MENINGITIS AGUDA. MENINGITIS BACTERIANAS ETIOLOGÍA

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Guillermo Roldán Naranjo
hace 6 años
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1 MENINGITIS AGUDA. Abreviaturas: PL: punción lumbar. TAC: tomografía axial computerizada. LCR: líquido cefalorraquídeo. TBC: tuberculosis crónica. PMN: polimorfonucleares. CID: coagulación intravascular diseminada. MENINGITIS BACTERIANAS ETIOLOGÍA 80%: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoníae y Haemophilus influenzae. 20%: Estreptococos del grupo B, bacilos gram negativos y Listeria monocytogenes. Su frecuencia está aumentando por el envejecimiento de la población y por la mayor prevalencia de enfermedades en inmunodeprimidos. * < 3 MESES: Estreptococo del grupo B, bacilos gram negativos y Listeria monocytogenes. * 3 MESES-4 AÑOS: H. influenzae, N. meningitidis y S. pneumoniae. Recientemente ha disminuido la incidencia de H. influenzae por las vacunaciones pasando a ser la 3ª causa en este grupo de edad. * 4 AÑOS-ADULTOS JOVENES: N. meningitidis y S. pneumoniae. * ADULTOS, ANCIANOS E INMUNODEPRIMIDOS: S. pneumoniae, N. meningitidis, bacilos gram negativos y L. monocytogenes. CLÍNICA Los signos y síntomas de la meningitis aguda dependen de la edad, la duración de la enfermedad, la respuesta del paciente a la infección y si la etiología es vírica o bacteriana. El síndrome meníngeo con fiebre, cefalea, vómitos y meningismo es la clínica más frecuente; sin embargo, es importante conocer que no existe ningún signo clínico patognomónico de meningitis y que debemos tenerla en cuenta ante una gran variedad de manifestaciones clínicas. 117

2 - RECIEN NACIDOS Y LACTANTES: en general suelen ser mas sutiles e inespecíficos: fiebre, irritabilidad creciente con alteración de la conciencia, sensación de enfermedad grave, hipotonía, convulsiones, fontanelas tensas o abombadas, letargia, dificultad respiratoria, rechazo del alimento, vómitos y diarrea. - 1 AÑO Y ADULTOS: es mas frecuente el inicio brusco de fiebre, cefalea intensa e irritación meníngea, que pueden no estar presentes en ancianos. También es frecuente la aparición de artromialgias y dolor de espalda. DIAGNÓSTICO ANAMNESIS: hay que tener en cuenta infecciones en los días previos, factores de inmunosupresión, contacto con poblaciones en brote epidémico (N. meningitidis). Es importante conocer si el paciente ha recibido antibioterapia. EXPLORACIÓN FÍSICA: - Presión arterial, temperatura y nivel de conciencia. - Exploración física completa, desnudando al paciente y buscando expresamente la existencia de signos meníngeos y petequias en conjuntiva, axilas, muñecas y tobillos. LABORATORIO: - Hemograma: suele haber leucocitosis aunque los leucocitos pueden ser normales e incluso existir leucopenia. - Bioquímica (con creatinina): la glucemia nos servirá para comparar con la glucorraquia. - Coagulación: en casos graves es posible la existencia de C.I.D. - L.C.R: Puede ser normal si se realiza PL precoz. 118

3 Características del LCR en Meningitis Aguda ASPECTO PRESIÓN CELUL. TIPO GLUCOSA PROTEINAS GRAM CELULAR LCR NORMAL Cristalino 5-20 cm <10 cel/mm 3 2/3 <20 mg/dl - H 2 0 plasmática BACTERIANA Turbio >1000 leucos PMN bacterias TBC Claro <1000 leucos MonoN >1gr/dl) VÍRICA Claro Normal <500 leucos PMN mono Normal - o N o 119

4 - Solicitar siempre Gram urgente y antígenos capsulares (N. meningitidis, H. Influenzae, Streptococcus del grupo B, E. Coli y S. Pneumoniae) en LCR y orina. - Cultivos baterianos en sangre y LCR: proporcionan el diagnóstico etiológico definitivo. CONSIDERACIONES ESPECIALES CON RELACIÓN AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 1. Es muy importante instaurar el tratamiento antibiótico rápidamente (el retraso de unas pocas horas en el inicio del tratamiento afecta adversamente al pronóstico). 2. Cuando se sospecha meningitis aguda, se debe solicitar TAC cerebral antes de realizar la PL. Si el TAC cerebral se va a retrasar se debe realizar la PL previamente. 3. Si está indicado el TAC cerebral se deben obtener hemocultivos, iniciar el tratamiento antibiótico empírico y realizar la PL inmediatamente después del TAC cerebral. El hecho de instaurar tratamiento 1 ó 2 horas antes de la PL no modifica la citoquímica ni disminuye la sensibilidad diagnóstica, si el cultivo de LCR se hace junto a test de antígenos bacterianos y hemocultivos. (Notificarlo en la petición de microbiología). 4. Decisión de no iniciar tratamiento antimicrobiano: en algunos casos, los resultados del examen inicial del LCR.,no distinguen entre un proceso vírico o bacteriano (recuento leucocitario inferior a 1000, con menos del % de PMN, glucosa y proteínas normales y sin gérmenes en la tinción de Gram) En estas ocasiones, podemos actuar de dos formas: Posponer el tratamiento y repetir la PL al cabo de 4-6 horas de observación hospitalaria estricta. Contraindicaciones: -Niños menores de 1 año -Tratamiento previo con antibióticos -Afectación clínica evidente -Deterioro durante el periodo de observación -Existencia o aparición de petequias. 120

5 Instaurar tratamiento empírico tras obtención de sangre y LCR para cultivos. El tratamiento se suspende a las 72 horas si los cultivos son negativos y el curso clínico favorable. TRATAMIENTO TRATAMIENTO EMPÍRICO EN AUSENCIA DE TINCIÓN DE GRAM GRUPO DE PACIENTES TRATAMIENTO EMPÍRICO Y TINCIÓN DE GRAM BACTERIA COCOS GRAM+ COCOS GRAM - ANTIBIÓTICO VANCOMICINA + CEFALOSPORINA DE 3ª GENERACIÓN PENICILINA G BACILOS GRAM+ AMPICILINA (PENICILINA G) + AMINOGLUCÓSIDO BACILOS GRAM - ANTIBIÓTICO < 3 meses AMPICILINA + CEFALOSPORINA DE 3ª GENERACIÓN (valorar añadir dexametasona) 3 meses - 18 años años > 50 años AMPICILINA + CEFALOSPORINA DE 3ª GENERACIÓN Meningitis intrahospitalaria, alcohólicos o inmunodeprimidos Pacientes con traumatismo craneoencefálico, neurocirugía o shunt de L.C.R. Paciente con petequias AMPICILINA + CEFTAZIDIMA VANCOMICINA + CEFTAZIDIMA PENICILINA G + AMINOGLUCÓSIDO 121

6 TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO SEGÚN EL AGENTE PATÓGENO CULTIVO Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae Enterobacteriacea Pseudomonas aeruginosa Stafilococcus aureus Bacteroides fragilis Fusobacterium ANTIBIÓTICO - Sensible a la penicilina: PENICILINA G - Relativamente resistente a la penicilina: - Resistente a la penicilina: VANCOMICINA + CEFALOSPORINA DE 3ªGENERACIÓN - Sensible a la penicilina: PENICILINA G - Resistente a la penicilina: AMPICILINA AMPICILINA O PENICILINA G CEFTAZIDIMA +/- AMINOGLUCOSIDO - Sensible a cloxacilina: CLOXACILINA - Resistente a cloxacilina: VANCOMICINA METRONIDAZOL DOSIS PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO (ADULTOS, CON FUNCIÓN RENAL NORMAL) ANTIBIÓTICO PENICILINA G AMPICILINA CEFOTAXIMA CEFTRIAXONA CLOXACILINA CEFTAZIDIMA VANCOMICINA GENTAMICINA METRONIDAZOL DOSIS (IV), INTERVALO DE DOSIS 24 millones U / día, cada 4 horas 12 g/día, cada 4 horas 12 g/día, cada 4 horas 4 g/día, cada 12 horas 2 g/día, cada 4 horas 6 g/día, cada 8 horas 2 g/día, cada 6 horas 240 mg/día, cada 8 horas 2 g/día, cada 6 horas 122

7 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO PATÓGENO DÍAS Haemophilus influenzae 7 Neisseria meningitidis 7 Streptococcus pneumoniae Listeria monocytógenes Estreptococo grupo B Bacilos Gram-negativos 21 EMPLEO DE GLUCOCORTICOIDES Se recomienda administrar dexametasona en niños mayores de 2 meses (0.15 mg / kg / 6h. I.V. durante 4 días), especialmente si se sospecha infección por H. influenzae (niños no vacunados contra H. influenzae. y con cocobacilos gram-negativos en el L.C.R.) El tratamiento con dexametasona se debe comenzar en el mismo momento, o inmediatamente antes de la primera dosis de antibióticos. Los beneficios de los glucocorticoides en el adulto no están demostrados. Los que más posibilidades tienen de beneficiarse, son aquellos con mayor número de bacterias y/o con presión intracraneal aumentada. MENINGITIS VÍRICAS El cuadro clínico es similar, pero con algunas diferencias fundamentales (basadas sobre todo en el examen del LCR.) CLÍNICA Habitualmente existe una menor afectación del estado general y una clínica menos florida. En la mayoría de los casos existen focos infecciosos a otros niveles: otitis, conjuntivitis, faringitis, etc

8 DIAGNÓSTICO En la práctica clínica se realiza mediante el estudio del LCR ( ver cuadro previo de diagnóstico diferencial). TRATAMIENTO No necesita tratamiento específico, sólo tratamiento sintomático con antipiréticos y una adecuada hidratación. En caso de duda con meningoencefalitis herpética se debe iniciar tratamiento con aciclovir (10 mg/kg/8 horas iv. durante 10 días) asociando dexametasona si existe edema cerebral importante. Bibliografía 1. Roos KL. Acute bacterial meningitis in children and adults. In Infections of the Central Nervous System, 2ª De, WM Scheld, RJ Whitley, DT Durack (eds). Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997: Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ et al. Acute bacterial meningitis in adults: a review of 493 episodes. N Engl J Med 1993; 328: Coyle PK. Glucocorticoids in central nervous systembacterial infection. Arch Neurol 1999; 56: Quagliarello VJ, Scheld WM. Treatment of bacterial meningitis. N Engl J Med 1997; 336: Schuchat A, Robinson K, Wenger JD et al. Bacterial meningitis in the United States in N Engl J Med 1997; 337:

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