PREINFORME FINAL CONSENSO Actualizaciones en Diagnóstico Patológico en Cáncer de Mama

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1 Actualizaciones en Diagnóstico Patológico en Cáncer de Mama Autores: Dra. Leonor Moyano, Departamento y Servicio de Anatomía Patológica Hospital Clínico Universidad de Chile; Dra. Laura Carreño, Servicio de Anatomía Patológica Hospital Clínico Universidad de Chile; Dra. Valeria Cornejo, Servicio de Anatomía Patológica Hospital San Borja Arriarán; Dr. Arturo Espinoza, Citolab; Dr. Pablo Matamala, Servicio de Anatomía Patológica Clínica Las Condes; Dra. Verónica Sanhueza, Departamento de Anatomía Patológica Hospital Clínico Universidad de Chile. Informe elaborado con asesoría metodológica y plataforma operativa de Medwave Estudios Ltda. Coordinadora, Dra. Vivienne Bachelet. Metodólogo senior, Dr. Miguel Araujo. Metodóloga adjunta, Dra. Gabriela Moreno. Encargado bibliografía, Matías Goyenechea. 1

2 CONTENIDO Contenido... 2 Introducción... 4 Objetivos Específicos... 4 Metodología y Resultados de la Búsqueda de la Literatura... 5 Síntesis de la Evidencia y Recomendaciones Existen variaciones en las normas de manipulación de las muestras de la patología mamaria con respecto a los consensos 1999 y 2003? (Con respecto a la mama, a la axila y al linfonodo centinela) Existen variaciones en las normas de procesamiento de muestras de mama y linfonodos en anatomía patológica con respecto a los Consensos 1999 y 2003? (De la mama, de la axila, del linfonodo centinela) De la mama De la axila Del linfonodo centinela Se han desarrollado nuevas clasificaciones y definiciones con impacto clínico de las neoplasias epiteliales mamarias desde los consensos anteriores? Desde el punto de vista histológico De las lesiones precursoras Existen nuevos criterios y métodos diagnósticos de invasión estromal? Existen nuevos criterios y métodos diagnósticos en linfonodos centinela? Son adecuados y suficientes los Protocolos de Informe Anatomopatológicos presentados en los Consensos 1999 y 2003? Qué debe incluir el informe para contribuir en el manejo clínico? Es posible y qué condiciones se requieren para realizar un informe on line? Existen variaciones con respecto a los factores pronósticos patológicos de uso clínico en cáncer de mama? Factores pronósticos morfológicos

3 5.2 Factores pronóstico inmunohistoquímicos Factores pronóstico moleculares Es posible establecer indicadores de calidad anatomopatológica en el diagnóstico de cáncer de mama? Correlación biopsia core biopsia definitiva Correlación del diagnóstico intraoperatorio Distribución relativa de diagnóstico respecto al total de diagnósticos Control de calidad de factores pronósticos Tablas Resumen de la Literatura Variaciones en las Normas de Manipulación de las Muestras de la patología mamaria con respecto a los Consensos 1999 y Normas de procesamiento de muestras de mama y linfonodos en anatomía patológica Nuevas clasificaciones y definiciones con impacto clínico de las neoplasias epiteliales mamarias Protocolos de Informe Anatomopatológicos Variaciones con respecto a los factores pronósticos patológicos de uso clínico en cáncer de mama Indicadores de calidad anatomopatológica en el diagnóstico de cáncer de mama Referencias Anexo 1: Solicitud de Biopsia Anexo 2: Protocolo de Informe

4 INTRODUCCIÓN En el área de la Anatomía Patológica en cáncer de mama ha habido importantes avances en los últimos años especialmente respecto a los Consensos de Mama realizados en nuestro país en 1999 en que se incluyó el capítulo de la anatomía patológica y el del 2003 en que se mantuvieron los criterios presentados en el consenso anterior. Debido al gran desarrollo de los métodos diagnósticos, como son el estudio con nuevos marcadores inmunohistoquímicos y las técnicas moleculares, se ha derivado a una clasificación molecular de esta enfermedad basada en la expresión de receptores hormonales, factores de proliferación y expresión de oncogenes que ha motivado la descripción de nuevos factores pronósticos. En la etapificación, la técnica de estudio del linfonodo centinela se ha impuesto como la modalidad de evaluar la axila para predecir el estado de los linfonodos y ha sido ampliamente desarrollada en distintos centros con diversas técnicas de estudio. El manejo anatomopatológico de estas muestras no ha sido estandarizado lo que resulta fundamental para comparar los resultados. En este documento se aborda especialmente la actualización del manejo estandarizado de las muestras, la metodología de estudio, el análisis histopatológico con los nuevos criterios diagnósticos desarrollados, las clasificaciones más aceptadas y los marcadores y estudios complementarios de uso relevante; todos elementos necesarios para definir diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la paciente con cáncer de mama al nivel del estado del arte y adaptado a la realidad nacional. Se plantea además una introducción al tema del control de calidad de los servicios tema relevante a la luz de la futura acreditación de laboratorios y profesionales. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Determinar si existen variaciones en el manejo de las muestras en anatomía patológica, tanto de la mama, de la axila y del linfonodo centinela. 2. Determinar si existen variaciones en el procesamiento de las muestras por anatomía patológica, tanto de la mama, de la axila y del linfonodo centinela. 2.1 Describir las técnicas más eficaces con el fin de estandarizar procedimientos a nivel nacional. 3. Establecer, desde el punto de vista histopatológico, si se han desarrollado nuevas clasificaciones, criterios diagnósticos y definiciones que tengan impacto clínico. 3.1 Establecer definiciones precisas. 3.2 Definir criterios de corte uniformes. 3.3 Describir la reproducibilidad de los diagnósticos. 3.4 Describir la sensibilidad y VPP de los marcadores. 4. Establecer un protocolo de informe anatomopatológico completo, reproducible y estandarizado orientado a contribuir en el manejo clínico y la construcción de bases de datos. 5. Establecer los factores pronósticos morfológicos, inmunohistoquímicos y moleculares, en uso actualmente y los que se encuentran en estudio. 4

5 6. Establecer indicadores básicos de calidad de los Servicios de Anatomía específicamente respecto al cáncer de mama: 6.1 En la correlación biopsia percutánea biopsia diferida. 6.2 En la correlación del diagnóstico intraoperatorio diagnóstico diferido. 6.3 Con respecto a la distribución relativa de los diagnósticos con respecto al total de diagnósticos. 6.4 Con el control de calidad de los factores pronósticos. METODOLOGÍA Y RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE LA LITERATURA Se consultaron las siguientes bases de datos bibliográficas universales: Medline, Lilacs, además de un buscador de amplio espectro como Google para obtener los full text de algunos artículos no disponibles en los anteriores; sitios Web institucionales y páginas web de Revistas biomédicas on line. Se buscaron artículos de los últimos 10 años, en humanos, en español e inglés. Se encontró un total de 104 artículos, siendo previamente eliminados aquellos a los que no se tuvo acceso al fulltext. De estos artículos se eliminaron 33 por no responder las preguntas realizadas o no corresponder al tema a tratar. Uno de los artículos se eliminó por ser un estudio de muy pocos casos. Se seleccionó un metanálisis y algunos artículos de literatura gris por considerar que aportaba importantes avances que deberán ser estudiados a futuro. 5

6 SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 1. EXISTEN VARIACIONES EN LAS NORMAS DE MANIPULACIÓN DE LAS MUESTRAS DE LA PATOLOGÍA MAMARIA CON RESPECTO A LOS CONSENSOS 1999 Y 2003? (CON RESPECTO A LA MAMA, A LA AXILA Y AL LINFONODO CENTINELA) Síntesis de la evidencia: Se seleccionó y revisó 4 artículos publicados, correspondientes a estudios descriptivos y recomendaciones de expertos en el tema. A partir de ellos se agregan en este consenso algunas nuevas recomendaciones respecto a la fijación de las muestras (Collins, Ridolfi, NHSBSP) y la solicitud de examen. En el manejo de la patología mamaria se reconocen las biopsias: 1. Percutáneas ya sea con pistola o por vacío. 2. Tumorectomía por lesión benigna excepcional y limitada a escasas lesiones con diagnóstico preoperatorio. 3. Resección por microcalcificaciones. 4. Mastectomía parcial como cirugía mínima ante una lesión maligna. 5. Mastectomía total. 6. Biopsia incisional, de uso excepcional. 7. Biopsia de piel mamaria (carcinoma inflamatorio, Paget, etc.). 8. Linfadenectomía mediante vaciamiento axilar o biopsia de ganglio centinela (Espinoza 1999). A estas cabe incorporar: 9. La ampliación de márgenes y 10. La disección axilar diferida. La metodología de trabajo con las muestras fue ampliamente expuesta en los consensos anteriores. Debido al aumento de pesquiza de lesiones en estadios precoces en especial de lesiones no palpables cabe recalcar que todas las piezas quirúrgicas de mastectomía parcial deben estar orientadas con hilos en 3 de sus bordes para el estudio de los márgenes quirurgicos. También se debe marcar con hilos, los nuevos márgenes de las ampliaciones para poder emitir un informe preciso topográfico en milímetros. La forma de señalizar puede ser estandarizada en cada institución o en caso contrario debe consignarse en la solicitud de examen. Respecto a los plazos para la toma de muestras adecuadas de tejido, se acepta que se dispone de 40 minutos máximo después de extraída la pieza para la toma de tejido fresco para PCR manteniendo la integridad del ADN ARN, aunque es mejor lo mas precozmente posible En condiciones ideales, la pieza es primero teñida, luego se realizan unos cortes estandarizados para mejorar la fijación del tejido y se procede a la fijación. Una falla en este nivel con resultado de falta o retraso de fijación del tejido llevar a la pérdida de detalles como grado histológico y nuclear, recuento de mitosis inferior, subdiagnóstico de invasión vascular y una medición de receptores hormonales falsamente negativa (NHSBSP, 2005). 6

7 La fijación debe ser hecha precozmente en formalina tamponada o neutra al 10% a la luz de la necesidad de preservar la antigenicidad de los tejidos para estudios de factores pronósticos inmunohistoquímicos y moleculares. Esto significa que una vez recolectada las muestras frescas para biopsia intraoperatoria o para estudios moleculares estas se fijen de inmediato. El tiempo máximo de fijación se establece en la información técnica de los laboratorios y en general no debe exceder 75 horas (Collins, 2005; Ridolfi, 2000; NHSBSP, 2005). Respecto a la manipulación de la axila y del linfonodo no hay cambios sustantivos en las recomendaciones a las establecidas en los consensos anteriores en el envelo de las muestras. La solicitud de examen debe incluir datos clínicos completos como ha sido descrito previamente, a los cuales se debe agregar: hora de toma de muestra y/o cirugía y si se acompaña la pieza o no de las placas mamográficas como datos útiles para el control de calidad. Nivel de evidencia III-IV. Recomendaciones: 1. Utilizar un protocolo estandarizado de solicitud de biopsia con la totalidad de los datos solicitados (véase anexo 1). 2. Identificar de rutina 3 de los bordes de las piezas, a fin de identificar los márgenes comprometidos consignándolo en la solicitud o según protocolo institucional. Referir la mamografía o mamografía de la pieza operatoria junto con la muestra para orientar el estudio macroscópico. 3. Procurar tomar muestra de tejido fresco congelado según protocolo o con preservantes para estudios moleculares si se cuenta con los medios. 4. Fijar precozmente los tejidos y mantenerlos idealmente entre 6 a 24 horas en formalina tamponada o neutra, a fin de preservar la óptima antigenicidad de éstos. Inicio de la fijación, lo más precoz posible. Plazo para estudios moleculares en tejido fijado en formalina, 75 horas (FISH-HER2). 5. El envío de las muestras al laboratorio debe ser según el protocolo ya estandarizado de manejo de muestras con riesgo biológico. 6. En el laboratorio se insiste en procurar primero teñir márgenes en forma estandarizada y hacer cortes en las muestras para facilitar la fijación del tejido. Además de todas las etapas del proceso antes descritas. 2. EXISTEN VARIACIONES EN LAS NORMAS DE PROCESAMIENTO DE MUESTRAS DE MAMA Y LINFONODOS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA CON RESPECTO A LOS CONSENSOS 1999 Y 2003? (DE LA MAMA, DE LA AXILA, DEL LINFONODO CENTINELA) Síntesis de la evidencia: La revisión de la literatura en torno a este tema incluyó 31 publicaciones, principalmente estudios de cohorte, investigaciones de pruebas diagnósticas retrospectivas con gold estándar y algunos estudios descriptivos. 7

8 Nivel de evidencia II-III Se identificó además una revisión sistemática y meta-análisis de estudios de pruebas diagnósticas sobre la utilidad de la citología por aposición. Nivel de evidencia I Los hallazgos principales de la revisión fueron los siguientes: 2.1 DE LA MAMA En biopsias percutáneas y resecciones por lesiones benignas se mantienen las indicaciones de procesamiento, avalado en las guías clínicas vigentes más utilizadas en las referencias, incluyendo todo el tejido, hasta tres cilindros por bloque y estudiados con HE en cortes seriados (NHSBSP, 2005; Martin, 2007; Espinoza, 1999). En las piezas quirúrgicas para estudio de microcalcificaciones, distorsiones arquitecturales sospechosas o con diagnóstico de cáncer, se hace hincapié en la identificación con tintas de colores para dirigir el estudio de bordes, ya que varios estudios han demostrado que la presencia o ausencia de bordes positivos es uno de los factores independientes más importante para predecir la recidiva local (Di Saverio, 2008; Sigal- Zafrani 2004; Rashtian, 2008; Bijker, 2001; Fisher, 1995; Schnitt, 2008). Sin embargo, un estudio retrospectivo, reciente, pero de pocos casos no demuestra diferencia significativa en la recurrencia local en pacientes con márgenes positivos aislados (VNPI 0.98) y atribuye esto al rol del amplio uso de radioterapia, lo que requiere mas estudios para poder establecer el verdadero margen de seguridad (MacAusland, 2007). Espesor de los cortes necesarios para el estudio de las piezas debe realizarse con amplio acuerdo, cada 2 mm para detectar como mínimo, todas las lesiones consideradas invasoras. Se define invasión a aquellos focos de compromiso estromal por un tumor maligno de más de dos milímetros. Los carcinomas microinvasores se definen como los menores de 2 mm o aquellos que tienen hasta 3 focos con invasión menor a 1 mm. En este grupo no se ha demostrado diferencia pronóstica con el CDIS (NHSBSP, 2005; WHO, 2003; Sigal-Zafrani, 2004). Para la medición histológica del CDIS tres estudios en que se pretendió evaluar el tamaño del CDIS, multiplicando por el número de bloques comprometidos multiplicado por el factor 0,3 (correspondiente al espesor aproximado estándar de tejido incluido en una inclusión), demostró que se subestima el tamaño en un promedio de 33% y al multiplicar por 0,4 se aproxima mejor a las curvas estándares (Dadmanesh, 2009; Grin, 2009; Silver, 1998). El volumen de muestra a someter a proceso para estudio histológico existe acuerdo en que las piezas de hasta 3 cm deben ser estudiadas en forma completa. Piezas mayores deben incluir un mínimo de 3 cortes del tumor, uno que incluya el diámetro mayor de la neoplasia y los márgenes para medir en ella el tamaño tumoral (T patológico) y cortes de los bordes para establecer la distancia al borde más próximo y la extensión de compromiso si lo hubiese (NHSBSP, 2005). Contar con las placas mamográficas permite incluir cortes de los extremos de la lesión mamográfica y tejido vecino para no subestimar el tamaño de la lesión al no incluir pequeñas lesiones sin traducción macroscópica (NHSBSP, 2005). 8

9 La biopsia intraoperatoria mantiene sus indicaciones principalmente para el estudio de bordes y confirmación diagnóstica en casos seleccionados de lesiones reconocibles a la macroscopía. 2.2 DE LA AXILA Existe gran diversidad en el manejo de los linfonodos y se aceptan dos técnicas como adecuadas para definir el estado de los linfonodos axilares en pacientes con cáncer de mama. La disección axilar baja de los niveles 1 y 2 (Gold Standard), y la técnica de linfonodo centinela (LC) (Cserni, 2004b). De la axila: El estado de los linfonodos axilares es predictor de sobrevida en pacientes portadores de cáncer de mama. Se deben disecar los linfonodos cuidadosamente de la grasa axilar y estudiar todos los linfonodos encontrados según los procedimientos ya descritos. El estudio histológico mínimo es con un corte teñido con HE para contar el número de linfonodos comprometidos por metástasis y el compromiso capsular, protocolos de investigación realizan cortes seriados, niveles y tinciones complementarias (Tew, 2005). 2.3 DEL LINFONODO CENTINELA La técnica del Linfonodo Centinela validada puede reemplazar la disección axilar. Numerosos estudios han demostrado que el LC puede predecir el estado de los linfonodos axilares. Con esta técnica se puede detectar sobre el 92% de los linfonodos centinelas. Su valor predictivo negativo varía de 89 a 100% (Nason, 2000). Una revisión de 21 artículos demostró que 60% de las pacientes con Linfonodo Centinela positivo, no presentan otra lesión residual en linfonodos no centinelas (Weaver, 2005). Un estudio retrospectivo demostró que el 97% de los linfonodos centinela positivos fueron detectados dentro de los 3 primeros linfonodos centinela remitidos a estudio y un número mayor disminuye la sensibilidad de la técnica (Dabbs, 2004). El metodo de estudio anatomopatológico del linfonodo centinela no ha logrado uniformidad en diferentes centros y existen diversos protocolos. El mejor estudio aún no ha sido establecido (Cserni, 2004). Las guías mas utilizadas actualmente recomiendan disecar de la grasa los linfonodos, numerar identificar y describir aquellos que están teñidos de azul y medirlos. Para reconocer las lesiones reconocidas con valor predictivo bien establecido, es necesario detectar todas las lesiones mayores a 2 mm, consideradas metástasis genuinas. Para esto resulta racional realizar un estudio mínimo que se ha definido como el análisis de cortes del o los linfonodos identificados, cada 2 mm; incluirlos en bloques de parafina y analizar un sólo corte de la superficie del bloque y teñirla con HE (Cserni, 2004, NBOCC, 2001, Dabbs, 2004). Sobre la sensibilidad del método, una revisión de 21 artículos encontró que el 25% de las pacientes con axila clínicamente negativa presenta linfonodos positivos con este examen de rutina, lo que puede aumentar a 27-28% si el examen es exhaustivo (múltiples cortes seriados) y aumenta en un 19 a 15% si se realiza inmunohistoquímica y otro 9

10 porcentaje si se realiza PCR, llegando a una tasa de detección de 40% con todos los métodos combinados (Weaver, 2005). Sin embargo, el impacto de la presencia de micrometástasis y submicrometástasis se encuentra en estudio en protocolos prospectivos. Estas investigaciones complementan el estudio mínimo descrito con estudio de niveles cada 250 micras y mediante citoqueratina por IHQ cada 750 micras (Cserni, 2004; Breslin, 2000; Amin, 2005; Lara, 2003). Un estudio prospectivo sobre 94 cirugías de Linfonodo Centinela, demostró que 16/23 pacientes con Linfonodo Centinela positivo tenían metástasis en linfonodos no centinelas (Alí, 2008, Kister, 1966). El tamaño de la metástasis en el linfonodo centinela, se correlaciona directamente con tener más linfonodos positivos en la axila (Cserni, 2004). Las nuevas indicaciones de la técnica se analizan extensamente en el capítulo correspondiente. Pero los patólogos deberán adecuarse a los artefactos que se deriven de ellas como realizar el análisis en pacientes con tratamiento neoadjuvante pues según algunos autores no se afectaría la detección del linfonodo centinela (Nason, 2000; Breslin, 2000), con una sensibilidad y VPN del 91%, una Especificidad y VPP de 100% (Schwartz, 2003). También en casos de pacientes con CDIS que se tratarán con mastectomía, CDIS de gran volumen y CDIS de alto grado con necrosis, además para pacientes mayores de 60 años e historia de carcinoma lobulillar in situ o carcinoma lobulillar por su mayor riesgo de desarrollar carcinoma infiltrante y no está claro su uso en mastectomía profiláctica. (NBOCC, 2008; NHSBSP, 2005; Zavagno, 2005; Boughey, 2006). El método de estudio intraoperatorio del Linfonodo Centinela también es controversial. En un estudio prospectivo se encontró una especificidad y valor predictivo positivo de 100% y un valor predictivo negativo del 90% (Alí, 2008). Con respecto a la citología por aposición intraoperatoria del Linfonodo Centinela, un metaanálisis, un estudio prospectivo y un estudio retrospectivo han reportado una Sensibilidad que varía entre 42,7%, 53% y 63% respectivamente; con una especificidad de 94% concluyendo que ésta técnica es costo-efectiva y recomendable para el estudio del linfonodo centinela, sin causar el deterioro del tejido de una biopsia sometida a congelación (Tew, 2005; Jeruss, 2006; Creager, 2002). Recomendaciones: 1. Las piezas de hasta 3 cm deben ser estudiadas en forma completa. 2. Piezas mayores deben incluir un mínimo de 3 cortes del tumor, uno que incluya el diámetro mayor de la neoplasia y los márgenes para medir en la lámina el tamaño tumoral y la distancia a todos los bordes. 3. Los cortes de las piezas deben realizarse cada 2 mm, a fin de diagnosticar cada foco de invasión. 4. Es deseable contar con la mamografía durante el proceso para realizar cortes que incluyan el tejido de los extremos de la imagen sospechosa para evitar la subestimación del tamaño tumoral. 5. El estudio del Linfonodo Centinela es una técnica validada para estudiar el compromiso de la axila y evitar la morbilidad de la disección axilar. 6. El estudio mínimo de un lifonodo centinela propuesto es la evaluación diferida del o los linfonodos, completo, cortados cada 2 mm y estudiado con un HE de cada una de esas superficies. 10

11 7. El estudio exhaustivo corresponde a los cortes rutinarios con HE mas niveles cada 250 micras e inmunohistoquímica con pancitoqueratina cada 750 micras. 8. El estudio intraoperatorio más recomendable es la citología por impronta contemporánea.el uso de citología intraoperatoria es una técnica de alto valor predictivo en manos experimentadas, similar al de un corte por congelación, evitando la posible pérdida de tejido. Sin embargo, este método requiere de entrenamiento y experiencia. 9. En nuestro medio el uso de la biopsia intraoperatoria es ampliamente difundida para evitar una segunda cirugía (hasta en un 60% de los casos). Si se opta por mantener este procedimiento se debe procurar utilizar el mínimo de tejido por los artefactos que produce esta técnica disminiyendo la sensibilidad de la tecnica. 10. El uso de inmunohistoquímica y PCR se encuentra todavía en evaluación por lo que aún no es posible recomendar su uso rutinario. 3. SE HAN DESARROLLADO NUEVAS CLASIFICACIONES Y DEFINICIONES CON IMPACTO CLÍNICO DE LAS NEOPLASIAS EPITELIALES MAMARIAS DESDE LOS CONSENSOS ANTERIORES? Síntesis de la evidencia: La revisión de la literatura en torno a este tema incluyó 35 publicaciones, principalmente estudios de cohorte y series de casos retrospectivos y algunas revisiones de literatura y recomendaciones de expertos. Nivel de evidencia II-III 3.1 DESDE EL PUNTO DE VISTA HISTOLÓGICO Clasificación desde el punto de vista histológico: para estos efectos se utiliza la Clasificación Histológica para tumores Invasores de Mama publicada en la edición 2003 de Blue Books de la WHO (WHO, 2003). Clasificación molecular del Cancer de mama. Las técnicas moleculares mediante microarrays y RT- PCR dieron a luz un primer trabajo prospectivo basado en la expresión génica de 1753 genes en 84 muestras de mama. Éste reconoció dos grandes grupos de cáncer de mama: los receptor de estrógeno positivo que incluye a los llamados de tipo Luminal A y Luminal B y el segundo gran grupo los receptor de estrógenos negativo que incluye a los de tipo basal y HER2 +. Los tumores RE negativos están asociados a genes de mayor agresividad, ya sea por mutación genes de proliferación y/o sobreexpresión de oncogenes (Perou, 2000). A partir de ese estudio, numerosas investigaciones en la que destaca un estudio de cohorte de 85 individuos donde se analiza la sobrevida de los grupos propuestos demostró diferencia estadísticamente significativa en la sobrevida, teniendo los grupos de tipo basal y HER2 + menor sobrevida global y período libre de enfermedad (p=0,01) (Sorlie, 2001). La evidencia posterior ha sido consistente. Los mayores desafíos al diagnóstico histológico apuntan en dos áreas: 11

12 a) Lograr una mejor reproducibilidad diagnóstica intraobservador e interobservador. b) Reconocer los patrones histológicos asociados a los grupos de alto riesgo. a) Se ha estudiado la reproducibilidad diagnóstica en sus diversos criterios, un estudio colaborativo internacional revela un acuerdo interobservador sobre el tipo histológico de un 35-95% k=0,3-1, siendo mayor para los tipos carcinoma mucinoso 96%, tubular 78,7% y lobulillar 78%. La mayor discordancia por subdiagnóstico ocurre en carcinoma medular y metaplásico. El acuerdo sobre el grado de diferenciación es de 61,4-87,8% k=0,5 0,7. La permeación linfática logra acuerdo interobservador de 90,9%. Bordes circunscritos 50,9%. Patrón sincicial 61,2%. Infiltrado linfoide 73,8-80% k=0,6 (Longacre, 2006). De acuerdo a la clasificación propuesta por Perou y Sorlie, los grupos con menor sobrevida y período libre de enfermedad corresponden a los carcinomas de tipo basal y HER2 +. Dos estudios retrospectivos dirigidos a detectar por criterios morfológicos e inmunohistoquímicos los carcinoma triple negativo o de tipo basal, han demostrado que estos corresponden a tumores grado 3 de Bloom Richardson, borde expansivo (p=0,0001), con necrosis geográfica (p=0,0003) e infiltrado linfoide (p=0,01). Los marcadores inmunohistoquímicos RE y HER2 son negativos en el 100% de los casos y EGFR resulta positivo en el 72% de los casos. Estos tumores expresan las citoqueratinas de tipo basal 5/6, 8/18; p=0,0001 (Livasy, 2006; Ross, 2008). Para reconocer estadios precoces de tumores triple negativo dos estudios observacionales retrospectivos demostraron que en los pocos casos de carcinoma de tipo basal en que se encuentra un componente in situ, éste tiene un fenotipo similar al invasor. El 100% expresa citoqueratinas basales y/o EGFR +. Los autores sugieren que el crecimiento acelerado de este grupo de tumores puede explicar la baja frecuencia de hallazgo de lesiones precursoras (Bryan, 2006; Dabbs, 2006). Los estudios basados en RT-PCR multigenes han sido diseñados para describir el riesgo individual de cada paciente con cáncer y no uno de tipo relativo poblacional. Los más difundidos son: OncotypeDX que describe la expresión de 21 genes en microarray y permite determinar el riesgo de recurrencia a 10 años de pacientes axila negativa RE positivos, clasificándolos en 3 grupos según su escore. Los de RS bajo 17, los de RS intermedio y los de alto riesgo >30. Este examen fue validado en el trial NSABP-14 en 668 casos en que el 6.8% de las pacientes con RS bajo recurrieron vs 30.5% de las de alto RS. No ha sido presentado a aprobación de la FDA. El segundo método más conocido es Mammaprint, este es el primer ensayo aprobado por la FDA para pacientes mayores de 61 años RE positivo o negativo con axila negativa. Requiere tejido fresco recolectado en una solución preservante de RNA) y se evalúan 70 genes críticos en la proliferación, invasión, metástasis, integridad estromal y angiogénesis. TRANSBIG ha reconocido un grupo de bajo riesgo que presenta una probabilidad de estar libre de enfermedad a 5 años >90% y en aquellas de alto riesgo una mayor tasa de metástasis (Ross, 2008). Ambas técnicas están siendo validadas en estudios prospectivos. 3.2 DE LAS LESIONES PRECURSORAS La OMS describe como lesiones precursoras a la neoplasia lobulillar, las lesiones proliferativas intraductales, el carcinoma microinvasor y las neoplasias papilares intraductales. 12

13 a) Con respecto a la neoplasia lobulillar, se define como un marcador pronóstico de baja frecuencia (0,5 a 3,9%; 1,2 % en la serie de Liberman) que en forma aislada o pura rara vez se encuentra asociado a carcinoma invasor. Sin embargo, aquellas asociadas a otras lesiones precursoras presentaron un riesgo de 25% (Jacobs, 2002). Ya sea utilizando la clasificación tradicional de HLA, CLIS clásico y pleomórfico o la propuesta por Tavassoli LIN 1, LIN 2 y LIN 3 completamente equivalentes. La variante pleomórfica o LIN 3 se asemeja fenotípica y genotípicamente al CDIS de alto grado (Honrado, 2005). Un estudio restrospectivo demuestra que existe un riesgo de malignidad en ausencia de discordancia diagnóstica clínico radiológica de 11%, y las microcalcificaciones se identificaron en la forma aislada en un solo caso (Menon, 2008). Un estudio de revisión conducente a guías recomienda resección quirúrgica cuando se encuentra CLIS en biopsia percutánea sólo si: - Hay discordancia clínico radiológica - Ante la presencia de otra lesión histológica de riesgo en la biopsia. - Dificultad para distinguir entre CDIS y CLIS en que E-Cadherina puede ser de utilidad para diferenciar, ya que el CLIS es E-Caderina negativo. (Jacobs, 2002) b) Atipia plana (AP): se define esta como una lesión intraductal de una a 5 capas de células levemente atípicas, ya sean cuboidales o columnares, micropapilares sin eje conectivo y con distensión variable de la unidad tubulo- lobulillar (WHO, 2003). Esta se detecta cada vez más frecuentemente asociada a microcalcificaciones mamarias. Se considera un precursor de CDIS de bajo grado, así como de neoplasia lobulillar y carcinoma tubular. Existe un acuerdo global para el diagnóstico de AP excelente de 91,8% (84-96%), k= 0,83 (O Malley, 2006). c) Hiperplasia ductal atípica se define como una lesión proliferativa intraductal en que coexisten patrones de hiperplasia ductal usual y carcinoma ductal in situ de bajo grado. El criterio cuantitativo aplicado como límite superior corresponde a un tamaño 2 mm y tiene un RR 4-5 veces mayor al de la población de referencia. No hay diferencias respecto a lo definido por Tavassoli en 1990, en que la presencia de HDA aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma infiltrante en forma significativa en un trabajo con 10 años de seguimiento (p=0,03). Un trabajo de revisión demostró que existe subdiagnóstico de malignidad de 44%, 39% y 19% en muestras tomadas en forma percutánea según la técnica utilizada con pistola14/mm14/mm11 respectivamente. El rango de subdiagnóstico varía de 33-87% de en la literatura y Lieberman estableció un subdiagnóstico 30% cuando el target eran microcalcificaciones vs. 5% cuando era una masa. También reconoce que el riesgo es mayor a mayor número de focos en la biopsia con un riesgo global de 36.2%, Si dos o menos focos el riesgo es 0; con 3 a 4 focos 50% y 86.7% con 4 o más focos (Jacobs, 2002). d) Carcinoma ductal in situ, es una lesión neoplásica intraductal caracterizada por un aumento de la proliferación epitelial con leve a marcada atipia celular que puede progresar a cáncer invasor y que se caracteriza por una distensión de las unidades tubulares de más de 2 mm con células de bajo grado nuclear. También se define como cualquier lesión intraductal con células atípicas de grado nuclear 2 ó 3. Puede estar acompañada o no de necrosis y microcalcificaciones. 13

14 La frecuencia de multicentricidad varía desde 9 a 75% en la literatura. Un estudio demostró enfermedad residual en un 67% de las pacientes en las que se realizó mastectomía parcial y total posterior (Rosner, 1990). La clasificación de los carcinomas ductales in situ, es muy variada y existen clasificaciones desde diversos criterios. Dos estudios abordan la reproducibilidad diagnóstica en las diferentes clasificaciones, demostrando que el acuerdo entre patólogos fue bajo para la clasificación arquitectural (k= 0,35 a 0,44). El mejor acuerdo se logró con la clasificación de Van Nuys (k=0,46 a 0,66) (Sloane, 1998; Bethwaite, 1998). La clasificación de Van Nuys en tres grupos divide las lesiones en Alto grado; No alto grado con necrosis; y No alto grado sin necrosis en que se define necrosis como la presencia de 5 células picnóticas en un foco de CDIS (Bethwaite, 1998). Un estudio retrospectivo, demuestra diferencias significativas en el riesgo de recurrencia según grado de Van Nuys desde 0; 21,5; 32,1% para grado bajo, intermedio y alto (p=0,002). Actualmente 3 trials prospectivos en fase III que apoyan el uso de radioterapia en cirugía conservadora, usaron el índice de Van Nuys en su protocolo (Gilleard, 2008). El acuerdo para el diagnóstico de comedonecrosis es bajo k=0,34. Un estudio de cohorte con imágenes digitales, morfometría y uso de un software especializado, demostró consistencia en un 89,7%- 97,4% para el diagnóstico de grado nuclear con un p=0,01 mejorando ostensiblemente la reproducibilidad diagnóstica, pero con un procedimiento engorroso y de alto costo (Chapman, 2007; Mariuzzi, 2002). Se ha llegado a reconocer que las vías de progresión del CDIS tendrían un patrón bimodal que apoya la teoría de Ellis. Un estudio descriptivo cuantitativo por morfometría de núcleo y una revisión por panel de expertos demuestra dos vías para el desarrollo de carcinoma ductal in situ y también la no progresión de algunos casos por la no evolución de los clones celulares (Mariuzzi, 2002; Kuerer, 2009; Harris, 2000). Los hallazgos del examen patológico han demostrado como factores de riesgo de recurrencia local, metástasis y muerte al patrón histológico sólido y cribiforme (OR= 2,67 y 2,69 respectivamente; p=0,02); los márgenes comprometidos (OR: 2,07; p=0,0008). El grado histológico pobremente diferenciado tuvo mayor riesgo de recurrencia local de tipo infiltrante y metástasis a distancia (Bijker, 2001). Un estudio de cohorte retrospectivo de 102 pacientes con CDIS y seguimiento de 10 años no demuestra diferencia en sobrevida o recurrencia local al detectar micrometástasis en linfonodos estudiados exhaustivamente (Lara, 2003). La expresión de factores pronósticos como los receptores de estrógenos y HER2 en CDIS estea en evaluación. El 100% de los CDIS de bajo grado e intermedio fueron RE+ y sólo el 40% de los de alto grado (P=0,001). No se ha establecido si las pacientes RE+, HER2+ tienen peor respuesta a Tamoxifeno (Collins, 2005). El uso de nuevos marcadores es un desafío constante. Un estudio de cohorte retrospectivo 14

15 demuestra que el uso de Ciclina D1 se asocia inversamente al riesgo de recurrencia local y período libre de enfermedad en CDIS con patrón difuso. Demostrando un 18% y 32% de recurrencia local en casos de alta expresión vs los de baja expresión de ciclina. Además en el grupo difuso comparando alta y baja expresión hubo diferencia significativa en el período libre de enfermedad p= El grupo de baja expresión y patrón difuso mostró el intervalo más corto libre de enfermedad y la mayor tasa de recurrencia 8/15 (53%) p=0.001 (Jirstrom, 2003). Sin embargo una revisión de literatura comunica expresión de Ciclina D1 en un 42 y 48% de CDIS de bajo y alto grado respectivamente (Harris, 2000), por lo que se requieren mayores estudios. e) Carcinoma microinvasor, es definido como el carcinoma con un único foco de invasión de 2 mm o hasta 3 focos de invasión 1 mm. En dos estudios retrospectivos no demostraron diferencias significativas en pacientes con respecto a los pacientes con CDIS (Rosner, 1990; Silver, 1998). f) Neoplasia papilar intraductal. Definida como aquellas lesiones con proyecciones epiteliales intraductales con ejes conectivos y presencia variable de células mioepiteliales y/o atipia. Los papilomas con atípia representan el % de las biopsias. El RR de pacientes con papilomas con atipia es de 7,5. De estas pacientes 13.7% presentaron HDA o CLIS asociado. En todos estos trabajos hacen referencia a la serie de Liberman de 1077 casos en que 30% de los papilomas con atipia operados presentaron CDIS y ninguno de los sin atipia. No hay acuerdo en la decisión quirúrgica. Algunos grupos recomiendan operar todas las lesiones papilares (Jacobs, 2002; Martin, 2007). 3.3 EXISTEN NUEVOS CRITERIOS Y MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE INVASIÓN ESTROMAL? El diagnóstico y los criterios para hablar de invasión estromal se perfeccionan en forma permanente y se han desarrollado nuevas técnicas inmunohistoquímicas para determinarla. Se estableció con mayor sensibilidad a la Citoqueratina 34βE12, el p63 ya sea en forma individual o como cóctel, en dos estudios iniciales para demostrar invasión estromal en cáncer de próstata, órgano que comparte características histológicas con la mama al detectar más del 90% de las células mioepiteliales (Zhou, 2003; Shah, 2004). Trabajos lo reproducen en mama y se ha demostrado que el 100% de las lesiones benignas de la mama expresan una banda continua, nuclear de p63 y que menos del 1% de las células mioepiteliales no expresa p63, además de un 4% de los CDI nos, expresaron p63 en focos escamosos y adenoideoquísticos, tumores asociados al fenotipo de tipo basal (Werling, 2003; Barbareschi, 2001). 3.4 EXISTEN NUEVOS CRITERIOS Y MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN LINFONODOS CENTINELA? Los nuevos criterios y métodos diagnósticos en linfonodos centinela dependen estrechamente de las definiciones de lesiones con impacto clínico. Se considera que existen 3 tipos de compromiso de los linfonodos por células tumorales:1.- Las metástasis que son aquellas lesiones > 2 mm y permiten catalogar el estadio axilar, tradicionalmente en N1, N2 o N3, según el número de linfonodos comprometidos. 2.- Las micrometástasis; aquellas que miden entre 0,2 y 2 mm, 15

16 habitualmente detectadas por immunohistoquímica. No modifican el estadio clínico y se consignan como pn0(i). 3.- Las submicrometástasis son células aisladas o pequeños grupos de células neoplásicas de < 0,2 mm, generalmente detectadas por IHQ y se consignan como ptic. Las dos últimas categorías sin significado clínico establecido y está en estudio en protocolos bien diseñados, actualmente en curso (Martin, 2007; NBOCC, 2008; NHSBSP, 2005; WHO, 2003). Una presentación a congreso de 50 casos de pn0(i+) demuestra que existe una gran diversidad en el grado de compromiso del linfonodo en este grupo que varía de 1 a 90 células. 21/46 tenían otro linfonodo estudiado y de éstos un 4/21 (19%) pacientes tenían otros linfonodos positivos. Este estudio preliminar sugiere que este grupo puede representar mayor riesgo de mayor compromiso axilar (Amín, 2007). Esto se ha presentado en posteriores informes preliminares contradictorios. Existe bastante acuerdo en que el uso de niveles y de Inmunohistoquímica sólo se reserva para protocolos de estudio (Martin, 2007; NBOCC, 2008; NHSBSP, 2005; WHO, 2003). La técnica del LC se considera un método alternativo adecuado a la disección axilar para la etapificación de la axila que disminuye la morbilidad con nivel II de evidencia, avalado en 6 protocolos de estudio prospectivo (NOBCC, 2008). La preguntas pendientes sobre su exactitud persiste en estudio en tumores grandes y multifocales, en el uso de neoadyuvancia, esclarecer el significado de las micrometástasis, el método óptimo de estudio patológico y el rol y método de estudio intraoperatorio (NOBCC, 2008). Recomendaciones: 1. Utilizar la clasificación propuesta por la WHO como guía, pues permite determinar factores pronósticos clásicos y orientar a los tipos asociados a alto riesgo genético. 2. Es necesario uniformar la aplicación de los criterios histológicos a fin de obtener diagnósticos reproducibles y así disminuir la variabilidad diagnóstica inter e intraobservador. Esto puede lograrse con capacitación continua y evaluación de controles positivos ya sea en láminas histológicas u otros medios visuales. No se recomienda el uso de técnicas morfométricas con fines clínicos, por ser poco aplicables a la realidad local. 3. Los cánceres de mama genéticos son infrecuentes y el estudio genético es de alto costo y limitado acceso, por lo que se recomienda en nuestro medio orientar el estudio a casos seleccionados en base a criterios clínicos y patológicos. De los patológicos considerar tumores grado 3 de Bloom Richardson, borde expansivo, necrosis geográfica y con infiltrado linfocitario, marcadores inmunohistoquímicos RE y HER2 negativos y EGFR positivo además de la expresión de citoqueratinasde tipo basal 5/6 y 8/ Se recomienda consignar todas las lesiones precursoras, por el aumento en el riesgo relativo de desarrollar carcinoma invasor respecto a la población general, haciendo mención del número de focos y la extensión de lesiones proliferativas intraductales como: CDIS, HDA, atipia plana, neoplasias papilares intraductales, especialmente atípicas, carcinoma microinvasor y CLIS pleomórfico. La neoplasia lobulillar de tipo HLA y CLIS es considerada un marcador pronóstico, y se recomienda tratar en caso de discordancia clínico radiológico, cuando se detecta en biopsia percutánea, en caso de que exista otra lesión de riesgo en la biopsia y cuando exista dificultad diagnóstica entre CDIS y CLIS. En biopsia quirúrgica la presencia de neoplasia lobulillar en los bordes, no requiere ampliación de márgenes como en las otras lesiones precursoras. 16

17 5. En CDIS se debe consignar el tipo histológico, grado nuclear, presencia o ausencia de necrosis, tamaño de la lesión, distancia de los márgenes al CDIS. Se define la necrosis como 5 células picnóticas en un foco de CDIS. 6. No existe evidencia suficiente para establecer el uso de Ciclina D1 y HER2 en CDIS. 7. Se mantiene la definición de microinvasión como el carcinoma con un único foco de invasión a 2 mm o hasta 3 focos de invasión a 1 mm. 8. En caso de duda diagnóstica de invasión estromal, puede confirmarse mediante el uso de marcadores inmunohistoquímicos para células mioepiteliales, demostrando mayor sensibilidad p63 sólo o en conjunto con otros marcadores. Otros marcadores útiles son el CD10 y la Calponina. 9. Los estudios moleculares describen dos grandes grupos de cáncer de mama: los RE + (luminal A y B) y los Reeceptores de estrógenos negativos (Tipo basal y HER2 +). Esta clasificación debe ser considerada por el valor pronóstico asociado a cada uno de estos subtipos. Los carcinomas triple negativo o de tipo basal tienen peor pronóstico, y están asociados a los siguientes criterios morfológicos: tumores grado 3 de Bloom Richardson, borde expansivo, necrosis geográfica, RE y HER2 negativos y expresión de EFGR. 10. Se recomienda utilizar en cáncer de mama precoz uno de los dos métodos más difundidos de expresión génica: Oncotype DX, que utiliza material incluido en parafina o Mammaprint con tejido recolectado fresco. Este último aprobado por la FDA. A pesar de que estos métodos no se encuentran disponibles en nuestro país es posible acceder a ellos a distancia. 11. Con respecto a los linfonodos, se recomienda utilizar el concepto de metástasis para todas las lesiones > de 2 mm, para catalogar los estadios como N1, N2 o N3 según el número de linfonodos comprometidos. Las micrometástasis (pn0i), aquellas entre 0,2 y 2 mm, y submicrometástasis (ptic) que corresponden a la presencia de células aisladas o en pequeños grupos y que son detectadas a menudo por estudio inmunohistoquímico y que se estima que no modifican el estadio clínico. 4. SON ADECUADOS Y SUFICIENTES LOS PROTOCOLOS DE INFORME ANATOMOPATOLÓGICOS PRESENTADOS EN LOS CONSENSOS 1999 Y 2003? 4.1 QUÉ DEBE INCLUIR EL INFORME PARA CONTRIBUIR EN EL MANEJO CLÍNICO? 4.2 ES POSIBLE Y QUÉ CONDICIONES SE REQUIEREN PARA REALIZAR UN INFORME ON LINE? Síntesis de la evidencia: La revisión de la literatura en torno a este tema incluyó 19 publicaciones, principalmente estudios de cohorte e investigaciones de pruebas diagnósticas retrospectivas. Nivel de evidencia II-III. Los hallazgos principales de la revisión fueron los siguientes: 17

18 En los protocolos de informe no hay grandes diferencias con respecto a lo presentado por Espinoza et al en el Consenso de Sin embargo, en una patología con clasificaciones en constante estudio y protocolos de estudio disímiles, cabría establecer realizar informes más universales con datos completos y criterios estandarizados, ojalá cuantitativos o semicuantitativos, que permitan reconstruir nuevos estándares de diagnóstico y pronóstico, para que sean útiles en la toma de decisiones a través del tiempo. Tres grandes guías basadas en protocolos prospectivos (Martin, 2007; NHSBP, 2005; y NBOOC, 2008) presentan extensos modelos de informe que incluyen parámetros para consignar lesiones precursoras, carcinomas infiltrantes, estudio de linfonodos y factores pronósticos. El informe debe incluir examen macroscópico completo, descripción histológica, ya sea descriptiva o a modo de listado, y diagnóstico. Sobre las lesiones precursoras, se reconoce la necesidad de informar aquellas con evidencia de riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama, como se mencionó en la pregunta 2. El tamaño de las lesiones microscópicas se debe estimar a partir de la medición de las lesiones en las láminas de HE. Dos estudios de rendimiento de pruebas diagnósticas, concluyen que el método de bloque para la estimación del tamaño tumoral multiplicándolo x 0,3, subestima el tamaño de la lesión en un 72% de los casos, siendo esta medición un 30 a 33% menos que el tamaño real. Ambos estudios sugieren utilizar 0,4 como factor de multiplicación (Grin, 2009; Danmanesh, 2009). El grado nuclear del CDIS demuestra asociación estadísticamente significativa con el riesgo de desarrollar carcinoma infiltrante. En un estudio de cohorte el 49% de las pacientes presenta más de un grado nuclear en la lesión. Existe baja reproducibilidad interobservador en la estimación del grado nuclear. La mayoría de los estudios favorece el entrenamiento en base a definiciones claras y controles de calidad para mejorar el acuerdo diagnóstico (Harris, 2000; Lester, 2009; Longacre, 2006) Un estudio de cohorte propone un análisis cuantitativo con técnicas morfométricas digitales para precisar este parámetro (Chapman, 2007). Los márgenes, consignarlos en milímetros y extensión. Además de predecir el riesgo de recurrencia local, permitiría diseñar trabajos a fin de establecer el margen de seguridad quirúrgica, independientemente del beneficio establecido por la radioterapia en toda mastectomía parcial por cáncer de mama (Di Saverio, 2008). Consignar la presencia de necrosis en CDIS en forma confiable y reproducible. Esta está definida como 5 núcleos picnóticos agrupados. Su presencia aumenta el riesgo de recidiva local (Rashtian, 2008). Además permite reproducir los Criterios de Van Nuys para CDIS que actualmente es la clasificación con mayor reproducibilidad interobservador (Bethwaite, 1998). Dos estudios de revisión presentan dos protocolos en forma de listado para el CDIS (Lester, 2009; Lester 2009b). La Hiperplasia Ductal Atípica con un RR reconocido de 4 a 5 veces mayor al de la población general, una revisión narrativa de artículos bien formulados, sugiere mayor riesgo a mayor número de focos detectados en la biopsia con 0% si se identifican menos de dos focos, 50% con 3 a 4 y 86,7% con 4 o más focos, por lo que parece ser un punto a considerar en el informe (Jacobs, 2002). 18

19 Consignar CLIS en el margen de cirugías conservadoras podría no ser recomendable, pues la presencia de CLIS en el margen de una mastectomía parcial, no demostró diferencia de sobrevida ni recurrencia local en un estudio retrospectivo con 3,6 años promedio de seguimiento, en cambio puede aumentar el sobretratamiento de las pacientes (Ben-David, 2006). En el informe de carcinoma infiltrante, no hay diferencias. Sin embargo, cada vez tiene más relevancia en informe del tamaño de la lesión (medida en milímetros o centímetros) para distinguir carcinoma mínimamente invasor, microinvasor e infiltrante (WHO, 2003). Consignar la presencia de permeación linfática, en un estudio de cohorte retrospectivo se demostró una disminución de 77 a 33% de la sobrevida en aquellas pacientes con metástasis linfática axilar si presentaban permeación linfática. Este parámetro es utilizado en los nanogramas de mayor uso en la actualidad (Kister, 1966). En los receptores hormonales se consigna el porcentaje de células e intensidad de la tinción nuclear, como fue descrito en el Consenso 1999 (Espinoza, 1999). El HER2 ha presentado una evolución el los criterios de informe. Un estudio en anillo de concordancia entre laboratorios y un estudio de pruebas diagnósticas establece que el HER2 se debe consignar como Negativo si la tinción de membrana es 0-1+, Equivoco si es 2+ y Positivo si resulta 3+. El criterio de corte utilizado para distinguir entre 2+ y 3+ en los 3 protocolos es de un 10% de las células teñidas con tinción de membrana intensa y completa. La tinción 3+ ha demostrado 98% de concordancia de la inmunohistoquímica con la comprobación de amplificación del gen mediante FISH o CISH. La reproducibilidad de los diagnósticos interlaboratorio alcanza el 80% en forma global y 100% de concordancia en los casos negativos y positivos. La tinción HER2 2+ o equívoca, ha demostrado amplificación en un 36% de los casos, por lo que recomiendan confirmación por FISH en los casos 2+ (Dowset, 2007; Ridolfi, 2000). Este algoritmo de tratamiento ha sido adoptado por las Guías Norteamericanas y del Reino Unido entre otras (Martin 2007, NHSBP, 2005). Hay propuestas de elevar el punto de corte a 30% de las células, pero se requerirían estudios que demuestren una significativa mejora del VPP. El informe de HER2 en CDIS se encuentra en investigación para predecir carcinoma de alto riesgo y su posible rol en una resistencia a Tamoxifeno (Collins, 2005). Con respecto a protocolos on line con fines clínicos y no de investigación, no se recopiló literatura. Sin embargo resulta evidente que existiendo listas de criterios uniformes, es posible generar bases de datos y estas son factibles de compartir en una red cerrada o abierta para mejorar programas epidemiológicos y de seguimiento. También para estudios colaborativos, resguardando siempre los derechos de confidencialidad del paciente y la legislación vigente. Las dos guías más utilizadas por este grupo de trabajo (Martin, 2007; NBOOC, 2008) y los protocolos UK (NHSBP, 2005) presentan los criterios utilizados en grupos de referencia reconocidos y de investigación. No hay información publicada a nivel nacional. Recomendaciones: 19

20 1. Se recomienda utilizar un protocolo de informe estandarizado que incluya antecedentes clínicos completos, examen macroscópico, informe histológico, técnicas complementarias y diagnóstico (Ver anexo 2). 2. Se recomienda consignar el método de estimación de tamaño. En nuestro medio se utiliza mas frecuentemente el método del bloque con el factor de multiplicación 0,3, y la recomendación propuesta es utilizar el factor de multiplicación 0,4 por el neumero de bloques susecivos, comprometidos. 3. Respecto a los márgenes en CDIS se recomienda consignar, además de la distancia al borde en milímetros, la extensión del compromiso de éste, también en milímetros. 4. Con respecto a los factores pronósticos inmunohistoquímicos, es recomendable realizar estudios hormonales en todas las lesiones infiltrantes, CDIS y metástasis, siguiendo estrictamente los protocolos recomendados por el fabricante. Consignar el resultado en porcentaje de células e intensidad de tinción nuclear. Se recomienda dentro de lo posible, la selección de un bloque que incluya tejido tumoral y tejido sano como control interno. 5. Con respecto a HER2 se debe realizar estrictamente la técnica recomendada por el fabricante. Utilizar reactivos aprobados por la FDA, o con validación interna por el laboratorio. Se debe consignar como Negativo si la tinción de membrana es 0-1+, Equivoco si es 2+ y Positivo si resulta 3+. El criterio de corte utilizado para distinguir entre 2+ y 3+ es el 10% de las células teñidas con tinción de membrana intensa y completa. La proposición de establecer el punto de corte en 30% no ha sido aún validada y los trials en curso utilizan el 10%. 6. Se recomienda el estudio con FISH a los casos HER2 equívocos (2+), pues permite detectar hasta un 36% de casos que amplifican la mutación. La correlación entre positivos y negativos es del 98 a 100%. Por lo que realizar FISH a casos 3+ bien evaluados solo descartaría a un 2% de las pacientes del tratamiento con Trastuzumab. La técnica inmunohistoquímica se recomienda realizar siempre antes del uso de FISH para la selección de pacientes. 7. No se encontró literatura que permita hacer referencia a los protocolos on-line. Las instituciones utilizan protocolos cerrados. 5. EXISTEN VARIACIONES CON RESPECTO A LOS FACTORES PRONÓSTICOS PATOLÓGICOS DE USO CLÍNICO EN CÁNCER DE MAMA? Síntesis de la evidencia: La revisión de la literatura en torno a este tema incluyó 34 publicaciones, principalmente estudios de cohorte e investigaciones de pruebas diagnósticas retrospectivas. Nivel de evidencia II-III Los hallazgos principales de la revisión fueron los siguientes: 5.1 FACTORES PRONÓSTICOS MORFOLÓGICOS 20

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