PRESENTACION Un Modelo Socio - Comunitario para los BENEFICIARIOS Del PAMI

Transcripción

1 PRESENTACION Un Modelo Socio - Comunitario para los BENEFICIARIOS Del PAMI 2005

2 Objetivos del modelo Mejorar la calidad de vida de la población cubierta a través de la protección, y promoción de la salud y la prevención, atención y rehabilitación de la enfermedad, mediante la aplicación de herramientas socio-comunitarias.

3 El modelo responde a los principios básicos: Equidad Solidaridad Integralidad Universalidad Accesibilidad Eficiencia

4 Pilares sobre los que descansa el modelo: Médico de cabecera Prestadores integrados Interacción Médico Social - Centros de jubilados Comunidad. Soporte informático RRHH PAMI

5 Bases del modelo Reformulación del sistema de atención médica y social: Eliminación del sistema de gerenciamiento prestacional, recuperando el I Nivel de atención médica, como control del INSSJP, favoreciendo la accesibilidad de los jubilados y pensionados al conjunto de las prestaciones socio-sanitarias sanitarias a través de un modelo de atención integral y comunitario.

6 Integración y desarrollo del sistema de información prestacional y el diseño e implementación de instrumentos idóneos para la caracterización de la población afiliada, a fin de incorporar las nuevas necesidades sanitarias y sociales de los adultos mayores en un contexto de vulnerabilidad social y sanitaria

7 Estrategia basada en análisis de costos por tasas de usos para la relación capitada, compartiendo riesgos con el prestador a través de incentivos abonados como cumplimientos de objetivos o pagos por actos de actividades que superen ciertos umbrales. De la misma manera se acompañan la evolución de acuerdos salariales en paritarias.

8 Saneamiento de las finanzas del instituto y creación de un fondo anticíclico. Regularización de tiempos de entrega de protesis e insumos. Programas especiales para la cobertura de demanda insatisfecha producto de años sin resolución. Incremento presupuestario para la provisión de insumos médicos: marcapasos, audífonos, elementos de Fisiatría, óptica y oftalmología, pañales y bolsas de ostomía, etc.

9 Ampliación en un 400% de la demanda de cobertura de medicamentos por razones sociales. Incremento del parque automotor del servicio de ambulancias del área metropolitana. Cumplimento de la legislación sobre cobertura obligatoria de medicamentos para afiliados con capacidades diferentes.

10 Transparencia y mejoramiento de la cobertura social brindada por los programas de asistencia a población vulnerable avanzando en la formulación e implementación de programas preventivos y promocionales desarrollados en la comunidad, así como en programas destinados a la atención domiciliaria de población frágil con dependencia funcional y programas de apoyo a cuidadores formales e informales

11 Médico de cabecera Profesional con capacitación para la atención y resolución de las patologías prevalentes de la tercera edad, que conduce al beneficiario dentro del sistema, con transito ordenado y articulado entre los distintos niveles de atención y con explícitas acciones socio comunitarias.

12 Funciones del médico de cabecera Ordenar el ingreso al sistema. Desarrollar acciones de protección y promoción de la salud y prevención de las enfermedades. Asistir la patología ambulatoria. Seguir al beneficiario en los otros niveles de atención, acciones de referencia y contrarreferencia. Realización y custodia de la Historia Clínica Única. Visibilizar las necesidades del paciente, tanto Sociales como Sanitarias, interactuando con todos los actores para lograr su satisfacción

13 Selección de los médicos de cabecera Priorizando a quienes posean residencia y/o especialidad en medicina familiar, medicina interna, medicina general y geriatría. Se los acredita en categorías o niveles de capacitación. Se estima un médico cada 700 afiliados. Luego de su acreditación los beneficiarios los seleccionan episódicamente en forma directa

14 Prestadores Institucionales Integrada por los establecimientos Privados, Hospitales Nacionales, Provinciales y Municipales, adheridos. Categorizados por nivel de complejidad, estructura, procesos y resultados Cuenta además con establecimientos para atención Geriátrica, Discapacidad y Salud Mental Los beneficiarios participan episódicamente en su selección en forma directa

15 Interacción con Centros de Jubilados. Los RRHH del PAMI y de los Prestadores junto con los Centros de Jubilados interactuarán para resolver las demandas de los afiliados.

16 Interacción con Centros de Jubilados. Detectar las demandas y visibilizar las necesidades de los afiliados Obtener medidas de la satisfacción de los afiliados del servicio brindado por su médico de cabecera ú otro integrante individual o institucional. Herramienta de educación sobre medidas de prevención de patologías prevalentes de la tercera edad. Promoción de actividades culturales, educativas,

17 Informatización Base de datos única alimentada en tiempo real Comunicación de todos los actores

18 Organización n Base de Datos Fact.e Inf Información Fact.e Inf Médico de C. Social. Resto I Nivel Fact. e Inf. Especialistas Fact.e Inf Instituciones IIyIII Nivel Fact. e Inf. Medicamentos Datos Beneficiario BASE DE DATOS

19 Ambiente Base de Datos Ambiente Base de Datos DATOS SISTEMA OPERATIVO BASE DE DATOS APLICACIÓN

20 Todos pueden interactuar generando Portal de PAMI Permite operar en tiempo real durante las 24 hs. del día, los 365 días del año. Se avanza organizándolo para que pueden acceder al mismo: Beneficiarios Prestadores (individuales o institucionales), y hacer consultas sobre sus facturaciones o perfiles. Personal y Autoridades del INSSJP, permitiendo el acceso a las aplicaciones de gestión.

21 Principales herramientas Acciones de protección, promoción y prevención. Regionalización Descentralización operativa y centralización normativa Clasificación de patologías con criterios socio - sanitarios (prioridad) Informatización en todos los niveles Auditorias en terreno orientadas por los aplicativos de TI Pago capitado distribuido por unidades de producción según efectiva prestación (protección, promoción, prevención y acciones comunitarias), o mecanismos de retribución eficientes para prestaciones especiales, poblaciones de alta concentración o dispersas Episódicamente elección del prestador por afiliado

22 Sustentabilidad del modelo BENEFICIARIOS PAMI PRESTADORES