ABSCESO EN HERIDA QUIRÚRGICA POR PROPIONIBACTERIUM GRANULOSUM. CASO 641

Transcripción

1 ABSCESO EN HERIDA QUIRÚRGICA POR PROPIONIBACTERIUM GRANULOSUM. CASO 641 Varón de 54 años que acude al Hospital por engrosamiento e induración considerable del diámetro del muslo de la pierna derecha, sin aparente infiltración de la piel. El informe anatomopatológico reveló la presencia de un histiocistoma fibroso maligno. Estudios complementarios confirmaron que se trataba de un sarcoma de partes blandas con infiltración del nervio ciático, por lo que se procedió a la amputación del miembro inferior derecho. Al inicio la evolución de la herida quirúrgica fue favorable, pero a los cinco días se detectó la presencia de un absceso con secreción purulenta. Se tomaron varias muestras y fueron remitidas al Servicio de Microbiología para su estudio. El examen microscópico tras tinción de Gram reveló la presencia de leucocitos polimorfonucleares y de bacilos grampositivos pleomórficos (figura 1). A las 72 h se detectó, en los medios de cultivo en anaerobiosis, la presencia de unas pequeñas colonias circulares, con bordes irregulares, de aspecto cremoso y de tono amarillento (figura 2). La identificación bacteriana mediante pruebas bioquímicas, utilizando para ello las tarjetas ANC del sistema Vitek-2 (biómerieux), reveló que se trataba de la especie Propionibacterium granulosum, la cual fue posteriormente confirmada mediante estudio de secuenciación de la región 16S del ARN ribosomal. El estudio de sensibilidad, mediante tiras de E-test en agar sangre, mostró que la especie bacteriana era sensible a amoxicilina y rifampicina, los cuales fueron administrados por vía oral al paciente. El drenaje del absceso junto con la administración de antibióticos hizo que la evolución del paciente fuera favorable.

2 Figura 1

3 Figura 2 Cuáles son las características microbiológicas y la significación del aislamiento? El género Propionibacterium se localiza taxonómicamente dentro de la Clase Actinobacterias, estando genéticamente relacionado con las Corinebacterias y otros Actinomicetales. Son bacilos anaerobios grampositivos, pequeños y con cierto pleomorfismo, pues pueden disponerse individualmente, en parejas o agregados, e incluso formar pequeños filamentos. Adicionalmente, son inmóviles, no esporulados y deben su nombre a la capacidad de sintetizar ácido propiónico a través del enzima, poco frecuente, transcarboxilasa. A diferencia de la mayoría de otros bacilos grampositivos anaerobios, son catalasa positiva. Se trata de un género bacteriano con baja virulencia. Normalmente se considera microbiota normal, localizándose en la piel (en contraposición con Actinomyces), glándulas sebáceas, sudoríparas y folículos pilosos, aunque también se han recuperado de conjuntiva, oído externo, nasofaringe, cavidad oral, tracto genitourinario e incluso superficies ambientales. Por todo ello, a menudo es difícil determinar si los resultados de un cultivo microbiológico reflejan contaminación o infección real.

4 Estos organismos pueden ser difíciles de detectar, inicialmente a causa de su lento crecimiento y especialmente en muestras clínicas que también contengan otros microorganismos comunes. Por lo tanto, el aislamiento microbiológico de propionibacterias puede ser pasado por alto si los cultivos no se examinan minuciosamente o si se descartan antes de 5 días de incubación. Propionibacterium tiene más probabilidades de representar un verdadero patógeno si se aísla en cultivo puro a partir de múltiples muestras o de muestras profundas intraoperatorias. Que factores de riesgo están relacionados con la infección por Propionibacterium? Dada la poca agresividad de las propionibacterias, las infecciones se caracterizan habitualmente por una escasez de sintomatología y de inflamación. Es habitual que la infección se produzca en pacientes inmunodeprimidos y/o en el contexto de una cirugía previa; en algunos casos, las manifestaciones clínicas pueden retrasarse hasta meses. Como tienden a habitar las grietas profundas de la piel, donde las soluciones antisépticas pueden penetrar mal, el lavado de la herida durante la cirugía incluso podría facilitar la transmisión del organismo de la piel circundante a la herida. También se ha descrito que las infecciones son más frecuentes en el género masculino, probablemente debido a que los hombres tienen más glándulas sebáceas y folículos pilosos que las mujeres. Cuáles son las principales especies implicadas y las manifestaciones clínicas? La mayoría de las infecciones clínicas en humanos son debidas a Propionibacterium acnes, principal bacteria implicada en la patogenia del acné vulgar en adolescentes y adultos jóvenes. Otras especies menos comunes de posible significación incluyen P. acidifaciens, P. avidum, P. granulosum, P. humerusii y P. propionicum (antes denominada Arachnia propionica). Entre los factores de virulencia asociados a estas especies destacan la posibilidad de secretar factores quimiostáticos que atraen a leucocitos, así como la elaboración de enzimas tipo hialuronidasa, proteasa y lipasa involucradas directamente en el proceso inflamatorio, activando tanto la vía clásica como la alternativa del complemento. Adicionalmente estas bacterias son capaces de formar biopelículas; esta característica jugaría un papel especialmente importante en la patogenia de la infección asociada a materiales extraños. Diversas especies de Propionibacterium han sido implicados en infecciones de herida quirúrgica y en infecciones graves relacionados con dispositivos implantables, entre los que destacan: 1) prótesis crónicas articulares (especialmente las de hombro; 2) válvulas protésicas y marcapasos (con posibilidad de producir endocarditis); 3) derivaciones de LCR (e incluso absceso cerebral) y 4) implantes mamarios. La infección suele sospecharse como consecuencia del mal funcionamiento del dispositivo aunque, en algunas circunstancias, la infección se detecta en el momento de la retirada del mismo. También produce

5 cuadros de conjuntivitis-queratitis en usuarios de lentes de contacto y peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal. Cuáles son los criterios para el diagnóstico microbiológico y la elección del tratamiento? La infección por Propionibacterium plantea con frecuencia un reto diagnóstico, ya que a menudo es difícil discernir si el aislamiento a partir de muestras clínicas representa una verdadera infección o, por el contrario, es una colonización/contaminación. El crecimiento de especies de Propionibacterium en muestras superficiales y el aislamiento con otras bacterias de la microbiota de la piel, como estafilococos coagulasa negativa, generalmente sugieren contaminación. En algunos casos, el retraso en el crecimiento puede dar lugar a resultados falsos negativos, por lo que, cuando los cultivos habituales son negativos y la sospecha clínica de infección es alta, debe prolongarse la incubación de los cultivos (al menos 7 días), especialmente los medios anaerobios. Para el diagnóstico de infecciones asociadas a dispositivos se recomienda el aislamiento de la misma especie en al menos 3 muestras biológicas de distinta localización. Los actuales sistemas comerciales de identificación bacteriana (tipo Vitek, MicroScan, etc.) suelen ser capaces de llegar a la identificación de género y/o especie, aunque conviene confirmar las identificaciones mediante otros métodos (tipo secuenciación o MALDI-TOF). A diferencia del acné vulgar, que suele tratarse con doxiciclina o un macrólido, en la infección sistémica el tratamiento de elección es un beta-lactámico (la mayoría de las cepas son sensibles a penicilina, aunque las cefalosporinas y los carbapenemes también son efectivos) junto con rifampicina, durante al menos 2 semanas (incluso meses). Otros antibióticos como clindamicina, vancomicina, linezolid y daptomicina se consideran opciones terapéuticas alternativas. Curiosamente es resistente de forma intrínseca a metronidazol (a pesar de ser anaerobio) y a menudo lo es también a aminoglucósidos. La erradicación de la infección suele ser difícil si no se contempla la retirada del material extraño. Bibliografía 1. Olmedo J, Llanes, Solera J. Infecciones por gérmenes anaerobios. Clasificación. Criterios microbiológicos. Criterios clínicos. Aspectos patogénicos de relevancia clínica o diagnóstica. Medicine. 2010; 10: Zeina A. Invasive Propionibacterium Uptodate Caso descrito y discutido por:

6 Virginia Pérez Doñate y Javier Colomina Rodríguez Servicio de Microbiología Hospital Universitario de La Ribera Alzira-Valencia Correo electrónico: JColomina@hospital-ribera.com Palabras Clave: Infección herida quirúrguica, Propionibacterium