ATENEO HOSPITALARIO Septiembre 2013

Transcripción

1 ATENEO HOSPITALARIO Septiembre 2013 Servicio de Gastroenterología Presentación de caso clínico con manejo multidisciplinario

2 Caso clínico Paciente de sexo de 35 años de edad, oriunda de Paraguay, ama de casa, que consulta a clínica de admisión Diarrea de 6 meses de evolución, acuosa inicialmente, luego sanguinolenta (>10 dep/dia), asociado a dolor abdminal difuso Sindrome de repercusión general: astenia, pérdida de peso significativa

3 Antecedentes Llevaba 10 días de haber viajado desde su lugar de origen No refería ingesta de ATB, ni cuadro similar en convivientes No poseia animales en su vivienda G4 P4 No refiere antecedentes personales patológicos de relevancia No registra antecedentes tóxicos ni quirúrgicos Sin antecedentes familiares de relevancia

4 Examen físico Paciente adelgazada en regular estado general Signos vitales: TA: 110/70 FC: 105 x T: 38 C FR:18 x Dolor abdominal difuso, RHA +++ No se detectan lesiones perianales Laboratorio de guardia Hto: 26%, GB: 9.000/ml, plaquetas /ml, urea 0.30 g/l, creatinia 0.75 mg%, K+: 2.9 meq/l

5 Cuál es su interpretación diagnóstica? Cómo continuaría su estudio?

6 Impresión diagnóstica Diarrea crónica inflamatoria Enfermedad inflamatoria intestinal Infecciosa Bacterias enteroinvasivas Tuberculosis Parasitaria Colitis Pseudomembranosa Diarrea en inmunocomprometidos (VIH) Enfermedad celíaca complicada Neoplásica

7 Plan de estudios Laboratorio central Serología para VIH, VHB, VHC Rx de Abdomen Coprocultivo Coproparasitológico Toxina A y B para C. Difficile Rectosigmoidoscopia

8 Estudios realizados Laboratorio: Hto 21%, Hb 6.3g/dl, GB: /mm 3, Plaq , ERS 46, PCR 25, Alb 1.9 g/dl, prot tot 5.3 g/dl, Na meq/l, K + 3,2 meq/l Serología para HIV: NR Rx de abdomen: Dilatación de asas de intestino delgado Materia fecal en colon derecho, signo del revoque, sin parámetros de megacolon

9 Videocolonoscopia

10 Es una Colitis ulcerosa?? Cómo llegamos al diagnóstico? Definición Enfermedad crónica caracterizada por la inflamación difusa de la mucosa colónica, compromete el recto y se extiende en forma ascendente de un modo continuo y simétrico, y cursa con remisiones exacerbaciones periódicas Criterios diagnósticos No existe un elemento como patrón de oro. El diagnóstico debe basarse en la conjunción de parámetros clínicos, endoscópicos, histológicos, imagenológicos

11 Diagnósticos diferenciales El principal diagnóstico diferencial es entre CU y EC. 10 % de los casos es imposible establecer una diferencia entre ambas, en estos casos se habla de colitis indeterminada. Otras causas de colitis: Colitis infecciosa: Bacterias invasivas (shigella, salmonella, ECEI y ECEH, campilobacter y yersinia) Colitis amebiana. Colitis viral por CMV, VHS y HIV. En inmunocomprometidos descartar gérmenes oportunistas (CMV, VHS, TBC, MAC, criptosporidium, isospora, ciclospora y microspora) Colitis pseudomembranosa Colitis isquémica Colitis actínica Lesiones neoplásicas

12 Resumiendo el caso Paciente jóven, con síntomas sugestivos de EII Endoscopía con manifestaciones compatibles con CU Estudios bacteriológicos negativos ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (Colitis Ulcerosa)

13 Abordaje inicial 1. Determinar la severidad 2. Valorar factores pronósticos 3. Iniciar tratamiento 4. Asegurar el aporte nutricional 5. Preparar para eventual tratamiento de rescate

14 Evolución Día 2 Presenta dolor en miembro inferior derecho, edema desde raíz del muslo Eco compresión descompresión: vena femoral común y superficial no compresible con material ecogénico en su interior que se interpreta como trombo Evaluación por Hematología: Se decide iniciar tratamiento anticoagulante con heparina sódica

15 Manifestaciones extraintestinales CUTANEAS Y ORALES OSTEOARTICULARES Eritema nodoso (15%) Pioderma Artritis OCULARES gangrenoso periféricas (2-23%) (1-5%) Pioestomatitis Artritis Epiescleritis centrales: vegetante HEMATOLOGICAS y espondilitis escleritis Y VASCULARES (3%) anquilosante / sacroileítis (2-6%) Uveítis Osteopatía HEPATOBILIARES TVP(0.5-3%) Conjuntivitis hipertrófica: sinovitis, Y PANCREATICAS Anemia hemolítica Coombs (+) periostits (15%) Arteritis Esteatosis MISCELANEAS Pericolangitis/Colangitis de grandes vasos esclerosante Hepatitis Pulmonares: crónica Bronquiectasias, Pancreatitis trastornos crónica de difusión, derrame pleural, vasculitis, alveolitis fibrosante Cardíacas: Pericarditis, trastornos de conducción Neurológicas: Polineuritis, mononeuritis, mielitis transversa Tiroideas: hipertiroidismo

16 EII y Trombosis

17 Evolución Día 3 Paciente en tratamiento: Hidrocortisona EV 400mg/dia Enemas de hidrocortisona diarios Heparina sódica en infusión Terapia nutricional Evoluciona con mejoría del estado general, disminución del N de deposiciones (6-8 por día), menor sangrado, aunque persiste dolor abdominal sin irritación Engrosamiento parietal contínuo del colon desde ángulo hepático hasta recto con un espesor de 6mm, con realce tras la administración de contraste. Intestino delgado sin lesiones Se solicita entero-tc para evaluación del ID

18 Manejo inicial

19 Evolución Día 5 Si bien presentaba una respuesta parcial, continuaba con >6 dep/dia, con sangrado Laboratorio: Hto 26%, PCR 45, alb 2 g/dl Dado el contexto clínico y la necesidad de iniciar una segunda línea de tratamiento se consulta a Servicio Social Se decide iniciar tratamiento de rescate con ciclosporina oral

20 Evolución Día 12 En 5 dia de tratamiento con ciclosporina oral, asociado a corticoides EV, con monitoreo de ciclosporinemia cada 48hs bajo rangos terapéuticos (1er dosaje por encima del rango), valoración de la función renal, magnesio, colesterol. sin complicaciones Continuaba tratamiento anticoagulante, sin complicaciones asociadas al mismo Se recibe informe del Servicio de Patología con hallazgos sugerentes de Colitis Ulcerosa Baja tolerancia a la alimentación enteral, con 4-6 deposiciones diarias con sangrado de menor cuantía

21 Evolución Día 15 La paciente continúa con baja tolerancia a la NE Persiste con mismo número de deposiciones PCR 60 Cómo continuaría el tratamiento?

22 Evolución Día 16 Al considerar: Inadecuada ingesta calórica Mala tolerancia a la alimentación enteral Estado hipercatabólico Deterioro nutricional Respuesta parcial al tratamiento Se decide junto con Soporte Nutricional la necesidad de NP Necesidad de anticoagulación Alto riesgo de colectomía Colocación de filtro en Vena Cava Inferior

23 Se decide realizar RSC

24 Plan de tratamiento

25 Evolución día 17 Ante la persistencia sintomática y de las lesiones endoscópicas, se decide el tratamiento quirúrgico La paciente es evaluada por Salud Mental, por cuadro depresivo asociado a su enfermedad, por miedo a sus posibles complicaciones

26 Evolución día 24 Recibe NPT por 10 días previo al acto quirúrgico Se realiza colectomía subtotal con ileostomía y fístula mucosa de sigmoide distal

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29 Evolución La paciente cursó POP en UTI con buena evolución, sin complicaciones Luego de 72hs en sala de Cirugía retorna a Clínica Médica donde continuó control evolutivo, terapia nutricional enteral, descenso progresivo de corticoides orales Fue dada de alta y actualmente se encuentra en seguimiento ambulatorio con tratamiento tópico del remanente rectal, tratamiento anticoagulante, en plan de futuro reconstrucción con IPAA

30 Objetivo de la presentación Presentar un caso con debut severo de CU, que requirió un manejo multidisciplinario El manejo de pacientes con EII requiere una comunicación constante entre gastroenterólogos, patólogos, cirujanos, clínicos, imagenólogos, nutricionistas, psicólogos El éxito en el abordaje de estas patologías depende de la integración de las distintas áreas de conocimiento El consultorio de EII se encuentra en funcionamiento hace 4 años y actualmente se tienen registrados más de 200 pacientes y se reciben derivaciones de toda la provincia

31 Objetivo de la presentación Consideramos que es de vital importancia la necesidad de crear grupos de trabajo intrahospitalarios para el mejor manejo de patologías complejas Acortar las distancias, acercar los servicios y crear caminos de atención más directos serán claves en este camino Muchas gracias por su atención!!!

32 Bibliografía 1. Dignass A, Eliakim R, Magro F,et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 1: definitions and diagnosis. J Crohns Colitis Dec;6(10): Dignass A, Lindsay JO, Sturm A, Windsor A, et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 2: current management. J Crohns Colitis Dec;6(10): Van Assche G, Dignass A, Bokemeyer B, et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 3: special situations. J Crohns Colitis Feb;7(1): Gomollón F, García-López S, Sicilia B,et al. Therapeutic guidelines on ulcerative colitis: a GRADE methodology based effort of GETECCU. Gastroenterol Hepatol Feb;36(2): Kuhbacher T, Fölsch UR. Practical guidelines for the treatment of inflammatory bowel disease. World JGastroenterol Feb 28;13(8): Bitton A, Buie D, Enns R, Feagan BG, et al. Treatment of hospitalized adult patients with severe ulcerative colitis: Toronto consensus statements. Am J Gastroenterol Feb;107(2): Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. Br Med J 1955;2: D Haens G, Sandborn WJ, Feagan BG, et al. A review of activity indices and efficacy end points for clinical trials of medical therapy in adults with ulcerative colitis. Gastroenterology Feb;132(2): Travis SP, Schnell D, Krzeski P, et al. Developing an instrument to assess the endoscopic severity of ulcerative colitis: the Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity (UCEIS). Gut Apr;61(4): Travis SP, Higgins PD, Orchard T, et al. Review article: defining remission in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther Jul;34(2):113-24