CURSO DE MÉDULA ÓSEA La médula ósea para patólogos generales:

Transcripción

1 CURSO DE MÉDULA ÓSEA La médula ósea para patólogos generales: SINDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD), SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS/NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS (SMD/NMPC) y LEUCEMIAS AGUDAS (LA) Mar Garcia

2 SINDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD)

3 SMD Procesos clonales de una célula madre hematopoyética pluripotencial caracterizados por: médula ósea normo o hipercelular con hematopoyesis inefectiva citopenias persistentes displasia en al menos una de las líneas mieloides riesgo de transformación a leucemia aguda

4 Edad superior a los 50 años De novo o en relación a terapias previas* Diagnóstico integrado y de exclusión: hallazgos clínicos, analíticos, morfológicos y genéticos: Excluir otros procesos que puedan ocasionar displasia hematopoyética (déficit de factores madurativos, infección por diversos virus, agentes citotóxicos, metales pesados, neoplasias, enfermedades hepáticas,...)

5 Diagnóstico morfológico: Rasgos displásicos en elementos hematopoyéticos en MO y SP 10% de los elementos de cada serie Diseritropoyesis (200 eritroblastos) Disgranulopoyesis (200 neutrófilos maduros) Dismegacariopoyesis (30 megacariocitos)

6 Diseritro Disgranulo Dismega Eritroblastos: Puentes internucleares Megaloblastosis Multinucleación Sideroblastos en anillo PAS-positividad Hipolobulación (pseudopelger) Hipersegmentación Desgranulación Gránulos gigantes (granulción pseudo- Chediak) Megacariocitos: Micromegas Mononucleación Hipersegmentación Núcleos dispersos Asincronismo madurativo Eritrocitos: Punteado basófilo Cuerpos de Howell-Jolly Anillos de Cabot PAS-positividad Plaquetas: Plaquetas gigantes Hipo o hipergranulación

7 Diseritro Eritroblastos: Puentes internucleares Megaloblastosis Multinucleación Sideroblastos en anillo PAS-positividad Eritrocitos: Punteado basófilo Cuerpos de Howell-Jolly Anillos de Cabot PAS-positividad

8 Disgranulo Hipolobulación (pseudopelger) Hipersegmentación Desgranulación Gránulos gigantes (granulción pseudo- Chediak)

9 Dismega Megacariocitos: Micromegas Mononucleación Hipersegmentación Núcleos dispersos Asincronismo madurativo Plaquetas: Plaquetas gigantes Hipo o hipergranulación

10 SMD OMS 2008 Citopenia refractaria con displasia unilínea (RCUD): anemia refractaria (AR), neutropenia refractaria (NR), trombocitopenia refractaria (TR) AR con sideroblastos en anillo (RARS) Citopenia refractaria con displasia multilínea (RCMD) AR con exceso de blastos-1 (AREB-1) AR con exceso de blastos-2 (AREB-2) SMD no clasificable (MDS-U) SMD asociado a del 5(q) como única alteración

11 BMO en los SMD Celularidad global y de la trama ósea Distorsión topográfica Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) Cuantificación de blastos CD34+ Displasia megacariocítica Valoración del hierro macrofágico Elementos del estroma: vasos, fibrosis Presencia de agregados linfoides

12 BMO en los SMD Celularidad global y de la trama ósea Distorsión topográfica Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) Cuantificación de blastos CD34+ Displasia megacariocítica Valoración del hierro macrofágico Elementos del estroma: vasos, fibrosis Presencia de agregados linfoides

13

14 BMO en los SMD Celularidad global y de la trama ósea Distorsión topográfica Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) Cuantificación de blastos CD34+ Displasia megacariocítica Valoración del hierro macrofágico Elementos del estroma: vasos, fibrosis Presencia de agregados linfoides

15

16

17 BMO en los SMD Celularidad global y de la trama ósea Distorsión topográfica Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) Cuantificación de blastos CD34+ Displasia megacariocítica Valoración del hierro macrofágico Elementos del estroma: vasos, fibrosis Presencia de agregados linfoides

18 ALIP Agregados (3-5) o clusters (>5) de precursores mieloides inmaduros en el centro de un espacio intertrabecular Se observan en más del 60% de los casos de SMD, si bien son más frecuentes en las variedades con exceso de blastos No confundir con agregados de precursores eritroides o de megacariocitos CD34 o CD117

19

20 CD34

21

22 CD34

23 BMO en los SMD Celularidad global y de la trama ósea Distorsión topográfica Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) Cuantificación de blastos CD34+ Displasia megacariocítica Valoración del hierro macrofágico Elementos del estroma: vasos, fibrosis Presencia de agregados linfoides

24 <5% Exceso de blastos

25 Índice pronóstico revisado para SMD (IPSS-R) Greenberg et al. Blood 2012 Sep 20;120(12): Citogenética* Muy bueno Bueno Intermedio Malo Muy malo % blastos MO 2 >2-5% 5-10% >10% Hemoglobina 10 8-<10 <8 Plaquetas <100 <50 Neutrófilos 0.8 <0.8 *Schanz et al. J Clin Oncol 2012 Mar 10;30(8):820-9 Muy bueno: del(11q), -Y Bueno: Normal, única: del(5q) o del(12p) o del(20q), o doble con 5q- Intermedio: Única: del(7q) o +8 o i(17q) o +19 o otras únicas. Clones ind. Otras Dobles Malo: Única: inv(3)/t(3q)/del(3q) o -7, Complejo 3 alteraciones, Doble con 7/7q- Muy malo: Complejo >3 alteraciones

26 BMO en los SMD Celularidad global y de la trama ósea Distorsión topográfica Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) Cuantificación de blastos CD34+ Displasia megacariocítica Valoración del hierro macrofágico Elementos del estroma: vasos, fibrosis Presencia de agregados linfoides

27

28 FVIII

29 SMD 5q-

30 BMO en los SMD Celularidad global y de la trama ósea Distorsión topográfica Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) Cuantificación de blastos CD34+ Displasia megacariocítica Valoración del hierro macrofágico Elementos del estroma: vasos, fibrosis Presencia de agregados linfoides

31 AR con sideroblastos en anillo

32 BMO en los SMD Celularidad global y de la trama ósea Distorsión topográfica Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) Cuantificación de blastos CD34+ Displasia megacariocítica Valoración del hierro macrofágico Elementos del estroma: vasos, fibrosis Presencia de agregados linfoides

33

34 BMO en los SMD Celularidad global y de la trama ósea Distorsión topográfica Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) Cuantificación de blastos CD34+ Displasia megacariocítica Valoración del hierro macrofágico Elementos del estroma: vasos, fibrosis Presencia de agregados linfoides

35 SMD no f

36 SMD f

37 BMO en los SMD Celularidad global y de la trama ósea Distorsión topográfica Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) Cuantificación de blastos CD34+ Displasia megacariocítica Valoración del hierro macrofágico Elementos del estroma: vasos, fibrosis Presencia de agregados linfoides

38

39 BMO en los SMD Obligada su realización en la valoración de los subtipos: SMD hipocelular SMD con fibrosis En estos casos se recomienda añadir el sufijo h o f en el diagnóstico del subtipo de SMD (p.e. AREB1-h/AREB1-f)

40 BMO en los SMD SMD hipocelular: 10% de los SMD de novo Celularidad: <30%, <20% en > 60 años Diagnóstico difícil en aspirado y biopsia: Escasa celularidad que dificulta la evaluación de la dishemopoyeis y el recuento de blastos Conjugar el examen morfológico de BMO y SP en busca de signos mielodisplásicos Aplasia medular

41 BMO en los SMD SMD con fibrosis 10% de los SMD de novo MO hipercelular con proliferación megacariocítica Pancitopenia periférica más pronunciada que en formas no fibróticas Ausencia de dacriocitos, leucoeritroblastosis, esplenomegalia La fibrosis es un signo de mal pronóstico Mielofibrosis idiopática, LA megacarioblástica y panmielosis aguda con mielofibrosis

42 Técnicas adicionales Tinción de reticulina Tinción de PAS Estudio inmunohistoquímico CD34: blastos, vasos CD117: blastos CD62, FVIII: serie megacariocítica MPO: serie granulocítica Glicoforina c: serie eritroide

43 PAS

44 SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS/ NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS (SMD/NMPC)

45 SMD/NMPC Neoplasias mieloides clonales que en el momento del diagnóstico existen hallazgos más consistentes con una NMPC (proliferación efectiva en algunas líneas con incremento de formas circulantes) y otros hallazgos clínicos, de laboratorio y morfológicos que favorecen un SMD (hematopoyesis inefectiva con citopenias en SP; formas circulantes que pueden ser morfológicamente o funcionalmente displásicas)

46 SMD/NMPC OMS 2008 Leucemia mielomonocítica crónica Leucemia mieloide crónica atípica, BCR-ABL1- Leucemia mielomonocitica juvenil Neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa no clasificable

47 BMO en los SMD/NMPC Mayor consenso de indicación de biopsia que en SMD, con valoración de los mismos parámetros que en SMD: Grado de celularidad, Distorsión arquitectural, ALIPs, Estimación % de blastos, Fibrosis, Displasia megacariocítica

48 LMMC

49 MPO Glicoforina FVIII

50

51 CD68

52 CD123

53 LEUCEMIAS AGUDAS (LA)

54 LEUCEMIAS AGUDAS Transtornos hematopoyéticos clonales con predominio de formas inmaduras y pérdida de la hematopoyesis normal El clon leucémico puede estar constituído por una o más líneas hematopoyéticas (mieloides, linfoides, bifenotípicas, biclonales) Blastos (o blasto equivalente) >20% en SP/MO LA mieloide asociada a una translocación definitoria (t(15;17), inv(16), t(8;21)): % menor Correlación clínica con datos citogenéticos, moleculares, morfológicos y fenotípicos

55 LA OMS 2008 LAM con alteraciones genéticas recurrentes LAM con cambios relacionados con mielodisplasia Neoplasias mieloides relacionadas con la terapia LAM de tipo no especificado Sarcoma mieloide Proliferaciones mieloides en el Síndrome de Down Neoplasia de células blásticas dendríticas plasmocitoides

56 LA OMS 2008 LAL-B de tipo no especificado LAL-B con anomalías genéticas recurrentes LAL-T Leucemias agudas de linaje ambiguo*

57 BMO en LA Poca rentabilidad diagnóstica: Estudio citomorfológico poco informativo: Stop madurativo de la hematopoyesis Identificar las células tumorales de aspecto blástico si éstas son muy numerosas Difícil valorar: Blastos mieloides vs linfoides Presencia de displasia LDCBG

58

59 LAL-B LAM secundaria

60 CD79a MPO TdT CD34

61 BMO en LA Imposibilidad de realizar estudios citogenéticos o moleculares por estar el material fijado y decalcificado con productos que degradan el ADN No es posible subclasificar el proceso según OMS 2008 Intento de clasificación mediante técnica inmunohistoquímica: LAM y LAL según clasificación FAB

62 BMO en LA Utilidad en casos de: leucemias agudas hipoplásicas, leucemias agudas con fibrosis, o leucemias agudas con empaquetamiento medular que impide la obtención de material en el aspirado

63 Técnicas adicionales CD34, CD117 y TdT: antígenos de inmadurez MPO, CD15, CD13, CD33, CD117: diferenciación mieloide Glicoforina A: diferenciación eritroide CD61, CD62, FVIII: diferenciación megacariocítica CD4, CD56, CD68: diferenciación monocítica CD79, CD20, PAX5, CD10, CD3, CD5, CD7, CD4, CD8, CD1a: diferenciación linfoide

64 Clasificación LAM según FAB CD34 MPO HLA-DR CD68 Glic A CD61 M M M M M M M M

65 Clasificación LAL según FAB Tdt CD10 CD3 CD1a CD19 Ig c Ig s ProB Común Pre-B B Pro-T Pre-T Timico cortical Timico maduro

66 CONCLUSIONES La BMO tiene un papel muy limitado en el diagnóstico de SMD, SMD/NMPC y LA Utilidad en casos de hipoplasia, fibrosis o médula empaquetada Diagnóstico descriptivo: Valoración celularidad global, alteraciones arquitecturales, dismegacariopoyesis, fibrosis Estimación del % de blastos En caso de LA, clasificación según FAB

67