Megacolon tóxico. Capítulo 31. Elena Ricart Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínic. Barcelona. CIBERehd.

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1 Capítulo 31 Megacolon tóxico Elena Ricart Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínic. Barcelona. CIBERehd. INTRODUCCIÓN El megacolon tóxico (MT) es una complicación poco frecuente, pero grave, de una colitis fulminante, y se asocia a una elevada morbimortalidad. Se caracteriza por la aparición de una dilatación total o segmentaria del colon, no obstructiva, superior a 6 cm, y un cuadro tóxico sistémico. Múltiples procesos inflamatorios del colon pueden desencadenar un megacolon tóxico, aunque la mayoría aparecen en el contexto de una EII 1. Su incidencia se sitúa en torno al 5% en la colitis ulcerosa (CU) y el 3% en la enfermedad de Crohn (EC). Otras causas de MT incluyen: colitis infecciosas (Clostridium difficile, Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia, parásitos o virus), colitis isquémica o infección por HIV asociada a citomegalovirus, Crysptosporidium o sarcoma de Kaposi. Los avances en el manejo médico-quirúrgico de esta entidad y, muy especialmente, el tratamiento quirúrgico precoz, antes de la aparición de perforación intestinal, han reducido significativamente la mortalidad asociada a este cuadro. 1 EII: enfermedad inflamatoria intestinal. 293

2 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología DIAGNÓSTICO ALGORITMO 1 1. El megacolon tóxico aparece generalmente en el contexto de un brote de EII ya conocida, pero no es excepcional que sea la primera manifestación de la enfermedad. 2. Es importante considerar otras causas no asociadas a la EII que también pueden estar potencialmente implicadas en el desarrollo de esta complicación, especialmente enterocolitis de naturaleza infecciosa (bacterias, virus y protozoos). No pueden olvidarse la colitis por Clostridium difficile y la colitis isquémica. 3. Clásicamente se ha considerado que algunos factores pueden contribuir a precipitar un megacolon tóxico, especialmente la administración de fármacos opiáceos o con propiedades anticolinérgicas (tabla 1). 4. Clínicamente, los pacientes presentan un estado general grave con dolor abdominal, fiebre, taquicardia, leucocitosis y diarrea con sangre. No es infrecuente que la diarrea inicial haya desaparecido y dé paso a un cuadro de estreñimiento ( falsa mejoría ) con progresiva distensión del abdomen. 5. La exploración física pone de relieve alteraciones en el estado de consciencia, taquicardia, hipotensión, fiebre, distensión abdominal y dolor a la palpación con signos de irritación peritoneal. 6. Es importante tener en cuenta que el tratamiento con corticoides y el uso de analgésicos puede enmascarar algunos de los signos y síntomas del megacolon tóxico. 7. En todo caso, el diagnóstico exige no solamente la presencia radiológica de una dilatación del colon superior a 6 cm (condición esencial), sino la demostración de la presencia de signos de toxicidad sistémica (tabla 2). 294

3 31 - Megacolon tóxico 1 Claves para el diagnóstico del megacolon tóxico 2 Conocer las enfermedades potencialmente causantes 3 Tabla 1 Conocer los posibles factores precipitantes Enfermedad inflamatoria intestinal Enterocolitis bacterianas Colitis amebiana Colitis por CMV Colitis isquémica Sarcoma de Kaposi 4, 5, 6 7 Manifestaciones clínicas compatibles Alteraciones en la RX simple de abdomen Dolor y distensión abdominal + Signos de toxicidad sistémica Dilatación del colon (> 6 cm) sin evidencia de causa obstructiva Tabla 2 CRITERIOS DE JALAN 295

4 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología TRATAMIENTO ALGORITMO 2 1. El objetivo del tratamiento es reducir la gravedad de la colitis para restaurar la motilidad del colon y evitar la posibilidad de perforación. Es fundamental que el paciente sea ingresado en una UVI o de cuidados intermedios y que sea valorado desde el principio y de forma conjunta por un equipo médico-quirúrgico. 2. El tratamiento incluye una serie de medidas generales (véase tabla anexa) y otras específicas encaminadas a tratar la causa del megacolon. 3. Las medidas específicas incluyen: A. Corticoides i.v. cuando existe una EII subyacente (1 mg/kg/día). B. El uso de antibióticos de amplio espectro no ha demostrado un efecto terapéutico per se, pero su uso es razonable en pacientes con fiebre, leucocitosis o peritonismo. C. Investigar y, en su caso tratar, una colitis de naturaleza infecciosa 1. D. Se han descrito casos anecdóticos de pacientes con megacolon tóxico tratados con ciclosporina, infliximab o leucocitoaféresis. Su potencial eficacia debe ser contrastada por estudios controlados. 4. Las indicaciones de cirugía urgente incluyen la dilatación progresiva del colon, perforación, hemorragia incoercible, empeoramiento del estado tóxico o la ausencia de respuesta al tratamiento médico. Es importante destacar que la mortalidad asociada al megacolon tóxico está relacionada con la presencia o no de perforación (20-40% vs 4%, respectivamente), con la edad (30% si > 40 años versus 15% si < 40 años) y con el momento de la intervención quirúrgica (6% si es precoz vs 32% si es tardía). 5. La intervención quirúrgica de elección es la colectomía subtotal con ileostomía y fístula mucosa rectal. La reconstrucción posterior para realizar un reservorio ileoanal, un reservorio ileal tipo Kock o una anastomosis ileorrectal debe demorarse y dependerá de la causa que originó el megacolon tóxico. 1 Realizar una búsqueda intencionada de los siguientes agentes microbianos: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Serotipo O157 del E. coli enterohemorrágico, Entamoeba histolytica, Clostridium difficile y CMV. 296

5 31 - Megacolon tóxico 1 Tratamiento del megacolon tóxico Ingreso en UVI/Unidad de cuidados intermedios Revisión conjunta por equipo médico-quirúrgico 2 Medidas generales 3 Medidas específicas 4 Dieta absoluta Sonda entérica de aspiración Reposición hidrolelectrolítica Nutrición parenteral Transfusión de sangre si precisa Suspensión de fármacos inhibidores de la motilidad Heparina de bajo peso molecular s.c. Antibióticos de amplio espectro i.v. Profilaxis de LAMG (IBP, anti-h2 i.v.) Cambios posturales periódicos Controles periódicos: constantes vitales, analítica completa, hemocultivos, Rx simple de abdomen (12-24 horas) Ausencia de respuesta al tratamiento conservador en horas Empeoramiento del estado tóxico Dilatación progresiva del colon Hemorragia incontrolable Perforación 5 SÍ Cirugía NO Continuar tratamiento médico 297

6 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Figura 1. La aparición de un megacolon tóxico en el contexto de un brote grave de una enfermedad inflamatoria constituye una indicación de cirugía. En la figura se observan el ciego y colon ascendente muy dilatados (izqda). Puede observarse la imagen macroscópica de la pieza de colectomía y una imagen microscópica con fenómenos de congestión vascular y hemorragia mucosa. Errores comunes en la práctica clínica 1. Atribuir siempre un megacolon tóxico a una enfermedad inflamatoria intestinal, supone desconocer la existencia de otras causas reconocidas de esta complicación, incluyendo aquellas de naturaleza infecciosa. En tales casos, la administración de corticoesteroides podría incluso empeorar el cuadro. Está indicado, por tanto, llevar a cabo un estudio microbiológico de las heces para descartar la presencia de microorganismos enteroinvasivos. 2. No es infrecuente que el tratamiento con corticoides pueda enmascarar, en algún modo, los síntomas de una perforación intestinal. Estos pacientes requieren, por tanto, una estrecha monitorización, clínica, analítica y radiológica. No tomar esta precaución puede conducir a una dilación en la toma de decisiones que puede influir negativamente ante una eventual complicación. 3. Aunque el manejo clínico de un megacolon tóxico suele ser esencialmente médico en las primeras 48 horas, es un error no contar, desde el principio, con la colaboración del cirujano. En pocas condiciones clínicas es tan importante un manejo multidisciplinar. 298

7 31 - Megacolon tóxico Tabla 1. Factores precipitantes de megacolon tóxico Coinfección por citomegalovirus o Clostridium difficile Anticolinérgicos Antidepresivos Opiáceos Hipopotasemia, hipomagnesemia Suspensión brusca de corticoides Colonoscopia Enema opaco Tabla 2. Criterios diagnósticos del megacolon tóxico propuestos por Jalan et al (Jalan et al, 1969) 1. Evidencia radiológica de dilatación del colon 2. Como mínimo 3 o más de los siguientes signos: Fiebre superior a 38,6º C Frecuencia cardiaca superior a 120 latidos/minuto Leucocitosis con neutrofilia superior a 10,5 x 10 9 /l Anemia 3. Además de lo anterior, como mínimo uno de los siguientes síntomas: Deshidratación Alteración del estado de consciencia Alteraciones electrolíticas Hipotensión 299

8 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Bibliografía 1. Jalan KN, Sircus W, Card WI, Falconer CW, Bruce CB, Crean GP, et al. An experience with ulcerative colitis: toxic dilatation in 55 cases. Gastroenterology 1969;57: Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etiology, pathogenesis and management. Am J Gastroenterol 2003;98: Ausch C, Madoff RD, Gnant M, Rosen HR, García-Aguilar J, Holbling N, et al. Aetiology and surgical management of toxic megacolon. Colorectal Dis 2006;8:

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