Clínica manda. Pluridiagnóstico o el ratón y el gato
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- Gonzalo Padilla Santos
- hace 6 años
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1 Pluridiagnóstico o el ratón y el gato Servicio de Medicina Interna (Dr. F. Cuevas Moreno, Dr. A. Ortega Díaz de Cevallos) y Unidad de Neumología (Drª M.J. Ferreiro) Hospital Central Fraternidad Muprespa
2 Abril Carlos E.F. 62 años, fontanero. M. C: Acude al SUH por quemadura en pierna derecha tras vertido accidental de ácido clorhídrico. También refiere inhalación de vapores. AP: Artrosis. IQ hernia inguinal. Exfumador 3 años 20 paq/año. EF: Constantes normales, so2 99%, ACP normal, quemaduras primer grado en pierna derecha. EC: Hematología, bioquímica, coagulación, PCR normal. GAB muestra coagulada. Rx Tórax normal. Diagnóstico 1: Quemadura química. Plan al alta: vendaje en pierna derecha, curas, analgesia e inhaladores (beta2+corticoide).
3 24 horas después reacude al SUH y se decide ingreso por: Disnea intensa, tos sin expectoración, no dolor torácico. Dolor en región gemelar vendada por quemadura. EF: 17 rpm; AP con crepitantes bibasales; AC normal. No signos de TVP EC: Leucos (marcada neutrofilia); po2 53,7; pco2 36.2; so ECG en RS normal Rx tórax: Patrón intersticial diseminado Espirometría: Trastorno obstructivo Alta hospitalaria tras 9 días. (Diagnóstico 2) Tratado con antibióticos, broncodilatadores, corticoides y oxígeno.
4 Mayo 2013 (un mes de evolución) Mejoría general, menos disnea. EF: AP normal EC: Leucos con fórmula normal. Bioquímica, proteínas totales, IgE total y GAB normales ORL: Discreta hiperemia faríngea y supraglótica Se mantiene diagnóstico y tratamiento con broncodilatadores inhalados, corticoides orales en descenso.
5 Junio 2013 (dos meses de evolución) Mejoría de la disnea. EF: AP algún sibilante aislado. TACAR torácico de diagnóstico 3 y SIN afectación intersticial ni alveolar. Se mantiene tratamiento con broncodilatadores inhalados y retirada progresiva de corticoides orales. Se remite a su MAP para control y seguimiento de patología respiratoria crónica (diagnóstico 3).
6 Junio 2013 (dos meses y una semana de evolución) Disnea de mínimos esfuerzos. Ha suspendido Seretide porque se le terminó el envase. EF: AP normal. SO2 99%. Se reinstaura Seretide, pero ante la nula respuesta clínica ingresa en nuestro hospital.
7 Junio 2013 (dos meses y medio de evolución) Ingresado en nuestro hospital. Disnea de mínimos esfuerzos. Sin ortopnea, tos, expectoración, dolor torácico ni fiebre. Ha engordado 6 kg desde abril. EF: Aspecto congestivo, soplador, AP crepitantes bibasales. SO2 98% pero desatura al caminar. EC: Analítica y GAB normales. Rx Tórax CON patrón intersticial bilateral difuso.
8 Junio 2013 (dos meses y medio de evolución) Ingresado en nuestro hospital Disnea de mínimos esfuerzos. Sin ortopnea, tos, expectoración, dolor torácico ni fiebre. Ha engordado 6 kg desde abril. EF: Aspecto congestivo, soplador, AP crepitantes bibasales. SO2 98% pero desatura al caminar. EC: Analítica y GAB normales. Rx Tórax CON patrón intersticial bilateral difuso. Estudio cardiológico sin hallazgos. Espirometría: patrón restrictivo con difusión disminuida. TACAR: patrón intersticial microlobulillar con micronódulos centroacinares. Criterios de diagnóstico 3 ya conocidos.
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26 (Diagnóstico 4) Se decide Prednisona a dosis de 2m/kg/d (170 mg/d) además de los broncodilatadores inhalados. Alta hospitalaria por mejoría sintomática, radiológica y espirométrica. 23 de Julio. Revisión, clara mejoría clínica y espirométrica, se inicia descenso de Dacortín.
27 Agosto 2013 (cuatro meses y medio de evolución) De nuevo disnea de mínimos esfuerzos. EF: Aspecto congestivo, soplador, AP crepitantes bibasales. SO2 95%. EC: Espirometría con descenso de volúmenes y difusión añadiéndose patrón obstructivo Radiológicamente discreta mejoría en el patrón intersticial. Sesión clínica diagnóstico terapéutica
28 Sesión clínica diagnóstico terapéutica Diagnóstico 1. Quemadura quimica. Diagnóstico 2? Diagnóstico 3? Diagnóstico 4? Prueba diagnóstica invasiva?
29 Sesión clínica diagnóstico terapéutica Diagnóstico 1. Quemadura quimica. Diagnóstico 2? Diagnóstico 3? Diagnóstico 4? Prueba diagnóstica invasiva? Se rechaza biopsia transbronquial. Diagnóstico 4 Plan terapéutico:» Azatioprina + Prednisona + Triple terapia inhalatoria (LABA, LAMA, IC) y Acetil Cisteína.» Unidad de trasplante
30 Evolución Revisión en Noviembre Clara mejoría clínica, espirometría que recupera mesoflujos y difusión, con disminución del atrapamiento. Se disminuyen corticoides orales. Revisión en Diciembre Continúa recuperación, difusión normal, TACAR con resolución del patrón intersticial.
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42 Evolución Revisión en Noviembre Clara mejoría clínica, espirometría que recupera mesoflujos y difusión con disminución de atrapamiento. Se disminuyen corticoides orales. Revisión en Diciembre Continúa recuperación, difusión normal, TACAR con resolución del patrón intersticial. Abril 2014 (Un año desde el accidente). Asintomático, ha disminuido 8 kg de peso, camina 3 horas diarias sin disnea, se suspenden corticoides orales. Alta laboral. 15 días después, al levantar un peso durante su trabajo, dolor muy agudo lumbar (diagnósticos 5 y 6). Tratamiento COT.
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44 Finalmente en agosto de 2014, sin dolor lumbar, sin disnea, con EF normal, espirometría normal, radiología normal y toda la medicación suspendida, se reincorpora a su fontanería. En la actualidad continúa asintomático y felizmente jubilado.
45 En Resumen: Paciente con AP de tabaquismo ligero hasta hace 3 años. Sufre exposición a clorhídrico (líquido y vapor). Clínica, desde 24 horas a meses después, Disnea de quita y pon Auscultación alternante (normal, sibilante, crepitante) Rx T afectación intersticial de quita y pon (y hallazgo de una patología crónica) Espirometría obstructiva, restrictiva, mixta
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49 Diagnóstico 1: Quemadura por ácido. Diagnóstico 2: Neumonitis química aguda. Diagnóstico 3: Enfisema por tabaquismo (hallazgo). Diagnóstico 4: Bronquiolitis obliterante por inhalación tóxica. Diagnóstico 5 y 6: Fractura vertebral por osteoporosis.
50 Clasificación clínica de las Bronquiolitis Inhalación Infecciones Reacción a fármacos Idiopática Humos tóxicos, gases irritantes, polvos minerales y aromatizantes volátiles Víricas (VIH, herpes, influenza), Bacterianas (neumonías atípicas, pseudomona), Protozoos (plasmodio, neumociste) Hongos (aspergillus) Penicilaminas y compuestos de oro Sin enfermedad asociada (criptogenética, con neumonía organizada) Con enfermedad asociada (trasplantes, enf. tejido conectivo, neumonitis por hipersensibilidad, neumonía eosinófila, CBP, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.)
51 Mucha atención!! La Clínica manda. Gracias.
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