Recomendaciones para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en Adultos Inmunocompetentes 2013

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1 Recomendaciones para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en Adultos Inmunocompetentes 2013 Definición Clínica NAC Personas a 48 horas de ingreso o 72 horas de egreso de un hospital. Se excluye la neumonía que se presenta en personas residentes en hogares de cuidado crónico o en hogares geriátricos, o en quienes están en contacto frecuente con hospitales. Los microorganismos que mas frecuentemente causan neumonías adquirida en la comunidad en personas inmunocompetentes pueden ser: v Cocos Gram+ Ø Cocos en Cadena: Streptococcus pneumoniae Ø Cocos en Racimo: Staphylococcus aureus v Cocobacilos Gram- Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis v Bacilos Gram- Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa v Intracelulares Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetti Francisella tularensis Chlamydia psittaci Las neumonías graves y neumonía en mayores de 65 años, después de S. pneumoniae, la etiología más frecuente es por bacilos Gram-. Es poco frecuente ver una neumonía causada por SARM pero se ha asociado a cuadros con rápida evolución, muy graves y con un desenlace fatal en muchos de los casos. Los marcadores bioquímicos que nos sustenten la decisión de iniciar o retirar el tratamiento son Procalcitonina y Proteína C Reactiva (PCR). El proceso neumónico afecta principalmente a los alvéolos, pero también puede existir compromiso del intersticio, y las manifestaciones en la radiografía del tórax son: Presencia de infiltrados de ocupación alveolar, Consolidaciones segmentarias o lobares Infiltrados intersticiales. No es infrecuente que ocurra necrosis del parénquima pero cuando las enzimas de los patógenos o células inflamatorias ocasionan destrucción del parénquima, genera entonces la neumonía necrosante. v Este tipo de neumonía tiene presentaciones características tanto en la radiografía como en la tomografía del tórax que son: Neumatoceles (diámetro < 2 cm) Absceso pulmonar (diámetro >2 cm) El proceso inflamatorio puede afectar el espacio pleural por contigüidad y manifestarse como dolor pleurítico. El diagnostico diferencia con TBC se caracteriza por: Síntomas desde hace 14 días, Hemoptisis, Perdida de peso, Disfonía. Sudores nocturnos, Página 1 de 5 Guía NAC 2013

2 Diagnóstico El diagnóstico se hace con la Historia Clínica, Examen Físico y Examen Radiológico. Cuando un paciente consulta con síntomas de infección respiratoria aguda (Tos con expectoración mucopurulenta, dolor pleurítico y disnea) y alguno de estos criterios: FC>100, T 38 C FR>20, Signos de consolidación pulmonar En pacientes con síntomas de infección respiratoria aguda y alguno de esos criterios, debería considerarse tomar radiografía de tórax para descartar neumonía. En NAC atípicas, los pacientes se quejan de tos persistente no productiva y puede tener fiebre baja o no tener fiebre. Hay disociación clínico- radiológica. Los criterios generales utilizados para el diagnóstico de neumonía son: 1) Síntomas o signos de infección respiratoria aguda baja Presencia de, al menos uno Tos, Expectoración mucopurulenta, Disnea, Dolor pleurítico, 2) Síntomas o signos sistémicos Presencia de, al menos, dos T 38ºC, Diaforesis nocturna Escalofríos, Signos de consolidación en el examen físico del tórax (pueden estar ausentes) Saturación Oxigeno Mialgias, Confusión Leucocitos <4.000 o > ) Hallazgos en la radiografía del tórax Los pacientes clasificados en el Grupo II de manejo en Sala General, requieren: 1) Estudios Paraclínicos: v Hemoleucograma, v BUN & Creatinina, v PCR v Glucemia, v Gases Arteriales v Función Hepática y Renal v Electrolitos 2) Aproximación etiológica: v Gram y Cultivo de Esputo v Hemocultivo #2 v Detección de antígeno en orina (S. pneumoniae y Legionella pneumophila) Criterios de Hospitalización La decisión para la hospitalización de pacientes con NAC debe estar basada en factores que se deben tener en cuenta y están implicados en mayor morbimortalidad: 1) Edad de 65 años o mayor: 2) Presencia de enfermedades concomitantes: v EPOC*, v Bronquiectasias, v Neoplasias, v Diabetes mellitus, v Insuficiencia renal crónica, v Insuficiencia cardíaca congestiva, v Enfermedad hepática crónica, v Abuso crónico de alcohol, v Desnutrición, v Enfermedad cerebrovascular v Antecedentes de esplenectomía. Página 2 de 5 Guía NAC 2013

3 3) Hallazgos Clínicos: v FR > 30* v PAD < 60 y PAS< 90* v FC >100, 4) Hallazgos Paraclínicos: v Leucocitos < o > v PaO 2 < 60 mmhg o PaCO 2 > 50 mmhg v Neutrófilos <1.000 v Creatinina > 1,2 mg/dl o BUN > 20 mg/dl; 5) Hallazgos radiográficos v Compromiso multilobar, v Presencia de neumatoceles y derrame pleural. 6) Inadecuado apoyo familiar o social. 7) Escalas de gravedad CURB puntos. TEST MENTAL ABREVIADO Edad 1 0 Fecha de nacimiento 1 0 Tiempo (hora, día, noche) 1 0 Año 1 0 Nombre del hospital 1 0 Reconocimiento de familiares o personal médico 1 0 Recordar direcciones 1 0 Nombres de personajes de actualidad 1 0 Fecha de acontecimientos históricos 1 0 Contar números hacia atrás 1 0 Puntaje Total ( 8 hay alteración) CRITERIOS ATS/IDSA PARA ADMISIÓN UCI Criterios Mayores Criterios Menores al menos 1 al menos 3 Necesidad de Ventilación FR>30 Mecánica PaFiO Soporte Vasopresor Infiltrados Multilobares Confusión BUN >20 Leucopenia <4.000 Trombocitopenia < Hipotermia <36ºC Hipotensión PAD<60 PAS<90 v Temperatura < 35 ºC o > 40 ºC, v Alteración del Estado de Consciencia* v HCT < 30% o Hb < 9 mg/ dl; v Evidencia de sepsis o disfunción multiorgánica, v Acidosis metabólica (ph < 7,35) ESTRATIFICACIÓN GRUPO SEGÚN CURB- 65 Puntos Muertes/ % Grupo Total 0 07/ IA 1 31/ Ambulatorio 2 68/ II Sala General 3 79/ III 4 44/ Considerar UCI ESCALA DE GRAVEDAD CURB- 65 Puntaje Criterios 0 Ninguno 1 Confusión 2 Urea >44 o BUN >19 3 FR>30 4 PAD 60 PAS < años CRITERIOS PARA CAMBIOS A VÍA ORAL 1) Afebril de 8-24h 2) Estabilidad Hemodinámica 3) Mejoramiento de los síntomas 4) Mejoramiento leucograma GRUPOS DE NAC Grupos Sitio Tratamiento I A Sin factores de riesgo Ambulatorio B Con factores de riesgo o Enfermedades Concomitantes II A Sin factores de riesgo Sala General B Factores de riesgo para bacilos Gram- C Factores de riesgo neumococo resistente penicilinas D Hospitalización por razones socioeconómicas III A Sin factores de riesgo para P. aeruginosa UCI B Factores de riesgo para P. aeruginosa C Factores de riesgo para SARM Página 3 de 5 Guía NAC 2013

4 FACTORES DE RIESGO EPIDEMIOLÓGICOS ASOCIADOS CON ETIOLOGÍA ESPECÍFICA Microorganismo Característica Epidemiológica Streptococcus pneumoniae resistente a penicilinas v Uso de betalactámicos en los últimos 3 meses v Alcoholismo v Múltiples enfermedades concomitantes v Inmunosupresión (incluyendo terapia con corticosteroides 10 mg/día) Enterobacteriaceae v Residencia en un hogar de cuidado crónico o en hogar geriátrico v Enfermedad cardiopulmonar crónica v Uso reciente de antibióticos Pseudomonas aeruginosa v Enfermedad o alteración pulmonar de base (bronquiectasias, EPOC GOLD3, Fibrosis) v Terapia con corticosteroides ( 10 mg/día de Prednisolona) v Terapia con antibióticos de amplio espectro por 7 o más días en el último mes Staphylococcus aureus v Enfermedad renal crónica v Abuso de drogas intravenosas v Neumonía necrosante adquirida en la comunidad v Infección de piel grave y concomitante Legionella pneumophila v Tabaquismo y EPOC v Pacientes jóvenes sin enfermedades concomitantes v Estadía en hotel o crucero en las 2 semanas previas Anaerobios v Disfagia o Aspiración v Absceso pulmonar v Trastornos de la consciencia v Trastornos de la deglución Tratamiento GRUPO I, CURB A Sin factores de riesgo 1) Amoxicilina 1g/8h o Claritromicina 500 mg/12h o Azitromicina 500 mg/día 2) Doxiciclina 100 mg/12h Alergia Penicilinas o Intolerancia Macrólidos 3) Levofloxacina 500 mg/día o Moxifloxacina 750mg/día B Factores de riesgo o Enfermedades Concomitantes 1) Amoxicilina- Ácido Clavulánico 1g/12h + Claritromicina 500 mg/12h o Azitromicina 500 mg/día 2) Cefuroxima 500 mg/12h + Claritromicina 500 mg/12h Alergia Penicilina o Intolerancia Macrólidos 3) Levofloxacina 500 mg/día o Moxifloxacina 7500 mg/día Página 4 de 5 Guía NAC 2013

5 GRUPO II, CURB A Sin factores de riesgo 1) Penicilina Cristalina 2 millones de unidades/4h + Claritromicina 500 mg/12h 2) Ampicilina 2 g/4h + Claritromicina 500 mg/12h Alergias Penicilinas o Intolerancia Macrólidos 3) Levofloxacina 500 mg/día o Moxifloxacina 400 mg/día B Factores de riesgo a Bacilos Gram- 1) Ampicilina- Sulbactam 3 g/6h + Claritromicina 500 mg/día 2) Cefuroxima 750 mg/8h + Claritromicina 500 mg/12h Alergia Penicilina o Intolerancia Macrólidos 3) Levofloxacina 500 mg/día o Moxifloxacina 400 mg/día C Factores de riesgo a neumococo resistente a penicilinas 1) Ceftriaxona 2 g/día + Claritromicina 500 mg/día Alergias a Penicilina o Intolerancia a Macrólidos 2) Levofloxacina 500 mg/día o Moxifloxacina 400 mg/día D Hospitalización por razones socioeconómicas de Tratamiento del Grupo IA GRUPO III, CURB A Sin factores de riesgo de P. aeruginosa 1) Ampicilina- Sulbactam 3 g/6h + Claritromicina 500 mg/12h + Oseltamivir 75 mg/12 h + Vancomicina (dosis de carga inicial 25 mg/kg/12 y dosis mantenimiento 15 mg/kg/12h) o Linezolid 600 mg/12h 2) Cefuroxima 750 mg/8h + Claritromicina 500 mg/12h + Oseltamivir 75 mg/12h + Vancomicina (dosis de carga inicial 25 mg/kg/12 y luego 15 mg/kg/12h) o Linezolid 600 mg/12h Alergias Penicilinas o Intolerancia Macrólidos 3) Levofloxacina 500 mg/día o Moxifloxacina 400mg/día + Oseltamivir 75 mg/12h + Vancomicina (dosis de carga inicial 25 mg/kg/12 y luego 15 mg/kg/12h) o Linezolid 600 mg/12h B Con factores de riesgo de P. aeruginosa 1) Piperacilina- Tazobactam 4.5 mg/6h + Claritromicina 500 mg/12h + Oseltamivir 75 mg/12h 2) Cefepime 2 g/8h + Claritromicina 500 mg/12h + Oseltamivir 75 mg/12h C Con factores de riesgo de SARM 1) Ampicilina- Sulbactam 3 g/6h + Claritromicina 500 mg/12h + Oseltamivir 75 mg/12h + Vancomicina (dosis de carga inicial 25 mg/kg/12h y luego 15 mg/kg/12h) o Linezolid 600 mg/12h 2) Piperacilina- Tazobactam 4.5 mg/6h + Claritromicina 500 mg/12h + Oseltamivir 75 mg/12h + Vancomicina (dosis de carga inicial 25 mg/kg/12h y luego 15 mg/kg/12h) o Linezolid 600 mg/12h 3) Cefepime 2 g/8h + Claritromicina 500 mg/12h + Oseltamivir 75 mg/12h + Vancomicina (dosis de carga inicial 25 mg/kg/12h y luego 15 mg/kg/12h) o Linezolid 600 mg/12h Página 5 de 5 Guía NAC 2013