Tratamiento Neoadyuvante del Cáncer de Mama HER2+ Eduardo Martínez de Dueñas

Transcripción

1 Tratamiento Neoadyuvante del Cáncer de Mama HER2+ Eduardo Martínez de Dueñas

2 Puede predecir la pcr el pronóstico a largo plazo? Siguen siendo válidas las Antraciclinas? Da igual el taxano? Mejor estrategia anti-her2: Trastuzumab Lapatinib + Trastuzumab Pertuzumab + Trastuzumab T-DM1, Neratinib Marcadores predictivos

3 Evolución del tratamiento neoadyuvante en HER2+ 70 pcr (%) QT QT + Trastu QT + Lapa QT + T+L QT + T+P T+L + IA T+P

4 Trastuzumab mejora notablemente la tasa de pcr MDACC NOAH Buzdar et al. ASCO 2004 Gianni et al. ESMO 2007

5 Estudio NOAH: El incremento en pcr se traduce en mejor SLE y SG SLE SG Gianni L, et al. NOAH Study, ASCO 2013

6 Fuerte asociación entre pcr y pronóstico en HER2+ - CTNeoBC Meta-analysis - Cortázar et al, Lancet 2014

7 PFS, % Cuál es la probabilidad de curación de una paciente que alcanza una pcr? NeoSphere PFS by tpcr: all treatment arms combined, ITT population NeoSphere Trial tpcr 40 No tpcr 30 No tpcr tpcr n=323 n= year PFS, % (95% CI) 76 (71 81) 85 (76 91) 10 HR (95% CI) 0.54 ( ) Months n at risk tpcr No tpcr La pcr en una paciente con CM HER2+ se asocia a una SLE 5 años 85-90%

8 June 2016, Vol. 2, No estudios (15 RCTs y 34 cohortes) con pacientes HER2+

9 June 2016, Vol. 2, No. 6 El metanálisis sugiere que extrapolar del aumento en pcr subestima el beneficio en EFS (y quizás más si está basado en una terapia anti-her2). No hay ninguna justificación estadística para llegar a esta conclusión, pero puede ser real. Broglio KR, Berry DA et al, JAMA Oncol 2016

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11 El uso concomitante de antraciclinas y trastuzumab no aumenta la eficacia pero sí podría aumentar la cardiotoxicidad Seguridad cardíaca Análisis combinado de MDACC, NOAH y GeparQuattro (n=583/1765) Riesgo de cardiotoxicidad OR=1,95 (IC 95% 1,16-3,3) Hannah: 2 casos ICC clase II y 2,2% disfunciones cardíacas asint. Eficacia ACOSOG Z1041 Bozovic-Spasojevic et al. Lancet Oncol 2011 TRYPHAENA 0 Secuencial Concomitante Secuencial Concomitante

12 Mejor con Docetaxel o Paclitaxel? Análisis de sensibilidad de 15 ensayos de neoadyuvancia HER2+ (n=3600) Paclitaxel: Aumenta la pcr un 7% respecto a Doc (43% vs. 36%, p=0.0001) Menos NF ( 2,5%, p=0,0059) y más neurotoxicidad g 3-4 ( 3%, p=0,0001) Carbognin et al., Cancer Treat Rev 2015

13 Papel de Lapatinib + QT NeoALTTO 455 n Brazos Duración pcr (mama/axila) wp + T wp + L wp + T + L wp FEC + T 18 s 28% 20% 47% 25% 26% 47% CHER-LOB Lapatinib no debe 121 sustituir wp FEC a + Trastuzumab L 24 s Peores wp FEC + T + L resultados (pcr similar o inferior y mayor toxicidad) AC wp + T 47% NSABP QT B-41 + doble bloqueo 529 AC wp T + L consigue + L mayor 16 s pcr (sin 49% mejorar la tasa de BCT AC wp ni haber + T + L demostrado SLE/SG) CALGB GeparQuinto 620 wp + T wp + L wp + T + L EC D + T EC D + L 16 s 24 s 60% (NS) 43% 29% 52% 30% 23% 1 NeoALTTO: Baselga et al, Lancet 2012; 2 CHER-LOB: Guarneri et al, JCO 2012; 3 NSABP B-41: Robidoux et al, JCO 2012; 4 CALGB 40601: Carey et al, JCO 2013; 5 GeparQuinto: Untch et al, Lancet Oncol 2012

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15 Papel de Pertuzumab Estudio n Brazo tpcr NeoSphere 417 TRYPHAENA 223 GeparSepto 397 KRISTINE 432 DT DT + P T + P D + P x 4 FEC-TP D-HP FEC D-TP DC-TP wp-ec + TP w.nabp-ec + TP DC-TP T-DM1 + P 21% 39% 11% 18% 56% 55% 64% 54% 62% 56% 44%

16 NeoSphere: Diseño y Objetivos Gianni L, et al. Lancet Oncol 2012

17 NeoSphere: Resultados de pcr Gianni L, et al. Lancet Oncol 2012

18 PFS, % NeoSphere: Objetivos secundarios TD PTD PT PD n=107 n=107 n=107 n=96 5-year PFS, % (95% CI) 81 (71 87) 86 (77 91) 73 (64 81) 73 (63 81) Months TD PTD PT PD DFS PFS TD PTD Estimada a 5 años 81% 84% HR (IC 95%) 0,60 (0,28 1,27) Estimada a 5 años 81% 86% HR (IC 95%) 0,69 (0,34 1,40) Gianni L, et al. ASCO 2015 #505

19 Percentage pcr (ypt0 ypn0) en el subgrupo de 400 pacientes HER2+ 54% RH+ 50% RH- 67% 62% RH+ 56% RH- 75% Overall SPARC SPARC negative SPARC positive Ki67 Ki67 20% Ki67 > 20% Biological subtype HER2-, HR+ HER2-, HR- HER2+, HR+ HER2+, HR- HER2 HER2- HER2+ HR HR- HR+ pcr in Subgroups OR 0 Pac + T + P Nab-Pac + T + P More pcr with Pac More pcr with albumin-bound Pac OR: 1.39 (1.21, 1.95) p=0,13 Test interacción p=0,31 Untch et al, Lancet Oncol 2016

20 Papel de T-DM1 en neoadyuvancia

21 Papel de T-DM1 en neoadyuvancia

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23 NSABP FB-7: pcr en mama y axila Jacobs SA et al, SABCS 2015 #PD5-04

24 Biomarcadores Infiltrado linfocitario tumoral: TILs Análisis del exoma en el Neo-ALTTO: PIK3CA/ RhoA Rash cutáneo con Lapatinib y pcr /SLE y SG Subtipos intrínsecos: HER2-Enriched

25 Valor pronóstico y predictivo de TILs en el estudio Neo-ALTTO Análisis previsto en el estudio ALTTO (n=387, 85%) Mediana TILs=12,5% Salgado et al, JAMA Oncol 2015

26 Valor pronóstico y predictivo de TILs en GeparQuattro y GeparQuinto Análisis retrospectivo de s-tils en 498 tumores HER2+ de los estudios GeparQuattro y GeparQuinto Heppner et al, Clin Cancer Res 2016 En Triple Positivo, TILs eran más relevantes que la pcr En combinación con pcr, TILs pueden ayudar a estratificar subgrupos pronósticos

27 pcr según estado de PIK3CA

28 Pusztai, SABCS 2015 #S5-01

29 Subtipos intrínsicos en CALGB 40601

30 Estudio PAMELA Valor predictivo del subtipo HER2-E

31 Conclusiones Tenemos que adoptar el modelo neoadyuvante como un modelo asistencial estándar La pcr predice el pronóstico a largo plazo, aunque tiene limitaciones El doble bloqueo anti-her2 + QT (A/T) y una mayor duración del tratamiento producen las mayores tasas de pcr La combinación de QT con doble bloqueo con Trastu + Pertu es segura y constituye un tratamiento neoadyuvante muy activo: TCHP x 6 ciclos Esquemas secuenciales con antraciclinas (AC x 4 ciclos DTP x 4 ciclos) El doble bloqueo con Trastu + Lapa no ofrece un balance beneficio/riesgo favorable Los TILs, el subtipo HER2-E y las mutaciones de PI3KCA y RhoA pueden ayudarnos a definir mejor

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