PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE L ICTUS EN FIBRILACIÓN AURICULAR

Transcripción

1 PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE L ICTUS EN FIBRILACIÓN AURICULAR II Jornadas de Buenas Prácticas Clínicas en la Prescripción y Visado de Nuevos Anticoagulantes Orales Valencia, 5 de junio 2014 José Miguel Santonja Llabata

2 INTRODUCCIÓN La FA es una taquiarritmia auricular que se caracteriza por la activación desordenada de las aurículas, resultando en un deterioro de su función mecánica La falta de contracción auricular favorece el remanso de sangre que lleva a la producción de coágulos

3 RELACIÓN ENTRE FA E ICTUS La FA es la principal causa de ictus embólico El ictus es la principal complicación de la FA LapresenciadeFAseasociaaunriesgoglobaldeictus5 veces mayor Es responsabledel15%detodoslosictusenalgunasseries Sin tratamiento preventivo, cada año aproximadamente 1 de cada 20 pacientes con FA presentará un episodio de ictus

4 IMPORTANCIA DEL ICTUS La incidenciaenespañade casos/año(10%enlac Valenciana) fallecen o quedan con discapacidad 10%delaspersonasquesufrenunictusmuerenenmenosde un mes españoles con discapacidad por ictus 10% del gasto sanitario

5 PREVENCIÓN PRIMARIA La FA causa la mitad de los ictus de origen cardioembólico El riesgo aumenta con la edad (1.5% años, 23,5% años) Otros factores que aumentan el riesgo son : HTA ICC: fracción de eyección <30% Cardiopatía isquémica DM Embolias previas

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16 ENSAYO RE-LY AVERROES ARISTOTLE ROCKET-AF 1.71% warfain Ictus o Embolismo sistémico 1.54% dabigat. 110 (p0.001ni,rr0.90) (p<0.001 Sup, RR 0.65) 1.11% dabigat % AAS 1.6% apixaban (p< 0.001, HR 0.45) 1.60% warfarin 1.27% apixaban (p0.01sup,hr0.79) PP 2.15% warfarin 1.70% rivaroxaban (p0.015,hr0.79) Mortalidad vascular 2.43% dabigat. 110 (p<0.21 Sup, RR 0.90) 2.69% warfarin 2.28 dabigat. 150 (p<0.04 Sup, RR 0.85) 3.1% AAS 2.7% apixaban (p0.37,hr0.87) 2.02% warfarin 1.80% apixaban (pns,hr0.89) 2.2% warfarin 1.9% ribaroxaban (p0.007,hr0.85) Mortalidad total 3.75% dabigat. 110 (p<0.13 Sup, RR 0.91) 4.13% warfarin 4.4% AAS 3.5% apixaban (p0.07,hr0.79) 3.94% warfarin 3.52% apixaban (p0.047,hr0.89) 4.91% warfarin 4.52% rivaroxaban (p0.152,hr0.92) 3.64 dabigat. 150 (p<0.051 Sup, RR 0.88)

17 ENSAYO RE-LY AVERROES ARISTOTLE ROCKET-AF 3.57% warfain Eventos hemorrágicos mayores 2.87% dabigat. 110 (p0.003suprr0,80) 3.32% dabigat. 150 (p0.31sup.rr0,93) 1.2% AAS 1.4% apixaban (p0.33.hr1,13) 3.09% warfarin 2.13% apixaban (p< HR 0.69) 3.45% warfarin 3.6% rivaroxaban (p0.575.hr1.04) ICH (%anual) 0.74% warfarin 0.23% dabigat. 110 (p<0.001 Sup. RR 0,31) 0.3%dabigat.150 (p<0.001 Sup. RR 0,40) 0.4% AAS 0.4% apixaban (p0.69.hr0,85) 0.80% warfarin 0.33% apixaban (p< HR 0.42) 0.74% warfarin 0.49% ribaroxaban (p0.019.hr0.67) Eventos hemorrágicos críticos 1.80% warfarin 1.22% dabigat. 110 (p<0.001 Sup. RR 0,68) 1.45% dabigat. 150 (p<0.001 Sup. RR 0,81) GUSTO 1.13% warfarin 0.52% apixaban (p< HR 0.46) TIMI 1.69% warfarin 0.96% apixaban (p< HR 0.57) 1.2% warfarin 0.80% ribaroxaban (p0.007.hr0.69) Eventos hemorrágicos fatales 0.2% AAS 0.1% apixaban (p0.53.hr0,67) 0.48% warfarin 0.24% rivaroxaban (p0.003.hr0,50)

18 VENTAJA DE LOS AVK Ventaja Eficacia ampliamente contrastada en RCTs y práctica clínica Efecto anticoagulante monitorizable mediante INR El control periódico podría facilitar la cumplimentación Coste directo muy bajo Existencia de mecanismos de reversión de la anticoagulación Implicación Seguridad subjetiva en la prescripción Percepción subjetiva de un control más ajustado del paciente Laeficaciasebasaenlacorrecta cumplimentación: una mejor cumplimentación mejora la eficacia Desembolso inicial menor Manejo de las complicaciones hemorrágicas estandarizado y contrastado

19 DESVENTAJA DE LOS AVK 8 INR objetivo (2,0-3,0) Ictus isquémico Hemorragia intracraneal Tasa / 100 años-paciente < 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5 INR Adaptado de Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:

20 DESVENTAJA DE LOS AVK Desventaja Estrecho margen terapéutico Inicio de acción lento TRT bajo en la práctica clínica Interacciones con alimentos y fármacos Costes indirectos Tasas de discontinuación elevadas Implicación Precisa controles continuados de INR Precisa terapia puente con heparina Menor eficacia y mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas Precisa controles de INR adicionales para ajuste terapéutico Precisa destinar infraestructuras y recursos específicos para el control terapeútico Reducción del efecto preventivo global

21 VENTAJA DE LOS NUEVOS ACOS Ventaja Rápido inicio de acción Efecto anticoagulante predecible Diana enzimática de la cascada de la coagulación específica Bajo potencial de interacciones alimentarias Bajo potencial de interacciones medicamentosas Implicación clínica La terapia puente con heparina no es necesaria Los controles de la coagulación rutinarios no son necesarios Bajo riesgo de efectos adversos relacionados con su mecanismo de acción Sin restricciones dietéticas Pocas restricciones medicamentosas Modificado de Eriksson BI, Annu. Rev. Med :41 57

22 DESVENTAJA DE LOS NUEVOS Potencial desventaja Antídotos Casi ninguno tiene un antídoto específico Posible lavado mediante diálisis en Dabigatran Sólo el SSR (inhibidor de Factor Xa) tiene antídoto específico Ausencia de monitorización Potenciales efectos adversos Coste directo mucho más elevado Eficacia en subpoblaciones aún no conocida ACOS Implicación Menor capacidad de actuación en caso de hemorragia La monitorización puede ser un factor que favorezca la cumplimentación Menor experiencia; efectos en abierto aún por confirmar Limitaciones al gasto directo introducidas por la administración Posibles variaciones en eficacia no conocidas

23 PREVENCIÓN SECUNDARIA Tras un ictus o un AIT se debe anticoagular siempre

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