ATENCIÓN PREVENTIVA PCP

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1 CARACTERÍSTICAS DEL PLAN PCP seleccionado en California* PCP seleccionado en ** Deducible (por año calendario) Ninguno Ninguno Coseguro del miembro No aplica. No aplica. Copago máximo (por año calendario) $2,000 por persona $4,000 por familia Todos los copagos de los miembros se acumulan para el copago máximo, excluido el costo del miembro por medicamentos con receta. Ninguna persona puede contribuir más que el copago individual máximo para alcanzar el copago familiar máximo. Cuando se cumpla el copago familiar máximo, se considerará que todos los miembros de la familia han completado sus copagos máximos para lo que reste del año calendario. Máximo de por vida Sin límite. Selección de médico de cuidado primario Se requiere. En el momento de la inscripción en un plan Vitalidad Plus, cada miembro debe elegir un PCP (Primary Care Physician, médico de cuidado primario), ya sea en California o. El PCP seleccionado es responsable de coordinar la atención del miembro. Los miembros que elijan un PCP de California pueden cambiarlo por otro PCP de California cuando deseen. Los miembros que elijan un PCP de pueden cambiarlo por otro PCP de cuando deseen. Sin embargo, es importante advertir que los miembros solamente pueden cambiar de PCP una vez cada doce meses si el nuevo PCP no se encuentra en el mismo país que el anterior. Consulte la Evidencia de cobertura para tener información adicional sobre la selección y los cambios de PCP. Se requiere para todos los servicios que no son de emergencia ni Requerimiento de remisión urgentes y para los servicios de médicos distintos del de cuidado primario; se exceptúa para servicios de acceso directo. ATENCIÓN MÉDICA PCP seleccionado en California PCP seleccionado en Visitas al médico de cuidado primario Copago de $10 Copago de $5 Visitas al consultorio de especialista Copago de $10 Copago de $5 Maternidad - Prenatal Maternidad - Parto y atención después del Copago de $10 parto Pruebas de alergias Copago de $10 Copago de $5 Tratamiento de alergias Copago de $10 Copago de $5 ATENCIÓN PREVENTIVA PCP seleccionado en California PCP seleccionado en Exámenes físicos de rutina a adultos/vacunas Limitado a 1 examen cada 12 meses para miembros de 18 años de edad y mayores Exámenes a niños sanos/vacunas Se brinda cobertura para 7 exámenes en los primeros 12 meses de vida, 3 exámenes en los segundos 12 meses de vida, 3 exámenes en los terceros 12 meses de vida; posteriormente, un examen cada 12 meses. Incluye vacunas. Exámenes ginecológicos de rutina*** Incluye citología de PAP y los costos de laboratorio asociados. Un examen de rutina cada 365 días. Mamografías de rutina Una mamografía inicial para mujeres de 35 a 39 años de edad y una mamografía anual para mujeres de 40 años y mayores (v ) Aetna Life Insurance Company Página 1

2 Salud de la mujer Incluye exámenes para detectar diabetes gestacional; pruebas de DNA (Deoxyribonucleic Acid, ácido desoxirribonucleico) para detectar HPV (Human Papillomavirus, virus del papiloma humano); asesoramiento para infecciones de transmisión sexual; asesoramiento y pruebas para detectar HIV (Human Immunodeficiency Virus, virus de inmunodeficiencia humana); asesoramiento y exámenes en casos de violencia doméstica o interpersonal; asesoramiento, suministros y apoyo para lactancia materna; asesoramiento y métodos anticonceptivos. Pueden existir limitaciones. Examen de tacto rectal de rutina y prueba de antígeno específico prostático Para varones con cobertura, de 40 años de edad y mayores Examen de cáncer colorrectal (incluye colonoscopia y sigmoidoscopia de rutina) Para todos los miembros de 50 años de edad y mayores. Se aplica un límite de frecuencia. El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se Examen rutinario de ojos y de audición Cubierto como parte de un examen Copago de $5 físico de rutina PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO PCP seleccionado en California PCP seleccionado en Laboratorio de diagnóstico Copago de $10 Radiografías de diagnóstico (excepto para Copago de $10 servicios de imágenes complejas) Servicios de imágenes complejas Copago de $10 Incluye resonancias magnéticas, angiografías por resonancia magnética, tomografías por emisión de positrones y tomografías computadas, entre otras, y cualquier otro servicio ambulatorio de imágenes diagnósticas con costo superior a $500. ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA PCP seleccionado en California PCP seleccionado en Proveedor de atención urgente Copago de $50 Copago de $10 Uso no urgente de un proveedor de atención No está cubierto. No está cubierto. urgente Sala de emergencias Copago de $100 Copago de $10 Atención que no es de emergencia en sala de No está cubierto. No está cubierto. emergencias Ambulancia para emergencias Copago de $100 ATENCIÓN EN HOSPITAL PCP seleccionado en California PCP seleccionado en Cobertura de internación $100 por día hasta 3 días por Incluye maternidad y trasplantes. Cirugía ambulatoria - Consultorio externo de Copago de $100 hospital Realizada en un departamento hospitalario para atención ambulatoria. Cirugía ambulatoria - Centro independiente Realizada en un centro quirúrgico independiente. Copago de $50 (v ) Aetna Life Insurance Company Página 2

3 SERVICIOS DE SALUD MENTAL PCP seleccionado en California PCP seleccionado en Enfermedad mental grave y trastornos $100 por día hasta 3 días por emocionales graves de niños - Internado Enfermedad mental grave y trastornos Copago de $10 Copago de $5 emocionales graves de niños - Ambulatorio Trastornos mentales distintos de enfermedad No está cubierto. mental grave y trastornos emocionales graves de niños - Internado Trastornos mentales distintos de enfermedad Copago de $10 Copago de $5 mental grave y trastornos emocionales graves de niños - Ambulatorio SERVICIOS POR ABUSO DE DROGAS O ALCOHOL PCP seleccionado en California PCP seleccionado en Desintoxicación con internación $100 por día hasta 3 días por Desintoxicación ambulatoria Copago de $10 Copago de $5 Rehabilitación con internación No está cubierto. Rehabilitación ambulatoria No está cubierto. Copago de $5 OTROS SERVICIOS PCP seleccionado en California PCP seleccionado en Tratamiento de autismo El costo compartido del miembro se efectuado y el lugar donde se El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se Centro de enfermería especializada $100 por día hasta 3 días por Límites 100 días por miembro por año calendario Atención médica domiciliaria Copago de $0 Copago de $0 Atención en centro para enfermos terminales $100 por día hasta 3 días por - Internado Atención en centro para enfermos terminales - Ambulatorio Terapia ambulatoria del habla Copago de $10 Copago de $5 20 visitas por miembro por año Ninguno Límites calendario. Los límites no aplican al autismo. Terapia ambulatoria - Física y ocupacional Copago de $10 Copago de $5 100 días por miembro por año calendario Copago de $5 (solamente en el hogar) 20 visitas por miembro por año Ninguno Límites calendario. Los límites no aplican al autismo. Quiropráctico*** Copago de $ 15 No está cubierto. Límites 20 visitas por miembro por año N/A calendario Equipo médico duradero 50 % Límites Beneficio máximo de $2,000 por Ninguno miembro por año calendario PLANIFICACIÓN FAMILIAR PCP seleccionado en California PCP seleccionado en Tratamiento de infertilidad Cobertura solo para el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico de la causa médica subyacente El costo compartido del miembro se efectuado y el lugar donde se El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se (v ) Aetna Life Insurance Company Página 3

4 Interrupción voluntaria del embarazo El costo compartido del miembro se La cobertura está prohibida por la ley en, efectuado y el lugar donde se excepto en los casos necesarios para preservar Esterilización voluntaria: vasectomía El costo compartido del miembro se efectuado y el lugar donde se Esterilización voluntaria: ligadura de trompas la vida de la madre. Copago de $50 FARMACIA - BENEFICIOS POR MEDICAMENTOS CON RECETA CALIFORNIA - FARMACIAS PARTICIPANTES MÉXICO - FARMACIAS PARTICIPANTES Al por menor Copago de $15 para medicamentos $5 de marca y genéricos Hasta 30 días de suministro en farmacias participantes; incluye insulina. de formulario genéricos, copago de $35 para medicamentos de formulario de marca y copago de $50 para medicamentos de marca y genéricos fuera del formulario Orden por correo 31 a 90 días de suministro en farmacias participantes, incluye insulina. Copago de $30 para medicamentos de formulario genéricos, copago de $70 para medicamentos de formulario de marca y copago de $100 para medicamentos de marca y genéricos fuera del formulario No está cubierto. Elija genéricos: Si el miembro o el médico solicita un medicamento de marca cuando existe un equivalente genérico, el miembro paga el copago aplicable más la diferencia entre el precio del medicamento genérico y el del medicamento de marca. El plan incluye lo siguiente: Medicamentos y dispositivos anticonceptivos, y suministros para diabéticos que se consiguen en farmacias. Medicamentos por estilo de vida y para aumentar el rendimiento, limitado a 6 píldoras por mes. Se incluyen precertificación y una transición de atención (TOC) de 90 días para precertificación. Los anticonceptivos genéricos del formulario para mujeres aprobados por la FDA (Food and Drug Administration, Administración de Drogas y Alimentos) están cubiertos al 100 % dentro de la red. Se incluyen precertificación y terapia escalonada, y 90 días de transición de atención (TOC) para precertificación y terapia escalonada. Consulte el Formulario de Aetna para obtener más información. * En este plan, PCP seleccionado en California se refiere a los proveedores de la red Aetna California Vitalidad Plus. Ante cualquier inquietud acerca de cómo obtener acceso y recibir los servicios de la red Vitalidad Plus California, comuníquese con Servicios a Miembros al AETNA ( ). ** En este plan, PCP seleccionado en se refiere a los proveedores participantes de la red de SIMNSA. Ante cualquier pregunta o inquietud acerca de cómo obtener acceso y recibir los servicios de la red SIMNSA, comuníquese con Servicios a Miembros al AETNA ( ). *** Los miembros pueden dirigirse directamente a los proveedores participantes para recibir ciertos servicios, tal como se menciona en los documentos del plan. (v ) Aetna Life Insurance Company Página 4

5 Lo que no está cubierto Este plan no cubre todos los gastos del cuidado de su salud e incluye exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar los documentos de sus planes para determinar cuáles servicios de salud están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de servicios y suministros que en general no están cubiertos. Sin embargo, los documentos de su plan pueden contener excepciones a esta lista basadas en mandatos estatales o en el diseño del plan, o en las opciones adicionales adquiridas. Todos los servicios médicos u hospitalarios que no estén cubiertos específicamente en los documentos del plan o que han sido limitados o excluidos de este, incluido el costo de los servicios anteriores al comienzo de la cobertura o posteriores a la terminación de esta. Sangre y productos sustitutivos, excepto si se administran en una hospitalización o atención de emergencia. Cirugía cosmética. Cuidado de custodia. Atención dental y radiografías dentales. Extracción de ovocitos a donante. Procedimientos experimentales y en investigación (excepto para la cobertura de los costos de la atención médica necesaria de rutina a los pacientes miembros que participan en ensayos clínicos contra el cáncer). Audífonos. Partos en la casa. Vacunas para viajes o empleos. Medicamentos implantables y ciertos medicamentos inyectables, incluidos medicamentos inyectables para la infertilidad. Servicios para la infertilidad incluidos la inseminación artificial, tecnologías reproductivas de avanzada (como fertilización in vitro, transferencia intrafalopiana de cigotos, transferencia intrafalopiana de gametos, inyección de esperma intracitoplasmática) y otros servicios relacionados, a menos que figuren específicamente como cubiertos en los documentos de su plan. Rehabilitación a largo plazo. Servicios o suministros médicamente innecesarios. Ortótica, excepto ortótica diabética. Medicamentos y suministros de venta libre, excepto ciertos medicamentos y suministros cubiertos para diabéticos o ciertos contraceptivos. Queratotomía radial o procedimientos relacionados. Reversión de esterilización. Servicios para el tratamiento de disfunción o insuficiencias sexuales, incluidos suministros, terapia, consejería y medicamentos con receta. Servicio especial de enfermería. Terapias o rehabilitaciones distintas de las enumeradas como cubiertas en los documentos del plan. Tratamiento de trastornos del comportamiento. Programas para reducir el peso o suplementos dietéticos, excepto si están preautorizados por HMO para el tratamiento médicamente necesario de la obesidad mórbida. Este material tiene solamente propósitos informativos y no constituye una oferta de cobertura ni consejería médica. Este contiene solo una descripción parcial y general de beneficios de planes o programas, y no constituye un contrato. Aetna no proporciona servicios de atención de salud y, consecuentemente, no puede garantizar ningún resultado ni prever ninguna consecuencia. Consulte los documentos del plan (por ejemplo, Lista de beneficios, Evidencia de cobertura, certificado de cobertura, contrato de grupo, certificado de seguro de grupo o póliza de grupo) para determinar las estipulaciones contractuales que rigen, entre ellas las exclusiones, las limitaciones y los procedimientos relacionados con el plan. La disponibilidad de un plan o programa puede variar según el área geográfica de servicio. Algunos beneficios están sujetos a limitaciones o máximo de visitas. Los médicos, hospitales y otros proveedores de atención de salud participantes son contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna. No se puede garantizar la disponibilidad de algún proveedor en particular, y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambio. La notificación de los cambios se proporcionará de acuerdo con las leyes estatales aplicables. Dependiendo del plan seleccionado, los nuevos medicamentos con receta que no han sido revisados todavía por nuestro comité de revisión farmacéutica están disponibles con el copago más alto en planes con formulario abierto, o excluidos de cobertura a menos que se obtenga una excepción médica según planes que usen un formulario cerrado. También pueden estar sujetos a precertificación o terapia escalonada. Los medicamentos sin receta y los que se incluyen en la sección de limitaciones y exclusiones de los documentos del plan (recibidos después de inscribirse) no están cubiertos y no hay excepciones médicas disponibles para ellos. (v ) Aetna Life Insurance Company Página 5

6 Si su plan cubre medicamentos con receta en casos ambulatorios, puede incluir un formulario de medicamentos (Listado de medicamentos preferidos). Un formulario es un listado de medicamentos con receta generalmente cubiertos con su plan de beneficios de medicamentos con receta en forma preferencial, sujeto a las limitaciones y condiciones aplicables. Su beneficio de farmacia generalmente no se limita a los medicamentos enumerados en el formulario. Los medicamentos enumerados en el formulario están sujetos a cambios, de acuerdo con las leyes estatales aplicables. Si desea información sobre el proceso de revisión y selección de medicamentos para el formulario, información referida al formulario y a otros programas de farmacias, como por ejemplo precertificación y terapia escalonada, por favor consulte el sitio de Aetna en Internet, Aetna.com, o la guía de medicamentos de formulario de Aetna. Numerosos medicamentos, incluidos algunos de los listados en el formulario, están sujetos a acuerdos de descuentos entre Aetna y el fabricante de los medicamentos. Los descuentos que Aetna recibe de los fabricantes de medicamentos no se reflejan en el costo que paga el miembro por un medicamento con receta. Además, si su plan de medicamentos utiliza copagos o coseguros calculados sobre un porcentaje o deducible, es posible que el uso de medicamentos dentro del formulario no necesariamente dé como resultado un costo menor para el miembro. Los miembros deben consultar a sus médicos tratantes en cuanto a preguntas sobre medicamentos específicos. Consulte los documentos de su plan o comuníquese con Servicios a Miembros para solicitar información referida a las condiciones y limitaciones de su cobertura. Aetna Rx Home Delivery se refiere a Aetna Rx Home Delivery, LLC, subsidiaria de Aetna, Inc., un proveedor de farmacia con licencia que despacha órdenes de farmacia por correo. Los cargos negociados por Aetna con Aetna Rx Home Delivery pueden ser más altos que los costos de comprar medicamentos y proporcionar el servicio de órdenes de farmacia por correo de Aetna Rx Home Delivery. Aetna es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los planes son ofrecidos por Aetna Health of California, Inc. Aunque creemos que esta información es correcta en la fecha de publicación, está sujeta a cambios. (v ) Aetna Life Insurance Company Página 6