UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. Riesgo De Mortalidad Materna En Embarazadas En El Cantón Saquisilí

Transcripción

1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Riesgo De Mortalidad Materna En Embarazadas En El Cantón Saquisilí Tesis presentada como requisito para optar por el Grado de Magíster en Gerencia Clínica en Salud Sexual y Reproductiva Maestrante: Obs. Emma M. Yupangui Chiriboga Tutora: Obs. Livia Marlene Garcés Núñez M.Sc. Guayaquil - Ecuador Año 2012

2 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Dr.WilsonMaitta Mendoza, M.Sc. Dr. Gonzalo Sierra Briones, M.Sc. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL Dr. Antonio Viteri Larreta, M.Sc. Dra. Abigail Carriel Ubilla, M.Sc. MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL Ab. Carmen Morán Flores SECRETARIA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS II

3 CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE MAGISTER EN CIENCIAS, DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO PRESENTADA POR LA OBS. EMMA MARIA YUPANGUI CHIRIBOGA CI: # CUYO TEMA DE TESIS ES RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA EN EMBARAZADAS EN EL CANTÓN SAQUISILÍ REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE LA TESIS, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: III

4 CERTIFICADO DEL GRAMÁTICO LIC. ÁNGEL JAVIER RIVERA NÚÑEZ, con domicilio ubicado en Latacunga; por medio del presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado la tesis de grado elaborada por la Obs. Emma María Yupangui Chiriboga con C.I. # , previo a la Obtención del título de MAGISTER. EN GERENCIA CLÍNICA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA TEMA DE TESIS: RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA EN EMBARAZADAS EN EL CANTÓN SAQUISILÍ La tesis revisada ha sido escrita de acuerdo a las nomas gramaticales y de sintaxis vigentes de la lengua española. IV

5 DEDICATORIA Mi tesis le dedico con todo mi amor y cariño: A ti Dios por ofrecerme tantas oportunidades de superación y darme la vida, la salud, paz y fuerza para seguir adelante, a mi padre, a mis hermanos a mis sobrinos y a toda mi familia por su apoyo emocional y estímulo. Para cumplir mis metas. V

6 AGRADECIMIENTO En primer lugar quiero agradecer a Dios por bendecirme para llegar hasta donde he llegado. Quiero agradecer también a mi madre que está en el cielo cerca de Dios y que ha estado con migo todo el tiempo. Mi agradecimiento a Estudios Universitarios de la Universidad de Guayaquil Facultad de Ciencias Medicas, por brindarme la oportunidad de desarrollar capacidades y optar por el Grado de Magíster en Gerencia Clínica en Salud Sexual y Reproductiva. Agradecimiento a toda mi familia, por su comprensión, estímulo constante y apoyo incondicional durante mis estudio. A mi asesora: Obs. Livia Garcés quien me brindo su valiosa y desinteresada orientación y guía en la elaboración del presente trabajo de investigación. Y a todas las personas que en una u otra forma me apoyaron en la realización de este trabajo. A todas y todos, muchas gracias. VI

7 RESUMEN Las complicaciones durante el embarazo y post parto ocupan un lugar importante como causa de muerte materna; el Ecuador al igual que el resto de países latinoamericanos con algunas excepciones tiene una baja cobertura en la atención del post parto durante el evento obstétrico. Muchas de las complicaciones producidas en los partos domiciliarios llegan tarde o no llegan a los centros de atención, haciendo que esta causa de muerte esté directamente ligada a la deficiente calidad de atención en el embarazo parto y post parto, inmediato en las instituciones de salud. Según la OPS, la mortalidad materna representa un grave problema de salud, sus causas son evitables si se actúa con la debida oportunidad. El estudio retrospectivo, descriptivo y longitudinal, realizado sobre el riesgo de mortalidad materna en embarazadas en el período, enero 2004 a diciembre 2008, en el Centro Materno Infantil Saquisilí. Se tomó como muestra 150 casos a través de variables maternas, con el objetivo de caracterizar y analizar las principales causas de riesgo de la morbilidad y mortalidad materna. Este estudio abarcó a todas las madres que ingresaron a esta casa de salud, cuyos datos fueron obtenidos de la revisión de las historias clínicas y registros médicos de defunción. En el estudio se obtuvo como resultados un predominio del grupo de edad de 20 a 29 años 67%, baja escolaridad 70%, menos de cinco controles prenatales 41%. La principal causa de morbilidad materna fue la hemorragia postparto con 13 % seguida por el aborto incompleto 4%. También se evidenció como resultado 8 muertes maternas que representa el 5%, en las que predominó el grupo de edad mayor de 30 años con el 38%, las principales causas de muerte materna en este periodo fueron la hemorragia postparto caracterizado por el 38%, seguida por las Infecciones del postparto 37%, y eclampsia 25%. Llama la atención el 50% de muerte institucional equilibrándose con el 50% de muerte domiciliaria. PALABRAS CLAVES: RIESGO, ABORTO, PRECLAMPSIA, ECLAMPSIA, HEMORRAGIAS, ATONIA, INFECCION PUERPERAL, MORTALIDAD MATERNA. VII

8 ABSTRACT Complications during pregnancy and postpartum prominently as a cause of maternal death and Ecuador as well as other Latin American countries with some exceptions have low coverage of postpartum care during obstetric event. Many of the complications in home deliveries are late or not at the center of attention, making this cause of death is directly linked to the poor quality of care in pregnancy labor and immediate postpartum health institutions. According to PAHO, maternal mortality is a serious health problem, its causes are preventable if we act with the due course. We performed a longitudinal retrospective study and the risk of maternal mortality in pregnant women in the period January 2004 to December 2008 at the Maternal and Child Saquisilí. Where they investigated 150 cases through maternal variables, in order to characterize and analyze the main causes of morbidity and risk of maternal mortality. This study included all mothers who entered the nursing home, whose data were obtained from the review of medical histories and medical records of death. In our study was obtained as a result. A predominance of the age group 20 to 29 years 67%, 70% low education, less than five prenatal visits 41%. The main cause of maternal morbidity was postpartum hemorrhage with 13% followed by 4% incomplete abortion. In our study showed 8 maternal deaths result representing 5%, which dominated the age group above 30 years to 38%, the main causes of maternal death in this period were characterized postpartum hemorrhage by 38% followed by postpartum infections 37% and 25% eclampsia. striking 50% of balancing institutional death with 50% of home death. KEY WORDS: RISK, ABORTION, PRECLAMPSIA, ECLAMPSIA, HEMORRHAGE, LETHARGY, PUERPERAL INFECTION, MATERNAL MORTALITY VIII

9 INDICE MIENBROS DEL TRIBUNAL II CERTIFICADO DEL TUTOR III CERTIFICADO DEL GRAMATICO IV DEDICATORIA V AGRADECIMIENTO VI RESUMEN VII PALABRAS CLAVES VII ABSTRACT VIII IMDICE IX 1.- INTRODUCIÓN Generalidades OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS OBJETIVO GENERALIDADES OBJETIVOS ESPECÍFICOS HIPÓTESIS VARIABLES MARCO TEÓRICO Generalidades Riesgo obstétrico Primiparidad precoz Primiparidad tardía Multiparidad Patologías hemorrágicas Hemorragias de la primera mitad del embarazo Aborto Clasificación Aborto espontáneo o natural Aborto provocado o criminal 10 IX

10 Aborto terapéutico Embolia de pulmón a causa del aborto Infección asociada al aborto Embarazo ectópico Mola hidatiforme Hemorragias de la segunda mitad del embarazo Placenta previa Placenta previa en cualquiera de sus presentaciones Desprendimiento normoplacentario Incidencia Factores asociados Fisiopatología Clínica Abruptio placentae leve Abrucptio placentae moderado Abruptio placentae severo o accidente de baudelocke Hemorragias del parto, y puerperio Atonía uterina Etiopatogenia Condiciones que se asocian con atonía uterina Diagnóstico Retención total de placenta y membranas ovulares Distocias dinámicas Inercia Retención parcial de restos placentarios Desgarros del canal blando del parto 18 X

11 Desgarros del cuello del útero Hipertensión gestacional Factores de riesgos para síndrome hipertensivo gestacional La preeclampsia Clasificación Preeclampsia leve Preeclampsia grave Cuadro clínico Etiología Síndrome de hellp Síndrome de hellp clase I Síndrome de hellp clase II Síndrome de hellp clase III Eclampsia Hipertensión arterial crónica Hipertensión arterial crónica de alto riesgo en el embarazo Síndromes infecciosos Endometritis puerperal Septicemia puerperal Conceptos de palabras claves Morbilidad 28 XI

12 Primiparidad precoz Primípara añosa Puerperio Parto Preeclampsia Aborto Placenta previa Mortalidad materna MATERIALES Y MÉTODOS Materiales Lugar de la investigación Tiempo o período Recursos empleados Universo y muestra Muestra Métodos y Técnica Tipo de Investigación Diseño de la investigación 32 XII

13 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Recomendaciones BIBLIOGRAFÍA ANEXOS 60 XIII

14 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA EN EMBARAZADAS EN EL CANTÓN SAQUISILÍ AUTOR/ES: Obs. Emma María Yupangui Chiriboga REVISORES: Obs. Livia Marlene Garcés Núñez m.sc. INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: De Ciencias Médicas CARRERA: Magíster en Gerencia Clínica en Salud Sexual y Reproductiva FECHA DE PUBLICACIÓN: 16 de julio del 2011 ÁREAS TEMÁTICAS: De Salud No. DE PÁGS:79 PALABRAS CLAVE: RIESGO, ABORTO, PRECLAMPSIA, ECLAMPSIA, HEMORRAGIAS, ATONIA, INFECCION PUERPERAL, MORTALIDAD MATERNA RESUMEN: Las complicaciones durante el embarazo y post parto ocupan un lugar importante como causa de muerte materna y el Ecuador al igual que el resto de países latinoamericanos con algunas excepciones tienen una baja cobertura en la atención del postparto durante el evento obstétrico. Muchas de las complicaciones producidas en los partos domiciliarios llegan tarde o no llegan a los centros de atención, haciendo que esta causa de muerte esté directamente ligada a la deficiente calidad de atención en el embarazo parto y post-parto inmediato en las instituciones de salud. Según la OPS, la mortalidad materna representa un grave problema de salud, sus causas son evitables si se XIV

15 actúa con la debida oportunidad. Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo y longitudinal sobre el riesgo de mortalidad materna en embarazadas en el período de Enero del 2004 a Diciembre del 2008 en el Centro Materno Infantil Saquisilí. En donde se investigó 150 casos a través de variables maternas, con el objetivo de caracterizar y analizar las principales causas de riesgo de la morbilidad y mortalidad materna. Este estudio abarcó a todas las madres que ingresaron a esta casa de salud, cuyos datos fueron obtenidos de la revisión de las Historias Clínicas y registros médicos de defunción. En nuestro estudio se obtuvo como resultados. Un predominio del grupo de edad de 20 a 29 años 67%, baja escolaridad 70%, menos de cinco controles prenatales 41%.La principal causa de morbilidad materna fue la hemorragia postparto con 13 % seguida por el aborto incompleto 4%. En nuestro estudio se evidenció como resultado 8 muertes maternas que representa el 5%, en las que predominó el grupo de edad mayor de 30 años con el 38%, las principales causas de muerte materna en este periodo fueron la hemorragia postparto caracterizado por el 38%, seguida por las Infecciones del postparto 37%,y eclampsia 25%.Llama la atención el 50% de muerte institucional equilibrándose con el 50% de muerte domiciliaria. No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: XSI NO CONTACTO CON Teléfono: emmayupangui@yahoo.es AUTOR/ES: CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Teléfono: XV

16 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. GENERALIDADES.- Cada minuto en algún lugar del mundo una mujer fallece a causa de complicaciones que surgen durante el embarazo, parto y puerperio, por aborto, preeclampsia, eclampsia, hemorragias, sepsis. La mortalidad materna global reportada en el momento del parto está entre muertes anuales. La mayoría de estas muertes (88%) son el resultado de complicaciones en el tercer periodo del parto y en particular de la hemorragia en las primeras cuatro horas postparto. La hemorragia puerperal grave originada fundamentalmente por atonía uterina retención de placenta y membranas, son causas frecuentes de morbimortalidad materna. Por lo que la hemorragia es otro de los procesos morbosos que ocurre con mayor frecuencia durante el puerperio y es la segunda causa de muerte en el mudo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que en todo el mundo alrededor de cinco millones de mujeres padecen enfermedades críticas asociadas a la maternidad, y de estas aproximadamente el 10% fallecen, ocurriendo la mayoría de estas muertes en los países subdesarrollados. Alrededor de mujeres mueren cada año en América Latina y el Caribe por causas relacionadas con el embarazo, parto y postparto. Las muertes maternas son diez veces más que en Estados Unidos y Canadá, según datos divulgados por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), en base a información del Programa Especial de Análisis de Salud de la OPS. Mientras que en América Latina y el Caribe fallecen 93 madres cada cien mil nacidos vivos, en Estado Unidos y Canadá mueren sólo 9. Asimismo, existen grandes diferencias entre los países de la región Latinoamericana y del Caribe en comparación con América del Norte. En Haití las muertes maternas son 58 veces más que en Estados Unidos y Canadá, en Bolivia 42, en Paraguay y Guatemala 17 y 13 veces más, en Colombia, Honduras y El Salvador, tienen cifras similares. De la región de Sud América y México, el país con mayor mortalidad materna es Bolivia con 390 defunciones por cada cien mil nacidos 1

17 vivos. El menor es en Chile con 18.7, luego le sigue Uruguay con 28, Argentina con 43.5, Brasil con 44.9, Venezuela con 67.2, México con 76.9, Ecuador con 97, Colombia con 104.9, Perú con 108, y finalmente Bolivia con 390 defunciones maternas por cada cien mil nacidos vivos. Según la OPS, la mortalidad materna representa un grave problema de salud, sus causas son evitables y es la máxima expresión de injusticia social; son las mujeres pobres las que tienen mayor riesgo de morir y presentar secuelas de morbilidad con relación al embarazo. Las complicaciones durante el postparto ocupan un lugar importante como causa de muerte materna. El Ecuador en el año 2009 reporta 18% de mortalidad materna por complicaciones del puerperio inmediato. Además se calcula que 1 de cada 149 mujeres en edad fértil, muere por causa del embarazo, parto o postparto. Todo embarazo implica algún grado de riesgo de presentar complicaciones o provocar la muerte a la madre, al hijo o a ambos, por lo que se hace necesario una adecuada vigilancia durante el embarazo, parto, y postparto para que este termine con un final feliz. Su ocurrencia es factible disminuirla, a través de la atención eficiente y humanizada durante la gestación, parto y postparto en las instituciones de salud. No existen muchos estudios en el país sobre los riesgos de mortalidad materna. En otros países como Colombia, Perú, México, Chile, Argentina, Cuba, entre otros, han realizado estudios respecto al tema. En los que la morbimortalidad materna grave se relacionó con la edad, nivel de instrucción; las hemorragias postparto fueron la causa principal al igual que la sepsis postparto. Las causas obstétricas directas de estos padecimientos coinciden con las observadas en otras partes del mundo. La hemorragia puerperal grave originado fundamentalmente por atonía uterina, son causas frecuentes de morbimortalidad materna, hipertensión inducida por el embarazo (toxemia), sepsis y trabajo de parto prolongado. Recomiendan realizar una vigilancia clínica adecuada del embarazo parto y postparto para identificar complicaciones de manera oportuna, y asegurar una atención obstétrica acorde a los riesgos establecidos 2

18 1.2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS OBJETIVO GENERAL Caracterizar el riesgo de mortalidad materna durante el embarazo en las mujeres del Cantón Saquisilí para plantear estrategias que mejoren los indicadores existentes OBJETIVOS ESPECÍFICOS Registrar la edad, nivel de instrucción, número de controles prenatales de las pacientes que constituyen la muestra. Clasificar la muestra sin morbilidad con morbilidad y mortalidad materna Registrar los riesgos maternos más importantes de morbilidad y mortalidad. Correlacionar los riesgos de mortalidad materna con la edad. Diseñar estrategias de información, educación y comunicación a toda la población para que accedan a los servicios de salud sexual, reproductiva y anticoncepción, basados en las normas constitucionales. 1.3 HIPÓTESIS Si las mujeres embarazadas que tienen un bajo o ningún nivel de instrucción tuvieran información acerca de sus controles prenatales, del parto institucional, de la planificación familiar y su importancia, además de los cuidados necesarios, podrían prevenirse la mortalidad materna. 1.4 VARIABLES Variables Independientes: Mortalidad Materna Variable Dependiente: Estrategias 3

19 2.- MARCO TEÓRICO 2.1. GENERALIDADES Se definió como riesgos de mortalidad materna aquellas ocurridas durante el embarazo, parto y puerperio dentro de los 42 días de terminado el embarazo. (51) Los factores de riesgo y complicaciones relacionadas con el embarazo son la causa número uno de muerte y discapacidad entre las mujeres en edad reproductiva a nivel mundial. La mayor parte de las muertes maternas ocurren debido a cinco complicaciones obstétricas: hemorragia, sepsis, abortos inducidos inseguros, hipertensión durante el embarazo, partos obstruidos, procesos infecciosos obstétricos; mientras que la vasta mayoría de muertes maternas ocurren en países en desarrollo, esto no significa que solo las mujeres de estos países generan complicaciones médicas durante o después del embarazo. (55) Las mujeres de cualquier país y de cualquier tipo de población pueden presentar complicaciones, pero es menos probable que las mujeres de los países en desarrollo obtengan tratamiento rápido adecuado, por lo tanto es más probable que mueran. Las complicaciones que causan las muertes maternas durante el embarazo, parto o puerperio no puede prevenirse, las muertes maternas derivadas de estas complicaciones si son prevenibles. (46, 76). El reto es aumentar las posibilidades de atención de estas complicaciones a través de intervenciones dirigidas a extender la cobertura de atención obstétrica esencial, ayudar a las mujeres y sus familias a reconocer los signos de peligro, promover la búsqueda de atención oportuna y calificada, facilitar el acceso a servicios que brinden una atención humanizada y calificada... (30) Existe poca información segura sobre la frecuencia de la morbilidad materna, pero la cantidad de mujeres afectadas seguramente es varias veces mayor que la cantidad que muere. La hemorragia postparto es la primera causa de muerte materna en el mundo siendo la responsable de casi la mitad de todas las muertes materna postparto en los países en desarrollo (4, 8, 30,33,). Dentro de las hemorragias, la que mayor 4

20 magnitud adquiere, es la que se presenta en el período del alumbramiento y puerperio inmediato. El período gestacional en el que se presenta el mayor número de hemorragias es sin duda alguna, el período postparto, siendo la atonía uterina el factor responsable en la mayor parte de los casos. La mayoría de estas muertes (88%) son el resultado de complicaciones en el tercer período del parto y en particular de la hemorragia en las primeras cuatro horas postparto. (4) A pesar de la mejora en la asistencia obstétrica que ha tenido lugar las últimas décadas y la consiguiente disminución de la mortalidad materna, que se cifra en unas 10 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos, la hemorragia continúa siendo una de las causas más frecuente. Así en el Maternal Mortaly Collavorative se recogieron 601 muertes maternas entre los años 1989 y 1994, de las que la hemorragia era la causa principal de la muerte, en el 9.1% mientras que en otro 15.1% aunque la hemorragia no fue la causa directa de la muerte, contribuyó al fatal desenlace (18, 21, 23, 52, 76,77). Kauniz Et Al (17), por su parte, mediante el análisis de los certificados de defunción entre los años 1990 y 1995 hallaron un total de muertes maternas, el 13.4% de las cuales fueron debidas a hemorragias postparto (48). En nuestro país los indicadores de mortalidad materna del año 2001 reportan una tasa de 74.3% de mortalidad materna; complicaciones del trabajo de parto y post parto 18.7%. La causa más común de hemorragia post parto es la atonía uterina. Sin embargo, existen muchos procesos que pueden desencadenar una hemorragia post parto como lo indica la tabla. CAUSAS DE HEMORRAGIA POST PARTO Atonía uterina Retención Placentaria Lesiones del canal blando del parto Rotura uterina Placenta ácreta 5

21 Inversión uterina Coágulopatías Fuente: Riesgo Elevado Obstétrico Autor: Luís Cabero Roura. Aparte de estas causas, existe una serie de factores que predisponen a la hemorragia. Tanto la edad materna precoz, edad materna avanzada, y la paridad alta, son factores de riesgo conocidos. Las mujeres que sobreviven a un cuadro de hemorragia post parto severa sufren el rigor de padecimientos inherentes, no solo a los efectos de una anemia aguda, sino también a las múltiples intervenciones necesarias para su manejo (anestesia general, histerectomía, transfusiones sanguíneas, remoción manual de placenta, (etc.). Por lo que la reducción de la probabilidad de cuadros de hemorragia post parto con un manejo rutinario del tercer período del parto, juega un papel importante en la disminución de la morbimortalidad materna. (18, 21, 23,) 2.2. RIESGO OBSTÉTRICO. Se define como riesgo obstétrico la probabilidad de que se produzca una situación deletérea inesperada. En medicina materna fetal, este hecho, es decir el punto final no deseado: muerte fetal, muerte materna, retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro. (30, 32,40) En cualquier caso, tal y como afirma Pacheco (35), hay dos circunstancias que principalmente constituyen las situaciones de riesgo; la primera de ellas está relacionada con pacientes con antecedentes de mal historial obstétrico o con situaciones patológicas bien establecidas; la segunda y la más importante por su frecuencia, es aquella correspondiente a pacientes que controlan su embarazo y en un momento dado, desarrollan una complicación inesperada. Estas últimas frecuentemente requieren decisiones difíciles y no es extraño que la evolución fetal o materna sea desfavorable. De ahí la importancia de poder identificar apriorísticamente este colectivo con el fin de adelantar el diagnóstico, y así minimizar los efectos negativos sobre el proceso gestacional. (28, 32). 6

22 2.3. PRIMIPARIDAD PRECOZ. Se considera así cuando el primer parto ocurre antes de los 19 años. Durante la década de los 70 resultó claro que el embarazo de las adolescentes era un problema principalmente sociológico con consecuencias médicas. Los riesgos obstétricos para las adolescentes fueron la pobreza, la alimentación inadecuada y la salud deficiente antes del embarazo. Estos factores de riesgo, cuando fueron analizados posteriormente por McAnarney (1989), incluían nutrición deficiente, al hábito de fumar, el abuso del alcohol y las drogas e infecciones genitales. (2, 3, 8, 23, 48). Santin y Col. (1996) analizaron los resultados del embarazo en más de mujeres nulíparas y hallaron que había un aumento significativo de partos pretérmino, así como hemorragias post parto. El embarazo sorprende a la joven con un aparato genital insuficientemente desarrollado infantil. Puede haber abortos o partos prematuros por mala adaptación del útero a su contenido. En el parto pueden sobrevenir distocias por falta de desarrollo pelviano y aquí como en el alumbramiento, pueden originarse anomalías por deficiencias de la contracción uterina. (77) PRIMIPARIDAD TARDÍA Cuando la mujer tiene su primer parto después de los 30 años, se la rotula de primípara añosa. Durante la década pasada, debido a que las mujeres mayores y a menudo bien instruidas retrasaban la maternidad, la proporción de mujeres estadounidenses que dan a luz con más de 35 años ha aumentado significativamente (Nacional Center for Health Statistics, 1998). En 1995 hubo nacimientos en mujeres de entre 40 y 44 años, y en mujeres de entre 45 y 49 años (18, 30, 54) esta tendencia ha continuado intensificándose entre las mujeres de más de 30 años. Al mismo tiempo, la cantidad de mujeres de 30 años que permanecen sin hijos ha aumentado bruscamente en las últimas dos décadas (17). El útero que durante años ha estado recibiendo periódica y cíclicamente influjos nerviosos y hormonales, va perdiendo su normalidad fisiológica. 7

23 Las fibras musculares dejan de tener dos de sus propiedades fundamentales: elasticidad y contractilidad, al sufrir degeneración fibrosa. La falta de extensibilidad del músculo uterino puede ser causa de interrupción de la gestación. En el parto y alumbramiento el útero se contrae con escasa energía (inercia, hemorragias consecutivas). La articulación del cóccix se anquilostoma. Las partes blandas (cuello, vagina, vulva y periné) ofrecen excesiva resistencia porque han perdido su elasticidad y blandura, ello acarrea prolongación y detención del parto (por anomalías en la dilatación), desgarros o estallidos, hemorragias del alumbramiento, mala involución uterina e intervenciones frecuentes. (4, 8, 14, 28, 30, 42, 76) MULTIPARIDAD Constituye un factor de riesgo muy importante en el embarazo, parto o puerperio relacionándose estrechamente con la morbimortalidad materna, según estudios realizados por diferentes autores (17, 48, 26). Los que refieren que el útero va perdiendo su normalidad fisiológica, las fibras musculares disminuyen su elasticidad y contractilidad, por lo que en el parto y alumbramiento el útero se contrae con escasa energía produciéndose complicaciones de resistencia a nivel del cuello uterino, lo cual puede ser causa de partos prolongados, uso de oxitócicos, retención de la placenta, desgarros de las partes blandas, sangrados post parto por atonía uterina (41,45) PATOLOGÍAS HEMORRÁGICAS Es el sangrado que sale a través de la vagina durante el embarazo por cualquier razón. Las hemorragias vaginales durante el embarazo se dividen en dos grandes grupos, ya que sus causas son notoriamente diferentes. Se dividen en hemorragias de la primera mitad del embarazo y de la segunda mitad. Las principales condiciones clínicas asociadas con la hemorragia que caus an la muerte de la madre son la rotura de un embarazo ectópico, el aborto, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI), coagulación intravascular diseminada (CID), placenta previa, retención placentaria (2, 3,8,52,57) 8

24 HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ABORTO El aborto en nuestro país es una de las principales causas de muerte materna. Esta se define como la interrupción espontanea o inducida antes de las 20 semanas de amenorrea con un peso inferior a 500 gramos. La mortalidad notificada por el aborto realizado legalmente es una de las más bajas, de uno o dos por cien mil abortos legales, sin embargo, el aborto ilegal es causa importante de muerte materna (84) Entre las primeras complicaciones del aborto se observan: perforaciones traumas, hemorragias, sepsis y retención de los productos de la concepción. Las perforaciones que ocurren a una tasa de uno por mil, representan el problema más grave y se asocia directamente con la persona que realiza el aborto. Entre las secuelas posteriores del aborto como la infertilidad, el síndrome de Asherman, incompetencia cervical, embarazo ectópico, isoinmunización a Rh y efectos psicológicos. (14,33) CLASIFICACIÓN Teniendo en cuenta las causas que originan el aborto, se clasifican en: Aborto espontáneo o natural Aborto provocado Aborto terapéutico ABORTO ESPONTÁNEO O NATURAL El aborto espontáneo se debe tanto a defectos paternos como maternos. Respecto a los primeros, es digno de señalar que del 40% al 50% de los abortos espontáneos de origen materno son atribuidos a la sífilis, muchas veces desconocida, ignorada, o negada a sabiendas. El restante 50% se debe a alcoholismo habitual y crónico, agotamiento físico o intelectual, vejez entre otras. (15, 48) 9

25 La causa de orden materno es variada. Las malformaciones de cada uno de los órganos del aparato genital femenino; los pólipos, fibromas, cánceres, las endometritis, entre otras. También algunas enfermedades como diabetes, hipertensión, o enfermedades producidas por infecciones bacterianas o virales son causantes de aborto espontaneo. Como causas conjuntas, paternas y maternas, y que actúan a la vez, podemos citar los matrimonios muy jóvenes, los tardíos, la vejez prematura o la decrepitud de uno de los cónyuges, la miseria, el hambre, la privaciones, el terror, la desesperación, el alcoholismo común, la sífilis o la tuberculosis, también padecidas conjuntamente. Todas estas causas pueden actuar en el momento propulsor de la fecundación. Otras causas de aborto espontaneo son las malformaciones del embrión ABORTO PROVOCADO O CRIMINAL. Algunos pueblos no consideran acto criminal el aborto provocado, ya que entre ellos es conceptuado como un acto natural. Este criterio se ha mantenido en ciertas civilizaciones y hoy es practicado impunemente en ciertas sociedades. En Europa Occidental el aborto es más o menos duramente reprimido, según la política de natalidad llevada por los países en cuestión. Sin embargo y pese a la persecución penal de que es objeto, sus prácticas se desarrollan clandestinamente, y muy a menudo, sin las necesarias garantías de higiene y asepsia, lo cual provoca graves lesiones o la muerte a la embarazada. Dentro de este grupo se incluye el aborto producido por imprudencia. Su distintiva es su carácter negativo de omisión voluntaria o imprudencia unido a la aceptación de los resultados abortivos. (14, 15, 33, 48, 51) ABORTO TERAPEÚTICO Es el que tiene por objeto evacuar científicamente, por medio de maniobras regladas, la cavidad uterina, vaciándola de todo sus contenido. Este aborto lo verifica un médico especializado y se toman las medidas precisas para salvaguardar la vida de la paciente, seriamente amenazada. Se realiza cuando la vida del feto se considera perdida (producto muerto) o representa un gravísimo peligro para la madre. (2, 3, 8) 10

26 EMBOLIA DE PULMÓN A CAUSA DEL ABORTO. Es la causa de las muertes maternas que ocurren cuando la gestación finaliza en un aborto, la embolia de origen trombótico es la más frecuente de las muertes ocurridas por embolismo pulmonar, seguida de la embolia del líquido amniótico 29% y de la embolia gaseosa 17%. Las complicaciones anestésicas son responsables del 9% de las muertes maternas. La mortalidad materna aumenta con la edad de gestación cuando el aborto se realiza entre la 16 y 20 semana es 20 veces más alta cuando se realiza antes de la octava semana. (52, 54) INFECCIÓN ASOCIADA AL ABORTO. La infección es la segunda causa en orden de frecuencia de las muertes asociadas al aborto, en esta situación el 35% de las muertes son debidas a infección del tracto genital, el 31% a una septicemia y el 38% a otro tipo de infección. Otras causas de muerte materna en las gestaciones que finalizan con un nacido muerto son la infección (8%), la cardiomiopatía (2%) y las complicaciones anestésicas. De las muertes maternas por infección el 41% son debidas a septicemia, el 32% a una corioamnioitis y el 18% a una infección del tractogenital, (30,32, 84) EMBARAZO ECTÓPICO. Este se presenta principalmente en el primer trimestre del embarazo. El diagnóstico de sospecha a través de una asistencia prenatal precoz y de alta calidad, tratamiento y prevención de sus complicaciones. En los países subdesarrollados, como el nuestro, es difícil determinar la tasa de embarazo ectópico, ya que en las zonas rurales rara vez se diagnostica y por lo tanto no se conoce como causa y/o factor de riesgo materna. (18, 21, 23). El 13% de las muertes maternas son debido a embarazo ectópico, la causa principal es la hemorragia 89%. El embarazo ectópico es más peligroso para la madre que el parto y el aborto ilegal. Una mujer con un embarazo ectópico tiene un riesgo relativo de muerte 10 veces mayor que una mujer que finaliza la 11

27 gestación con un nacido vivo y 50 veces más que una mujer sometida a un aborto inducido legal (Durfman 1983). La tasa de mortalidad por embarazo ectópico más alta se observa en las mujeres con una edad inferior a 20 años. El embarazo molar constituye el 1% de las muertes maternas, la mayoría son debidas a hemorragia, embolia de pulmón y/o la infección y ocurren después de transcurridos 42 días de finalizado el embarazo (8) MOLA HIDATIFORME. En medicina una mola hidatiforme o embarazo molar es un término para referirse a un trastorno del embarazo caracterizado por la presencia de un crecimiento anormal conteniendo un embrión no viable implantado y proliferante en el útero. En algunos casos el útero contiene un embrión normal adicional a una mola hidatiforme. La conducta es terminar el embarazo molar tan pronto se haya hecho el diagnóstico por razón al alto riesgo que le acompaña una aparición de una forma de cáncer llamado coriocarcinoma (32). El término hidatiforme viene del griego que asemeja un racimo de uvas, refiriéndose a la forma del crecimiento intrauterino; y mola es del latín piedra de molino. Una mola hidatiforme puede presentarse en dos formas básicas: completa en el que el tejido embrionario anormal deriva solo del padre y parcial en el que el tejido anormal proviene de ambos padres (10,11) HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO PLACENTA PREVIA Otra causa de hemorragia, en su variedad central, oclusiva total o parcial, parcial, marginal o lateral se presenta con una frecuencia de uno por cada 200 o 300 embarazos siendo mayor en multíparas y en mayores de 35 años. Esta entidad constituye el 90% de los casos de pérdida sanguínea al final del embarazo. (4, 18, 21,23). 12

28 PLACENTA PREVIA EN CUALQUIERA DE SUS PRESENTACIONES. -Lateral.- cuando la placenta llega al segmento inferior. - Marginal.- placenta cuyo borde contacta con el orificio interno del cuello - Oclusiva parcial.- cuando la placenta obstruye parte del orificio interno. - Centro total.- cuando la placenta cubre todo el orificio DESPRENDIMIENTO NORMOPLACENTARIO Se denomina así a la separación de la placenta normalmente insertada antes de tiempo, desde su adherencia al endometrio. La placenta, normalmente, se desprende siempre después del nacimiento en el período de alumbramiento. Son sinónimos; desprendimiento de placenta normalmente inserta (DPNI), desprendimiento prematuro de placenta, abruptio placentae y accidente de Baudelocke, este último reservado para los casos graves o severos. El desprendimiento puede ser parcial o total y para ubicarlo en esta categoría, el desprendimiento debe ocurrir luego de las 20 semanas de gestación. Los que se producen antes de esa fecha, se consideran como abortos. (14, 15) Incidencia.- es muy relativa y se habla de un 0.2% o de 1 en 50 a 1 en 270 partos. El desprendimiento completo es raro y solo se da 1 en 500 partos. Tiene tendencia a la reiteración en partos posteriores Factores asociados.- siendo de etiología desconocida, se mencionan los factores que habitualmente se asocian con el DPNI: Hipertensión crónica Hipertensión proteinuria o pre eclampsia Alta paridad Desprendimiento anterior Descompresión brusca del útero Traumatismo externo Cordón umbilical desusadamente corto Oclusión de la vena cava inferior 13

29 Tabaquismo durante el embarazo Amniocentesis traumática Fisiopatología.- el inicio del desprendimiento comienza con una hemorragia en la decidua basal. La hemorragia divide a la decidua en dos, una capa queda adherida a la cara materna de la placenta y la otra más gruesa al miometrio. Ello lleva a la formación de un hematoma de la decidua que termina con una separación, compresión y destrucción de la porción involucrada de la placenta. Las lesiones placentarias primarias son los hematomas deciduales basales y la necrosis de la decidua basal. (43) Con el desprendimiento puede haber extravasación de sangre hacia el miometrio, con disección hacia la superficie peritoneal. Si además afecta a las trompas, ovarios y estructuras subyacentes, se produce la apoplejía uteroplacentaria de Couvelaire Clínica.- puede ser tan leve que no dé síntomas y solo se reconozcan en el examen de la placenta, hasta severa con hemorragia vaginal, útero sensible y contraído y ausencia de latidos fetales. La hemorragia vaginal puede reflejar solo parte de la pérdida hemática, porque grandes cantidades de sangre pueden quedar ocultas dentro del útero, y los signos de shock pueden no estar en relación con la hemorragia visible. (43) El sangrado suele disecar entre las membranas y salir por el cérvix hacia la vagina (sangrado externo), puede permanecer oculto (sangrado interno o hematoma retroplacentario) o puede ofrecer ambas posibilidades, sangrado externo e interno, por lo que la sangre que se observa es solo parte del sangrado total. No está bien determinada la causa de la hipertonía uterina. Dos teorías hablan de la misma; una disminución de la progesterona, por el súbito desprendimiento placentario y la otra, de un agudo incremento de la liberación de prostaglandinas a partir de la decidua. (4) 14

30 Abruptio placentae leve.- desprendimiento marginal o muy pequeño, que provoca escasa pérdida sanguínea. El dolor es escaso a nulo, aunque las maniobras de Leopold son dificultosas porque en cada intento de maniobra se puede producir contracciones, debido a la irritabilidad uterina. Se pueden escuchar los LCF y la embarazada no tiene alteraciones de sus signos vitales. (30) Abruptio placentae moderada.- cuando la separación placentaria es de un 25%. La iniciación de los síntomas puede ser gradual o rápida con súbito dolor abdominal continuo, seguido de sangrado vaginal oscuro. Hay contracciones que llegan a ser tetánicas, con ausencia de relajación entre ellas. El dolor es permanente, los LCF son casi imposibles de escuchar. El sangrado es escaso y oscuro. Generalmente en poco menos de dos horas comienza el trabajo de parto. (32) Abruptio placentae Severo o Accidente de Baudelocke.- la superficie desprendida supera los dos tercios de la torta placentaria. De iniciación repentina y sin signos premonitorios. El dolor es intolerable, el útero tiene una consistencia leñosa, el sangrado externo no suele ser excesivo. El feto muere en casi todos los casos. La embarazada presenta toda la sintomatología de shock y se producen graves trastornos de la coagulación, con gran consumo de fibrinógeno, que puede llegar hasta el CID. El cuadro clínico coincide con el útero apopléjico de Couveilare, que imposibilita la recuperación contráctil del útero, luego de la extracción fetal y placentaria. (8) Ecografía: A diferencia del diagnóstico de la Placenta Previa, en la que se determina una ubicación anómala de la placenta, aquí se puede establecer que la placenta está normalmente insertada. Se puede encontrar una zona de clivaje entre la decidua y la placenta, representativo de hematoma retroplacentario. 15

31 HEMORRAGIAS DEL PARTO, Y PUERPERIO ATONÍA UTERINA ETIOPATOGENIA. El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por fibras musculares oblicuas que rodean a los vasos sanguíneos. Durante el alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye. La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la superficie del útero se achica. A medida que se separa la placenta, el útero se hace firme y globuloso, llegando al abdomen y a veces atraviesa la línea media abdominal. El cordón umbilical puede parecer alargado. Este proceso lleva habitualmente minutos; si la placenta no se separa dentro de los 30 minutos luego del nacimiento se considera un alumbramiento prolongado. (18,21,23,51). Al final de un embarazo a término, ml de sangre afluyen a través del torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se separa del útero, estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuadas y coordinadas del miometrio comprimen los vasos locales para controlar el sangrado en el lecho placentario y permiten la formación de un coágulo retroplacentario. Cuando el útero falla en contraerse coordinadamente se dice que existe atonía uterina, los vasos sanguíneos en el sitio placentario no se contraen y se produce la hemorragia. (48,49). Se trata de un cuadro en que el útero, después de haber expulsado la placenta, no se retrae no contrae, alterándose así la hemostasia. Es decir que la atonía uterina tiene lugar cuando fracasan los mecanismos de contracción normales después del alumbramiento placentario CONDICIONES QUE SE ASOCIAN CON ATONÍA UTERINA. Hiperdistensión uterina Gestación múltiple 16

32 Hidramnios. Distención por coágulos Anestesia o Analgesia Agentes halogenados Anestesia peridural asociada con hipotensión Miometrio exhausto Paridad en añosas Parto prolongado Multiparidad DIAGNÓSTICO Clínicamente se observa que el útero, después de haberse desocupado por completo, sigue teniendo un tamaño mayor que lo normal, ya que el fondo se encuentra por encima del ombligo. La consistencia es muy blanda y no se ha formado el globo de seguridad de Pinard. Al excitarlo manualmente se ve que se contrae, disminuye su tamaño y aumenta su consistencia, pero rápidamente vuelve a su estado anterior. La ausencia de lesiones de partes blandas, de trastornos de la coagulación o de retención de restos placentarios confirma el diagnóstico (30, 32, 43). La administración de agentes estimulantes de la contractilidad uterina como la oxitócica se ha asociado con atonía uterina; no obstante, cada vez más autores creen que sería la indicación que ha llevado a la utilización de estas sustancias, más que las drogas en sí las responsables de la atonía uterina. (52) RETENCIÓN TOTAL DE PLACENTA Y MEMBRANAS OVULARES DISTOCIAS DINÁMICAS. Estas pueden deberse a insuficiencia de la contractilidad (inercia) o ha contracciones perturbadas (anillos de contracción). (10,52) INERCIA. 17

33 Es un cuadro caracterizado por una actividad contráctil insuficiente para desprender o expulsar la placenta. Sus casusas pueden ser de orden general o local. Entre las primeras se destaca el uso abusivo de drogas sedantes; entre las segundas, las malformaciones congénitas, la distención exagerada de la fibra muscular uterina como ocurre en el hidramnios o en el embarazo gemelar, la degeneración de esta misma fibra muscular (multiparidad, obesidad, edad avanzada, fibromatosis uterina), el agotamiento de la actividad contráctil del útero después de partos prolongados o difíciles, y la infección amniótica. (10, 11,12,) El proceso revela el siguiente cuadro; ausencia del dolor característico que anuncia el desprendimiento o la expulsión de la placenta, disminución de la consistencia del útero, aumento de su volumen y hemorragia externa (esta última si el desprendimiento es parcial) RETENCIÓN PARCIAL DE RESTOS PLACENTARIOS. Con cierta frecuencia no es toda la placenta, sino uno o varios cotiledones, lo que queda retenido. En la mayoría de los casos ello obedece a la realización de maniobras intempestivas durante el alumbramiento, tales como expresiones apresuradas o tironeamiento desde el cordón. También ocurre como resultado de alumbramientos manuales incompletamente realizados y ante la existencia de cotiledones aberrantes. (8) El diagnóstico se realiza por el examen minucioso de la placenta, que deberá ser efectuado después de todo alumbramiento. Se observa así la ausencia de uno o más cotiledones. La hemorragia externa es inconstante y puede no guardar relación de intensidad directa con el tamaño del cotiledón retenido. El tacto intrauterino, que se llevará a cabo sólo en caso de necesidad, confirma el diagnóstico. (52) DESGARROS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO Se producen generalmente luego de un parto precipitado o por maniobras incorrectas en la atención del mismo. Estas lesiones se pueden presentar en todo el canal (periné, vulva, vagina, cuello, y cuerpo del útero). (8,10) 18

34 DESGARROS DEL CUELLO DEL ÚTERO El desgarro cervical se produce como consecuencia del pasaje de la cabeza fetal por un cuello aún no dilatado totalmente o a causa de pujos prematuros en los partos espontáneos desgarro espontáneo. Existen lesiones serias del cuello consecutivas a maniobras en las que se ha empleado la fuerza, desgarros artificiales. Son producidos por intervenciones realizadas con dilatación incompleta, dilataciones manuales del cuello, partos precipitados, fetos voluminosos, etc. Se trata de desgarros que miden más de 2cm de profundidad a partir del borde externo del cuello generalmente bilaterales, llegan a veces hasta la inserción de la vagina y aún más allá; son muy sangrantes, con hemorragia roja y continua, a pesar de una buena retracción uterina, debida generalmente al desgarro de la rama cervical de la uterina. (30,32) HIPERTENSION GESTACIONAL Las complicaciones inducidas por la hipertensión en el embarazo representa el 18% de las muertes maternas, en el 47% de los casos la muerte ocurre cuando se desarrolla una preeclampsia, otro 47% cuando ocurre una eclampsia y el 6% por otros cuadros hipertensivos. Cuando la muerte ocurre en una paciente con preeclampsia el 37% son debidas a complicaciones cerebro vascular, mientras que en presencia de eclampsia es de 62%. Las complicaciones de la hipertensión inducidas por el embarazo en otros países son la causa del 12% de las muertes maternas que ocurren antes de la finalización del embarazo. En nuestro país la enfermedad hipertensiva gestacional constituye otra causa importante de muerte materna representando el 20% de las muertes maternas directas. (52,54) Factores de riesgos para síndrome hipertensivo gestacional La nuliparidad aproximadamente el 75% de los casos y si la edad es de 35 años o más el riesgo de presentar la enfermedad es más alto. 19

35 Antecedentes familiares. Embarazo múltiple es cinco veces mayor que la observada en la población en general. La existencia de diabetes mellitus, polihidramnios y mola hidatiforme la aparición de preeclampsia, eclampsia es más frecuente sobre todo en las molas de gran tamaño y cuando las manifestaciones clínicas aparecen antes de lo habitual. Hipertensión crónica es la incidencia de la enfermedad se quintuplica en relación a lo esperado. Factores ambientales.- el riesgo es mayor en las madres que viven a más de tres mil metros sobre el nivel del mar. Desnutrición y obesidad. (43,64,65) La preeclampsia.- es una complicación médica del embarazo también llamada toxemia del embarazo o hipertensión inducida por el embarazo y asociada a elevados niveles de proteína en la orina. Debido a que la preeclampsia se refiere a un cuadro clínico o conjunto sintomático, en vez de un factor causal específico, se ha establecido que puede haber varias etiologías para el trastorno. Es posible que exista un componente en la placenta que cause disfunción endotelial en los vasos sanguíneos maternos en mujeres susceptibles. 2 Aunque el signo más notorio de la enfermedad es una elevada presión arterial, puede desembocar en una eclampsia, con daño al endotelio materno, riñones e hígado. La única cura es la inducción del parto, una cesárea o aborto y puede aparecer hasta seis semanas post parto. Es la complicación del embarazo más común y peligroso, por lo que debe diagnosticarse y tratarse rápidamente, ya que en casos severos ponen en peligro la vida del feto y de la madre. Se caracteriza por el aumento de la tensión arterial (presión sanguínea, hipertensión) junto al de proteínas en la orina (proteinuria), así como edemas en las extremidades.(20,22,44) La preeclampsia puede ocurrir hasta en 10% de los embarazos, usualmente en el segundo y tercer trimestre y después de la semana 32. Aunque infrecuente, algunas mujeres pueden presentar signos de preeclampsia desde la semana 20. Es mucho más común en mujeres con su primer embarazo, hasta el 85% de los casos ocurren en primigrávidas y frecuentemente la incidencia disminuye considerablemente en el segundo embarazo. Se sabe que una nueva paternidad en el segundo embarazo reduce el riesgo, excepto en 20

36 mujeres con una historia familiar de embarazos hipertensivo pero al mismo tiempo, el riesgo aumenta con la edad materna, por lo que ha sido difícil evaluar el verdadero efecto de la paternidad en el riesgo de preeclampsia. El riesgo es cuatro veces mayor para mujeres en cuyas familias ha habido casos de la enfermedad. También es más significativo en la aparición de preeclampsia es el haber tenido esta enfermedad en un embarazo previo. Es más frecuente en mujeres con hipertensión, diabetes previos al embarazo, enfermedades auto inmunes como lupus eritematoso, en pacientes con trombofilias, insuficiencia renal, y mujeres con una historia familiar con pre eclampsia, mujeres con obesidad y mujeres con múltiples gestaciones (gemelos por ejemplo). El riesgo sube a casi el doble en mujeres de raza negra. (8) Es posible desarrollar preeclampsia después del parto, hasta un período de 6 a 8 semanas después del alumbramiento. Por ello, se debe prestar atención las horas seguidas del parto con el fin de detectar posibles síntomas y signos de pre eclampsia. La morbilidad y la mortalidad materna en la preeclampsia son el resultado de disfunción terminal de un órgano, hemorragia cerebral, y eclampsia; mientras que para el recién nacido lo son la restricción del crecimiento intrauterino y el bajo peso por prematuridad.(7) Clasificación Preeclampsia leve: tensión arterial (TA) 140/90-160/110 mmhg + proteinuria menor de 5g/24h Preeclampsia grave: TA mayor o igual a 160/110 + proteinuria mayor o igual a 5g/24h Cuadro clínico La preeclampsia leve es un síndrome que puede presentar los siguientes signos y síntomas: - Presión arterial de 140/90mmHg - Edema de cara manos - Alteración de la función hepática y visual - Presencia de proteína en la orina La preeclampsia severa presenta los siguientes signos y síntomas: - Oliguria menor de 400ml/24h 21

37 - Trastornos mentales - Dolores epigástricas (en puñalada, intensos) - Edema pulmonar o cianosis - Aumento de peso de más de 2 kg en una semana - Alteraciones en la visión: visión borrosa, doble, ver estrellitas luminosas, intolerancia a la luz. - Cefaleas intensas y persistentes. (27) Etiología.- Se piensa que la preeclampsia está causada por mediadores de inflamación o toxinas que secreta la placenta y que actúan en el endotelio vascular. Se piensa que el síndrome, en algunos casos, es causado por una placenta implantada poco profunda, que se torna hipoxia, ocasionando una reacción inmune caracterizada por la secreción aumentada de mediadores de la inflamación desde la placenta y que actúan sobre el endotelio vascular. La implantación superficial puede que sea consecuencia de una reacción del sistema inmune en contra de la placenta. Esta teoría enfatiza el papel de la inmunidad materna y se refiere a evidencias que sugieren una falla en la tolerancia materna a los antígenos paternos establecidos en el feto y su placenta Se piensa que en algunos casos de preeclampsia, la madre carece de receptores para las proteínas que la placenta usa para inhibir la respuesta del sistema inmune materno en su entorno. 9 Esta hipótesis es consistente con evidencias que demuestran que los abortos espontáneos son trastornos inmunológicos en los que la inmunidad materna desencadena un ataque destructivo en contra de los tejidos del feto en desarrollo. (75,76, 77, 78, 79) Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una implantación normal de la placenta. Es posible que haya mujeres con niveles inflamatorios más elevados producidos por condiciones concomitantes como la hipertensión crónica y enfermedades autoinmunes, que tengan una menor tolerancia a la carga inmune de un embarazo. De ser severa, la preeclampsia progresa a preeclampsia fulminante, con cefaleas, trastornos visuales, dolor epigástrico y que desarrollan en el síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia) y eclampsia. El desprendimiento prematuro de la placenta se asocia también con embarazos hipertensivos. Todas son urgencias médicas, tanto para el bebé como para su madre. (57, 58, 61,62,) 22

38 Algunas de las teorías que han intentado explicar cómo aparece la preeclampsia, han vinculado el síndrome con la presencia de los siguientes: Daño a las células endoteliales Rechazo inmune a la placenta Perfusión inadecuada de la placenta Reactividad vascular alterada Desbalance entre prostaciclina, óxido nítrico y tromboxano Reducción en el índice de filtrado glomerular con retención de sal y agua Disminución del volumen intravascular Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central Coagulación intravascular diseminada Isquemia uterina Factores dietéticos, incluyendo deficiencias de vitaminas(63,72) Actualmente se entiende que la preeclampsia es un síndrome con dos etapas, la primera de ellas siendo altamente variable, lo cual predispone a la placenta a la hipoxia, seguido por la liberación de factores solubles que resultan en muchos de los fenómenos observados clínicamente. Algunas de las teorías más anticuadas pueden ser adaptadas por estas etapas, precisamente porque los factores solubles son los causantes de las lesiones clásicas, como las del endotelio, del riñón, inflamatorios, etc. La susceptibilidad materna es sin duda uno de las variables involucradas en la instalación del síndrome. (52) La interacción de otros factores, como el nivel económico, el estado psicosocial y nutricional y factores ambientales específicos, pueden resultar en una sensibilidad a las Convulsiones tónico clónicas o coma Cuando se presenta adicionalmente a este trastorno convulsiones, toma el nombre de eclampsia. Otras complicaciones son el desprendimiento prematuro de la placenta y el síndrome HELLP (anemia hemolítica, enzimas hepáticas elevadas y contaje de plaquetas bajo (9) SINDROME DE HELLP El síndrome HELLP es una complicación seria de la hipertensión inducida por el embarazo (problemas de alta presión del embarazo). Se presenta aproximadamente 23

39 en 2 a 12 por ciento de las mujeres con hipertensión del embarazo. Generalmente se desarrolla antes del parto, pero puede presentarse también después del mismo. El síndrome HELLP consiste en los siguientes problemas: Hemólisis - desintegración de los glóbulos rojos. Enzimas hepáticas elevadas - daño a las células hepáticas que altera la función hepática (detectado mediante análisis de laboratorio). Plaquetas bajas - las células de la sangre necesarias para la coagulación y el control de la hemorragia. (28) La causa del síndrome HELLP es aún desconocida. Algunos trastornos pueden aumentar el riesgo de desarrollar el síndrome HELLP, incluyendo: Preeclampsia durante el embarazo (11) Embarazo previo con síndrome HELLP Además de los riesgos de hipertensión durante el embarazo, que incluyen la disminución del flujo sanguíneo a los órganos y posibles convulsiones, el síndrome HELLP puede provocar otros problemas. La degradación de los glóbulos rojos puede causar anemia y pueden suscitarse problemas de coagulación. La coagulación intravascular diseminada (CID, una complicación grave de la coagulación) puede provocar hemorragias o sangrados graves. También se puede presentar abruptio placentae (desprendimiento temprano de la placenta). Otra complicación grave es el edema pulmonar (acumulación de líquido en los pulmones). (32) Una enfermedad grave puede poner en peligro a la madre y al feto y es posible que se deba inducir el parto prematuro para evitar complicaciones adicionales. La recuperación del síndrome HELLP puede llevar varios días después del parto. El síndrome HELLP es una enfermedad grave que puede poner en peligro la vida de la madre y del bebé A continuación, se enumeran los síntomas más comunes del síndrome HELLP. Sin embargo, cada mujer puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir: Dolor abdominal en el lado superior derecho o dolor alrededor del estómago Náuseas, vómitos Dolor de cabeza Aumento de la presión sanguínea Proteína en la orina 24

40 Edema (tumefacción) Los síntomas del síndrome HELLP pueden parecerse a los de otros trastornos médicos, incluyendo la hipertensión inducida por el embarazo. Siempre consulte a su médico para el diagnóstico. (12) SINDROME DE HELLP Clase I Plaquetas: < plaquetas/mm3 LDH: >600 UI/L. TGO, TGP o ambas: >70 UI/L SINDROME DE HELLP CLASE II Plaquetas: > y < plaquetas/ mm3 LDH: >600 UI/L. TGO, TGP o ambas: >70 UI/L SINDROME DE HELLP CLASE III Plaquetas: > y < plaquetas/ mm3 LDH: >600 UI/L. TGO, TGP o ambas: >40 UI/L. Clasificación de Mississippi. Clasificación de Tennessee. (12) ECLAMPSIA La eclampsia va más allá. Se trata de una toxemia del embarazo con convulsiones. Un cuadro más agravado de la preeclampsia. Es decir, cuando la mujer embarazada presenta los síntomas de la preeclampsia y llega a tener convulsiones y otras reacciones más preocupantes para ella y el bebé que espera. Es la complicación más seria de la preeclampsia, en el Reino Unido, por ejemplo aparece en 1 de cada embarazos y tiene una mortalidad cercana a 1.8%. El síndrome de HELLP es más común, probablemente presente en 1 de cada 500 embarazos y puede ser tan peligroso como la eclampsia misma. 20 Ambos trastornos pueden aparecer sin anunciarse por razón de los signos prodrómicos de la preeclampsia. La hemorragia cerebral es una lesión que puede matar a mujeres con eclampsia o preeclampsia. Se sabe que la hemorragia cerebral es una complicación de una 25

41 hipertensión severa, por lo que la hipertensión del embarazo es un factor predominante en la aparición de esta situación, aunque la relación entre la hipertensión y la hemorragia cerebral no se ha cuantificado para la preeclampsia. (28, 30, 32) El síndrome de diestrés respiratorio agudo en el adulto es otra complicación que aparece después de una preeclampsia aunque no se ha determinado si la causa sea el soporte respiratorio hospitalario de la paciente o si es por razón de la preeclampsia misma. Es probable que la preeclampsia sea un factor de riesgo para la aparición de epilepsia en la vida adulta de los hijos de madres con ese trastorno. (10) HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Cuando se detecta TA elevada antes de la mitad del embarazo se dice que es porque la madre ya era hipertensa. Se le llama hipertensión crónica. Generalmente, como son mujeres jóvenes, no suelen saber que tienen la TA elevada y la primera noticia de esta alteración la tienen al controlarse el embarazo. La hipertensión crónica puede complicar el embarazo induciendo la aparición de una preeclampsia, sobre todo, cuando está algo alterada la función renal que se mide por la creatinina que existe en la sangre antes del embarazo. Hay que controlar estrechamente el embarazo para detectar cuanto antes un problema derivado del alta TA. (52, 54,68, 84) HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA DE ALTO RIESGO EN EL EMBARAZO Edad materna: >40 años. Duración de la hipertensión: >15 años. Diabetes mellitus con complicaciones. Enfermedad renal (por cualquier causa). Miocardiopatía Coartación de la aorta. Colagenopatía. Antecedentes de accidente cerebro vascular. Antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva. Tensión arterial sistólica 160 mm Hg y diastólica >110 mm Hg antes de las 20 semanas. (11) 26

42 2.8. SÍNDROMES INFECCIOSO Endometritis puerperal.- Es la causa más común de reacciones térmicas y dolorosas del puerperio y la más frecuente localización de la infección puerperal. Puede asentar en la zona de inserción de la placenta o bien extenderse a toda la cavidad uterina. De cualquier manera, las lesiones son siempre más importantes y profundas a nivel del área placentaria. La sintomatología de inicio generalmente brusco, se inicia entre el 3 y 5 día después del parto, con escalofríos acompañados de temperatura que oscila entre 39 y 40 C y taquicardia. El útero se palpa subinvolucionado, blando y doloroso, los loquios suelen ser abundantes, grises o achocolatados, y más tarde purulentos y fétidos. (10, 11, 12, 18) Septicemia puerperal: Cuando los gérmenes que han invadido el torrente circulatorio se multiplican en el mismo, se produce la septicemia. La septicemia puerperal primitiva se debe, en la mayoría de los casos, a la rápida invasión del torrente sanguíneo por el estreptococo. Se anuncia a las 24 horas del parto por un intenso escalofrío, con temperatura que asciende a 40 C, de tipo continuo. El pulso se acelera hasta una frecuencia de por minuto y se presenta pequeño y blando. El estado general desmejora rápidamente. La facies se altera con la misma rapidez, mostrando un rostro pálido; la lengua está seca y los labios trémulos, las extremidades se ponen cianóticas. En contraste, el examen local no proporciona síntomas ni signos de valor. En estos casos el hemocultivo permitirá el diagnóstico etiológico, al poner en evidencia al germen invasor, y el antibiograma dará la pauta para el uso adecuado de la terapéutica antimicrobiana. Pero desgraciadamente son excepcionales los éxitos, aún con tratamientos enérgicos y bien instituidos, ya que la muerte suele acaecer entre el 5 y 8 día, precedida por delirios, diarreas tóxicas y disnea intensa. La septicemia puerperal secundaria sobreviene, a menudo, en la evolución grave de la endometritis. Puede sospecharse la septicemia cuando el estado general de la paciente se altera progresivamente, la facies se hace grisácea y la lengua se seca, la temperatura oscila entre 39 y 40 C. El pulso es pequeño, blando, con una frecuencia que alcanza a por minuto. El hemocultivo debe realizarse en forma seriada y se efectuará antibiograma. A veces la evolución es nefasta, la diarrea hace su aparición, el estado 27

43 general decae con rapidez y el óbito llega, inevitablemente al cabo de unos días, en medios de síntomas de profunda intoxicación: adinamia, postración y delirio. (30, 32,43, 51,64, 76, 77,78) 2.9. CONCEPTOS DE PALABRAS CLAVES Morbilidad.- Complicaciones o enfermedades que se producen durante la gestación parto o puerperio (42 días después de terminada la gestación) y pueden ser inmediatas o mediatas Primiparidad precoz.- Se refiere al primer parto ocurrido antes de los 19 años Primípara añosa.- Cuando la mujer tiene su primer parto después de los 30 años Puerperio.- Es definido como el período desde el nacimiento hasta 6 semanas después del parto Parto.- El parto, también llamado nacimiento, es la culminación del embarazo humano, el periodo de salida del infante del útero materno Preeclampsia.- La preeclampsia, es una complicación medica del embarazo también llamada toxemia del embarazo o hipertensión inducida embarazo y asociada a elevados niveles de proteína en la orina Aborto.- Un aborto es la terminación de un embarazo. Es la muerte y expulsión del feto antes de los cinco meses de embarazo Placenta previa.- Es una complicación del embarazo en la que la placenta se implanta de manera total o parcial en la porción inferior de útero, de tal manera que puede ocluir el cuello uterino. Por lo general suele ocurrir durante el segundo o tercer trimestre, aunque puede también suceder en la última parte del primer trimestre. La placenta previa es una de las principales causas de hemorragia antes del parto y suele impedir la salida del feto a través del canal del parto por obstrucción a este nivel Mortalidad materna.- La OMS (1992) definió a la mortalidad materna como "la Muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días después de la 28

44 Terminación del embarazo, independientemente de la duración y lugar del mismo. Producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales". 29

45 3. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1. MATERIALES LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN El estudio se realizó en la provincia de Cotopaxi cantón Saquisilí en el Centro de Salud Materno Infantil perteneciente al Área de Salud No. 4, en el servicio de Obstetricia y estadística donde reposa la documentación respectiva. El Centro de Salud Materno Infantil, se encuentra ubicado, a 13 km de Latacunga Cabecera Provincial, en el Cantón Saquisilí, entre las calles 24 de Mayo e Imbabura. Es una entidad del sistema de servicios de salud del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, tiene como finalidad brindar atención primaria en salud, las 24 horas del día los 365 días del año en las áreas de Emergencia y Centro Obstétrico en el que se atienden partos normales, con estancia de corta duración PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN El estudio se realizó en un período de Febrero a Diciembre del año RECURSOS EMPLEADOS Recursos humanos Formado por: Directora de la tesis, personal auxiliar de estadística y la propia investigadora. Recursos físicos Historias Clínicas, formato de la encuesta, Computadora, Internet, libros, bolígrafos, y recursos financieros UNIVERSO Y MUESTRA UNIVERSO DE ESTUDIO La población de estudio se constituyó por todas las embarazadas que ingresaron al servicio del centro obstétrico, por parto, aborto, alumbramiento, al Centro Materno Infantil de Saquisilí durante el periodo Enero 2004 Diciembre Con el fin de realizar esta investigación se revisaron las historias clínicas de las madres que fueron 30

46 atendidas en esta etapa, además se recogieron los datos de los registros de defunciones del departamento de estadísticas, de las mujeres fallecidas en el domicilio o las referida a otra Institución MUESTRA El tamaño de la muestra será igual al universo. La muestra fue de 150 casos de embarazadas que ingresaron al Centro de Salud Materno Infantil del cantón Saquisilí, como también de aquellas madres que ingresaron en el puerperio inmediato con mal pronóstico siendo transferidas al Hospital General de Latacunga y que fallecieron por diferentes causas, en las cuales se analizaron las principales causas de muerte y algunas variables de la madre MÉTODOS Y TÉCNICAS MÉTODOS Inductivo.- Este método servirá para poder entender la problemática de una manera general y así llegar a determinar las particularidades del problema. Estadístico. A fin de establecer porcentajes y determinar cuantitativamente las diferentes causas del problema. TÉCNICA Utilización de la información disponible: mediante la revisión de las Historias Clínicas de todas las embarazadas que acudieron a dar a luz en el Centro Materno Infantil de Saquisilí. Para proceder al analizar las variables maternas, evaluar las causas de morbilidad y mortalidad materna en una muestra de 150 embarazadas que incluyeron 8 defunciones. Instrumento: Los datos se obtendrán mediante el formulario No. 051 de la historia clínica perinatal base CLAP OPS-OMS (Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano de la Organización Mundial de la Salud) registros médicos de defunción. Para la recolección de la información se utilizó como instrumento una encuesta que recogió datos seleccionados de la madre, sobre las causas de la morbilidad y mortalidad materna. 31

47 Toda la información fue procesada por medios automatizados y se presentó como medida de resumen el porcentaje, se analizaron los resultados y se confeccionaron cuadros y gráficos para posteriormente llegar a conclusiones TIPO DE INVESTIGACIÓN Fue un trabajo: Descriptivo.- Los estudios descriptivos recolectan datos sobre diversos aspectos dimensiones o componentes del fenómeno a investigar Correlacional.- Son los que se encargan de identificar la relación entre dos o más conceptos o variables DISEÑO DE INVESTIGACIÓN Fue un trabajo: No Experimental.- No se manipulan las variables, se observan fenómenos tal como se dan en el contexto para luego analizarla. Este trabajo se efectuó analizando las historias clínicas de las pacientes embarazadas que acudieron al Centro materno Infantil de Saquisilí Longitudinal.- Los cuales recolectan datos a través del tiempo Retrospectivo.- Se registra la información sobre los hechos ocurridos con anterioridad, 32

48 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN CUADRO N º 1.- Distribución de la muestra según edad de las usuarias del Centro Materno Infantil Saquisilí. EDAD DE LAS PACIENTES FRECUENCIA PORCENTAJE < 19 años 29 19% 20-29años % 30 y más años 20 14% TOTAL % Fuente: Historias Clínicas Elab: Maestrante GRÁFICO I En el cuadro N º1 se aprecia un predominio de la edad comprendida entre los 20 a 29 años, que para este estudio se lo considera un grupo etario de menor riesgo en un (67%). Sin embargo el 19 %, y 14 % son adolescentes y añosas respectivamente; consideradas para este estudio un factor de riesgo que en conjunto representan 33 %. Al realizar una revisión de los factores de riesgo de la mortalidad materna encontramos que es importante la edad de la gestante por que la mortalidad permanece estable hasta los 30 años; a partir de esta edad se produce un claro ascenso de esta.(1, 5, 11) 33

49 La edad materna es un factor importante a tenerse en cuenta para que se produzca algún tipo de morbilidad; La edad materna menor de 19 años y mayores de 30 años son considerados factores de riesgo. Las madres muy jóvenes por no haber terminado su desarrollo anatómico, el embarazo sorprende a la joven con un aparato insuficientemente desarrollado, infantil lo cual constituye ya un factor de riesgo para originares anomalías sea por deficiencia de la contracción uterina o distocias en cualquier periodo del parto. (21, 22, 25). Las madres de más de 35 años, que no responden a la labor de parto de forma adecuada explicado porque el útero que durante años ha estado recibiendo periódica y cíclicamente influjos nerviosos y hormonales, va perdiendo su normalidad fisiológica. Las fibras musculares dejan de tener dos de sus propiedades fundamentales; elasticidad y contractilidad al sufrir degeneración fibrosa. En el parto y alumbramiento el útero se contrae con escasa energía; muchas terminan en una operación cesárea. Los extremos de edad tienen mayor incremento de daño genético. (22, 47, 44). 34

50 CUADRO Nº 2.- Distribución de la muestra según el nivel de instrucción de las usuarias del Centro de Salud Saquisilí. NIVEL DE INSTRUCCIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE ANALFABETAS 12 8% PRIMARIA INCOMPLETA % SECUNDARIA INCOMPLETA 31 21% SUPERIOR 02 1% TOTAL % Fuente: Historias Clínicas Elab: Maestrante GRÁFICO 2 En el cuadro Nº 2, se aprecia los datos relacionados con esta variable, el nivel de primaria incompleta fue predominante del 70%, un 8% de analfabetismo, el 21% de secundaria completa e incompleta y solo un 1% de educación superior. Este resultado evidencia la realidad de las mujeres de este cantón en general, cuyas madres tienen bajo nivel escolar. 35

51 La escolaridad constituye un factor importante a analizar ya que tiene influencia indirecta en la comprensión y seguimiento de las indicaciones médicas, elemento que se encuentra altamente relacionado con la morbimortalidad materna (6, 13, 26,). Resultados similares fueron reflejados en estudios socio-demográficos, realizados en este país. En general según informaciones de investigaciones realizadas coinciden que el factor más importante en la generación de diferenciales de la morbimortalidad materna es el nivel de instrucción alcanzado por las madres. Según el INEC, a nivel del país la madre sin instrucción o con primaria tiene mayores riesgos de morbilidad y mortalidad materna que aquella madre que tiene instrucción superior. Lo cual coincide con nuestro trabajo de investigación. Esta variable representa condiciones desfavorables para la mujer que embarazada, sin apoyo familiar, con pocos cuidados y dependientes de su pobre situación económica y la responsabilidad del trabajo del hogar (23,44, 51). Queda claro que mejores niveles educacionales impulsarán potenciales reducciones en la morbimortalidad materna. 36

52 CUADRO N º 3. Distribución de la muestra según controles prenatales realizados. NÚMERO DE CONTROLES FRECUENCIA PORCENTAJE PRENATALES Sin control Menos de 5 controles Más de 5 controles Total Fuente: Historias Clínicas Elab: Maestrante GRÁFICO 3 En el cuadro N º 3, llama la atención que un 32 %, de madres no tuvo ningún control prenatal, y un predominio del 41% de madres con controles prenatales menos de cinco, y un 27% con más de 5 controles prenatales como exige las normas de salud. 37

53 Resultados similares se han encontrado en estudios realizados en el hospital Cayetano Heredia de Lima. (34, 35), al igual que otros estudios realizados en Colombia, Bolivia, (14, 31, 42, 44). La disminución o falta de controles en la atención prenatal, es factor de riesgo que incrementa las probabilidades de aparición de varias entidades y de aumento en la morbimortalidad materna. (46, 48,70). En nuestro estudio merecen especial atención los hallazgos encontrados entre la asociación sin control y control prenatal incompleto con la morbimortalidad materna. La existencia de algunas intervenciones de control realizadas en forma parcial durante la gestación en las pacientes del servicio no son un elemento protector, sino más bien aumentan la probabilidad de morbimortalidad materna, lo cual aparentemente resulta paradójico, a menos que ello se asocie a un manejo deficiente de control prenatal o a que la identificación de gestantes de alto riesgo tenga un limitado efecto en mantener a las pacientes dentro de las acciones de control. (59, 60,66) La falta de vigilancia del embarazo es un problema que afecta a toda nuestra población, y para muchas de ellas su primer contacto con alguna situación de salud ocurre cuando se encuentran en trabajo de parto. El embarazo sin control constituye motivo de preocupación pública por los efectos adversos que puede tener tanto en la madre como en el hijo. El control prenatal debe ser precoz (1 consulta en el primer trimestre), periódico, completo, mínimo cinco controles y de cobertura global. Factores como la pobreza, la distancia para llegar a las instituciones, la tarea de la madre, la falta de turno de atención y la probable despersonalización de la asistencia, entre otros puede limitar la accesibilidad al control, a una cobertura precoz y a una asistencia periódica de calidad adecuada (36, 37). El hecho de que la mayoría de los hospitales del Ministerio de Salud atienda a población de bajos recursos económicos, plantearía la posibilidad que la demanda de atención del hospital esté centrada a segmentos de la población especialmente deprimidos y que estén expuestos a un conjunto de factores asociados a morbilidad.(51,53) Con relación al hecho que las madres presenten alguna complicación durante la gestación incrementa el riesgo un 77%, cifras advertidas por otros autores. (38, 39, 41, 47,56). 38

54 CUADRO N 4 Distribución de la muestra según la morbimortalidad materna del centro materno infantil Saquisilí. SIN PATOLOGIA CON MORTALIDAD TOTAL MORBILIDAD MATERNA Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % ( %) Fuente: Historias Clínicas y hojas de defunción maternas Elab: Maestrante. GRÁFICO 4 En el cuadro N 4, se aprecia un predominio del 67 % de pacientes que no presentaron patologías, el 28 % presentaron morbilidad y el 5% de muertes maternas en el tiempo estudiado. Una enfermedad grave puede poner en peligro a la madre y al feto y es posible que se deba inducir el parto prematuro para evitar complicaciones adicionales. La recuperación del síndrome HELLP puede llevar varios días después del parto. El síndrome HELLP es una enfermedad grave que puede poner en peligro la vida de la madre y del bebé Pueden existir sesgos por diagnósticos deficientes, porque son datos tomados de las Historias Clínicas, y hojas de defunción de las madres en las que en un alto porcentaje representado por el 53%, no tienen diagnóstico ni resultados de exámenes realizados, en el embarazo, parto y post parto. 39

55 CUADRO N º5. Distribución de la muestra según la morbilidad materna presentada. MORBILIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE Hemorragia post parto Aborto incompleto 6 4 Infección puerperal 3 2 Retención de placenta 4 2 Eclampsia 4 2 Preeclampsia 3 2 Obito fetal 1 1 Rotura prematura de membranas 1 1 Placenta previa 1 1 Sin patología Total Fuente: Historias Clínicas Elab: Maestrante. GRÁFICO 5 40

56 En cuanto a los riesgos de morbilidad maternos, en este estudio, se hallaron como los más significativos la hemorragia post parto en un 13%, seguido por el aborto incompleto 4%, la eclampsia el 2.66%, preeclampsia 2%, infección puerperal 2%, estos aspectos son de gran importancia y están muy relacionados con la mortalidad materna, lo cual concuerda con la literatura médica consultada, (4,5,14,20,) ya que la presencia de estos factores de riesgo permite evaluar un embarazo como de riesgo o no, y predisponen a la aparición de mayor número de complicaciones, tanto para la madre como para el feto. Entre los 19 casos de hemorragia 6 dependieron de atonía uterina, dos a desgarro vaginal, seis a hemorragia postparto, 5 por aborto incompleto La atonía uterina coincidiendo con otros estudios realizados (15, 18,29) se trata de un cuadro en que el útero, después de haber expulsado la placenta, no se retrae ni contrae, alterándose así la hemostasia. La paciente presenta hipotensión, taquicardia, sudoración, si no se atiende con la debida oportunidad esta emergencia la parturienta entraría en shock y podría morir. Al igual que en otros estudios por ejemplo en África y Asia, la hemorragia fue la principal causa de morbilidad que en los casos graves fue la responsable del 30% de todas las muertes. (26, 28, 32,46). El análisis de la morbilidad por aborto, segunda causa encontrada en este estudio, está limitado por el hecho de que en la mayoría de los casos las pacientes niegan maniobras abortivas y en la historia clínica no se discrimina si el aborto fue espontáneo o inducido y, en consecuencia no se tiene registros. Además acuden a la institución de salud las mujeres con alguna complicación consecutiva al aborto y quedad excluidas las que se tratan ambulatoriamente, o las que se quedan en el domicilio sin tratamiento llevándolas a la muerte.(15,33, 48,) Por lo tanto, la incidencia aquí referida no refleja la incidencia de aborto espontáneo o indicado como tampoco la verdadera incidencia de aborto en la población general. La incidencia de aborto provocado varía mucho de un país a otro (24). En el Ecuador, a pesar de que el aborto provocado es ilegal salvo en caso de amenaza de la vida o salud de la mujer, o si el embarazo sea el resultado de la violación de una mujer disminuida psíquica o demente.la pena para la mujer que tiene un aborto es de uno a cinco años de 41

57 prisión y la pena para un médico u otra persona que realiza procedimiento es de dos a cinco años 1. Ha ido en aumento Los hospitales estatales de Guayas son los que más abortos registran en el país; en el 2007, mujeres abortaron en entidades públicas. Pichincha se le acerca, con abortos en el mismo período. Son tres las maternidades estatales que más expulsiones concentraron en el 2007; La Isidro Ayora de Quito con abortos; la Mariana de Jesús, del suburbio de Guayaquil, con 1170 abortos; y la Matilde Hidalgo de Procel, del Guasmo, con abortos. (40, )En Colombia a pesar de que el aborto es ilegal, también ha ido en aumento en 2004 fue de 76 por mil 6. En estados Unidos el número de abortos provocados legalmente ha permanecido estable, desde 1983, y oscila entre 23 y 24 abortos/1000 mujeres de 15 a 44 años. (55, 60,67). La morbilidad por preeclampsia eclampsia en nuestro estudio se reflejó el 4% y 3% respectivamente; la literatura mundial reporta como principales factores maternos asociados a mortalidad materna, lo cual también fue evidenciado en este estudio. 8. En los Estados Unidos se estima que entre 5% y 10% de las mujeres embarazadas desarrollan preeclampsia- eclampsia. 11. Y en Latinoamérica y el Caribe fueron las responsables de más del 26% de los fallecimientos maternos.(8, 30, 33, 52) La infección postparto representado por el 3% en nuestro estudio fue bajo el índice de endometritis postparto. Es posible que en este parámetro también haya subregistro, si se tiene en cuenta que muchas de las pacientes que desarrollan endometritis lo hacen algunos días después de su salida de la casa de salud o si el parto ha sido en el domicilio se quedan sin seguimiento ni registro 42

58 CUADRO No 6. Causas principales de la mortalidad materna centro materno infantil CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA. MUERTES MATERNAS FRECUENCIA PORCENTAJE Infecciones postparto 3 37 Hemorragia postparto 3 38 Eclampsia 2 25 Total Fuente: Historias clínicas y hojas de defunción de las madres que fallecieron durante los años que reposan en el Servicio de Estadística Elab: Maestrante GRÁFICO 6 En el cuadro N 6, se evidencia las principales causas de muerte materna encontrándose un predominio de las hemorragias del postparto 38% equilibrándose con las infecciones postparto en un mismo porcentaje 37%, seguidas por la eclampsia 25%. Pueden existir sesgos por diagnósticos deficientes o pueden ser variables que realmente no estén asociados a los principales determinantes de la muerte materna. 43

59 En nuestra revisión encontramos que la mayor proporción de mortalidad materna ocurrió en el puerperio en la institución como en los casos de partos domiciliarios. Las causas directas son las que ocasionan más muertes y la hemorragia como las infecciones puerperales son las causas más frecuentes. La toxemia convulsiva es también causa de un número de muertes, hallazgos que confirman su efecto directo en la mortalidad maternal. (19, 21, 24,25,) Durante el período estudiado, fallecieron 8 madres por causas maternas directas, las muertes ocurrieron: 4 a las 48 horas de ingreso a la institución y las otras 4 fueron en el domicilio. El total de muertes, 5 % ocurrieron como causa directa del embarazo, parto o puerperio e Incluyeron infección postparto 3 casos; hemorragia postparto 3 casos; eclampsia 2 casos. Lo cual llama la atención porque son causas de muerte maternas prevenibles. Con respecto a la hemorragia postparto no olvidemos que al final de un embarazo a término, ml de sangre afluyen a través del torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se separa del útero, estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuas y coordinadas del miometrio comprimen los vasos locales para controlar el sangrado en el lecho placentario y permiten la formación de un coágulo retroplacentario. Cuando el útero falla en contraerse coordinadamente se dice que existe atonía uterina; los vasos sanguíneos en el sitio placentario no se contraen y se produce la hemorragia (8, 22, 24,25) deba inducir el parto prematuro para evitar complicaciones adicionales. La recuperación del síndrome HELLP puede llevar varios días después del parto. El síndrome HELLP es una enfermedad grave que puede poner en peligro la vida de la madre y del bebé (71). Con respecto a las infecciones puerperales a pesar de los avances actuales en las técnicas microbiológicas, los criterios diagnósticos y el desarrollo de antibióticos las infecciones postparto continúan representando una amenaza para la mujer puérpera, Un estudio identificó que los estados hipertensivos del embarazo fueron la primera causa de muerte materna en un hospital de Washington 44 en tanto que en otros hospitales norteamericanos(68, 76, 77,) al igual que en Sao Paulo (78) la primera causa fue hemorragia puerperal. En términos globales nuestros resultados son muy similares a los observados en diferentes estudios realizados a nivel nacional e internacional, entre ellos los efectuados 44

60 por el INEC 2009, en el que se reportan como segunda causa de muerte materna los riesgos relacionados con la hemorragia postparto en 14,9%, La tercera causa de muerte, la Hipertensión Gestacional Inducida por el embarazo 13.5%, en cuarto lugar la eclampsia con 12,5%, y en quinto lugar la infección puerperal; lo cual no ha variado las principales causas de muerte materna en el Ecuador, ya que en el año 1996, la primera causa de muerte reportan las toxemias en el embarazo, seguida por las hemorragias del embarazo y del parto, y el cuarto lugar complicaciones del puerperio, en el año 2005 toxemia 30%, hemorragia 29%, e infección puerperal 7%; lo que refleja que aún no han sido abordadas con estrategias efectivas para lograr impacto y reducir la mortalidad (81,83). Al comparar nuestros hallazgos con otros estudios vemos similitud por ejemplo en el Perú en los departamentos donde se producen el mayor número de muertes maternas por riesgos obstétricos como el Puno, Ayacucho, Huánuco, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, la Libertad, Lambayeque, Lima Ciudad, Loreto, Piura, y San Martín, los principales riesgos de mortalidad materna casi no se han modificado en los últimos 7 años siendo la hemorragia 47% la primera causa de muerte, seguida por la infección puerperal 15% y toxemia 12%. En Bolivia los riesgos principales de muerte materna: hemorragia 35%, toxemia 21% e infección puerperal 5%. Igualmente en Colombia los riesgos obstétricos de mortalidad materna se han mantenido estáticas en la última década, pero difieren de nuestro estudio el orden de los riesgos en el que se encuentra primer lugar con el 35% corresponden a eclampsia, el 25% a complicaciones durante el trabajo del parto y el parto, el 8% a complicaciones del puerperio y el 7% a hemorragias.en Venezuela 2008, las causas principales de muerte fueron hemorragia 28%, toxemia 26%, e infecciones del postparto 13%. Como podemos observar en estos países latinoamericanos las causas de muerte fueron comunes por hemorragia, toxemia e infecciones puerperales (47, 48, 49, 76, 77, 84). Aspecto este también encontrado en otras investigaciones por ejemplo en México en el año 2006, en un estudio realizado en un periodo de 16 años, en Durango, Chiapas. Oaxaca,Chihuahua, Michoacán Tlaxcala, Campeche, Querétaro, Jalisco, México, Veracruz, Tamaulipas, en este curso no han variado las causas por las que las mujeres mueren como consecuencia de un embarazo, entre las que figuran los trastornos hipertensivos que en 1990, Constituyeron el 25.4% de las defunciones y en el 2006 se incrementó al 29.6%. Las hemorragias obstétricas tampoco han podido descender 45

61 significativamente en este tiempo ya que únicamente lograron disminuir un punto porcentual del 23.1por ciento al 22.1 por ciento. Únicamente se logró disminuir la infección puerperal. En las zonas metropolitana, el 60 por ciento de mujeres de 20 a 34 años, más del 90 por ciento con atención prenatal atendidas en hospitales, murieron por causas previsibles asociadas con una mala calidad de atención.(13, 14,19, 21,) Al analizar las principales causas de mortalidad materna se puede exponer que se trata de un indicador de resultado que refleja varias situaciones de salud ligadas con la madre y su atención de salud durante el embarazo, el parto, el puerperio, por ejemplo su estado nutricional, la presencia de toxemias del embarazo, o dificultades al momento del parto, refleja también de manera indirecta la disponibilidad de servicios de salud, los niveles educativos de las madres, las condiciones socio-sanitarias de los hogares y en general, los niveles de pobreza y el bienestar del medio familiar Estas complicaciones no necesariamente son predecibles, pero casi todas pueden ser evitables.(80,82) 46

62 CUADRO N 7.- Correlación de las muertes maternas por edad y según riesgos obstétricos presentados en el Centro de Salud Materno Infantil de Saquisilí EDAD HEMORRAGIAS INFECCIONES ECLAMPSIA TOTAL EN POSTPARTO PUERPERALES AÑOS FRECUENCIA % FRECUENCIA % FRECUENCIA % < > Total Fuente: Historias clínicas y hojas de defunción de las madres que fallecieron durante los años que reposan en el Servicio de Estadística Elab: Maestrante GRÁFICO CORRELACIÓN DE LAS MUERTES MATERNAS POR EDAD Y SEGÚN RIESGOS OBSTÉTRICOS MENOR A 19 DE 20 A 29 MAYOR A 30 HEMORRAGIAS POSTPARTO INFECCIONES PUERPERALES ECLAMPSIA La edad materna es un factor importante a tener en cuenta para que se produzca algún tipo de morbilidad o mortalidad, sobre todo si se trata de una adolescente o añosa; de modo que los resultados de este trabajo coinciden con los resultados de los investigadores revisados que plantean que la edad materna mayor de 30 años es factor 47