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1 fml. Revista de Medicina de Familia y Atención Primaria ISSN: ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Fibrilación auricular: Tratamiento, riesgo de embolia y riesgo de hemorragia en un Centro de Atención Primaria Dra. Nuria Blasco Ahicart. ¹, Dra. Montserrat Mas Pujol ², Lourdes Sánchez Pinacho ³. 1. Médico de familia en Centro de Atención Primaria Chafarinas, SAP Muntanya, Gerencia de Ámbito de Atención Primaria Barcelona Ciudad, Instituto Catalán de la Salud, Generalidad de Cataluña.. Médico de familia en Centro de Atención Primaria Chafarinas, SAP Muntanya, Gerencia de Ámbito de Atención Primaria Barcelona Ciudad, Instituto Catalán de la Salud, Generalidad de Cataluña. 3. Enfermera en Centro de Atención Primaria Chafarinas, SAP Muntanya, Gerencia de Ámbito de Atención Primaria Barcelona Ciudad, Instituto Catalán de la Salud, Generalidad de Cataluña. Correspondencia: Dra. Nuria Blasco Ahicart nuriablascoahicart@gmail.com Citar como: Blasco Ahicart N, Mas Pujol M, Sánchez Pinacho L. Fibrilación auricular: Tratamiento, riesgo de embolia y riesgo de hemorragia en un Centro de Atención Primaria. fml. 17; 1(1):6p Recibido el /1/16 Aceptado el 1/4/17 Publicado el 1/6/17 Palabras clave (MeSH): Fibrilación auricular, anticoagulación, embolia, hemorragia, Atención Primaria Resumen Introducción y Objetivo: La fibrilación auricular es una patología prevalente que presenta como principal complicación el ictus. La anticoagulación está indicada siempre que el beneficio del tratamiento supere el riesgo, principalmente hemorrágico. Las guías de práctica clínica recomiendan estratificar el riesgo de accidente vascular cerebral en la fibrilación auricular utilizando las escalas CHADS o CHA-DS-VASc y el riesgo de hemorragia según la escala HAS-BLED. El objetivo de este trabajo es conocer el riesgo de accidente vascular cerebral y hemorragia de los pacientes con fibrilación auricular de un centro de atención primaria urbano y su tratamiento antitrombótico. Material y métodos: Estudio transversal en un Centro de Atención Primaria urbano de Barcelona en pacientes con diagnostico registrado de fibrilación auricular no valvular (CIM-1 I48). Se solicita el consentimiento, se revisa la historia clínica y se recogen, según hoja específica, entre otras variables: edad, sexo, tratamiento antitrombótico, estabilidad de la Razón Normalizada Internacional (INR) y las variables para el cálculo de las escalas CHADS, CHADS-VASc y HAS-BLED. Resultados: Se incluyeron 31 pacientes, 1,8% mujeres y la edad media 78,8 años (DE9,6). Según CHADS tienen riesgo cardiovascular elevado un 49,%, riesgo moderado un 4,% y riesgo bajo un,3%. Según HAS-BLED tienen riesgo de sangrado bajo un 74,1% y riesgo elevado un.9%. El 7,4% reciben tratamiento anticoagulante sólo con acenocumarol, de los cuales 8,8% presentan más de 6% del INR del último año en rango terapéutico. Conclusiones: La mayoría de los pacientes tienen riesgo elevado de accidente vascular cerebral y bajo de sangrado, hacen tratamiento con acenocumarol según las recomendaciones de práctica clínica y tienen INR estable. Keywords (MeSH): Nonvalvular Atrial Fibrillation, new oral anticoagulants, security, adhesion, mortality, side effects, primary assessment. Objective: Atrial fibrillation is a prevalent pathology and stroke is its most serious complication. Anticoagulation is always indicated if the benefit of treatment overcomes the risk of haemorrhage. Clinical practice guidelines recommend stratification of cerebrovascular disease risk in atrial fibrillation using the scores CHADS or CHA-DS-VASc and haemorrhage risk with the score HAS-BLED. The purpose of this study was to know the cerebrovascular disease risk and haemorrhage risk in patients with atrial fibrillation from an Urban Primary Care Center and their antithrombotic therapy. Material and methods: A cross-sectional study was carried out in a Primary Care Center from Barcelona. All the patients with registered diagnosis of non-valvular atrial fibrillation (ICD-1 I48) were included. Written consent was obtained from all patients. Medical records were reviewed and age, sex, antithrombotic treatment, International Normalized Ratio (INR) and variables for calculating fml. Mayo 17; Volumen 1, número 1. 6 páginas Publicación oficial SVMFiC Artículo de acceso libre bajo una licencia Creative Commons: Uso y distribución no restringidos, nombrando la fuente y sin hacer un uso comercial o modificando la obra.

2 hemorragia en un Centro de Atención Primaria. Fml. 17; 1(1):6p CHADS, CHADS-VASc and HAS-BLED scores were recorded. Results: 31 patients were included, 1,8% were female with mean age 78,8 years old (SD9,6). According to CHADS score, 49,% of the patients had high stroke risk, 4,% moderate risk and,3% low risk. According to HAS-BLED 74,1% of the patients had low haemorrhage risk and,9% high risk. 7,4% were receiving antithrombotic monotherapy treatment with acenocumarol, and 8,8% of them presented an INR in the therapeutic rank the last year. Conclusions: Majority of the patients have high stroke and low haemorrhage risk. Most of them are undertaking acenocumarol therapy according to the guidelines for the management of atrial fibrillation and have stable INR.

3 hemorragia en un Centro de Atención Primaria. Fml. 17; 1(1):6p Introducción La fibrilación auricular (FA) es una patología que afecta a más de un millón de personas en España1 y se estima que su prevalencia irá en aumento. La complicación más temida y grave es el ictus cardioembólico, por la elevada mortalidad y discapacidad asociada que comporta, complicación que se puede prevenir en gran parte de los pacientes con el tratamiento antitrombótico3. El tratamiento antitrombótico para la prevención primaria del ictus en la fibrilación auricular no valvular ha demostrado una eficacia elevada, reduciendo el riesgo relativo en 68%4. A pesar de todo, el uso de fármacos antitrombóticos puede tener complicaciones, siendo el sangrado la más relevante1,. Por esto, la indicación de la anticoagulación oral (ACO) en pacientes con arritmia completa por fibrilación auricular con un riesgo de embolia elevado está indicado siempre que el beneficio del tratamiento supere el riesgo, principalmente el derivado del riesgo hemorrágico. Las últimas revisiones que abordan la evidencia sobre los factores de riesgo en la fibrilación auricular,6,7,8 recomiendan estratificar el riesgo de accidente vascular cerebral (AVC) utilizando las escalas CHADS (tabla 1) o CHADS-VASc9 (tabla ) que predicen el riesgo anual de accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular no valvular. Además, se recomienda que en la evaluación inicial de los pacientes candidatos a la anticoagulación se calcule el riesgo de hemorragia recomendando para el cálculo la escala HAS-BLED,6,8 (tabla 3). Dado que a nivel de atención primaria la FA es una enfermedad muy prevalente presente en pacientes con comorbilidades y que las actuales guías de práctica clínica recomiendan estratificar los riesgos para facilitar la elección del tratamiento antitrombótico, nos planteamos analizar el riesgo de accidente vascular cerebral y de hemorragia en los pacientes de nuestro centro con el diagnostico registrado de FA y describir el tratamiento y las características clínicas asociadas de estos pacientes. Tabla 1 Escala CHADS Factores de riesgo Puntuación Insuficiencia cardiaca congestiva 1 Hipertensión 1 Edad > o = 7 años 1 Diabetes mellitus 1 Accidente cerebrovascular o AIT Enfoque basado en factores de riesgo expresado como un sistema de puntuación, con el acrónimo CHADS. La puntuación máxima es 6 puntos. AIT: accidente isquémico transitorio. Basado en Camm et al.6 Tabla Escala CHADS-VASc Factores de Riesgo Puntuación Insuficiencia cardiaca 1 congestiva/disfunción ventricular izquierda. Hipertensión 1 Edad > o = 7 años Diabetes mellitus 1 Accidente cerebrovascular/ait/tromboembolia Enfermedad vascular 1 Edad 6-74 años 1 Categoría de sexo (es decir, sexo 1 femenino) Enfoque basado en factores de riesgo expresado como un sistema de puntuación, con el acrónimo CHADS-VASc. La puntuación máxima es 9, ya que la edad puede contribuir, o puntos. AIT: accidente isquémico transitorio. Enfermedad vascular: infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica. Basado en Camm et al.6 Tabla 3 Características clínicas del sistema de puntuación de sangrado HAS-BLED Letra Característica clínica Puntos H Hipertensión 1 A Función renal y hepática 1 o alteradas (un punto cada una) S Accidente cerebrovascular 1 B Sangrado 1 L INR lábil 1 E Edad avanzada (>6 años) 1 D Fármacos o alcohol (un punto cada uno) 1 o Enfoque basado en factores de riesgo expresado como un sistema de puntuación, con el acrónimo HAS-BLED. La puntuación máxima es 9. INR: razón normalizada internacional; Hipertensión: se define como presión arterial sistólica>16mmhg; Función renal alterada: se define como la presencia de diálisis crónica o trasplante renal o creatinina sérica μmol/l; Función hepática alterada: se define como enfermedad hepática crónica (p. ej., cirrosis) o evidencia bioquímica de trastorno hepático significativo (p. ej., bilirrubina > veces el límite superior normal, en asociación con aspartato aminotransferasa/alaninaminotransferasa/fosfatasa alcalina > 3 veces el límite superior normal, etc.); Sangrado: se refiere a historia previa de sangrado y/o predisposición al sangrado, p. ej., diátesis, anemia, etc.; INR lábil: se refiere a valor de INR inestable/elevado o poco tiempo en el intervalo terapéutico (p. ej., < 6%); Fármacos o alcohol: se refiere al uso concomitante de fármacos, como 3

4 hemorragia en un Centro de Atención Primaria. Fml. 17; 1(1):6p antiplaquetarios o antiinflamatorios no esteroideos o abuso de alcohol. Basado en Camm et al.6 Material y métodos Se trata de un estudio descriptivo transversal en un Centro de Atención Primaria urbano de Barcelona. La población estudiada son todos los pacientes adscritos al CAP Chafarinas con diagnóstico registrado de fibrilación auricular (CIM- 1 I48) a fecha de Julio de 13. Durante el periodo comprendido entre septiembre y noviembre 13 se reclutan los pacientes del estudio. Se solicita el consentimiento informado, y posteriormente durante el año 14 se revisa la historia clínica y se recogen, según hoja específica, entre otras las variables: edad, sexo, vive solo, polimedicación ( o más fármacos prescritos de larga duración en la receta electrónica del sistema informático ECAP), tipo de tratamiento antitrombótico, estabilidad del INR (se considera rango terapéutico INR entre -3. Se considera estable si el porcentaje de controles en rango terapéutico durante el último año es superior o igual a 6% y INR inestable si los controles son inferiores. El límite 6% es un número arbitrario) y las variables para el cálculo de las escalas de riesgo cardiovascular CHADS y CHADS-VASc y de riesgo de hemorragia HAS-BLED. Resultados Las características de los pacientes se describen en la tabla 4. La edad media fue de 78,8 (DE9,6) años y el 1,8% eran mujeres. Un 9.% vivían solos y un 88.37% de los pacientes estaban polimedicados. Los factores de riesgo y las entidades clínicas más frecuentemente asociadas fueron hipertensión arterial (83,4%), diabetes (3,%), insuficiencia cardíaca (3,9%) y cardiopatía isquémica (3,9%). Un 18,3% de los pacientes habían sufrido un ictus previo o accidente isquémico transitorio. Riesgo cardiovascular: El 49,% de los pacientes tenían riesgo cardiovascular elevado según la CHADS. De estos el 86% recibía tratamiento anticoagulante. El tipo de tratamiento se especifica en la tabla. De los 4,% de los pacientes que tenían riesgo cardiovascular moderado según la puntuación CHADS (puntuación CHADS 1 o puntos), al calcular el riesgo según la escala CHADSVASc el 8% pasan a tener una puntuación superior a puntos y por tanto a tener riesgo cardiovascular alto (Tabla 6). En el 13%(39) de los pacientes con riesgo cardiovascular moderado con puntuación CHADS 1punto, al calcular el riesgo según la escala CHADSVASc el 87,1% pasan a tener una puntuación superior o igual a y por tanto a estar indicada la anticoagulación (Tabla 6). Tratamiento antitrombótico: El 79% (37) de los pacientes recibía tratamiento anticoagulante (tabla 7). El 7,4% de los pacientes recibía tratamiento anticoagulante en monoterapia con acenocumarol, de los cuales el 8,8% (183) presentaban INR estable (más de 6% de las determinaciones INR del último año en rango terapéutico). El 74,1% (3) de los pacientes tenían riesgo bajo de sangrado, de los cuales el 81% recibían tratamiento anticoagulante. El,9% (78) de los pacientes tenían riesgo elevado de sangrado, de los cuales un 47% recibían tratamiento anticoagulante (tabla 8). Tabla 4 Características de todos los pacientes con fibrilación auricular Características demográficas - Edad en años, mediana±de - Mujeres, % - Vive solo, % Factores de riesgo cardiovascular - Hipertensión arterial, % - Hipertensión mal controlada, % - Diabetes mellitus, % Enfermedad cardiovascular - Ictus, % - Cardiopatía isquémica, % - Insuficiencia cardíaca, % - Estenosis mitral, % - Tromboembolia, % - Enfermedad vascular periférica, % - Insuficiencia renal,% Otros factores de riesgo - Antecedente de sangrado, % - Consumo excesivo alcohol, % - Polimedicación, % Fibrilación auricular 78,6 (9,6) 1,8 9, ,3 3,9 3,9 1,7,3, n Tabla Riesgo de accidente vascular cerebral según CHADS Escala % n Tratamiento CHADS Riesgo alto (puntuación ACO 77,% (11) - Nuevos ACO 3,4%() >), % - Antiagregantes 1,8%(19) - Doble terapia,4%(8) 4

5 hemorragia en un Centro de Atención Primaria. Fml. 17; 1(1):6p Riesgo moderado (puntuación 1-), % Riesgo bajo (puntuación ), % 1,3%() ACO 66,9%(91) - Nuevos ACO 4,4%(6) - Antiagregantes,6%(8) - Doble terapia,%(3),9%(8) ACO 37,%(6) - Nuevos ACO 1,%() - Antiagregantes %(4) - Doble terapia 6,3% (1) 18,8%(3) Tabla 7 Tratamiento anticoagulante de los pacientes con fibrilación auricular Anticoagulación (sin antiagregantes) Acenocumarol, % Warfarina, % Nuevos anticoagulantes, % Doble terapia % n 7,4 4, Riesgo de accidente vascular cerebral según la escala CHADS de todos los pacientes con fibrilación auricular. Distribución del tratamiento anticoagulante pautado según el riesgo. ACO: anticoagulantes orales (acenocumarol o warfarina); Doble terapia: anticoagulación y antiagregación. Acenocumarol+antiagregación, % Warfarina+antiagregación, % 3,9 9 3 Antiagregación, % Ningún tratamiento, % Tabla 6 Riesgo de accidente vascular cerebral según CHADS-VASc Escala CHADS-VASc de los pacientes con riesgo moderado(1- puntos) según CHADS Puntuación CHADS-VASc % n CHADS-VASc 1 punto CHADS-VASc puntos CHADS-VASc 3puntos CHADS-VASc 4 puntos CHADS-VASc puntos CHADS-VASc 6 puntos CHADS-VASc 7 puntos CHADS-VASc 8 puntos CHADS-VASc 9 puntos 3,7 16, 44,1 34,6 1, 6 47 Escala CHADS-VASc de los pacientes con riesgo moderado (1 punto) según CHADS Puntuación CHADS-VASc % n CHADS-VASc 1 punto CHADS-VASc puntos CHADS-VASc 3puntos CHADS-VASc 4 puntos CHADS-VASc puntos CHADS-VASc 6 puntos CHADS-VASc 7 puntos CHADS-VASc 8 puntos CHADS-VASc 9 puntos 1,8 3,8 8,, Esta tabla indica el riesgo de accidente vascular cerebral según la escala CHADS-VASc de los pacientes que presentan riesgo moderado (1- puntos) según la escala CHADS y especialmente del subgrupo de pacientes con riesgo moderado y 1 punto. Tabla 8 Riesgo de sangrado según escala HAS- BLED y tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular Puntuación HAS-BLED % n Tratamiento 3puntos (riesgo elevado) <3 puntos (riesgo bajo).9 78 ACO 7,7%(4) - Nuevos ACO,6%() - Antiagregación 8,% () % - Doble teràpia11,%(9) - ACO 74,9%(167) Nuevos ACO 4,9%(11) - Antiagregación 13%(9),8%(13) - Doble terapia 1,3%(3) Riesgo de sangrado según la escala HAS-BLED de todos los pacientes con fibrilación auricular. Distribución del tratamiento anticoagulante pautado según el riesgo. ACO: anticoagulantes orales (acenocumarol o warfarina); Doble terapia: anticoagulación y antiagregación. Discusión La población estudiada presentaba una edad media avanzada y abundante comorbilidad, con alta prevalencia de hipertensión arterial y diabetes, similar a otros estudios. Además, la mayoría recibían tratamiento crónico con cinco o más fármacos (polimedicados). Respecto a las características sociales, el 9% de los pacientes vivían solos, una proporción más elevada respecto a otros estudios en los que el porcentaje de pacientes que viven solos es del 14%.

6 hemorragia en un Centro de Atención Primaria. Fml. 17; 1(1):6p La mitad de los pacientes tenían riesgo cardiovascular elevado según la escala CHADS y el 4,% tenían riesgo moderado según esta escala. Recientemente, diversas publicaciones han puesto de manifiesto que muchos pacientes clasificados como riesgo bajo o intermedio utilizando CHADS (referido a puntuación = o 1) tienen índices de ictus superiores al 1,% por año1, por lo que una puntuación CHADS o 1 puede no ser fiable para identificar los pacientes con riesgo verdaderamente bajo. Se ha propuesto CHADS-VASc como una alternativa mejor del CHADS especialmente para discriminar los pacientes con bajo riesgo en los cuales no queda claro si el tratamiento anticoagulante es beneficioso (sobre todo los que tienen una puntuación CHADS 1 punto) 11 Al aplicar la escala CHADS-VASc a nuestros pacientes con riesgo moderado según CHADS (puntuación CHADS 1 punto), prácticamente todos los de riesgo moderado pasaban a ser de riesgo elevado. Más de tres cuartas partes de los pacientes con riesgo cardiovascular elevado o moderado recibían tratamiento con acenocumarol, warfarina o los nuevos anticoagulantes indicado de forma correcta según su riesgo de accidente vascular cerebral y de sangrado de acuerdo con las recomendaciones de las guías de práctica clínica,6,7. De los 16 pacientes sin indicación de anticoagulación una tercera parte realizaban tratamiento anticoagulante. Un porcentaje pequeño de pacientes (3,%) que tenían indicada la anticoagulación no realizaban ningún tratamiento. La mayor parte de los pacientes en tratamiento con acenocumarol tenían un INR estable durante el último año (más del 6% de los controles del último año en rango terapéutico). Respecto al riesgo de sangrado, nuestros pacientes tenían un riesgo bajo de sangrado y la mitad de los pacientes con riesgo elevado de sangrado recibían tratamiento anticoagulante. En la literatura reciben tratamiento anticoagulante en similar proporción los pacientes con riesgo hemorrágico elevado (8%) o bajo (84%) mientras que en los resultados de nuestro estudio sí que existen diferencias. Recibían tratamiento anticoagulante el 47% de los pacientes con riesgo elevado de sangrado, mientras que en el grupo de bajo riesgo de sangrado, el 81% recibían tratamiento anticoagulante oral. Conclusiones En resumen, la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular seguidos en atención primaria de nuestro centro eran de edad avanzada, presentaban frecuente comorbilidad, estaban polimedicados y un tercio vivían solos. La mayoría tenían riesgo elevado de accidente vascular cerebral según las escalas CHADS y CHADS- VASc y riesgo bajo de sangrado según la escala HAS-BLED. La mayor parte de los pacientes están correctamente anticoagulados según su riesgo de accidente vascular cerebral y de sangrado. Además, una amplia proporción recibían tratamiento anticoagulante en monoterapia con acenocumarol y la mayoría tenían un INR estable durante el último año. Por otra parte, este estudio permite documentar las sospechas mencionadas en las guías respecto a un falso bajo riesgo en el subgrupo de pacientes con puntuación intermedia CHADS, dado que prácticamente todos los pacientes de riesgo moderado según escala CHADS pasaban a ser de riesgo alto al calcular el riesgo según la escala CHADS-VASc. Finalmente podemos concluir que a nivel de Atención Primaria el manejo de la fibrilación auricular adecuándose a las guías de práctica clínica es posible. Bibliografía 1. Lobos Bejarano JM, Mena González A. Prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Qué hay de nuevo? Atención Primaria. 13; 4 Supl 1:1-4. Lobos Bejarano JM, Carlos del Castillo Rodríguez JC, Mena González A, Alemán Sánchez JJ, Cabrera de León A, Barón Esquivias G, Pastor Fuentes A. 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