ACTUALIZACIONES EN MEDICINA INTERNA II VERSION MODULO I: CARDIOLOGIA-ENDOCRINOLOGIA-METABOLISMO

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1 ACTUALIZACIONES EN MEDICINA INTERNA II VERSION MODULO I: CARDIOLOGIA-ENDOCRINOLOGIA-METABOLISMO SOCIEDAD MEDICA DE SANTIAGO SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA INTERNA

2 CLASE ECG practica Dr. Héctor Ugalde Medicina Interna-Cardiología Hospital Clínico Universidad de Chile

3 OBJETIVOS: -Revisar como se registra un ECG y nociones básicas vectoriales -Revisar para que puede ser útil efectuar un ECG - Conocer que debe considerarse en la interpretación correcta de un ECG - Conocer algunos diagnósticos ECG que no pueden escaparse - Motivarlos a asistir al mundial de medicina interna 2012

4 Para el registro de la actividad eléctrica miocárdica se han definido en forma básica 12 derivaciones 6 bipolares o de los miembros 6 unipolares o precordiales Hay otras, de menor uso, útiles en situaciones especiales

5 BIPOLARES: avr avl D1 D3 avf D2

6 UNIPOLARES

7 Para entender cada una de las imágenes registradas y el como definir normalidad o alteración, debemos recordar en forma sencilla como es la activación vectorial normal del corazón Se distinguen dos segmentos separados, las aurículas y los ventrículos

8 Activación auricular: se activan ambas aurículas en forma secuencial, dos vectores que se suman y determinan una onda auricular, conocida como onda P avr: (onda -) AI AD D1: (onda +)

9 Activación ventricular: esta formada por 3 vectores que determinan diferentes morfologías dependiendo desde donde se este registrando (derivación) D1: v1, v2, v3 suma Vector 1: o septal, es lo primero que se despolariza, siempre a la derecha y abajo Vector 2: o de pared libre, desde el apex a la base, hacia la izquierda y abajo Vector 3: o postero basal, hacia la derecha y arriba El ultimo vector a veces no es registrado por su lejanía en algunas de las derivaciones La activación del VD no es significativa al lado del VI, no se registra.

10 Una vez conocido el como se originan los vectores, viene el saber como y que se registra en el ECG.

11

12 Onda P: despolarización auricular Onda qrs: despolarización ventricular Onda T: repolarización ventricular Onda U: no siempre esta, origen desconocido Intervalo: PQ o PR, RR, QT.

13 Utilidad en clínica de un ECG El ECG sirve para todo, pero puede servir para nada En la practica real, existen exceso de solicitud de ECG y también falta de solicitud de ECG, esto dependiente de la situación económica, tanto del paciente, la institución prestadora y el medico Extremos existen Hay lugares donde no se dispone de ECG, no se realiza, y, a veces, por lo mismo no se pide, aunque se crea necesario. Hay otros lugares donde ningún paciente que consulta, puede no tener un ECG, y algunas otras cosas además Muchas otras cosas ocurren en este mundo medico-institucional Cual es la conducta adecuada?

14 Es sencillo: Hay que conocer para que sirve el ECG y pedirlo en consecuencia Pero si: El ECG sirve para todo, pero puede servir para nada Qué es lo cierto? Respondamos esto: Sirve para todo: Cierto Todo sujeto debiera tener al menos un ECG en fase precoz de su vida adulta estamos hablando de adultos, es decir mayores de? La ECG infantil es otro tema, en el cual, obviamente no entraremos

15 por qué esta afirmación tan absoluta, TODO paciente? La respuesta es sencilla, existen patologías congénitas-genéticas-etc que pueden diagnosticarse con facilidad con un ECG y que pueden en determinadas condiciones producir uno que otro problema Ejemplos de esto: MH-BRUGADA-QT LARGO-ANOMALIA NACIMIENTO TCI Un ECG normal, no descarta, pero uno + hace el diagnostico, y listo

16 MH SB

17 avr Lo habitual: ECG normal D1 avf

18 ECG normal. Y después cuando? Aquí comienzan los problemas. Un adulto joven sano, en principio no debería requerir ningún ECG mas hasta que comience a dejar de ser sano Un típico ejemplo de la vida real: Paciente sano, sin antecedentes patológicos, ECG 2ª atrás normal Consulta por preoperatorio cirugía estética nasal ECG? Pase cardiológico en este paciente? R: Real: Lógica: Y así suma y sigue miles, de verdad, miles de ecg tomados inútilmente o sea: ECG que no sirvió para nada

19 Y entonces cuando? Miles de razones: Paciente no sean sanos, diferentes patologías que requieran evaluación sea del sistema eléctrico-conducción o del miocardio mismo HTA DIABETES SINCOPE ENFERMEDAD VALVULAR MIOCARDIOPATIAS DIFERENTES ARRITMIAS CARDIOPATIA CORONARIA ETC ETC ETC Pero, se debe tener claro que el ecg es mas o menos útil, dependiendo de lo que se quiera buscar, y en patología crónica, es básicamente evaluar evolutividad, y, por cierto, hay métodos mejores, pero algo mas onerosos

20 La principal utilidad por lejos de la electrocardiografía: PATOLOGIA AGUDA MULTIPLES UTILIDADES, incluso en pacientes sanos. Mas adelante revisaremos este punto, que creo es el que un internista no debe dejar de conocer y diagnosticar.

21 Como se interpreta un ECG o como debe estar informado un ECG para aceptarlo como adecuado (no necesariamente como bien informado) La interpretación del ECG debe ser hecha en forma secuencial y sistemática e implica los siguientes puntos: 1-Análisis del ritmo 2-Cálculo de la frecuencia cardiaca (FC) 3-Cálculo del segmento PR 4-Cálculo del intervalo QT 5-Cálculo del eje del QRS 6-Análisis de la morfología de cada una de las ondas y segmentos.

22 ANALISIS DEL RITMO El ritmo normal del corazón es sinusal y este se origina en el Nodo sinusal y desde allí es transmitido por el sistema éxito conductor hacia los ventrículos

23 El ritmo sinusal normal se reconoce por: Morfología de onda P. Debe ser negativa en avr, + en el plano frontal (v2-v5) Cada onda P debe ser seguida por un complejo QRS

24

25 Frecuencia cardiaca La FC normal debe estar entre latidos por minuto Para su calculo existen varios métodos: - Determinación directa midiéndola en el ECG 25mm= 1segundo 60 seg= 25x60= 1500 Distancia RR en MM: 1500= FC RR=25. FC=60 RR=24. FC=62 RR=23. FC=65 RR=22. FC=68 RR=21. FC=72 RR=20. FC=75

26 RR=23, FC=

27 RR= 12 FC= 1500:12=125

28 Estos dos métodos son los mas usados, y son validos solo cuando la FC es mas o menos regular. Si tenemos un ritmo irregular, no se pueden ni deben usar -Para medir la FC en un ritmo irregular se debe tener en el ECG un registro prolongado en una derivación, habitualmente D2, conocido como D2 largo. -Se cuentan los complejos que aparezcan en 6 segundos de registro, lo que equivale a 150 mm o 30 cuadrados grandes de 5mm, esto se multiplica por 10 y el resultado es la FC

29 30 FC=

30 Medición de Segmentos Onda P: Hasta 0.11 seg de ancho y hasta 2.5mv de altura Mayor a 0.11: Crecimiento auricular izquierdo Mayor a 2.5mm: Crecimiento auricular derecho Ambos: Ambos PR: desde el inicio de la onda P hasta el inicio del QRS refleja el tiempo de conducción AV Valor normal: 0.12 a 0.20 segundos( 3 a 5mm). Se mide directamente en el ECG, habitualmente en D2 o donde mejor se vea. <0.12: preexitación >0.12: Bloqueo AV primer grado

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32

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34 QRS: 0.6 a 0.11 segundos. Mayor o igual 0.12 segundos(3 cuadraditos chicos): Bloqueo rama. Derecha: RR en V1, S ancha V6 Izquierda: S profunda V1, R alta y ancha V6

35 QT: -Desde el comienzo del QRS hasta el final de la onda T. Su valor depende de la FC, por lo cual el mejor valor que lo representa es el QT corregido. -Representa la sístole eléctrica ventricular (despolarización mas repolarización) RR Valor normal: Hasta 0.44 seg. QTc= QT:

36 RR= 23 QT=0.40 QTc= 0.40: 0.92

37 Calculo del eje QRS La forma mas exacta, es la suma algebraica de dos de los vectores

38 La forma mas practica es utilizando el vector Cero, que es aquel en que el complejo QRS suma 0, considerando sus segmentos + y El valor del Eje será el valor de la derivación perpendicular a este cero QRS= cero avf se parece avf es 90 Eje es 0 (+ en D1)

39 Cuando se tiene practica, la determinación del eje es casi automática y los mas sencillo es revisar dos derivaciones perpendiculares, como D1-aVF y desde allí llegar al valor final, si es que no existe el valor cero. El valor normal esta entre 0-90, algunos consideran -3 0 a 90 también como Normal Un eje > - 45 significa Hemibloqueo izquierdo anterior Un eje > significa Hemibloqueo izquierdo posterior

40 Eje:?

41 Eje?

42 Análisis de la morfología de las diferentes ondas del ECG Aquí esta la parte del ECG que nos permite hacer diagnósticos de diferentes anomalías estructurales del corazón Como se puede entender, analizar cada uno de estos elementos nos tomaría un poquito mas del tiempo permitido por los organizadores, por lo cual nos limitaremos a revisar algunas alteraciones que deben ser reconocidas por todo medico que se enfrente a un ECG en urgencia Estos temas serán tratados con la suficiente profundidad para que todo el que quiera saber mas de ECG, lo podrá hacer en el curso de ECG para médicos generales que pronto estaremos llevando a cabo en SMS, además del curso de ECG que se realizara en el Mundial de medicina interna de este año.

43 Hasta ahora todos saben como mirar un ecg y cuales son los parámetros generales normales. Saben, diagnosticar sin darse cuenta: ECG normal Todos los bloqueos de rama Alteración de la conducción AV, pendiente bloqueo AV segundo grado Crecimientos auriculares, pendiente los ventriculares Ahora miraremos algunos ECG anormales que no deben olvidar. Algunas arritmias y cardiopatía coronaria, en especial IAM

44 Paciente consulta por sincope 30 FC=

45 Otro sincope RR= 52 RR= 52 FC:

46 Palpitaciones RR= 12.5 FC=

47 RR= 11 FC=

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51 El diagnostico mas importante que no debe dejarse pasar Infarto agudo al miocardio

52 Criterios diagnósticos: 1-Supradesnivel ST > 1mm en dos derivaciones contiguas 2-Nuevo bloqueo completo rama izquierda 3-Infradesnivel ST > 1mm en dos derivaciones contiguas Derivaciones contiguas: V1-V6D1aVL: Anteriores D2D3aVFV5V6: Inferior-Lateral

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55 DIAGNOSTICO ECG: IAM INFERIOR DIAGNOSTICO CLINICO: MENSAJE

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64 Porque es tan importante no equivocarse en el diagnostico

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69 PARA TERMINAR UN EJEMPLO DE LA REALIDAD PARA MUCHOS DE USTEDES HOMBRE 52 AÑOS TABACO-HTA DOLOR TORACICO OPRESIVO RETROESTERNAL 2 HORAS AL MOMENTO DE LA CONSULTA.

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73 SHOCK CARDIOGENICO POSTERIOR INGRESA JJA A LAS 28 HORAS DE EVOLUCION ESTUDIO DE URGENCIA. TCI 100% AP rescate, resultado parcial EVOLUCION SIN MEJORIA MUERTE A LAS 48 HORAS

74 Este ultimo ejemplo nos muestra que lo mejor es saber mirar un ECG No es necesario ser cardiólogo No es necesario saber informar el ECG Basta saber mirar y junto con el paciente tomar una decisión con criterio Espero que este barniz de la Electrocardiografía les ayude y los motive a querer aprender a mirar mejor

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