ACV. Cgi 2016 Dra. Laura Fraga Adj. Medica C

Transcripción

1 ACV Cgi 2016 Dra. Laura Fraga Adj. Medica C

2 Epidemiologia AIT ACV Estudio

3 Importancia del Tema 3ª causa de muerte nuestro país y en el mundo occidental Incidencia 200/ habitantes/año en España. Incidencia Rivera =181,3/ habitantes/año Causa de invalidez, dependencia y demencia en el adulto. INCIDENCIA DEL ATAQUE CEREBROVASCULAR EN LA CIUDAD DE RIVERA Hochmann B, Coelho J, Segura J, Galli M, Ketzoian C.N, Pebet M.

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5 AIT Síntomas de disfunción neurológica aguda breve menor a una hora y sin evidencia de infarto La mayoría duran 5-30 min En los mayores a 1 hr la rmn muestra infarto Amenaza de acv Riesgo de acv 50% primeras hs 10-20% a 3 meses

6 90% ATEROTROMBOEMBOLICO Menor a 10% CARDIOAORTOEMBÓLICO 1- placas ateromatosas ulceradas de los gruesos vasos con destino encefálico embolia arteria-arteria 2-Cardioaortoembólico: por cardiopatía embolígena o Ateroma aórtico de alto riesgo: > 4 mm de espesor, ulceración > 2 mm, tombo) Otras causas : Trombofilias: SAF Estados protromboticos como trombocitemia, policitmia vera etc. Hipotensión sistémica Miscelánea: vasculitis, arteritis infecciosas, angiopatía amiloide, migraña complicada.

7 Riesgo de ACV en las 1ras 48 hs luego AIT SCORE ABCD2 A age: mayor 60 a B blood pressure: mayor de 140/90 C clinical features: paresia unilateral, alt. lenguaje,otro Duration: menor a 10 min, 10 a 59 min, mayor de 60 min Diabetes

8 Ait/ unidad de ACV ABCD mayor a 5 Ait carotideo con estenosis mayor a 70 % Ait cardioembolico Ait recurrente 2 o mas en el últimos mes

9 CRITERIOS DE INTERNACION AIT de mecanismo cardioembólico. Prolongado: mayor de 30 min. Recurrente (más de 1/día ó 3/sem) Patología carotidea sintomática mayor del 50%. AIT en el curso de estado protrombótico.

10 TRATAMIENTO Aterotrombotico Antiagregación plaquetaria para disminuir el riesgo de ACV y otros eventos CV. AAS en dosis de mg/día o clopidogrel 75 mg día. Cardioembolico: Se recomienda el uso de ACO. Estatinas: objetivo de LDL mg/dl. IECA Control de FRCV

11 Tratamiento Quirúrgico Obstrucción de más de 70 % sintomática: endarterectomía carotídea 50 69% endarterectomia si además: sexo masculino, edad > 65, síntomas hemisféricos, carótida contralateral ocluida, ACV en los 4-12 meses previos. < 50 % no hay acuerdo < de 30 %: tratamiento médico

12 ACV Déficit neurológico de instalación brusca secundaria a una disfunción cerebral de origen vascular con una duración mayor a 24 hs Infarto cerebral Hemorragia cerebral HSA

13 Infarto cerebral Sind focal neurológico de causa vascular con duración mayor a 60 min y con manifestación imagenológica. Arterial Venoso Isquémico Hemorrágico Mecanismo

14 Clasificación de la enfermedad cerebrovascular según su presentación clínica. Modificada NINCDS Asintomática Disfunción cerebral focal Ataques isquémicos transitorios (AIT) Sistema carotídeo Sistema vertebrobasilar Ambos Localización incierta Posible AIT Ictus Perfil temporal Mejoría Empeoramiento Ictus estable Tipos de ictus Hemorragia cerebral Hemorragia subaracnoidea (HSA) Infarto cerebral Mecanismos Trombótico Embólico Hemodinámico Categorías clínicas Aterotrombótico Cardioembólico Lacunar Causa inhabitual Origen indeterminado Síntomas y signos según la localización Arteria carótida interna Arteria cerebral media Arteria cerebral anterior Sistema vertebrobasilar Arteria vertebral Arteria basilar Arteria cerebral posterior

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16 CLASIFICACIÓN de OXFORSHIRE

17 Infartos Lacunares Infarto menor a 15mm de diámetro situados en áreas profundas del cerebro y tronco cerebral Secundarias a obstrucción de una arteria perforante, por lesiones vasculares características :lipohialinosis y microaneurismas HTA CLINICA: 5 síndromes: motor puro sensitivo puro hemiparesia ataxica disartria mano torpe sensitivo motor

18 ACV en joven INFARTO CEREBRAL EN EL PACIENTE JOVEN Definición: en pacientes mayores de 16 años y menores de 45 años. Constituyen el 4 % de todos los ACV. Etiología multifactorial

19 Complicación trombótica de patología ateromatosa de grandes vasos (60%) 90% por embolia arteria-arteria 9% por propagación distal del fenómeno trombótico estenosis vascular e hipotensión arterial. Lacunares Embolias de origen cardíaco (10%) 65% fibrilación auricular (la cardiopatía reumática es responsable de menos de la 5ª parte de estas embolias con fibrilación auricular) 20% infarto agudo de miocardio dentro de los primeros 3 meses (s/t primer mes) 10% prótesis valvulares cardiopatía dilatada, endocarditis, mixoma, prolapso mitral. trastornos varios 5% Estados protrombóticos Patología vascular no arteriosclerótica : Disecciones, vasculitis, displasias, migraña, cocaina)

20 Clínica

21 Paraclínica Tac de cráneo sin contraste Descartar hemorragia Signos precoces de isquemia Signos de oclusión arterial

22 Resonancia Magnética Sensibilidad 91% especificidad 95% isquemia Detección mas precoz en tronco, cerebelo, corticales y subcorticales. Difusión permite ver lesión a minutos, valorar tamaño, topografía y estado evolutivo Perfusión: muestra estado hemodinámico cerebral permite correlacionar vol isquémico con la clínica, evidenciar las áreas de penumbra isquémica. Las áreas de penumbra se ven como regiones con alt perfusión sin alt en difusión MISMATCH D-P.

23 Ecodoppler de vasos de cuello Angiotomografia o angioresonancia Arteriografía de vasos de cuello ECG Ecocardiograma doppler Evaluación general Evaluación de FRCV

24 ACV = Emergencia Médica Sindrome Coronariano Agudo Sindrome Cerebral Agudo Tiempo es cerebro

25 Impacto del tratamiento de reperfusión Área de Infarto Área de Penumbra Fibrinolíticos Área de Oligohemia

26 Trombolisis intravenosa R-tpa FDA 1996 (Ecass, Ninds) Disminuye morbimortalidad de ACV demostrado en las tres primeras horas (nivel evidencia Ia) 2008 Ecas III efectividad a 4,5 hs Sin incremento de hemorragia intracerebral Hay evidencia de posible ventana más amplia (6 9 horas) en casos seleccionados TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Intravenous fibrinolytic theraphy in acute ischaemic stroke.uptodate,2012 Jul.Stroke 2007,38:

27 3-10 % de los infartos cerebrales son candidatos al tratamiento con rtpa

28 Intrahospitalaria Prehospitalaria Código ACV ICTUS

29 Objetivos Disminuir el tiempo reconocimiento del ACV y el diagnóstico tratamiento especializados. Incrementar el número de pacientes ACV tratados con trombolisis. Incrementar el número de pacientes que acceden a cuidados en una unidad de ACV. Stroke 2007,38:

30 Paciente sin Criterios de Reperfusión Manejo vía aérea Manejo de la VO- Test de deglución Manejo de PA: Si PA mayor de 220/120 mmhg IECA/ Bbloq Manejo Hiper e hipoglucemia. Antiagregación plaquetaria Anticoagulación Estatinas: dosis altas atorvastatina 80 mg dia Prevención enfermedad tromboembólica Prevención de lesiones de apoyo Rehabilitación