ACOMPAÑAR CON DOCUMENTACIÓN ACREDITATIVA DEL SOLICITANTE: (haciendo mención a la Ley General de Subvenciones)

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1 Mdel de Slicitud de Participación en el Prgrama Diagnóstic de Innvación Cmercial IMPORTANTE: PARA QUE EL EXPEDIENTE DE ESTA SOLICITUD PUEDA SER TRAMITADO, ES IMPRESCINDIBLE FIRMAR Y CUMPLIMENTAR DEBIDAMENTE TODOS SUS APARTADOS La persna firmante deberá tener la cndición de representante legal de la entidad ACOMPAÑAR CON DOCUMENTACIÓN ACREDITATIVA DEL SOLICITANTE: Certificad de la Agencia Estatal de la Administración Tributaria de estar al día en sus bligacines (haciend mención a la Ley General de Subvencines) Certificad de la Seguridad Scial de estar al día en sus bligacines (haciend mención a la Ley General de Subvencines) Dcument que acredite alta en algun de ls epígrafes de actividad del CNAE- 2009, Grup 47, alta en el IAE en ls epígrafes 64, 65 ó 66 Declaración jurada del cumplimient de las cndicines de participación (Anex) Persna física, cpia cmpulsada del DNI del slicitante. Persna jurídica, cpia cmpulsada de: DNI del firmante de la slicitud cm pderes suficientes Pderes de representación de la persna que firma la slicitud (la persna firmante deberá tener la cndición de representante legal de la empresa) Tarjeta de Identificación Fiscal de la empresa Las slicitudes de participación y admisión de empresas para el Desarrll de ls Diagnóstics de Innvación Cmercial del Plan de Cmerci Minrista se realizará pr estrict rden de registr de entrada. Ls cmercis que hubieran participad en el Plan de Cmerci cn psteriridad a 31/12/2015 NO pdrán participar nuevamente en el prgrama. 1 de 5

2 Fecha de entrada de la slicitud Recibida pr (nmbre Cmplet): / / 20 Firma y/ sell de entrada DATOS DEL SOLICITANTE NIF / CIF Persna Física Persna Jurídica (especificar) Razón scial / Nmbre y apellids Nmbre cmercial Epígrafe de IAE (actividad principal) Añ de inici de actividad Otrs epígrafes (en su cas) Dmicili scial Códig pstal Prvincia Lcalidad Crre Electrónic Página web (si existe) Dmicili beneficiari del Prgrama Representante legal Camp NO bligatri En cas de ser diferente de dmicili scial, indique calle plaza, nº, municipi y CP. En cas de ser persna jurídica Persna de cntact y dirección electrónica para ntificacines Nmbre y Apellids Crre Electrónic Teléfn 1 Teléfn 2 2 de 5

3 DATOS DE ACTIVIDAD DEL COMERCIO Mens de Vlumen de facturación anual (últim añ) Entre y Entre y Más de Vlumen de exprtación anual (últim añ) Carece de actividad exprtadra. Mens de Entre y Entre y Más de De 0 a 1 persna. Númer de persnas cupadas (media anual) De 2 a 9 persnas. De 10 a 49 persnas. De 50 a 249 persnas. Prcentaje de mujeres en plantilla Mens del 25%. Ente el 26% y el 50%. Entre el 51% y el 75%. Más del 75%. Breve descripción de la actividad del cmerci Psee alguna entidad que n sea PYME la prpiedad el cntrl sbre más del 25% del capital de la empresa? N CONDICIONES DE PARTICIPACIÓN EN EL PROGRAMA Ha btenid el slicitante subvencines prcedentes de cualquier Administración Ente públic, nacinal internacinal sujetas a nrmativa de mínimis que, acumuladas, superen ls eurs en el últim períd de tres añs? Cnce y está dispuest el slicitante a cumplir las cndicines del Prgrama que se recgen en la cnvcatria de participación? De acuerd cn l establecid en la Ley Orgánica de Prtección de Dats de Carácter Persnal, dy mi cnsentimient expres para que ls dats incluids en este frmulari electrónic sean tratads de acuerd a l establecid en el dcument que rige esta cnvcatria, dcument que he leíd y entiend. N, esty de acuerd 3 de 5

4 La empresa autriza a que, en cas de resultar seleccinada cm participante de la actuación de Diagnóstics de Innvación Cmercial, ls dats relativs a la identidad (denminación scial, CIF, y trs dats requerids en la presente slicitud), nmbre de las peracines en que participe y cantidad de fnds públics asignads, sean incluids en una lista y publicads en ls términs prevists en el artícul 115 del Reglament (UE) 1303/2013 de la Cmisión de 17 de diciembre de 2013, pr la Cámara de Cmerci de España así cm cedids, a ls fines indicads, pr esta entidad a la Dirección General de Fnds Cmunitaris del Ministeri de Hacienda y Función Pública u trs rganisms que éstas designen. La empresa autriza a la Cámara de Cmerci y a la Cámara de Cmerci de España para que verifiquen la autenticidad de la infrmación suministrada. De cnfrmidad cn ls dats anterirmente expuests, representante de la Empresa.., cn CIF.. y dmicili a efects de ntificacines en, SOLICITO a la Cámara de Cmerci de. la participación en la actuación de Diagnóstic de Innvación Cmercial incluida en el Plan de Cmerci Minrista del Prgrama Operativ de Crecimient Inteligente FEDER Firma. Representante de la Empresa. [Nmbre cmplet y firma del/la slicitante ( representante de la empresa)] En, a de de IMPORTANTE: En cas de que su slicitud sea aprbada, deberá firmar un Cnveni de Ejecución cn la Cámara de Cmerci. Para agilizar la preparación de la firma de dich Cnveni, sn necesaris ls siguientes dats: Dats de la persna firmante del Cnveni: Nmbre: DNI nº: Carg: Pderes de representación trgads en escritura pública realizada ante el Ntari del Ilustre Clegi de Dn/Dña cn númer de prtcl de fecha de de. 4 de 5

5 ANEXO: DECLARACIÓN JURADA DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS LEGALES PARA LA PARTICIPACION EN LA ACTUACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE INNOVACIÓN COMERCIAL DEL PLAN DE COMERCIO MINORISTA D/DOÑA: cn DNI. nº:, mayr de edad, en nmbre y representación de. cn CIF Nº. y dmicili a efects de ntificacines en., en su calidad de.. declara que es cncedr/a de las bases reguladras de la cnvcatria, que cumple cn ls requerimients en las mismas señalads y acepta íntegramente su cntenid DECLARA BAJO JURAMENTO QUE: 1.- La empresa a la que representa n se encuentra incursa en ninguna de las prhibicines a que hace referencia el artícul 13 de la Ley 38/2003, de 17 de nviembre, General de Subvencines, nrmativa aplicable en la materia prpia de la Cmunidad Autónma crrespndiente. 2.- Está dada de alta en algun de ls epígrafes de actividad del CNAE- 2009, Grup 47, que estén dadas de alta en el IAE en ls epígrafes 64, 65 ó 66 (excluidas farmacias) 3.- Ser Pymes autónms (según la definición recgida en la Recmendación de la Cmisión 2003/361/CE de 6 de may de 2003) 4.- Así mism declara cumplir la nrma de minimis según l dispuest en el Reglament (UE) Nº 1407/2013, de la Cmisión Eurpea, de 18 de diciembre de 2013, relativ a la aplicación de ls artículs 107 y 108 del Tratad de Funcinamient de la Unión Eurpea a las ayudas de minimis. Y para que cnste, a ls efects prtuns, firma la presente declaración en.., a. de.. de 20. Firma del representante legal: 5 de 5

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