Consentimiento Informado de la Paciente para el Programa Proteger en Argentina

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María Isabel Parra Zúñiga
hace 6 años
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1 Consentimiento Informado de la Paciente para el Programa Proteger en Argentina Paciente Nombre: Edad: Diagnóstico: Medicación utilizada: Médico: Nombre: Los Servicios del Programa Proteger Laboratorios Ferring S.A. (en adelante Ferring ) ha dispuesto a nivel nacional el desarrollo del Programa Proteger (en adelante el Proteger ), para mujeres con 1

2 cáncer que ofrece sin cargo los medicamentos necesarios para la estimulación ovárica de mujeres con indicación oncológica de preservación de óvulos propios. Los medicamentos comercializados por Ferring incluidos en Proteger son exclusivamente: Menopur 75 - HMG Ferring - Follitrin - Gonacor - Gonapeptyl Daily, marcas registradas de propiedad de Ferring BV ( Medicamentos ). En el marco de Proteger, usted ha sido informada sobre la totalidad de requisitos necesarios a los fines de acceder a los beneficios de Proteger. Su médico le ha prescripto los Medicamentos con la expresa indicación de estimulación ovárica para la preservación de óvulos propios por enfermedad oncológica según dosis y criterio del profesional y del prospecto del ANMAT o en caso de enfermedades del Tejido Conectivo le ha prescripto lo propio y ha cumplido con los mismos requisitos por profesional idóneo. Todo ello, conforme los requisitos para acceder a Proteger. En este sentido Ferring, solo asume la entrega de la medicación a su exclusivo costo, no incluyendo cualquier otra práctica, gastos, etc. Por todo ello, en virtud de su posibilidad de formar parte de Proteger, Ferring accederá a la información provista por usted y por su médico a la farmacia con el objeto de controlar y cuantificar el buen funcionamiento de Proteger. Ferring almacenará de forma segura la información provista, utilizando tecnologías adecuadas para impedir el acceso no autorizado a dicha información. En caso de que tenga alguna pregunta sobre Proteger o en caso de que no haya recibido todavía la información correspondiente aún, rogamos se ponga en contacto con su médico especialista. 2

3 Sus datos personales Según la Ley sobre de Protección de Datos de Carácter Personal, los datos que se requieren son los adecuados, pertinentes y no excesivos en relación con el ámbito y las finalidades determinadas, explícitas y legítimas para las que se obtienen, toda vez que al tratarse de datos sobre la salud, son considerados datos sensibles. Cualquier información de carácter personal que pueda ser identificable será conservada y procesada por medios informáticos bajo condiciones de seguridad. El acceso a dicha información quedará restringido al personal designado al efecto o a otro personal autorizado, que estará obligado a mantener la confidencialidad de la información. De acuerdo a la legislación vigente tiene derecho al acceso a sus datos personales, así como a su rectificación y cancelación. A efectos de la prestación de los servicios de Proteger, Ferring, como responsable del tratamiento de sus datos personales (los Datos Personales) recibirá sus Datos Personales señalados en el encabezamiento que constan en la prescripción escrita de su médico, donde constan su nombre, edad, diagnóstico, indicación médica y medicamentos utilizados. Los Datos Personales serán obtenidos de la prescripción escrita de su médico y usted consiente su uso. "El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº " "La DIRECCION NACIONAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley Nº , tiene la atribución de atender las 3

4 denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales". Uso de los Datos Personales Ferring podrá recoger y procesar sus Datos Personales (incluyendo los datos de salud) para las siguientes finalidades (las "Finalidades"): Cuantificar y controlar el funcionamiento de Proteger Llevar a cabo posibles evaluaciones/ análisis de sus datos personales recopilados, siempre bajo la petición de su médico y protegiendo sus intereses. Realizar análisis estadísticos anónimos con la finalidad de servicios ofrecidos por Ferring, o desarrollar y mejorar el programa Proteger. Usted puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en relación con sus Datos Personales dirigiendo una carta firmada a Ferring a la siguiente dirección (Juan B Justo 4840, CP1416, CABA), adjuntando copia legible de su Documento de identidad e indicando la dirección a la que Ferring pueda remitirle su contestación. Es importante que lea y comprenda esta Declaración ya que se le solicitará que la firme en prueba de conformidad de su consentimiento. La negativa de prestar su consentimiento significará que no podrá formar parte del Programa Proteger En caso de que en esta Declaración exista cualquier extremo que no comprenda o con el que no esté de acuerdo, rogamos lo comente con Ferring y/o su Médico antes de firmarlo. 4

5 Consiento expresa e inequívocamente al tratamiento y transmisión de mis Datos Personales según se expone en este documento. Nombre de la Paciente: Edad: DNI: Nombre del Médico: Firma de la Paciente Fecha (a rellenar por la paciente) O Representante legalmente autorizado de la Paciente 1 Fecha (a rellenar por el representante) 1 Rogamos adjunte la documentación acreditativa del poder de representación. 5

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