Año 1 Número 2 La Paz, noviembre de 2007 VISITA DE LA PRESIDENTA DE ENGENDERHEALTH DRA. ANA LANGER G.

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1 1 boletín INFORMATIVO de EngenderHealth Año 1 Número 2 La Paz, noviembre de 2007 VISITA DE LA PRESIDENTA DE ENGENDERHEALTH DRA. ANA LANGER G. La segunda semana de septiembre EngenderHealth Bolivia recibió la visita de la Presidenta Mundial, la Dra. Ana Langer Glas, destacada especialista con décadas de experiencia en salud reproductiva en América Latina, especialmente en México. Argentina de nacimiento, con nacionalidad mexicana, tiene más de 30 años de carrera profesional clínica, en la investigación, en la formación de recursos humanos y en la cooperación técnica con gobiernos, instituciones académicas y organizaciones no-gubernamentales, en estos campos, así como en otros de la sociedad civil en un gran número de países de la región. Ha contribuido a colocar el tema de la salud reproductiva en la agenda global de salud y desarrollo. El principal interés de la Dra. Langer es mejorar la condición de las mujeres latinoamericanas, generando nuevo conocimiento y creando los puentes para el logró de políticas, programas y servicios de calidad y respeto a los derechos humanos. Tiene publicados más de 150 artículos en revistas científicas y capítulos de libros; es miembro de diversos comités científicos de la Organización Mundial de la Salud, la Organización

2 2 Panamericana de la Salud y de otros organismos internacionales, así como de comités editoriales; ha enseñado en diversas universidades y ha participado como ponente en las conferencias regionales e internacionales más importantes en estos campos. Durante su visita al país ha dado las siguientes conferencias: Salud Sexual y Reproductiva: 13 años después de El Cairo; Hacia una equidad de género: trabajo con hombres para reducir las brechas y mejorar la salud reproductiva; y Experiencias innovadoras en la implementación del enfoque de género, en los auditorios de USAID, OPS y de la universidad NUR, y en los que se contó con la participación de varias instituciones y de un amplio público entre autoridades, proveedores de salud, docentes y alumnos universitarios. El principal interés de la Dra. Langer es mejorar la condición de las mujeres latinoamericanas, generando nuevo conocimiento y creando los puentes para el logró de políticas, programas y servicios de calidad y respeto a los derechos humanos. Dentro de las actividades realizadas por ella, fue muy importante la visita de campo efectuada al municipio de San Ignacio de Velasco en el departamento de Santa Cruz, donde tuvo la oportunidad de conocer los beneficios de la asistencia técnica brindados por los diferentes programas implementados por EngenderHealth, como el de planificación familiar, de salud materna, de manejo de las hemorragias de la primera mitad

3 del embarazo, de calidad y el de prevención de infecciones; de igual modo pudo percatarse de la contribución dada a mejorar la salud de su población. Estos hechos dieron lugar a la entrega de una carta por parte de las autoridades municipales reconociéndola como huésped ilustre. La Dra. Langer también se dio tiempo para conocer las demandas actuales del gerente de red de la zona, así como de los directores y/o responsables de los distintos establecimientos. Ana Langer entregó en el Hospital Manuel Aramayo de San Ignacio de Velasco varios ejemplares del Manual de Prevención de Infecciones Intrahospitalarias como resultado de la facilitación de procesos realizada por EngenderHealth con los propios proveedores de salud de este establecimiento, quienes han plasmado en este documento los estándares adecuados a nivel local. Además visitó la Escuela de Enfermería de San Ignacio de Velasco, en cuyo centro en reunión sostenida con la directora se han reforzado conceptos en sentido de continuar con la asistencia técnica enfocada en actualizar la currícula y la dotación de material de IEC; fue de reconocimiento mutuo que mejorar el desempeño de los proveedores debe empezar desde el inicio de la formación en los recursos humanos en salud. Finalmente, en reuniones realizadas con autoridades de la Unión Europea, USAID, NUR y con proveedores de salud se han dado los insumos para iniciativas futuras de asistencia técnica y de trabajo colaborativo con EngenderHealth. 3

4 QUÉ ES Y QUÉ NO ES MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA? Primera parte Pío Iván Gómez Sánchez MD Ginecólogo y Epidemiólogo Profesor titular Departamento de Obstetricia y Ginecología Instituto de Investigaciones Clínicas Universidad Nacional de Colombia La medicina basada en la evidencia, o basada en las mejores prácticas, se ha convertido en una herramienta útil para el ejercicio clínico. Es común que muchas veces no se coincida con el diagnóstico realizado por otro colega, otras veces no se está de acuerdo con las dosis recomendadas de un tratamiento o con la solicitud de una prueba diagnóstica. Por qué estas diferencias? Usualmente se argumenta el hecho de provenir de diferentes escuelas o sobre que la experiencia hace la diferencia, pero será esto real? Se debe recordar que se trata con seres humanos, quienes depositan su confianza y a veces su vida en las manos del médico, por ende no puede haber tanta diferencia en las apreciaciones entre uno y otro. En las últimas décadas se ha enfatizado en la seguridad del usuario y se han incrementado las demandas medicolegales por mala práctica. 4

5 Es bien conocida la frase: «Errar es humano». Es esto válido en medicina? Errar en medicina es indeseable; para el usuario objeto del error esto es inaceptable y para los sistemas de salud una situación intolerable. Siempre existirán los errores, pero es necesario esforzarse para reducirlos en la enseñanza de la medicina, pues nadie puede ni debe asumir este costo en vidas humanas, lesiones irreparables y disminución de la calidad de vida de nuestros usuarios. La medicina basada en la evidencia, o basada en las mejores prácticas, se ha convertido en una herramienta útil para el ejercicio clínico. Se calcula que hay cerca de muertes anuales por errores médicos, un número similar a la suma de muertes por tabaquismo, alcohol, drogas, heridas por arma de fuego y accidentes automovilísticos. La posibilidad de morir en un hospital es diez veces mayor que en un avión 1. Primum non nocere (primero no hacer daño), ha sido un precepto universal para los profesionales de la salud, escrito en latín y atribuido comúnmente a Hipócrates, fue originalmente escrito en griego hace casi años. En la época de Hipócrates el violar este principio acarreaba entre otras desgracias la pérdida del respeto público y profesional. Cómo actualizarse? En la década de los años cincuenta el Dr. Sydney Burwell, Decano de la Facultad de Medicina de Harvard decía: la mitad de lo que usted ha aprendido como estudiante de medicina se demostrará dentro de diez años que está equivocado. Y el problema es que ninguno de sus profesores sabe qué mitad es 2. 1 Gómez P.I. Uso de simuladores y otras ayudas educativas en Medicina. Revista Facultad de Medicina. 2003; 51(4): Quote in Pickering GW. British Medical Journal. 1956; 2:

6 Uno de los principios básicos de la práctica médica es el conocimiento actualizado, el cual influye directamente en nuestro desempeño y en la evolución de los usuarios. Lamentablemente, nuestros conocimientos se deterioran con el tiempo, como ha sido demostrado por varios autores y por nuestra propia experiencia. Se calcula que hay cerca de muertes anuales por errores médicos, un número similar a la suma de muertes por tabaquismo, alcohol, drogas, heridas por arma de fuego y accidentes automovilísticos. La posibilidad de morir en un hospital es diez veces mayor que en un avión. Cualquier médico en ejercicio sabe que las necesidades de información para la práctica adecuada son muy grandes y superan su tiempo disponible. Un estudio reportado por Sackett mostró que al médico le surgen al menos cinco dudas por cada usuario hospitalizado y por lo menos dos preguntas por cada tres consultas. Según este estudio, un médico de consulta externa, que vea 24 usuarios diarios, tendrá la tarea de resolver 16 dudas diarias sobre el manejo de ellos. En forma similar, un médico que trabaja en un servicio de hospitalización, que egresa cinco usuarios a la semana, deberá resolver 25 dudas semanales sobre el manejo de estos. El tiempo disponible es un factor primordial para nuestra actualización. En otro estudio realizado en el Reino Unido se encontró que los clínicos disponen entre una y dos horas por semana para resolver las dudas sobre sus usuarios. Sin embargo, entre los médicos encuestados, el 75% de los internos, el 40% de los residentes y el 30% de los profesores no habían leído nada en la última semana. Qué hace el médico en la práctica? Usualmente le pregunta a un colega, que usualmente está tan desactualizado como él, o va a su casa a revisar textos que siempre 6

7 son una buena fuente para solucionar vacíos de conocimiento general. Sin embargo, es importante recordar que la elaboración de un manuscrito toma uno o más años, y que entre ésta y la publicación transcurre más tiempo, además si es traducción de un texto en inglés tiene otros 3-5 años de retraso, por ende estos libros que acompañaron en la formación médica también perdieron vigencia. David Sacket, cuando escribe sobre dónde encontrar la mejor evidencia, recomienda queme sus libros de texto tradicionales 3. Se recurre entonces a las revistas médicas que están en la casa o en el consultorio, las que no necesariamente tienen la información más reciente o la que responda a la inquietud planteada. Uno se suscribe entonces a un buen número de revistas, pero existen alrededor de revistas biomédicas que publican más de dos millones de artículos al año. Para actualizarse, un especialista en medicina interna, debería leer 19 artículos diarios, 365 días al año. Además, no todo lo que las revistas publican tiene sentido científico ni relevancia clínica. Ebell evaluó artículos de 90 revistas médicas y encontró que sólo 213 artículos (2.6%) reunieron criterios de validez y relevancia clínica 4. Entonces, actualizarse a través de las revistas tradicionales es un imposible. Ocasionalmente se entra a consultar en Internet y lamentablemente se accede a la información de buscadores no médicos y con información no relevante, sin sustento científico o realmente basura. Qué hacer? Actualmente existe una herramienta denominada Medicina Basada en la Evidencia (MBE). 3 Sackett D, Straus S, et al. Evidence-Based-Medicine Ebell MH, Siwek J, Weiss BD, Woolf SH, Susman J, Ewigman B, Bowman M. Strength of Recommendation Taxonomy (SORT): A Patient-Centered Approach to Grading Evidence in the Medical Literature. Am Fam Physician 2004;69: Disponible en: Consultado: 12 de agosto de

8 Qué es MBE? El concepto subyacente ha estado presente desde hace muchos años. Durante el reinado del emperador Qianlong en la China antigua, se utilizaba para interpretar los textos confucianos el método kaozheng para: investigar las evidencias practicadas. En el Paris posrevolucionario colegas como Pierre Louis rechazaban las declaraciones de las autoridades y buscaban la verdad observando sistemáticamente a los enfermos. En 1992 se acuñó el término de MBE por un grupo liderado por Gordon Guyatt en la Universidad de McMaster en Canadá. David Sackett la definió como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia vigente para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes. La MBE no es bajar artículos recientes de Internet y aplicar sus resultados a nuestros usuarios. No hay nada más lejano a esa práctica. La MBE realmente es un proceso que integra la EXPERIENCIA CLÍNICA con la mejor EVIDENCIA DISPONIBLE y con las expectativas del USUARIO. Uno de los principios básicos de la práctica médica es el conocimiento actualizado, el cual influye directamente en nuestro desempeño y en la evolución de los usuarios. La experiencia particular aumenta con el tiempo de ejercicio profesional y ayuda cada vez más a realizar mejores diagnósticos, a conocer las necesidades y expectativas de los usuarios; por ende a respetar e involucrar en la práctica clínica los valores y creencias de la comunidad circundante. La MBE es un enfoque integral de la práctica clínica, mediante el cual el médico utiliza su experiencia, la complementa con la mejor evidencia científica disponible, y toma decisiones en conjunto con su usuario, de acuerdo con las preferencias, prioridades y deseos de éste. 8

9 Comprende cinco pasos: Primer paso: Detectar las dudas que surgen en el ejercicio diario y convertirlas en preguntas clínicas. Segundo paso: Buscar la evidencia que pueda dar respuesta a la pregunta clínica surgida. Tercer paso: Evaluar críticamente la evidencia encontrada y seleccionar la que mejor responda a las inquietudes planteadas. Cuarto paso: Integrar la evidencia encontrada con la experiencia clínica particular y con los valores, expectativas y circunstancias únicas de nuestro usuario. Quinto paso: Evaluar la eficacia en la práctica de los pasos 1-4 y buscar las formas de mejorarla la próxima vez. Primer paso: Convertir la necesidad de información en una pregunta con respuesta. Aunque pueden surgir varias interrogantes dentro de un caso clínico, se debe elegir la pregunta más relevante; una vez elegida se la debe formular, es decir reducirla a términos claros y precisos. Debe estar compuesta de cuatro elementos: usuario o problema de interés, intervención que se va a considerar, intervención con la que comparar y resultado clínico que se valora. La pregunta clínica permitirá diseñar una estrategia de búsqueda eficiente, por tanto, de la corrección con la que se haga la pregunta dependerá la eficiencia con la que se halle la respuesta. Segundo paso: Si no se tiene experiencia en búsqueda y análisis crítico de artículos científicos, para una búsqueda rápida lo más eficiente es realizarla en los resúmenes basados en la evidencia producidos por otros (publicaciones secundarias, metabuscadores, bases de datos). Es posible encontrar excelentes revisiones sistemáticas, que consisten en un examen sistematizado de todos los ensayos clínicos controlados existentes, publicados y no publicados, para seleccionar aquellos que reúnen todos los requisitos de calidad buscados. Se realiza bajo una 9

10 metodología formal y explícita. Una vez seleccionados, los artículos son sometidos a un proceso de análisis y síntesis empleando técnicas de meta-análisis. Los resultados de la revisión se presentan en un formato similar al de los artículos científicos tradicionales. Se pueden buscar publicaciones secundarias, que Errar en medicina es son aquellas dedicadas a revisar las revistas indeseable; para el tradicionales; es decir buscar lo más relevante para usuario objeto del la clínica, revisarlo sistemáticamente y comentarlo. error esto es Generalmente están vinculadas a centros de MBE inaceptable y para o a organizaciones de salud reconocidas. Estas los sistemas de salud revistas cuentan con un grupo de expertos que una situación evalúan los artículos publicados y seleccionan los intolerable. que tengan relevancia científica y sentido clínico. Aquellos artículos que reúnen los requisitos de calidad son resumidos en forma estructurada para su publicación. A este resumen se agrega un comentario de un clínico experto seleccionado por los editores. Es decir, ofrecen la mejor evidencia (el artículo) y la experiencia clínica (comentario). El ACP Journal Club, Evidence Based Health Care, Evidence Based Cardiovascular Medicine, Evidence Based Mental Health, Evidence Based Nursing, Bandolier, Effective Health Care Bulletin y Effective Clinical Practice, son ejemplos de publicaciones secundarias. Entre los metabuscadores de evidencia destacan el TRIP (Turning Research Into Practice), y Sumsearch. Entre las bases de datos hay que destacar Evidence-Based Medicine Reviews de Ovid, The Cochrane Library, Bases del NHSCRD y HSTAT (Health Services/Technology Assessment Text). Tercer paso: Evaluar de forma crítica la validez de esa evidencia, impacto y aplicabilidad. Un estudio es válido si el modo en que ha sido diseñado y realizado hace que los resultados no estén sesgados, es decir, da una verdadera estimación de la eficacia clínica. Es de gran utilidad el Critical Appraisal Skills Programme (CASP), en español ( 10

11 / Se puede acceder a diversos documentos para valorar los artículos según sean ensayos clínicos, revisiones, diagnósticos o evaluaciones económicas. Este material ha sido desarrollado por el equipo de CASP en Oxford, adaptado y traducido por el equipo CASP español, y comprende: Once preguntas para un ensayo clínico. Diez preguntas para una revisión. Diez preguntas para un artículo sobre diagnóstico. Once preguntas para una evaluación económica. Once preguntas para un estudio de casos y controles. Doce preguntas para un estudio de cohortes. Cuarto paso: Integrar la valoración crítica con el área clínica individual de trabajo y con los datos biológicos de nuestro usuario, sus valores y sus circunstancias exclusivas. La aplicabilidad de un artículo depende de la posibilidad que se tenga de utilizar sus resultados en beneficio de un usuario en particular, es decir la posibilidad de extrapolar los La MBE es un enfoque integral de resultados del artículo a un determinado usuario la práctica clínica, y en predecir el impacto que tendría si se le mediante el cual el aplicaran, todo ello dentro del marco de las médico utiliza su preferencias y deseos del usuario. La evidencia experiencia, la científica nunca sustituye a la maestría clínica individual, porque es ésta la que en definitiva puede complementa con la mejor evidencia decidir si la información, aún cuando sea de científica disponible, extraordinario interés científico, es aplicable a un y toma decisiones en usuario en particular. conjunto con su usuario, de acuerdo Quinto paso: Evaluar la propia efectividad y con las preferencias, eficacia para ejecutar los pasos anteriores y buscar prioridades y deseos las maneras de mejorar ambas en la próxima de éste. oportunidad. 11

12 ENGENDERHEALTH Dirección: Calle Fernando Guachalla Nº 342 Edificio Víctor Piso 4 Teléfonos: (591-2) (591-2) Fax: (591-2) PERSONAS DE CONTACTO ljohnson@engenderhealth.org mviscarra@engenderhealth.org rduran@engenderhealth.org dmunoz@engenderhealth.org Este boletín ha sido producido gracias al apoyo proporcionado por el Gobierno de los Estados Unidos de América, a través de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional USAID, bajo los términos del Acuerdo Corporativo Nº 511-A /ACQUIRE EngenderHealth. Las opiniones expresadas por las personas e instituciones, no necesariamente reflejan el punto de vista de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional.