UNIDAD TEMATICA Insuficiencia Cardiaca

Transcripción

1 Programa de formación continua en cardiología. Sociedad de Cardiología de Misiones- FAC. UNIDAD TEMATICA Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Diastólica (Aislada, primaria o genuina) Dr. Pablo Marcelo Alvarenga Posadas- Misiones pmalvarenga@hotmail.com

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3 EPIDEMIOLOGIA

4 EPIDEMIOLOGIA La diferente prevalencia depende los criterios de inclusión y las características de la población Los principales FR son:** Edad Avanzada Hipertensión Diabetes Hipertrofia Ventricular Izquierda Sexo Femenino * Am. Heart J. Volumen 135, June 1998 ** N Engl J Med, Vol 344, N 1. Jan 2001

5 Definición El término de IC diastólica se aplica a aquellos casos en que existen signos y/o síntomas de IC acompañados de función ventricular sistólica conservada o levemente deteriorada. (Fey) > 45%, volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo < 97 ml/m2 y anormalidades en la función diastólica o en el llenado del ventrículo izquierdo. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 2 / MARZO-ABRIL 2010 Tres condiciones obligatorias para satisfacer en Diagnóstico de IC Diastólica Signos y síntomas de Insuficiencia Cardiaca + FSVIC o ligeramente deteriorada + Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo How to diagnose diastolic heart failure- Review Eur Heart J. April 2007

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7 PROGRESION DE LA ICD SOBRECARGA DE PRESION Insuficiencia Cardiaca ISQUEMIA HIPERTROFIA INFARTO DE MIOCARDIO Relajacion anormal e incremento de la rigidez ventricular Llenado Anormal temprano Aumento de presión de llenado del VI Aumento de presion y tamaño de AI Normal tolerancia al ejercicio. ANORMALIDADES DIASTOLICAS Aumento de presiones pulmonares durante el ejercicio Reducida tolerancia al ejercicio DISFUCION DIASTOLICA FA y diminución del gasto cardiaco. Reducida tolerancia al ejercicio e IC. INSUF. CARDIACA DIASTOLICA *JACC Vol. 41, N 9, May 7, 2003: **Am J of Geriatric Cardiology; Feb 2002

8 DEFINICIONES DISFUNCIÓN DIASTÓLICA (DD): Condición en la cual las anormalidades en la función cardiaca ocurren predominantemente durante la diástole y que puede ocurrir en presencia o ausencia del síndrome clínico de IC* INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTÓLICA (ICD): Presencia del síndrome clínico de IC con alteraciones de la función diastólica como alteración predominante** *JACC Vol. 41, N 9, May 7, 2003: **Am J of Geriatric Cardiology; Feb 2002

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11 C A U S A S - Resistencia anatómica o mecánica al llenado (no valvulares) Endocárdicas Mixoma Auricular Fibroelastosis Endocárdica Miocárdicas Fibrosis miocárdica Amiloidosis Pericárdicas Pericarditis constrictiva Taponamiento cardíaco - Trastornos de la relajación activa (ICD Genuina) Cardiopatía isquémica Hipertrofia ventricular izquierda (HTA-MCPH) European Heart Journal (1994) 15,

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13 Bases moleculares de la disfunción diastólica Requiere: RELAJACION MIOCITICA Proceso Activo/Pasivo dependiente de energía - SALIDA de Calcio al Citoplasma a) Hacia el LEC a través del intercambiador Na/Ca b) Hacia el RS a través de la Bomba de Ca ATPasa-Dependiente SERCA (La SERCA es inhibida por la proteina Fosfolamban ) Disminuye la concentración intracelular de Ca++ Cambio en la conformación de la troponina y número reducido de puentes cruzados de actina y miosina Relajación de miocitos Braunwald Heart Disease 5th Edition

14 New Concepts in Diastolic Dysfunction and Diastolic Heart Failure. Part II Circulation. 2002;105: Insuficiencia Cardiaca Bases moleculares de la disfunción diastólica RELAJACION MIOCITICA - Intercambiador de Na/Ca afecta la relajación tardía - SERCA: afecta la fase temprana y rápida de relajación diastólica. La expresión genética de esta proteína favorece la relajación diastólica - La proteína Fosfolamban inhibe la actividad de la SERCA, por lo tanto para una correcta relajación miocítica el fosfolamban debe estar inhibido (fosforilado)

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16 TRIV Insuficiencia Cardiaca

17 Inversión Relación E/A 0,5 a 1 N Engl J Med. 351;11 september 9, 2004

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20 Diagnóstico Clínico Diferencial Parámetros Fallo Diastólico Fallo Sistólico H.T.A Enferm. Coronaria Diabetes Cardiop. Valvular Apex desplazado Ritmo de Galope R 4 R 3 Insuficiencia Mitral Rales Crepitantes Distención yugular + + / + + Edema de Miembros Braunwald Heart Disease 5th

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22 I.C Diastólica Posible/ Probable / Definida Criterios Evidencia objetiva objetiva objetiva Evidencia definida Signos y y síntomas y síntomas de de IC de IC definida IC de IC IC con con Rta Rta al al Tratamiento Y FSVIC alejada objetivada Fey Fey > > % dentro de de las del objetivada próxima evento al de evento Fey las 72 > hs hs % del del mas evento evento allá de de IC IC próxima de IC al de IC las 72 Hs PERO evento Y de IC Sin PERO Evidencia objetiva Indices anormales de objetiva Sin de disfunción evidencia Información llenado, distensibilidad no no y disfunción objetiva diastólica de diastólica disfunción concluyente relajación en de el de la cateterismo la función cardiaco diastólica diastólica Defining Diastolic Heart Failure Circulation 2000; 101:

23 PRONOSTICO - La mortalidad anual de los pacientes con ICD es del 5-8%, en comparación con la de la ICS que varía en un 10-15% - Esta cifra, si bien inferior a la de la ICS es cuatro veces superior a la de la población general de la misma edad. - La morbilidad es similar a la IC sistólica. N Engl J Med, Vol 344, N Circulation. 2002;105:

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25 TRATAMIENTO Objetivos terapéuticos: Reducción de la precarga (Diuréticos y Nitratos) Mejorar la relajación ventricular (Inhibidores de los canales de Ca, IECA, ARA II, B agonistas) Regresión de la HVI ( IECA, ARA II, Espironolactona) Mantenimiento del ritmo sinusal y control de la FC (B-bloqueantes y AntiarrÍtmicos) Diastolic Heart Failure. Cardiovascular Research; 45:

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31 I- PRESERVE ptes de 25 Paises - Al menos 60 años y Fey 45% - Internación por IC en los últimos 6 meses y CF actual II a IV o CF III-IV sin internación previa por IC. - Congestion en Rx Tx o ECG con BCR o HVI c/ DAI en ECO - Los ptes podian recibir I-ECA n engl j med 360;12 nejm.org march 19, 2009

32 n engl j med 360;12 nejm.org march 19, 2009

33 Lecciones aprendidas del I-PRESERVE -Irbesartan falló en demostrar mejorias en los pacientes con IC y FSVIC -En contraste con los estudios observacionales donde la mortalidad reportada era de 22 to 29% despues del primer año de internación, en el I-PRESERVE study la mortalidad fue del 5.2% por año. - El pronóstico fue mejor dado que se excluia a pacientes con serias comorbilidades. - A pesar de evaluar una población prácticamente con IC Diastólica Aislada casi sin comorbilidades la gran mayoria de los eventos (75% de las muertes y 79% de las hospitalizaciones NO fueron debidas a Insuficiencia Cardiaca y como resultado de esto la mortalidad por IC al año fue del 1,3% - Aun si Irbesartan hubiera reducido la mortalidad por IC en un 22% (que es lo que disminuye ENL en IC Sistólica) la reducción anual de la mortalidad seria del 0,3% dado que la mayoria de las muertes por ICD se deben a otras comorbilidades. n engl j med 360;12 nejm.org march 19, 2009

34 Lo que se Viene: Beta Bloqueantes

35 Lo que se Viene: Bloqueantes de los receptores de aldosterona

36 Lo que se Viene: Manipulación genética» Transferencia genética de SE.R.CA» Inhibición genética de la expresión de Fosfolamban

37 Conclusiones» ICD representa el 40-50% del total de las I. Cardicaca.» Altamente prevalente en mujeres ancianas con HVI» Alta morbilidad y mortalidad levemente inferior a la IC Sistólica pero cuatro veces superior a la población general sin ICD» Diagnóstico clínico Ecográfico» Tratamiento con grupos de drogas semejantes a la ICS pero con estrategias diferentes.

38 Muchas Gracias Insuficiencia Cardiaca MUCHAS GRACIAS

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