PFNA. Con opción de aumentación.

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1 PFNA. Con opción de aumentación. Técnica quirúrgica Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU. Instrumentos e implantes aprobados por la AO Foundation.

2 Índice Introducción PFNA Características generales del sistema 2 Principios de la AO 9 Indicaciones y contraindicaciones 10 Casos clínicos 12 Técnica quirúrgica Planificación preoperatoria 14 Colocación del paciente 15 Preparación 16 Apertura del fémur 20 Inserción del clavo 23 Bloqueo proximal 26 Optativo: Cementación de la lámina PFNA 45 Bloqueo distal 60 Para clavos PFNA cortos 62 Para clavos PFNA largos 67 Inserción del tornillo de cierre 70 Extracción de los implantes 72 Corrección de la profundidad de inserción 76 de la lámina PFNA Limpieza 77

3 Información sobre el producto Implantes 78 Implantes alternativos 85 Implantes e instrumentos para cementación 88 Instrumentos 90 Cajas 99 Motores quirúrgicos 103 Opción: Sistema de bloqueo con ángulo estable (ASLS) 104 Bibliografía 106 Control radiológico con el intensificador de imágenes Advertencia Esta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata. Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujano experimentado. Procesamiento, Reprocesamiento, Cuidado y Mantenimiento Si desea más información sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, así como las instrucciones de procesamiento para implantes, póngase en contacto con su representante local de Synthes o véase: Si desea información general sobre reprocesamiento, cuidado y mantenimiento de las cajas y bandejas de instrumental y los productos reutilizables de Synthes, así como sobre el procesamiento de los implantes no estériles de Synthes, consulte el folleto «Información importante» (SE_023827) o véase: PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 1

4 PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación. Clavo PFNA Ajuste óptimo El diseño anatómico garantiza un ajuste óptimo en el fémur. El diseño del clavo ha sido ampliamente comprobado en más de casos instrumentados con PFN y PFNA. El clavo PFNA tiene un ángulo mediolateral de 6º Este ángulo permite su inserción en la punta del trocánter mayor. Distribución óptima de la tensión La punta flexible del clavo PFNA facilita su inserción y reduce la tensión generada sobre el hueso. Diversas opciones de bloqueo distal El brazo direccional permite el bloqueo estático o dinámico de los clavos PFNA cortos (estándar, pequeño y extra pequeño). El clavo PFNA largo permite, además, la dinamización secundaria. PFNA corto PFNA largo Estático Dinámico Estático Dinámico 2 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

5 Clavo PFNA Gama de productos Los clavos PFNA se fabrican en cuatro tamaños Clavo PFNA extrapequeño, longitud 170 mm Clavo PFNA pequeño, longitud 200 mm Clavo PFNA estándar, longitud 240 mm Clavo PFNA largo, longitud 300 a 420 mm (en incrementos de 20 mm), con radio de curvatura de 1500 mm PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 3

6 PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación. Lámina PFNA Gran estabilidad rotatoria y angular con un solo elemento Compactación del hueso esponjoso La inserción de la lámina PFNA compacta el hueso esponjoso para conseguir mayor capacidad de sujeción, lo cual es especialmente importante en caso de hueso osteoporótico. Estructura ósea antes de insertar la lámina PFNA. Estructura ósea después de insertar la lámina PFNA: el hueso esponjoso aparece compactado, y ofrece sujeción añadida a la lámina PFNA. Gran superficie y diámetro creciente del núcleo: máxima compactación y óptima sujeción ósea Los estudios biomecánicos han demostrado que el aumento de la estabilidad resultante de la compactación ósea en torno a la lámina PFNA retrasa la rotación y la desviación en varo. Los estudios biomecánicos han demostrado asimismo que la resistencia al desprendimiento es significativamente mayor con la lámina PFNA que con los sistemas habituales de fijación con tornillos. Bloqueo lateral: inserción rápida y fiable de la lámina PFNA Todos los pasos quirúrgicos necesarios para insertar la lámina PFNA se realizan a través de una incisión lateral La lámina PFNA se bloquea automáticamente para evitar su rotación y la de la cabeza del fémur Lámina PFNA desbloqueada Lámina PFNA bloqueada 4 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

7 PFNA. Instrumentación. Colocación e inserción de la aguja guía de manera más sencilla Es crucial la colocación correcta de la aguja guía (y, en último término, de la lámina PFNA) en la cabeza femoral. La guía para agujas permite su orientación anteroposterior y hace posible corregir la profundidad de inserción del clavo antes de insertar la aguja guía. En una imagen en proyección lateral, es posible ajustar la rota ción del clavo con ayuda de las dos líneas situadas en el arco de inserción radiotransparente para PFNA. Compresión intraoperatoria En caso de hueso de buena calidad, las nuevas láminas PFNA (0X S 0X S y 0X S 0X S), en combinación con el instrumento de compresión, permiten aplicar compresión intraoperatoria. El instrumento de compresión se rosca en la lámina PFNA y permite aplicar compresión intraoperatoria sobre la tuerca de sostén y la vaina de protección. SureLock para clavos femorales proximales El sistema SureLock es un dispositivo para el bloqueo distal guiado radiológicamente para todos los clavos femorales proximales largos de Synthes (PFN, PFNA/PFNA-II y TFN). Este sistema se utiliza como alternativa a la tradicional técnica de manos libres para facilitar el bloqueo distal de los clavos largos. Dicho bloqueo con SureLock se lleva a cabo de manera sencilla y precisa, con menor exposición a las radiaciones 1 y mayor espacio libre de trabajo. 1 S. Boraiah, Arch Orthop Trauma Surg (2009), 129(9): PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 5

8 PFNA. Augmentation. Las fracturas de la cadera son las fracturas que con más frecuencia precisan tratamiento quirúrgico en los ancianos (> 70 años). Conforme ha ido aumentando de forma drástica el número de fracturas osteoporóticas, su tratamiento se ha convertido en una cuestión de importancia creciente. El sistema PFNA Augmentation constituye un procedimiento único para el refuerzo controlado con cemento introducido directamente a través del implante: Mayor número de ciclos hasta el desprendimiento del implante y mayor estabilidad antirrotatoria en los ensayos biomecánicos Procedimiento sencillo y reproducible mediante técnica quirúrgica estandarizada Compatible con los instrumentos e implantes del sistema PFNA Posibilidad de decidir la cementación de forma intraoperatoria Viscosidad lista para usar El cemento Traumacem V+ no requiere un tiempo de espera antes de alcanzar la viscosidad del cemento inyectable, por lo que una vez preparado está listo para usar. El período de aplicación del cemento listo para usar una vez mezclado es de unos 27 minutos a temperatura ambiente y ofrece a los cirujanos la libertad de usar el cemento sin restricciones de tiempo. Juego de cánulas Trauma Cánula con abertura lateral y émbolo especial para inyección controlada del cemento a través de la instrumentación estándar para PFNA. 6 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

9 Aplicación del cemento Aplicación controlada del cemento en torno al implante, con la cánula de abertura lateral a través de la lámina perforada. Sistema de jeringas Traumacem V+ Las jeringas Traumacem V+ tienen amplias alas y émbolos reforzados para garantizar una excelente transferencia del cemento combinada con una sensación táctil adecuada. El sistema de jeringas Vertecem V+ incluye un colector de una vía para el llenado sencillo, limpio y rápido de las jeringas de 1 y 2 ml. Sistema de cemento Traumacem V+ Para el mejor control visual possible durante la aplicación del cemento, el cemento Traumacem V+ contiene 40% de dióxido de circonio. Además, la adición de 15% de hidroxi - apatita significa que el cemento Traumacem V+ contiene 55% de componentes de cerámica y sólo 45% de PMMA. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 7

10 8 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

11 Principios de la AO En 1958, la Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis (AO) formuló los cuatro principios básicos de la osteosíntesis en general 1, 2, y del enclavado intramedular en particular: Reducción anatómica Antes de insertar el clavo, la reducción puede efectuarse de forma manual o con ayuda de una mesa de reducción. Una aguja guía marca la ruta deseada en la cavidad medular y garantiza la alineación de los fragmentos mientras se inserta el clavo canulado sobre la aguja guía. Por regla general, la inserción del clavo se supervisa bajo control radioscópico. A continuación, el clavo se bloquea en sentido proximal y distal a los fragmentos óseos, para mantener la reducción. Fijación estable El clavo intramedular actúa como férula interna que controla, pero no evita, los micromovimientos de los fragmentos. Proporciona una estabilidad relativa que produce una consolidación indirecta con formación de callo. Se fabrican clavos de distinto diámetro, que permiten al cirujano optimizar la estabilidad. Conservación de la vascularización En ausencia de fresado de la cavidad medular, la inserción de un clavo intramedular implica un traumatismo mínimo para el endostio; por consiguiente, se conserva al máximo el riego sanguíneo a través del endostio y el periostio no dañados. El fresado de la cavidad medular interrumpe temporalmente el riego sanguíneo del endostio, pero es probable que estimule la revascularización y, por lo tanto, también la consolidación ósea. Movilización precoz y activa El enclavado intramedular, combinado con la técnica de la AO, proporciona una fijación relativamente estable de la fractura y ocasiona un daño mínimo para el riego vascular. Esto ayuda a crear un entorno mejorado para la consolidación ósea, lo cual acelera el restablecimiento de la movilidad y la funcionalidad del paciente. 1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1995). Manual of Internal Fixation (3.ª edición, ampliada y revisada). Berlín: Springer 2 Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG (2007). AO Principles of Fracture Management (2.ª edición, ampliada). Stuttgart: Thieme PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 9

12 Indicaciones y contraindicaciones Clavo PFNA corto (longitud: 170 a 240 mm) Indicaciones Fracturas pertrocantéreas (31-A1 y 31-A2) Fracturas intertrocantéreas (31-A3) Fracturas subtrocantéreas altas (32-A1) Contraindicaciones Fracturas subtrocantéreas bajas Fracturas de la diáfisis femoral Fracturas aisladas o combinadas de la porción medial del cuello femoral Clavo PFNA largo (longitud: 300 a 420 mm) Indicaciones Fracturas subtrocantéreas bajas y prolongadas Fracturas trocantéreas homolaterales Fracturas combinadas (del fémur proximal) Fracturas espontáneas (patológicas) Contraindicaciones Fracturas aisladas o combinadas de la porción medial del cuello femoral Nota: El sistema de bloqueo con ángulo estable (ASLS) está indicado en las situaciones que precisen mayor estabilidad en fracturas próximas a la zona metafisaria o en caso de hueso de mala calidad. El principio del fijador intramedular se describe con más detalle en la técnica quirúrgica ( ) y en el folleto de concepto ( ) del sistema ASLS. 10 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

13 PFNA Augmentation Indicaciones El clavo PFNA con cementación está indicado para las fracturas osteoporóticas graves del fémur proximal La lámina PFNA perforada puede usarse también sin cemen tación Contraindicaciones Situaciones con riesgo de fuga del cemento hacia el espacio articular o hacia estructuras vasculares (p. ej., en caso de fracturas o lesiones que afecten a la articulación) Fracturas traumáticas agudas en hueso no osteoporótico En cuanto a las indicaciones y contraindicaciones del propio cemento, consulte las instrucciones de uso del sistema de cemento Traumacem V+. En cuanto a las contraindicaciones del sistema de jeringas Traumacem V+ y del juego de cánulas Trauma, consulte las correspondientes instrucciones de uso. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 11

14 Casos clínicos PFNA Mujer de 94 años, 31-A1.1 0 días e después de la intervención 14 semanas después de la intervención 11 meses después de la intervención Mujer de 93 años, 31-A3.3 4 días después de la intervención 4 semanas después de la intervención 5 meses después de la intervención 12 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

15 PFNA Augmentation Mujer de 80 años, fractura AO 31-A3 Inmediatamente después de la operación 6 meses después de la operación Mujer de 101 años, fractura AO 31-A2 Inmediatamente después de la operación 3.5 meses después de la operación PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 13

16 Planificación preoperatoria Sírvase de la plantilla de planificación preoperatoria para PFNA para determinar el ángulo CCD (ángulo cervicodiafisario femoral), así como el diámetro y la longitud del clavo. Obtenga una radiografía AP preoperatoria de la extremidad sana. Determine el ángulo CCD con un goniómetro o con la plantilla de planificación preoperatoria. Para determinar el ángulo CCD, coloque la plantilla sobre una radiografía AP del fémur sano. Para determinar el diámetro del clavo, coloque la plantilla sobre una radiografía AP del fémur sano y mida el diámetro de la cavidad medular en la parte más estrecha que habrá de contener el clavo. Para determinar la longitud del clavo, coloque la plantilla sobre una radiografía AP del fémur sano y seleccione la longitud adecuada del clavo en virtud de las características anatómicas del paciente. Nota: Al seleccionar el tamaño del clavo, tenga en cuenta el diámetro de la cavidad medular, el tipo de fractura, las características anatómicas del paciente y el protocolo pos - operatorio. 14 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

17 Colocación del paciente Coloque al paciente en decúbito supino sobre una mesa de tracción o una mesa radiotransparente de quirófano. Coloque la extremidad sana en abducción máxima y apoyada sobre un soporte que permita la libre exploración radioscópica. Compruébelo antes de iniciar la intervención. Para facilitar el acceso a la cavidad medular, incline el tronco de 10 a 15 hacia el lado sano (o disponga la extremidad afectada en aducción de 10 a 15 ). PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 15

18 Preparación 1 Reducción de la fractura Realice una reducción cerrada de la fractura bajo control radio lógico con el intensificador de imágenes. Si el resultado no fuera satisfactorio, proceda a su reducción abierta. Nota: Para facilitar la manipulación y asegurar un buen resultado quirúrgico, son fundamentales una reducción ana - tómica exacta y una fijación segura del paciente a la mesa de quirófano. 16 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

19 2 Confirmación de la longitud y el diámetro del clavo Instrumento Regla radiográfica para PFNA La longitud correcta del clavo debe determinarse después de haber reducido la fractura femoral. Oriente el arco del intensificador para obtener una imagen AP del fémur proximal. Con unas pinzas largas, sostenga la regla radiográfica sobre la cara lateral del muslo, en paralelo y al mismo nivel que el fémur. Ajuste la regla de modo que su extremo proximal quede a la altura del punto deseado de inserción del clavo. Haga una marca en la piel junto al extremo proximal de la regla. Desplace el arco del intensificador a la posición distal del muslo. Alinee el extremo proximal de la regla radiográfica con la marca cutánea y obtenga una imagen AP del fémur distal. Compruebe la reducción de la fractura en el paso de proximal a distal con respecto a la fractura. La longitud idónea del clavo se lee directamente en la imagen de la regla. Para los clavos largos, seleccione la medida situada a la altura de la cicatriz epifisaria o inmediatamente proximal con respecto a ella, o bien en la posición de inserción elegida. Importante Se recomienda tratar todas las fracturas con el clavo más largo posible, según las características anatómicas del paciente o un implante previo. El clavo PFNA estándar (longitud 240 mm) puede resultar demasiado largo para las personas de pequeña estatura. Para las fracturas que se prolongan por debajo del trocánter menor, utilice siempre un clavo largo. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 17

20 Preparación Alternativas Determine la longitud del clavo sobre el muslo sano por el procedimiento ya descrito, antes de colocar los paños quirúrgicos estériles, o compare la longitud de dos guías idénticas de fresado SynReam de 2.5 mm ( ), o utilice el medidor de profundidad ( y ) en combinación con la guía de fresado corta SynReam de 2.5 mm, longitud 950 mm ( ). Coloque el medidor radiográfico de anchura de la cavidad medular en sentido perpendicular al eje longitudinal del fémur, de tal modo que el medidor de diámetro quede situado sobre el istmo. Seleccione el diámetro del clavo para el que la transición entre la cavidad medular y la cortical ósea continúe siendo visible a ambos lados de la marca del medidor de diámetro. Notas La regla radiográfica proporciona solo una medida aproximada del diámetro de la cavidad medular, pues no está al mismo nivel que el fémur. Si tiene previsto utilizar la técnica con fresado, el diámetro de la fresa intramedular de mayor tamaño debe ser entre 0.5 y 1.5 mm mayor que el diámetro del clavo. Escoja siempre el clavo de mayor diámetro que encaje en la cavidad medular (los clavos de 9 mm se usan exclusivamente en pacientes con cavidad medular de diámetro inferior a 11 mm). 18 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

21 3 Abordaje Palpe el trocánter mayor. Practique una incisión de 5 cm proximal con respecto a la punta del trocánter mayor. Practique una incisión paralela en la fascia del glúteo mediano, y divida el músculo glúteo mediano siguiendo sus fibras. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 19

22 Apertura del fémur 1 Determinación del punto de inserción 6 En la imagen AP, el punto de inserción del clavo PFNA se sitúa sobre la punta del trocánter mayor o ligeramente lateral con respecto a ella, en prolongación curva de la cavidad medular, ya que el ángulo mediolateral del clavo PFNA es de 6º. En la imagen lateral, el punto de inserción se sitúa en línea con el eje longitudinal de la cavidad medular. 2 Inserción de la aguja guía Instrumentos Aguja guía de 3.2 mm, para lámina PFNA Mandril universal con mango en T Vaina de protección hística 20.0/17.0, para ref Guía de broca 17.0/3.2, para ref Fije la aguja guía en el motor quirúrgico. Otra posibilidad es utilizar el mandril universal con mango en T para insertar a mano la aguja guía. Coloque la vaina de protección hística y la guía de broca en el punto de inserción. Inserte la aguja guía a través del conjunto de vaina y guía de broca. Retire el motor quirúrgico y la guía broca. Nota: Para que el resultado sea satisfactorio, son fundamentales el punto y el ángulo de inserción correctos. Para asegurar que la posición de la aguja guía sea correcta, coloque una aguja guía por delante del fémur y compruebe la posición con el intensificador de imágenes. 20 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

23 3 Apertura del fémur Instrumentos Broca de 17.0 mm, canulada, para PFNA Vaina de protección hística 20.0/17.0, para ref Mandril universal con mango en T Deslice la broca canulada entre la vaina de protección hística y la aguja guía, y proceda a perforar con ella hasta el tope de la vaina de protección. Retire la broca, la vaina de protección hística y la aguja guía. Nota: Se recomienda abrir el fémur con un motor a alta velo cidad o a mano con cuidado. Para evitar el riesgo de luxación de los fragmentos de la fractura, evite aplicar movimientos laterales o fuerzas de compresión excesivas. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 21

24 Apertura del fémur 4 Optativo: fresado de la cavidad medular Instrumentos / Sistema de fresado intramedular SynReam Pinzas de sujeción para guía de fresado SynReam En caso necesario, ensanche la cavidad femoral hasta el diámetro deseado con la fresa medular, según se describe en la técnica quirúrgica correspondiente ( ). Compruebe la reducción de la fractura con el intensificador de imágenes. Inserción de la guía de fresado Introduzca la guía de fresado SynReam en la cavidad medular, hasta la profundidad de inserción deseada. La punta de la guía de fresado debe quedar correctamente situada en la cavidad medular, pues determina la posición distal definitiva del clavo PFNA largo. Fresado Comenzando con el cabezal de fresado de 8.5 mm, proceda a fresar hasta un diámetro de 0.5 a 1.5 mm mayor que el diámetro del clavo, en incrementos de 0.5 mm y haciendo avanzar la fresa mediante aplicación constante de una presión moderada. No fuerce la fresa. Saque parcialmente la fresa de forma repetida para limpiar de restos la cavidad medular. Sírvase de las pinzas de sujeción para sostener la guía de fresado durante este proceso, para evitar que gire con el fresado. 22 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

25 Inserción del clavo 1 Montaje de los instrumentos PFNA Instrumentos Arco de inserción, radiotransparente, para PFNA Tornillo de conexión canulado, para PFN Destornillador hexagonal con cabeza esférica de 10.0 mm Deslice el tornillo de conexión a través del arco de inserción, y fije el clavo PFNA deseado al arco de inserción con el destornillador hexagonal de cabeza esférica. Importante: Cerciórese de que la conexión entre el clavo PFNA y el arco de inserción esté bien apretada (si fuera necesario, vuelva a apretarla), para evitar desviaciones al introducir la lámina PFNA a través del arco de inserción. No monte todavía el brazo direccional. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 23

26 Inserción del clavo 2 Inserción del clavo PFNA La inserción del clavo PFNA debe hacerse bajo control radiológico con el intensificador de imágenes. Inserte con cuidado el clavo PFNA a mano, con suaves giros bidireccionales del arco de inserción, lo más profundamente posible en la abertura femoral. Si no pudiera introducir el clavo PFNA, seleccione otro de menor diámetro o proceda a fresar la cavidad medular para conseguir que su diámetro sea al menos 1 mm mayor que el del clavo seleccionado. La profundidad de inserción correcta del clavo PFNA se alcanza cuando la lámina PFNA proyectada quede situada en el centro de la cabeza femoral. Debe evitarse que el clavo PFNA quede en posición demasiado craneal o demasiado caudal, pues en tal caso la lámina podría quedar mal colocada. La anteroversión puede determinarse insertando una aguja guía en la cabeza del fémur, por delante del cuello femoral. En la proyección mediolateral, coloque el arco de inserción paralelo a la aguja guía, para alinear la rotación correcta del clavo PFNA. Retire todas las agujas guía y no las vuelva a utilizar. Deseche las agujas guía. Importante: Asegúrese siempre de que el clavo PFNA esté firmemente sujeto al arco de inserción. 24 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

27 Instrumentos optativos Pieza de conexión para arco de inserción para PFNA Martillo combinado de 500 g, acoplable, para ref Guía corredera, para ref Monte la pieza de conexión en el arco de inserción y golpee suavemente con el martillo sobre ella para insertar el clavo. Retire la pieza de conexión. Otra posibilidad es enroscar la guía corredera (en lugar de la pieza de conexión) en el arco de inserción y utilizar el martillo a modo de martillo deslizante. Retire la guía corredera. Importante: Si utiliza un martillo, golpee solo suavemente y sobre la pieza de conexión para arco de inserción. Evite el uso innecesario de la fuerza, para evitar que se pierda la reducción o se produzca una fractura yatrógena. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 25

28 Bloqueo proximal 1 Elección del brazo direccional para insertar la lámina PFNA Instrumentos Brazo direccional de 125º para lámina PFNA Brazo direccional de 130º para lámina PFNA Brazo direccional de 135º para lámina PFNA Tapón para brazo direccional Con ayuda del destornillador hexagonal de cabeza esférica, confirme que esté bien apretado el tornillo de conexión del arco de inserción al clavo PFNA. Monte el brazo direccional adecuado, según el ángulo CCD elegido del clavo PFNA, y fíjelo firmemente al arco de inserción. Coloque el tapón para brazo direccional en el agujero de bloqueo correspondiente a la longitud del clavo que NO vaya a usarse en este caso. 26 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

29 2 Preparación para insertar la aguja guía Instrumentos Tuerca de sostén y compresión, para lámina PFNA Vaina de protección hística 16.0/11.0 mm, para lámina PFNA Guía de broca 11.0/3.2, para lámina PFNA Trocar de 3.2 mm, para lámina PFNA, dorado Enrosque la tuerca de sostén en la vaina dorada de protección hística para lámina PFNA. Cerciórese de que la marca «LATERAL SIDE» mire hacia la cabeza de la vaina de protección. Siga enroscando la tuerca de sostén hasta la marca de la vaina de protección. Introduzca la guía dorada de broca y el trocar dorado a través de la vaina de protección hística. A través del brazo direccional, haga avanzar hasta la piel todo el conjunto de trocar para lámina PFNA, hasta que encaje con un clic en el brazo direccional. Ajuste la posición de la tuerca de sostén, si fuera necesario. Importante: Asegúrese de que el conjunto de trocar encaje con un clic en el brazo direccional, pues de lo contrario no queda garantizada la posición exacta de la lámina PFNA. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 27

30 Bloqueo proximal 3 Optativo: Colocación de la aguja guía con el brazo direccional Instrumentos Guía para aguja guía, para PFNA y TFN, para orientación AP Tornillo de conexión para PFNA, para ref Fije la guía para aguja guía al brazo direccional con el tornillo de conexión para PFNA. Oriente el arco del intensificador de imágenes para obtener una proyección AP. Gire el arco del intensificador de imágenes hasta que dos de las líneas orientadoras sean simétricas con respecto a la vaina de protección hística. La línea media entre esas dos líneas orientadoras indica la posición de la aguja guía y de la lámina PFNA. Ajuste la profundidad de inserción del clavo hasta que la línea media quede centrada en la cabeza femoral. El arco del intensificador de imágenes puede reajustarse para conseguir que las dos líneas orientadoras sean simétricas con respecto a la vaina de protección hística. Nota: Las líneas exteriores pueden utilizarse para determinar el centro de la cabeza femoral. 28 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

31 Oriente el arco del intensificador de imágenes para obtener una proyección lateral auténtica (alineación del eje del cuello femoral congruente con el eje de la diáfisis femoral 1 ). Ajuste la rotación del clavo hasta que las dos líneas del arco de inserción se vean simétricas con respecto al clavo PFNA. Nota: Puede insertarse una aguja guía de 3.2 mm en el agujero correspondiente del arco de inserción para predecir la posición de la aguja guía y de la lámina PFNA. 1 T. Nishiura, PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 29

32 Bloqueo proximal 4 Inserción de la aguja guía Instrumento Aguja guía de Ø 3.2 mm, para lámina PFNA Practique una pequeña incisión junto a la punta del trocar. Haga avanzar el conjunto de trocar a través de las partes blandas, hacia la cortical lateral. Introduzca el conjunto de trocar hasta la cortical lateral. Haga avanzar la vaina de protección hística hasta la cortical lateral haciendo girar suavemente la tuerca de sostén hacia la derecha (en el sentido de las agujas del reloj). Prepare el paso de la vaina de protección girando la guía de broca interna, de color dorado. Importante: El conjunto de trocar debe estar en contacto con el hueso durante toda la implantación de la lámina. No apriete demasiado la tuerca de sostén, pues podría alterar la precisión del arco de inserción y del conjunto de trocar. Posición incorrecta Posición correcta Retire el trocar. A través de la guía de broca dorada, inserte una nueva aguja guía en el hueso. Verifique la dirección y la posición con el intensificador de imágenes, tanto en proyección AP como lateral. 30 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

33 En las imágenes AP y lateral, la posición óptima de la aguja guía es en el centro exacto de la cabeza femoral. Inserte la aguja guía en la cabeza del fémur hasta el hueso subcondral, a una distancia de 10 mm por debajo de la línea articular (distancia mínima: 5 mm). La punta de la aguja guía queda situada en la posición que ocupará más adelante la punta de la lámina PFNA. 10 mm Importante: Si fuera necesario volver a colocar el clavo PFNA o la aguja guía, retire esta, accione el botón del dispositivo de mordaza para liberar el conjunto de vaina y guía (con tuerca de sostén) del brazo direccional, y retírelo. El clavo PFNA puede recolocarse mediante rotación, inserción más profunda o retirada parcial. Vuelva a introducir el conjunto de trocar y gire la tuerca de sostén hacia la derecha para colocar el conjunto de trocar en contacto con el hueso. Vuelva a insertar la aguja guía. Nota: Inserte con cuidado la aguja guía para la lámina PFNA, con el fin de evitar que penetre en la articulación. La perforación de la superficie articular constituye una contraindicación para la cementación de la lámina PFNA. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 31

34 Bloqueo proximal Técnica optativa para agujas antirrotatorias Instrumentos Soporte direccional para aguja antirrotatoria Guía de broca 5.6/3.2, para ref Aguja guía de 3.2 mm, para lámina PFNA En las fracturas muy inestables, inserte otra aguja guía para evitar la rotación. Si va a aplicar esta técnica, deje la guía dorada de broca en la vaina dorada de protección hística. Después de haber insertado la aguja guía en la cabeza femoral, asegure el soporte direccional para aguja antirrotatoria por delante o por detrás del brazo direccional. Apriete la tuerca hexagonal para fijar la posición de la aguja antirrotatoria. Introduzca la guía de broca en el soporte direccional para aguja antirrotatoria. Practique una pequeña incisión e introduzca la guía de broca hasta el hueso. 32 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

35 Bajo control radiológico con el intensificador de imágenes, inserte una aguja guía en la cabeza femoral. Si considera necesaria una segunda aguja antirrotatoria, repita el mismo procedimiento para insertarla en la cabeza femoral. Nota: En la proyección axial, la aguja antirrotatoria debe quedar próxima a la punta de la lámina, pero sin tocarla. La aguja antirrotatoria únicamente fija la cabeza femoral de forma provisional, pues se retira después de insertar la lámina. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 33

36 Bloqueo proximal 5 Determinación de la longitud de la lámina PFNA Instrumento Medidor de profundidad para aguja guía de 3.2 mm Antes de medir la longitud, compruebe la posición de la aguja guía en proyección AP y lateral. Deslice el medidor de profundidad sobre la aguja guía. Haga avanzar el medidor de profundidad hasta la vaina de protección hística, y mida la longitud idónea de la lámina PFNA. El medidor de profundidad indica la longitud exacta de la aguja guía introducida en el hueso. En las imágenes AP y lateral, la posición correcta de la lámina PFNA queda 10 mm por debajo de la línea articular (distancia mínima: 5 mm). Si la posición de la aguja guía es subcondral, reste 10 mm para medir correctamente la longitud de la lámina PFNA. Retire el medidor de profundidad. Retire con cuidado la guía dorada de broca, sin desplazar la aguja guía. 10 mm 34 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

37 6 Apertura de la cortical lateral para insertar la lámina PFNA Instrumento Broca de 11.0 mm, para lámina PFNA Haga avanzar la broca canulada sobre la aguja guía de 3.2 mm. Proceda a perforar con la broca hasta llegar al tope. De esta forma queda abierta la cortical lateral. Importante: Si la aguja guía se hubiera doblado un poco al introducirla, guíe la broca sobre ella con suaves movimientos alternantes hacia delante y hacia atrás. Si la aguja guía se hubiera doblado en mayor grado, vuelva a introducirla o cámbiela por una aguja guía nueva (v. punto 4). De lo contrario, existe el riesgo de que la aguja guía avance hasta atravesar la línea articular. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 35

38 Bloqueo proximal 7 Perforación del orificio de entrada para la lámina PFNA Instrumentos Fresa de 11.0 mm, para lámina PFNA Vaina de fijación, para ref Importante: Utilice la fresa exclusivamente en caso de buena calidad ósea. Ajuste la longitud elegida para la lámina PFNA en la fresa canulada; para ello, basta con colocar la vaina de fijación en la posición correspondiente. Lea la longitud correcta en la cara de la vaina de fijación que mira hacia la punta de la broca. Haga avanzar la fresa sobre la aguja guía. Supervise la perforación con el intensificador de imágenes. Proceda a perforar hasta llegar al tope. La vaina de fijación impide la perforación excesiva. Nota: No utilice la fresa sin haber abierto previamente la cortical lateral. Si la aguja guía se hubiera doblado un poco al introducirla, guíe la fresa sobre ella con suaves movimientos alternantes hacia delante y hacia atrás. Si la aguja guía se hubiera doblado en mayor grado, vuelva a introducirla o cámbiela por una aguja guía nueva (v. punto 4). De lo contrario, existe el riesgo de que la aguja guía avance hasta atravesar la línea articular. 36 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

39 8 Montaje de la lámina PFNA en el impactador Instrumento Impactador para lámina PFNA La lámina PFNA se suministra bloqueada. Al montar la lámina PFNA en el impactador, enrosque este en el extremo de la lámina PFNA, girándolo hacia la izquierda (flecha y marca «ATTACH» en el mango del impactador), para desbloquear la lámina. Al montar la lámina PFNA, presione suavemente sobre ella contra el impactador. No apriete en exceso. Importante: La punta de la lámina PFNA debe ser capaz de girar libremente después de haber montado la lámina en el impactador. Esto es fundamental para la implantación de la lámina PFNA. En caso contrario, retire la lámina y deséchela. No apriete excesivamente la conexión entre el impactador y la lámina PFNA. Importante: La cementación únicamente puede llevarse a cabo con una lámina PFNA perforada (0X S 0X S*). * X=2: acero X=4: titanio PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 37

40 Bloqueo proximal 9 Inserción de la lámina PFNA Instrumento Martillo combinado de 500 g, acoplable, para ref Deslice el conjunto de lámina e impactador sobre la aguja guía. Accione el botón de la vaina de protección hística, alinee la lámina PFNA (marca de la vaina de protección) y haga avanzar el conjunto de lámina e impactador a través de la vaina de protección. Inserte a mano la lámina PFNA sobre la aguja guía, haciéndola avanzar lo máximo posible en la cabeza femoral. 38 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

41 Supervise con el intensificador de imágenes la inserción de la lámina PFNA. Inserte la lámina PFNA hasta el tope, golpeando suavemente con el martillo. Importante: Es importante insertar la lámina a tope, pues el impactador debe encajar con un clic en la vaina de protección hística. No aplique una fuerza innecesaria para insertar la lámina PFNA. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 39

42 Bloqueo proximal 10 Bloqueo de la lámina PFNA Para bloquear la lámina PFNA, gire el impactador hacia la derecha (flecha y marca «LOCK» en el mango) y apriete la lámina. Al bloquear la lámina PFNA, presione suavemente el impactador contra ella. Compruebe intraoperatoriamente que la lámina PFNA esté bloqueada. La lámina PFNA está bloqueada si no se aprecian espacios de separación. Importante: El deslizamiento de la lámina PFNA está garantizado. Si no fuera posible bloquear la lámina PFNA, retírela y sustitúyala por una lámina nueva (v. «Extracción de los implantes», punto 1). Lámina PFNA desbloqueada Lámina PFNA bloqueada 40 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

43 Para retirar el impactador, accione el botón de la vaina de protección hística. Retire y deseche la aguja guía. Después de haber completado el bloqueo proximal, accione el botón del dispositivo de mordaza en el brazo direccional para liberar y retirar la vaina de protección con la tuerca de sostén si va a proseguir con el bloqueo distal, o bien déjelas en su sitio si va a proseguir con la aplicación de compresión intraoperatoria. Si va a proseguir con la cementación o la aplicación de compresión intraoperatoria, déjelas en su sitio. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 41

44 Bloqueo proximal 11 Optativo: Compresión intraoperatoria Instrumento Instrumento de compresión para lámina PFNA Advertencia: No aplique compresión intraoperatoria en caso de hueso osteoporótico. A través de la vaina de protección hística, enrosque el instrumento de compresión en la lámina PFNA. Gire la tuerca de sostén hacia la izquierda (en sentido contrario al de las agujas del reloj) para hacer retroceder la vaina de protección, hasta que toque con la cabeza del instrumento de compresión. 42 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

45 Bajo control radiológico con el intensificador de imágenes, siga girando hacia la izquierda la tuerca de sostén, para aplicar la compresión intraoperatoria y cerrar la diástasis en la línea de fractura. Importante La lámina PFNA debe estar bloqueada para aplicar la compresión intraoperatoria. Supervise la compresión con el intensificador de imágenes. No aplique una fuerza excesiva, para evitar que la lámina se desprenda de la cabeza femoral. Nota: La lámina puede introducirse algo más profundamente antes de aplicar la compresión intraoperatoria (v. «Corrección de la profundidad de inserción de la lámina PFNA», pág. 51) para evitar que sobresalga lateralmente. Libere la tensión girando la tuerca de sostén hacia la derecha. Retire el instrumento de compresión. Compruebe con el intensificador de imágenes que la lámina PFNA esté bloqueada. La lámina PFNA está bloqueada si no se aprecian espacios de separación. En caso necesario, vuelva a bloquear la lámina PFNA con ayuda del tornillo de extracción. Accione el botón del dispositivo de mordaza en el brazo direccional para liberar y retirar la vaina de protección y la tuerca de sostén, y prosiga con el bloqueo distal. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 43

46 44 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

47 Optativo: Cementación de la lámina PFNA 1 Ajuste del casquillo de la cánula con abertura lateral Instrumento S Juego de cánulas Trauma, 3.3 mm cánula con abertura lateral, estéril Ajuste el casquillo de la cánula de abertura lateral a la longitud de la lámina PFNA seleccionada. Con este ajuste, la posición de partida de la cánula con abertura lateral queda ligeramente lateral con respecto a la punta de la lámina. De esta forma, es posible reajustar la inyección del cemento 5 mm en sentido medial o lateral. Un giro completo del casquillo corresponde a un ajuste de 5 mm. Ejemplo: Tras haber insertado una lámina PFNA de 100 mm, ajuste el casquillo en la marca de 100 mm de longitud para comenzar la cementación ligeramente lateral con respecto a la punta de la lámina (recomendado). En caso necesario, gire el casquillo hasta la marca de 105 mm para inyectar el cemento en sentido más medial (en la punta de la lámina) o hasta la marca de 95 mm para inyectarlo en sentido más lateral. Importante: No avance la cánula más de 5 mm con respecto a la longitud de la lámina seleccionada. De hacerlo así, podría inyectar el cemento por delante de la punta de la lámina, donde no se consigue estabilidad añadida y aumenta el riesgo de penetración articular y fuga del cemento. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 45

48 Optativo: Cementación de la lámina PFNA 2 Control de posibles fugas articulares Instrumento S Juego de cánulas Trauma, 3.3 mm cánula con abertura lateral, estéril Debe excluirse toda posible fuga articular con un líquido de contraste y una jeringa del tamaño adecuado (6 10 ml) dotada de conexión Luer, según el uso acostumbrado. Fije la jeringa con conexión Luer en la cánula de abertura lateral, y cargue la cánula con unos 4 ml de contraste. A través de la vaina de protección, introduzca a tope la cánula de abertura lateral en la lámina PFNA, hasta que encaje con un clic en la vaina de protección. En esta posición, la punta de la vaina de protección debe estar en contacto con el extremo lateral de la lámina. Compruebe con el inten - sificador de imágenes que la profundidad de inserción sea correcta. En caso necesario, ajuste la profundidad de inserción con la tuerca de sostén. Posición incorrecta Posición correcta 46 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

49 Inyecte el líquido de contraste en la cabeza femoral. Supervise con el intensificador de imágenes el flujo del líquido de contraste. Retire la cánula de abertura lateral. Elimine el líquido de contraste de la cánula (y, en caso necesario, de la cabeza femoral) con solución salina y otra jeringa (6 10 ml) con conexión Luer. Monte la jeringa con conexión Luer en la cánula de abertura lateral y elimine por lavado el líquido de contraste. Ausencia de fuga articular Fuga articular: no aplique cementación A través de la vaina de protección, introduzca a tope la cánula de abertura lateral en la lámina PFNA, hasta que encaje con un clic en la vaina de protección. En esta posición, la punta de la vaina de protección debe estar en contacto con el extremo lateral de la lámina. Compruebe con el inten - sificador de imágenes que la profundidad de inserción sea correcta. En caso necesario, ajuste la profundidad de inserción con la tuerca de sostén. Inyecte una solución salina para eliminar mediante lavado el líquido de contraste de la cabeza femoral. Retire la cánula de abertura lateral y deseche la jeringa. Si no se aprecia fuga del líquido de contraste, prosiga con el punto 3. Importante: En caso de fuga articular del líquido de contraste radiológico, no aplique cementación y pase directamente al bloqueo distal. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 47

50 Optativo: Cementación de la lámina PFNA 3 Preparación del cemento Instrumento S Sistema de cemento Traumacem V+, 10 ml, estéril Sostenga el sistema de cemento Traumacem V+ en posición vertical y golpee suavemente con la punta del dedo la parte superior de la mezcladora, para que no quede polvo de cemento adherido al cartucho o a la tapa de transporte de la mezcladora. Tire del mango hasta que quede completamente retraído. Nota: Durante la preparación, mezcla e inyección, asegúrese de manipular siempre la mezcladora sujetando la parte azul situada directamente debajo del cartucho transparente. Si la parte transparente se usa como superficie de agarre, el exceso de calor corporal proporcionado por la mano del usuario podría acortar más el tiempo de trabajo que lo deseado. Abra la ampolla de vidrio, rompiendo el cuello del frasco con el tapón de plástico 1. Acto seguido, retire y deseche la tapa de transporte, vierta todo el monómero de la ampolla de vidrio sobre el polvo de cemento 2 y cierre bien la mezcladora. Utilice para ello la tapa de mezcla y transferencia de cemento que se suministra por separado Notas Debe mezclarse siempre todo el contenido. No está permitido utilizar solamente parte de los componentes. Consulte también la técnica de preparación en pasos rápidos incluida en el envase interior del sistema de cemento Traumacem V Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

51 Mezcle el cemento Traumacem V+ moviendo el mango azul hacia delante y hacia atrás, de tope a tope, unas 20 veces 1. Realice los primeros movimientos de mezclado lentamente y aplicando movimientos oscilorrotatorios. Para mezclar, empuje y tire del mango 2. Tire del mango hasta que quede completamente retraído 3. Nota: Si el cemento no se mezcla de forma homogénea, aumenta su toxicidad y el riesgo de fuga PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 49

52 Optativo: Cementación de la lámina PFNA 4 Relleno de las jeringas de inyección Instrumentos S S Sistema de jeringas Traumacem V+, estéril Sistema de jeringas Trauma, 4u1 ml, 2u2 ml, sterile Una vez mezclado el cemento óseo con el sistema de cemento Traumacem V+, retire la tapa pequeña y transparente de la mezcladora 1. Conecte el colector de una vía a la mezcladora, por el lado sin embudo 2. El mango en la posición inicial se gira 90 con respecto a la mezcladora, y el signo de apagado («off») queda en el lado opuesto del embudo. Asegúrese de que el colector de una vía quede firmemente conectado a la mezcladora. Nota: No aplique un momento de torsión excesivo, para evitar que el colector de una vía se rompa. Lo primero es extraer el aire del sistema. Gire suavemente el mango de la mezcladora en sentido horario. El émbolo de la mezcladora avanza dentro del cartucho translúcido y un flujo constante de cemento penetra en el colector. Apenas el cemento sea visible en el colector de una vía, cierre el colector girando un cuarto de vuelta (90 ) el mango («off») hacia la mezcladora, con cuidado de que el mango no se rompa. 2 Importante: No apriete aún para transferir el cemento. 50 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

53 Conecte una jeringa al colector por el lado en forma de embudo. Consejo: Se recomienda utilizar primero una jeringa de 2 ml. Abra el colector girando el mango 90 en sentido opuesto, para devolverlo a su posición original. Aplique movimientos de giro controlados en el mango de la mezcladora para llenar la jeringa. Cuando la jeringa esté llena, vuelva a girar 90 la válvula del colector hacia la mezcladora. El signo «off» queda mirando hacia la mezcladora, con lo que se detiene el flujo de cemento. Importante: No apriete aún para transferir el cemento. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 51

54 Optativo: Cementación de la lámina PFNA Retire la jeringa completa y conecte la siguiente jeringa que vaya a llenar. Evite el derramamiento excesivo de cemento hacia el embudo durante el proceso de transferencia. Siga llenando las jeringas de la misma manera. Rellene siempre todas las jeringas. 52 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

55 5 Precargado de la cánula de abertura lateral con Traumacem V+ Instrumento S Juego de cánulas Trauma, 3.3 mm cánula con abertura lateral, estéril Conecte una jeringa llena de 2 ml a la cánula de abertura lateral. Cargue la cánula de abertura lateral con 2 ml de cemento. Conecte otra jeringa llena de 2 ml y siga cargando la cánula hasta que el cemento comience a salir por la abertura lateral. Retire y deseche las jeringas. Conecte una jeringa llena de 1 ml a la cánula de abertura lateral. En caso de fuga del cemento por la abertura lateral, elimine el exceso de cemento para evitar la contaminación accidental de la vaina de protección o la lámina PFNA. Importante: Para inyectar el cemento deben usarse las jeringas de 1 ml. Las jeringas de 2 ml no son adecuadas para cementar la lámina PFNA. PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 53

56 Optativo: Cementación de la lámina PFNA 6 Inserción de la cánula de abertura lateral Compruebe que la posición del casquillo de la cánula de abertura lateral corresponda a la longitud de la lámina PFNA seleccionada. A través de la vaina de protección, introduzca a tope la cánula de abertura lateral en la lámina PFNA, hasta que encaje con un clic en la vaina de protección. En esta posición, la punta de la vaina debe estar en contacto con el extremo lateral de la lámina. Compruebe con el intensificador de imágenes que la profundidad de inserción sea correcta. En caso necesario, ajuste la profundidad de inserción con la tuerca de sostén. La posición de partida de la cánula con abertura lateral (según el ajuste efectuado en el punto 1) queda ligeramente lateral con respecto a la punta de la lámina. De esta forma, es posible reajustar la inyección del cemento 5 mm en sentido medial o lateral. Un giro completo del casquillo corresponde a un ajuste de 5 mm. Posición incorrecta Posición correcta 54 Synthes PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica

57 7 Cementación con Traumacem V+ La inyección de cemento óseo en la cabeza femoral se lleva a cabo con jeringas de 1 ml. Inyecte lentamente el cemento Traumacem V+ con jeringas de 1 ml. Para que el proceso de relleno sea óptimo, gire el mango y ajuste el casquillo hasta 5 mm en un sentido u otro para inyectar el cemento de forma más medial o más lateral. Un giro completo del casquillo corresponde a un ajuste de 5 mm. La visualización del cemento durante su inyección debe estar garantizada. Supervise de forma continua el flujo de cemento con el intensificador de imágenes. Importante: En caso de fuga de cemento hacia la articulación, la interlínea articular o el sistema venoso, detenga la inyección inmediatamente. Antes de inyectar el cemento Relleno con 0.5 ml de cemento PFNA. Con opción de aumentación Técnica quirúrgica Synthes 55

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