estabilización de la pelvis permite que la hemorragia continúe. La presión aplicada por los inmovilizadores pélvicos sobre las prominencias óseas puede provocar ulceraciones y lesiones cutáneas. (24) (25) (23) (26) Trauma musculoesquelético.- Se clasifican en tres tipos. 1.- Lesión que pone en riesgo la vida, debido al traumatismo, por hemorragia externa, o sangrado intenso asociado con fractura de pelvis. 2.- Traumatismo musculoesquelético no mortal asociado con traumatismo multisistémico que pone en riesgo la vida (lesiones potencialmente letales, fracturas de extremidades). 3.- Traumatismo musculoesquelético aislado que no amenaza la vida (fracturas aisladas de extremidades). (23) (30) (24) (25) (23) 39

56 Hemorragias internas.- Produce por fracturas del anillo pélvico, un adulto pierde de a ml de sangre. Por tanto, una hemorragia interna asociada con fracturas es suficiente para causar la muerte. Las fracturas pélvicas también son una causa común de hemorragia significativa. La pelvis tiene un espacio potencial, ya que puede expandir y dar cabida a una gran cantidad de sangre. (30) (24) (25) (23) Fracturas pélvicas: Pueden ir desde roturas menores, poco significativas, hasta lesiones complejas asociadas con hemorragia masiva interna y externa. La fractura del anillo pélvico está asociada con una mortalidad general de 6%, mientras que por fracturas abiertas la mortalidad puede ser mayor a 50%. La pérdida de sangre es la causa principal de muerte en pacientes con fractura pélvica; el resto se debe a una lesión cerebral traumática y falla multiorgánica. Debido a que la pelvis es un hueso fuerte y débil de romper, los pacientes que resienten la fractura, con frecuencia tienen lesiones asociadas, incluyendo daños traumáticos cerebrales 51%, fracturas de huesos largos 48%, lesiones torácicas20%, alteración uretral en hombres 15%, trauma esplénico 10%, y trauma hepático y renal 7% respectivamente. (24) 2.35 CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Fracturas Rami.- Aisladas de la rama inferior o superior por lo general son leves y no requieren estabilización quirúrgica. Las personas que caen con fuerza sobre su perineo rompen las 4 ramas lesión en horcajadas. Estas fracturas no se asocian con una hemorragia interna. (24) (25) (23) Fracturas del anillo pélvico.- Es más común en las fracturas cortantes verticales, aunque puede estar asociada con los tres tipos de fractura. Se puede palpar la crepitación y observar una inestabilidad ósea en cada una de estas fracturas del anillo pélvico. (25) (24) (23) 40

57 Clasifican en tres categorías: 1.- Fracturas de compresión lateral: Representan la mayoría de las fracturas del anillo pélvico. Estas lesiones ocurren cuando se aplican fuerzas a las caras laterales de la pelvis. (24) 2.- Fracturas por compresión anterosuperior: Representan alrededor de 15% de las fracturas del anillo pélvico. Estas lesiones se producen cuando se aplican fuerzas en una dirección anteroposterior. También se conoce como fractura pélvica de libro abierto, porque la sínfisis del pubis se separa y el volumen de la pelvis aumenta de manera considerable. (25) 3.- Fracturas cortantes verticales: Representan la proporción más pequeña de las fracturas del anillo pélvico, pero tienden a causar la mortalidad más alta. Se producen cuando se aplican una fuerza vertical a la hemipelvis. Debido a que la mitad de la pelvis se corta de la parte restante, los vasos sanguíneos a menudo se lesionan, induciendo una hemorragia interna grave. (25) (30) (24) Manejo: Fracturas pélvicas graves.- Consiste en la identificación de una fractura de pelvis. La mayor preocupación es la hemorragia interna, que puede ser muy difícil de manejar. Las acciones para algunos tipos de fracturas de pelvis inestable implican envolver una sábana con fuerza alrededor de la cara inferior de esta estructura ósea y sujetar como cabestrillo. (23) (26) (22) 2.36 CLASIFICACIÓN POR DIFERENTES AUTORES Clasificación anatómica (Letournel). Estabilidad y deformidad (Pennal, Bucholz, Tile). Vector de fuerza y lesiones asociadas (Young & Burgess) SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS PÉLVICAS Letournel: clasificación basada en la descripción anatómica o en el sitio de la lesión: A: Ala ilíaca 41

58 B: Ilíaco con extensión. C: Transacra D: Sacras unilaterales E: Fractura, luxación F: Fracturas acetabulares G: Fracturas de las ramas púbicas H: Fracturas isquiáticas I: Diástasis púbica Bucholz, 1981: Clasificación utilizada para simplificar las opciones terapéuticas: Tipo I: Lesión anterior con mínima afectación del anillo posterior. Tipo II: Rotacionalmente inestable y verticalmente estable Tipo III: Rotacionalmente y verticalmente inestable. (27) (28) (31) Pennal et, 1961: Clasificación mecanicista de las fracturas por la magnitud y fuerza. 1. Fuerzas de compresión lateral (CL) 2. Fuerzas de compresión anteroposterior (CAP) 3. Fuerzas de cizallamiento vertical (CV) Young and Burgess, Tile, 1988: Clasificación basada en el mecanismo de lesión. CL: Compresión Lateral. CAP: Compresión Anteroposterior. CV: Cizallamiento Vertical. CM: Compresiones Mixtas. Compresión Lateral: Fractura transversa de la rama púbica homolateral y se subdivide en 3: Tipo I: Compresión sacra en el lado del impacto. Tipo II: Fractura en semiluna en lado del impacto. Tipo III: I o II + Fractura en libro abierto contralateral. (27) (29) 42

59 Imagen 20: Tipo I, II, III Fuente: Compresión Anteroposterior: Fractura longitudinal de ramas. (27) (29) Tipo I: Separación discreta de la sínfisis con los ligamentos posteriores íntegros. Estable Tipo II: Disrupción de los ligamentos sacroespinosos. Rotacionalmente inestable Tipo III: Disrupción completa todos los ligamentos. Rotacional y verticalmente inestable Imagen 21: Tipo I, II, III Fuente: Cizallamiento Vertical: Fractura de ramas púbicas con desplazamiento vertical. (27) (28) Imagen 22: Cizallamiento Vertical Fuente: 43

60 Clasificación de las fracturas (AO): Enfoca en dirección de esfuerzo y anatomía patológica. El tratamiento tiene 3 grados diferentes de estabilidad e inestabilidad. 1.- Estructura mecánica del anillo pélvico intacta: lesión tipo A, incidencia en el 50 al 70 % de los pacientes. 2.- Estabilidad parcial posterior, inestabilidad rotacional: lesión tipo B, incidencia en el 20 al 30 % de los pacientes. 3.- Inestabilidad combinada anterior y posterior, inestabilidad translacional: tipo C, incidencia en el 10 al 20 % de los pacientes. INESTABILIDAD DEL ANILLO PÉLVICO COMBINADA CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA Diferentes métodos para el control de hemorragia tras fracturas pélvicas. El número de pacientes con inestabilidad hemodinámica se relaciona con fractura pélvica inestable. El objetivo de un protocolo es proporcionar estabilidad pélvica temporal precoz con control efectivo de la hemorragia. MÉTODO VALOR Efectivo en fracturas pélvicas no complicadas, pero no en disyunciones graves con Autotaponamiento inestabilidad, ya que en estos casos todos los compartimientos están lesionados. Pantalones No tienen impacto en la supervivencia, hay complicaciones graves, aplicación por tiempo antishock limitado. En lesiones arteriales de 10 a 20% de los casos, requieren embolización, si se demora en Embolización pacientes inestables hay pérdidas sanguíneas > ml, método de elección secundario. Efecto beneficioso en situación aguda y resultado tardío. Los métodos de estabilización Estabilización de emergencia son el compás pélvico en C o los fijadores externos, en ocasiones está pélvica contraindicado en fracturas conminutas del ala ilíaca, la fijación definitiva es interna. Elaborado por: Carlos Toapanta CLASIFICACIÓN DE MARVIN TILE Y LA AO Este autor modificación al sistema y convierte en alfanumérico por concepto de estabilidad de la pelvis. Las fracturas de pelvis se clasifican por tipo de lesión. 1.- Tipo A: Ruptura del arco posterior (son estables rotacionalmente y verticalmente). 2.- Tipo B: Ruptura incompleta del arco posterior (son estables verticalmente pero inestables rotacionalmente). 3.- Tipo C: Ruptura completa del arco posterior (rotacional y vertical inestables). 44

61 Marvin Tile.- Considera el mecanismo productor así como la dirección de la energía cinética que provoco el traumatismo. Estas fracturas son Estables e Inestables. (27) (28) (29) Subgrupos de la clasificación tile: TILE A: Son estables rotacionalmente y verticalmente: Fracturas sin desplazamiento, arrancamientos óseos a nivel de las espinas ilíacas, del sacro o cóccix. Estabilidad Rotacional: Cuando no está desplazado las ramas. Estabilidad Vertical: Lesión de las articulaciones por donde se transmiten la fractura hacia la columna. Transmisión de fuerzas: Comienza en los miembros inferiores (Fémur, Hueso coxal, Articulación Coxofemoral, Hueso Sacro, Articulación sacro iliaca. Fracturas que no comprometen al anillo: Avulsión de la cresta iliaca, Fractura de la espina iliaca, Fractura de la rama sin desplazamiento, Fractura del sacro y Avulsión de la tuberosidad isquiática. (28) (29) Tile A1: No compromete el anillo pelviano. Avulsiones de espina o tuberosidad isquiática. Tile A2: Fractura del ala ilíaca sin desplazamiento. Tile A3: Fracturas transversales del sacro y del coxis sin compromiso del anillo pelviano. Imagen 23: Tile A: Estables. Fuente: Tipo A: Son estables rotacionalmente y verticalmente A 1: Lesión por avulsión. 45

62 A 1.1: Espina iliaca anterosuperior. A 1.2: Espina Iliaca anteroinferior. A 1.3: Tuberosidad isquiática. A 2: Fracturas estables del anillo pélvico con desplazamiento mínimo. A 2.1: Fracturas del ala del iliaco. A 2.2: Fracturas aisladas del arco posterior. A 2.3: Fracturas estables, no desplazadas o mínimamente desplazadas del anillo A 3: Fracturas transversas del sacro o cóccix. A 3.1: Fracturas no desplazadas del sacro. A 3.2: Fracturas desplazadas del sacro. A 3.3: Fracturas del cóccix. TILE B: Son estables verticalmente pero inestables rotacionalmente: Lesión que afecta al anillo. Trauma que afecta a las ramas con desplazamiento. Tile B1: Lesión en libro abierto, provoca que se abra la sínfisis púbica por fuerzas anteriores, inestables en rotación externa. B 1.1: Menos de 2,5 cm de desplazamiento. B 1.2: Más de 2,5 cm de desplazamiento. B 1.3: Lesión bilateral que se comporta como B 3(bilateral). Tile B2: Lesión por compresión lateral, inestables en rotación interna. B 2.1: Lesiones homolaterales anteriores y posteriores. Ipsilateral. B 2.2: Lesiones contralaterales. Tile B3: Bilateral. 46

63 Imagen 24: Tile B: Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical. Fuente: Tratamiento: Las lesiones del tipo B son verticalmente estables, pero inestables en la rotación. Signos radiológicos de inestabilidad: Si la hemipelvis se desplaza más de 1 cm, fractura inestable. Si la diástasis púbica es >2.5 cm, lesión de la banda ligamentosa posterior. Si la distancia de la articulación es > 4 mm, lesión de los ligamentos posteriores. Otros autores: Prefieren la fijación interna de la pelvis para fracturas complejas, la fijación externa no permite la carga en bipedestación como cuando se fija internamente. (27) (29) (31) B2: Lesión por compresión lateral rotación interna. B2.1: Fractura homolateral. B2.2: Fractura contralateral. B3: Fractura bilateral. Kellan: Mediante el uso de la fijación externa consigue y mantiene la reducción en el 83 % de lesiones tipo B, en el 66 % de lesiones tipo B2 y en el 27 % de las lesiones tipo C. (27) (28) TILE C: Rotacional y vertical inestables: Es la disrupción del piso pelviano y del complejo sacroilíaco, los ligamentos sacroespinosos y sacrotuberoso, lesión anterior de la sínfisis y ramas isquiopubianas, luxaciones, fractura del acetábulo y fractura de las ramas. 47

64 Tile C1: Lesiones unilaterales del complejo anterior y posterior con inestabilidad vertical. C1.1: Fractura del íleon. C1.2: Fractura o luxación sacroilíaca). C1.3: Fractura del sacro. Tile C2: Lesión bilateral con un lado rotacionalmente inestable (tipo B) y un lado vertical y rotacionalmente inestable (tipo C). Tile C3: Bilateral (tipo C). Asociado a fractura acetabular. Tratamiento: Imagen 25: Tile C: Inestabilidad rotacional y vertical. Fuente: Estabilizar al paciente. Si es de tipo A, necesita solo reposo. Si es de tipo B o C, necesita cirugía. Fijador externo: La pelvis puede sangrar hasta 4 litros, (paciente puede morir) FRACTURA DEL SACRO CLASIFICACIÓN POR DENNIS Es la más utilizada, en la cual se han diferenciado 3 zonas lesión. (27) (29) (28) Zona I: Ala sacra. Zona II: Región foraminal. Zona III: Canal vertebral. 48

65 Zona I: Fracturas laterales de los forámenes sacros, 6%, generalmente raíz de L5. Zona II: Fractura que pasa a través del foramen sacro, 28% compromiso del nervio ciático. Zona III: Fractura medial del foramen sacro que pasa a través del canal central > 50% están comprometidos el intestino, la vejiga urinaria. (28) (27) (31) Tratamiento: Imagen 26: Fracturas del sacro. Zona I, Zona II, Zona III. Fuente: a. Tratamiento ortopédico: 1. Indicado en las fracturas estables y mínimamente desplazadas. (27) (29) (31) b. Tratamiento quirúrgico: 1. Indicado en las fracturas desplazadas (más de 1 cm). 2. Tornillos iliosacros percutáneos. 3. Barras sacras transilíacas. (27) (29) (31) Complicaciones: a. Lesión neurológica: 1. Mayor incidencia en las fracturas desplazadas de la zona II. 2. La raíz nerviosa de L2 suele estar afectada en las fracturas de la zona II. 3. El síndrome de la cola de caballo se asocia con las lesiones de la zona III. b. Dolor lumbar crónico. 49

66 c. Consolidación viciosa FRACTURA DEL CÓCCIX Lesiones del cóccix: Se puede lesionar por una caída en posición sentada contra una superficie dura. Existe dolor e hipersensibilidad local, en ocasiones dolor durante la defecación. Siempre existe dolor al sentarse en una superficie dura. El dolor en el cóccix puede estar provocado también por una hernia en disco lumbar. (27) (31) (29) Los patrones de lesión son: (1) fractura del cóccix, con un grado variable, (2) subluxación anterior del cóccix, (3) desplazamiento anterior del cóccix secundario a una fractura de la vértebra distal y (4) con menos frecuencia, subluxación posterior del cóccix. (27) (28) (29) Imagen 27: Lesiones del cóccix Fuente: Diagnóstico: 1. Cuando hay subluxación anterior, puede palparse el borde prominente del sacro. 2. El desplazamiento puede detectarse mediante tacto rectal. (27) (31) Tratamiento: 1. Evitar sentar sobre superficies duras, el paciente debe usar un cojín. (31) 50

67 CAPITULO III Diseño de la investigación: 3.1 METODOLOGÍA En esta investigación se realizó el estudio de tipo descriptivo, longitudinal y retrospectivo. El estudio se realizó en el área de emergencias del Hospital General Pablo Arturo Suárez, de las hojas 008 y 002 de las historias clínicas de los pacientes por trauma de pelvis Universo y Muestra: El universo: Es el objeto de estudio constituido por pacientes masculinos y femeninos, adultos y adolecente atendidos por personal prehospitalario y clasificados por diferentes agentes traumáticos y registrados por trauma de pelvis en el área de emergencias del Hospital General Pablo Arturo Suárez en el período enero a diciembre del año La muestra: Está constituida por 102 pacientes, que representan el total de la población, 30 pacientes atendidos por personal prehospitalario y clasificado por diferentes agentes traumáticos, dando un total de 132 pacientes que es el 100% de pacientes atendidos por producto de trauma de pelvis en el Hospital General Pablo Arturo Suárez. 3.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Criterios de Inclusión: Todos los pacientes de sexo masculino y femenino registrados en el área de emergencias con trauma pélvico han sido derivados por personal prehospitalario Criterios de Exclusión: Pacientes que no han sido atendidos por personal prehospitalario Técnica: La técnica utilizada en esta investigación fue documental de la cual se extrajo la información necesaria de las hojas 008 y 002 de los pacientes que sufrieron trauma de pelvis mismas que 51

68 fueron atendidos y transportados por personal prehospitalario al área de emergencias del Hospital General Pablo Arturo Suárez Instrumento: Para la recopilación de datos estadísticos del área de emergencias del Hospital General Pablo Arturo Suárez, se elaboró una hoja donde constituyen todos los parámetros de una anamnesis y las diferentes causas y mecanismos de lesión de un paciente, posterior a esto me facilita para la tabulación de datos Procedimiento para el análisis de datos: Para el análisis estadístico de la presente investigación serán registrados y tabulados en la hoja de cálculo Microsoft Excel y posteriormente se representara en tablas y pasteles. 3.3 VARIABLES TÉRMINO DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA Se constituye alteraciones Alteraciones en Fractura de pelvis Cualitativa: Existe Si o No anatómicas y funcionales sus paredes y en Luxación de coxis Cualitativa: Existe Si o No que son provocadas por un su contenido Trauma abomino pélvico Cualitativa: Existe Si o No TRAUMA DE PELVIS agente traumático sobre el anillo pelviano. Herida cortante en pelvis Trauma lumbosacro Cualitativa: Existe Si o No Cualitativa: Existe Si o No Trauma de coxis Cualitativa: Existe Si o No Fractura de sacro Cualitativa: Existe Si o No Fractura de la cresta iliaca Cualitativa: Existe Si o No Todos los factores que Agentes Caídas Cualitativa: Existe Si o No CAUSAS DEL TRAUMA ocasiono lesión. Accidental Impacto de vehículo Cualitativa: Existe Si o No Cualitativa: Existe Si o No Intento de suicidio Cualitativa: Existe Si o No Tiempo que ha vivido una Tiempo de vida 5 a 15 años de edad Cualitativa: Existe Si o No persona contando desde su de una persona. 16 a 20 años de edad Cualitativa: Existe Si o No 52

69 nacimiento. Clasificación de los grupos de edad. 21 a 30 años de edad 31 a 40 años de edad 41 a 50 años de edad Cualitativa: Existe Si o No Cualitativa: Existe Si o No Cualitativa: Existe Si o No EDAD 51 a 60 años de edad 61 a 70 años de edad 71 a 80 años de edad 81 a 90 años de edad 91 a 100 años de edad Cualitativa: Existe Si o No Cualitativa: Existe Si o No Cualitativa: Existe Si o No Cualitativa: Existe Si o No Cualitativa: Existe Si o No Es donde se clasifica entre Características Hombre Cualitativa: Existe Si o No hombres y mujeres asignadas a las Mujer Cualitativa: Existe Si o No GÉNERO respectivamente. personas de forma diferenciada. Elaborado por: Carlos Toapanta. 53

70 CAPITULO IV 4.1 ANÁLISIS DE DATOS Se realiza la recopilación y el análisis de datos de las hojas 008 y 002 en el área de emergencias del Hospital General Pablo Arturo Suárez, en el periodo enero a diciembre del año Estos datos son importantes para esta investigación y se reflejan en tablas y pasteles. ATENCIÓN DE PACIENTES PACIENTES NÚMERO % Pacientes atendidos de enero a diciembre del año % Pacientes atendidos por personal prehospitalario 30 19% Total de pacientes % Tabla 1: Atención de pacientes Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. ATENCIÓN DE PACIENTES Series1 Series2 81% 19% 100% Pacientes atendidos de enero a diciembre del año 2014 Pacientes atendidos por personal prehospitalario Total de pacientes Gráfico 1: Atención de pacientes Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. 54

71 ATENCIÓN DE PACIENTES % % Pacientes atendidos de enero a diciembre del año 2014 Pacientes atendidos por personal prehospitalario 30 19% Total de pacientes Gráfico 2: Atención de pacientes Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. Análisis: Tabla 1 se representa el gráfico 1 y 2: Los pacientes de Enero a Diciembre del 2014 representan el mayor porcentaje de la población con la que se está trabajando con el 81% de 102 pacientes y Pacientes Atendidos por Personal Prehospitalario es del 19% de 30 pacientes dando un total del 100% de pacientes atendidos por producto de trauma de pelvis. INGRESO Y EGRESO AL HOSPITAL GENERAL PABLO ARTURO SUÁREZ INGRESO vs EGRESO NÚMERO % Vivos % Muertos 0 0% Total de pacientes % Tabla 2: Ingresos vs Egresos Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. 55

72 INGRESO vs EGRESO Series1 Series2 100% 100% % Vivos Muertos Total de pacientes Gráfico 3: Ingreso vs Egreso Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. INGRESO vs EGRESO 0% Vivos Muertos 100% Gráfico 4: Ingreso vs Egreso Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. Análisis: Tabla 2 se representa el gráfico 3 y 4: Los pacientes vivos representan el mayor porcentaje de la población con la que se está trabajando con el 100% de 132 pacientes y muertos es el 0% de pacientes dando un total del 100% de pacientes atendidos por producto de trauma de pelvis. 56

73 ENERO A DICIEMBRE DEL AÑO 2014 MESES NÚMERO % Enero 17 13% Febrero 9 7% Marzo 10 8% Abril 8 6% Mayo 7 5% Junio 12 9% Julio 13 10% Agosto 11 8% Septiembre 7 5% Octubre 12 9% Noviembre 9 7% Diciembre 17 13% Total de pacientes % Tabla 3: Enero a Diciembre del año 2014 Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. ENERO a DICIEMBRE del 2014 Series1 Series2 13% 7% 8% 6% 5% 9% 10% 8% 5% 9% 7% 13% 100% Gráfico 5: Enero a Diciembre del 2014 Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. 57

74 ENERO a DICIEMBRE del 2014 Enero Febrero 9% 5% 8% 7% 13% 10% 13% 9% 7% 8% 5% 6% Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Gráfico 6: Enero a Diciembre del año 2014 Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. Análisis: Tabla 3 se representa el gráfico 5 y 6: En el mes de Enero y Diciembre representan el mayor porcentaje de la población con la que se está trabajando con el 13% de 17 pacientes, en el mes de Febrero representa el porcentaje de 7% de 9 pacientes, en el mes de Marzo representa el porcentaje de 8% de 10 pacientes, en el mes de Abril representa el porcentaje de 6% de 8 pacientes, en el mes de Mayo representa el porcentaje de 5% de 7 pacientes, en el mes de Junio representan porcentaje de 9% de 12 pacientes, en el mes de Julio representa el porcentaje de 10% de 13 pacientes, en el mes de Agosto representa el porcentaje de 8% de 11 pacientes, en el mes de Septiembre representa el porcentaje de 5% de 7 pacientes, en el mes de Octubre representa el porcentaje de 9% de 12 pacientes, en el mes de Noviembre representa el porcentaje de 7% de 9 pacientes, por producto de trauma de pelvis. 58

75 GENERO DE LOS PACIENTES GÉNERO NÚMERO % Masculino 9 30% Femenino 21 70% Total de pacientes % Tabla 4: Género Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. GÉNERO Series1 Series2 30% 70% 100% Masculino Femenino Total de pacientes Gráfico 7: Género Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. GÉNERO 30% Masculino 70% Femenino Gráfico 8: Género Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. Análisis: Tabla 4 se representa el gráfico 7 y 8: Los pacientes de sexo femenino representan el mayor porcentaje de la población con la que se está trabajando con el 70% de 21 59

76 pacientes, y pacientes de sexo masculino es del 30% de 9 pacientes, dando un total del 100% de 30 pacientes atendidos por personal prehospitalario por producto de trauma de pelvis. EDAD DE LOS PACIENTES EDAD NÚMERO % 5 a 15 años de edad 1 4% 16 a 20 años de edad 1 3% 21 a 30 años de edad 5 17% 31 a 40 años de edad 1 3% 41 a 50 años de edad 3 10% 51 a 60 años de edad 3 10% 61 a 70 años de edad 1 3% 71 a 80 años de edad 7 23% 81 a 90 años de edad 5 17% 91 a 100 años de edad 3 10% Total de pacientes % Tabla 5: Edad Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. EDAD DE LOS PACIENTES Series1 Series2 4% 1 3% 17% 3% 10% 10% 3% 23% 17% 10% 100% Gráfico 9: Edad Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. 60

77 EDAD DE LOS PACIENTES 5 a 15 años de edad 16 a 20 años de edad 17% 10% 4% 3% 17% 10% 3% 21 a 30 años de edad 31 a 40 años de edad 41 a 50 años de edad 23% 3% 10% 51 a 60 años de edad 61 a 70 años de edad 71 a 80 años de edad 81 a 90 años de edad 91 a 100 años de edad Gráfico 10: Edad Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. Análisis: Tabla 5 se representa el gráfico 9 y 10: Los pacientes 5-15 años representan el porcentaje de la población con la que se está trabajando con el 4% de 1 paciente, Pacientes de16-20 años representan el porcentaje de 3% de 1 paciente, Pacientes años representan el porcentaje de 17% de 5 pacientes, Pacientes de años representan el porcentaje de 3% de 1 paciente, Pacientes de años representan el porcentaje de 10% de 3 pacientes, Pacientes de años representan el porcentaje de 10% de 3 pacientes, Pacientes de años representan el porcentaje de 3% de 1pacientes, Pacientes de 71 a 80 años representan el porcentaje de 23% de 7 pacientes, Pacientes de años representan el porcentaje de 17% de 5 pacientes, Pacientes de años representan el porcentaje de 10% de 3 pacientes atendidos por producto de trauma de pelvis. 61

78 DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE DIAGNÓSTICO NÚMERO % Fractura de pelvis 19 63% Luxación de coxis 2 7% Trauma abomino pélvico 1 3% Herida cortante en pelvis 1 3% Trauma lumbo sacro 2 7% Trauma de coxis 1 3% Fractura de sacro 2 7% Fractura de la cresta iliaca 2 7% Total de pacientes % Tabla 6: Diagnóstico Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE Series1 Series2 63% 7% 3% 3% 7% 3% 7% 7% 100% Fractura de pelvis Luxación de coxis Trauma abdomico pélvico Herida cortante en pelvis Trauma lumbo sacro Trauma de coxis Fractura de sacro Fractura de la creta iliaca Total de pacientes Gráfico 11: Diagnóstico Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. 62

79 DIAGNÓSTICO Fractura de pelvis Luxación de coxis Trauma abdomico pélvico 3% 7% 7% 3% 3% 7% 7% 63% Herida cortante en pelvis Trauma lumbo sacro Trauma de coxis Fractura de sacro Fractura de la creta iliaca Gráfico 12: Diagnóstico Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. Análisis: Tabla 7 se representa el gráfico 11 y 12: Los pacientes con fractura de pelvis representa el porcentaje de 63% de 19 pacientes, Pacientes con luxación de coxis representa el porcentaje de 7% de 2 pacientes, Pacientes con trauma abdomico pélvico representa el porcentaje de 3% de 1 paciente, Pacientes con herida cortante en pelvis representa el porcentaje de 3% de 1 paciente, Pacientes con trauma lumbo sacro representa el porcentaje de 7% de 2 pacientes, Pacientes con trauma de coxis representa el porcentaje de 3% de 1paciente, Pacientes con fractura de sacro representa el porcentaje de 7% de 2 pacientes, Pacientes con fractura de la creta iliaca representa el porcentaje de 7% de 2 pacientes. 63

80 AGENTE TRAUMÁTICO OBJETO O EFECTO DE LA LESIÓN NÚMERO % Caídas 17 57% Accidental 3 10% Impacto de vehículo 9 30% Intento de suicidio 1 3% Total de pacientes % Tabla 7: Objeto o efecto de la lesión Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. OBJETO O EFECTO DE LA LESIÓN Series1 Series2 57% 10% 30% 3% 100% Caídas Accidental Impacto de vehículo Intento de suicidio Total de pacientes Gráfico 13: Objeto o Efecto de la Lesión Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. 64

81 OBJETO O EFECTO DE LA LESIÓN 30% 10% 3% 57% Caídas Accidental Impacto de vehículo Intento de suicidio Gráfico 14: Objeto o Efecto de la Lesión Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. Análisis: Tabla 8 se representa el gráfico 13 y 14: Los pacientes con caídas representa el porcentaje del 57% de 17 pacientes, Accidental representa el porcentaje del 10% de 3pacientes, Impacto de vehículo representa el porcentaje del 30% de 9 pacientes, Intento de suicidio representa el porcentaje del 3% de 1 paciente. Este análisis nos servir para verificar la alta incidencia de objeto o efecto de la lesión y cuál es la más propensa a este tipo de trauma. PACIENTES QUE LLEGAN AL ÁREA EMERGENCIA EMERGENCIA NÚMERO % Hospitalización 25 19% Transferencia 27 21% Alta médica 64 49% Consulta por especialista 14 11% Total de pacientes % Tabla 8: Emergencia Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. 65

82 EMERGENCIA Series1 Series2 19% 21% 49% 11% 100% Hospitalización Transferencia Alta médica Consulta por especialista Total de pacientes Gráfico 15: Emergencia Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. EMERGENCIA 49% 11% 19% 21% Hospitalización Transferencia Alta médica Consulta por especialista Gráfico 16: Emergencia Fuente: Hospital General Pablo Arturo Suárez. Elaborado por: Carlos Toapanta. Análisis: Tabla 9 se representa el gráfico 15 y 16: Los pacientes hospitalizados representa el porcentaje del 19% de 25 pacientes, Pacientes de transferencia representa el porcentaje del 21% de 27 pacientes, Pacientes con alta médica representa el porcentaje del 49% de 64 pacientes, Pacientes por consulta de especialista representa el porcentaje del 11% de 14 pacientes. 66

83 4.2 DISCUSIÓN Una vez obtenida la información general de las hojas 008 y 002 de las atenciones hospitalarias y prehospitalarias, se puede explicar que el estudio del tema propuesto es Incidencia de trauma de pelvis atendidos por personal prehospitalario y que han sido derivadas al área de emergencias del Hospital General Pablo Arturo Suárez, en el periodo enero a diciembre del año Se logró obtener los datos estadísticos del área de emergencias para su respectivo estudio. Los pacientes que fuerón atendidos en el área de emergencias del Hospital General Pablo Arturo Suárez, corresponden a 132 pacientes, que sufrieron trauma de pelvis con un porcentaje del 81%, de los cuales 30 pacientes son atendidos por personal prehospitalario con un porcentaje de 19%. En relación al ingreso y egreso al área de emergencias, corresponden a 132 pacientes con trauma de pelvis que nos da un total del 100% de pacientes vivos. En relación a todo el año, en los meses de Abril y Octubre existieron 17 casos de trauma de pelvis con un alto porcentaje del 13%, mientras que en los meses de Mayo y Septiembre presentaron 7 casos con un porcentaje del 5%. En relación al género, el sexo femenino representa 21 casos de trauma de pelvis con un alto porcentaje del 70%, mientras que el sexo masculino representa 9 casos con un porcentaje del 30%. En relación a la edad del paciente, entre 71 a 80 años de edad presentaron 7 casos de trauma de pelvis, esto quiere decir que la población adulta es la más vulnerable con un 23%, mientras que en las edades de 5 a 20 y de 31 a 40 años presentaron 1 caso que corresponde al 3%. En relación al diagnóstico, los pacientes con fractura de pelvis corresponde a 19 pacientes con un alto porcentaje del 63%, seguido de luxación de coxis, trauma lumbo sacro, fractura del 67

84 sacro, fractura de las crestas ilíacas corresponden a 2 pacientes por cada causa y tienen un porcentaje del 7%, y por último el trauma abdomino pélvico, herida cortante en pelvis, trauma de coxis corresponde a 1 paciente con un porcentaje del 3% de cada causa. En relación al objeto o efecto de lesión, los pacientes que sufrieron diferentes caídas corresponde a 17 pacientes con un alto porcentaje de 57%, seguido por impacto de vehículo con 9 pacientes con un porcentaje del 30%, accidental con 3 pacientes con un porcentaje del 10%, intento de suicidio corresponde a 1 paciente con un porcentaje del 3%. En la atención y relación al número de pacientes atendidos en el área de emergencia por trauma de pelvis, fueron derivados de la siguiente manera, la prevalencia indica que la mayoría de los pacientes fueron por alta médica que corresponde 64 pacientes con un porcentaje del 49%, seguido de los pacientes con transferencia a las distintas casas de salud dependiendo la gravedad del paciente que corresponden a 27 pacientes con un porcentaje del 21%, y los pacientes que fueron hospitalizados corresponden a 25 pacientes con porcentaje del 19%, los pacientes por consulta con especialista corresponden a 14 pacientes con un porcentaje del 11%. 68

85 4.3 CONCLUSIONES Se determinó que 132 pacientes acudieron por trauma de pelvis al área de emergencias del Hospital General Pablo Arturo Suárez, en el periodo de enero a diciembre del año En el grupo de edad que mayor afectación tuvo por trauma de pélvico fue de las edades comprendidas entre los 71 a 80 años que representa el 23%. El género que más afecto fue el de sexo femenino con un porcentaje del 70%, frente al sexo masculino que está representado por el 30%. La causa que mayor incidencia presento fue las caídas con un porcentaje de 57%. 69

86 4.4 RECOMENDACIONES Se recomienda para corroborar los resultados obtenidos en la presente investigación se realice este estudio con un universo más amplio. Se recomienda la capacitación continúa del personal prehospitalario, basándose en los protocolos del M.S.P. Se recomienda seguir los protocolos de atención prehospitalaria, la valoración en secuencia (A-B-C-D-E), siendo prioritaria la estabilización de la vía aérea, seguido de la función respiratoria, circulatoria y el déficit neurológico, minimizando a su vez el tiempo de exposición al paciente en el lugar de la escena. Se recomienda que se disponga con mayor cantidad de ambulancias. 70

87 BIBLIOGRAFÍA 1. EL comercio/ Hospita Pablo Arturo Suarez. El comercio/ Actualidad. [Online].; [Online].; Keith L. Moore, T.V.N. Persaud,, Mark G.. Embriología Clínica de Moore. 9th ed. 4. T.W. Sadler.. Langman Embriología Médica. 11th ed.: Wolters Kluwer L; Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez, Carlos Agustín. Tratado de Anatomía Humana. 5th ed. 6. Marco Chiriboga.. Anatomía Humana Autores Nacionales. 3rd ed.: Panorama; Juan A. García-Porrero, Juan M. Hurle.. Anatomía humana. 1st ed.; Eduardo Adrián Pró.. Anatomía Clínica. 1st ed.: Medica panamericana. 9. Dr. Frank Netter.. Atlas de Anatomía Humana. 5th ed.: E.l.s.e.v.i.e.r. M.a.s.s.o.n; Latarjet Ruiz Liard.. Anatomía Humana. 4th ed.; Frederic H. Martini, Michael J. Timmons, Robert B. Anatomía Humana.: Grupo A. 12. Richard L. Drake.. Grey Anatomía para Estudiantes. 1st ed.: E.l.s.e.v.i.e.r.; Rouviere Delmas.. Anatomía Humana Descriptiva Topográfica Funcional. 11th ed. 14. Dr. Frank Netter.. Atlas de Anatomía Humana. 5th ed.: E.l.s.e.v.i.e.r. M.a.s.s.o.n.; Moore, Keith L, Dailey, Arthur F, Agur, Anne. M. R. Anatomía con Orientación Clínica. 7th ed.: Wolters Kluwer.; Gerard J. Tortora, Bryan Derrickson. Principios de Anatomía y fisiología. 11th ed.; Jochen Staubesand.. Sobotta Atlas de Anatomía Humana. 19th ed.: Panamericana; James S. White. USMLE ROAD MAP. Anatomía. 2nd ed. 19. Johannes W. Rohen, Chihiro Yokochi, Elke Lütjen. Atlas de Anatomía Humana. 5th ed.: E.l.s.e.v.i.e.r. 71

88 20. Richard L. Drake.. Grey Anatomía Básica Estudiantes. 1st ed.: E.l.s.e.v.i.e.r.; Schünke, Schulte, Schumacher, Wesker.. Prometheus Texto y Atlas de Anatomía. 1st ed.; Pública MdS. Protocolos de atención prehospitalaria para emergencias médicas: Lourdes Camacho Zambrano; NAEMT. Soporte vital de trauma prehospitalario. 8th ed.: Intersistemas; Colegio Americano de Cirujanos Comite de Trauma. Soporte Vital Avanzado en Trauma. 8th ed.: Para Paramédicos y otros proveedores avanzados. 25. Colegio Americano de Cirujanos. Soporte vital avanzado trauma (atls). 9th ed.; NAEMT. Soporte vital de trauma prehospitalario, (PHTLS). 7th ed. Barcelona España: E.l.s.e.v.i.e.r.; Chris L. Colton, Alberto Fernández Dell Oca. Principios AO en el Tratamiento de las Fracturas. 1st ed.: M.a.s.s.o.n.; Dr. Robert R. Simón, Dr. Steven J. Koenigsknecht. Urgencias ortopédicas extremidades. 1st ed. 29. Juan Carlos Rodríguez Rodríguez.. El traumatizado de urgencias, protocolos. 2nd ed.: Díaz de Santos.; Campbell JE. BTLS Basic Trauma Life Support. 2nd ed.: Para Paramédicos y otros proveedores avanzados. 31. Ronald McRae, Max Esser. Tratamiento Práctico de Fracturas. 5th ed.: E. l.s. e. v.i.e.r.; Bruce M. Carlson.. Embriología Humana y Biología del Desarrollo. 5th ed.: E l.s e v.i.e.r.; 72

89 Armando Valdés, Hilda María Pérez Núñez. Embriología Humana.: Ciencias Médicas.; Bob Elling, Kirsten M. Elling, Mikel A. Rothenberg. Anatomía y Fisiología del Paramédico.: Trillas;

90 ANEXOS PROTOCOLOS DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DEFINICIONES Trauma de pelvis Lesiones de órganos pélvicos Lesiones neurológicas Fracturas expuestas de pelvis Hemorragia Lesiones rectales y perineales Anamnesis Examen físico Trauma producido en la parte baja del tronco, pudiendo producir fracturas de pelvis, lesiones de los órganos pélvicos y neurológicos. Lesión causada en cualquier órgano pélvico por traumatismo directo, fragmentos óseos y fuerzas de tensión o presión que ocurren durante la deformación del anillo pelviano. La lesión puede ser cerrada o abierta. Desplazamientos severos y fracturas expuestas del complejo sacro-ilíaco posterior. La lesión puede afectar cualquier nervio del plexo femoral y lumbo-sacro (L4 a S4), aunque son las raíces L5 y S1. Fracturas que incluyen comunicación directa con la vagina, recto, periné u otros sitios de lesión de la piel. Masiva disrupción de tejidos blandos y grandes vasos en el sitio de fractura. Injurias a nivel del recto y del periné. DIAGNÓSTICO Cinemática del trauma (especial atención en mecanismos de aplastamiento, impacto lateral vehicular, impacto frontal de motocicleta, contusiones directas). Antecedentes A.M.P.L.I.A. No movilizar la pelvis durante el examen físico. Inspección: Laceraciones, edema, equimosis, heridas, hematomas, evisceración, sangrado genital y rectal. Palpación: Dolor a la palpación en hipogastrio, examen de glúteos. Percusión: Matidez si existe hemoperitoneo. PASOS A SEGUIR (Varios de los pasos deben realizarse simultáneamente) TS TAB TAA 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atención de emergencia. X X Revisión primaria (A-B-C-D-E) y revisión secundaria. Trauma con estabilidad hemodinámica X X 2. Canalice una vía periférica con soluciones cristaloides a un goteo de mantenimiento. 3. Administre analgésicos AINES siempre y cuando no existan contraindicaciones. X X Ketorolaco 30 mg IV. Diclofenaco 75 mg IM. 4. Si hay objetos penetrantes o incrustados en la pelvis, no los retire (esto puede provocar o X X acelerar una hemorragia profusa). 5. Si el paciente se encuentra en estado de choque hipovolémico, aplique el protocolo correspondiente. X X Coloque oxígeno en flujo suficiente para saturar (más del 94%). Coloque dos vías periféricas de grueso calibre (16 G). 6. Coloque una faja de sábana sincha alrededor de la pelvis (empaquetado) y ajústela X X fuertemente para cerrar el anillo pélvico a presión. 7. Si su unidad lo dispone, coloque el pantalón antishock. X X 8. Traslade a un centro asistencial de nivel III si es posible. X X PRECAUCIONES GENERALES No colocar sonda vesical en trauma pélvico. Inmovilizar al paciente hasta descartar lesión de columna. Mantener una presión arterial media en mínimo de 65 mm Hg. Mantener una saturación de oxígeno sobre 94%. Determinar el mecanismo de lesión. Mantener un alto índice de sospecha para lesiones vasculares y retroperitoneales ocultas. Anexo 1: Protocolos de Atención Prehospitalaria. 74

91 ALGORITMO DE TRAUMA DE PELVIS Anexo 2: Algoritmo de trauma de pelvis ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS PÉLVICAS Anexo 3: Tratamiento de las fracturas pélvicas y de shock hemorrágico asociado. 75