Tema 1: Definición, antecedentes, justificación, importancia.

Transcripción

1 Patricio González de Coss / Mayo 2010 Notas de MBE Tema 1: Definición, antecedentes, justificación, importancia. Medicina Basada en Evidencias (MBE): Es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones sobre el cuidado de un paciente individual. Su práctica significa integrar la experiencia clínica con la mejor evidencia externa buscada sistemáticamente. *El termino MBE se acuñó a principios de la década de los 90 en la Universidad de McMaster en Canadá. David Sackett fue uno de sus principales pioneros. *La práctica de la MBE consta de 5 pasos fundamentales: 1. Convertir la información (sobre tratamiento, prognosis, etc.) en una pregunta contestable. 2. Buscar la mejor evidencia con la cual podamos responder la pregunta que nos formulamos. 3. Criticar la evidencia que se encontró por su validez (cercanía a la verdad), impacto (tamaño del efecto), y aplicabilidad (utilidad en nuestra practica clínica). 4. Integrar la información criticada con nuestra experiencia clínica y con la biología, valores y circunstancias únicas de nuestro paciente. 5. Evaluar nuestra efectividad y eficiencia en ejecutar los pasos 1-4 y buscar formas para mejorar ambas la próxima vez. *Actualmente se le pide al médico que todas sus decisiones estén fundamentadas en estudios científicos. Solamente el 15% de los médicos actuales basa sus decisiones en estudios. *El médico obtiene información de fuentes primarias y secundarias. Ejemplos de fuentes primarias serian libros y revistas periódicas. *Las fuentes secundarias provienen de organizaciones altamente calificadas que se encargan de clasificar la información de las fuentes primarias. Un ejemplo de estas fuentes secundarias de información son la Colaboración Cochrane y la United Health Fundation. * La definición de un buen médico es aquel que toma las mejores decisiones en el momento oportuno, de una serie de alternativas, con estrategias para confirmar o refutar un diagnóstico y con decisiones terapéuticas generalmente con un gran número de variables. * La MBE intenta reducir el tiempo que transcurre entre un descubrimiento científico y su aplicación para ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente, creando médicos con un ejercicio reflexivo y critico, oponiéndose a una practica irreflexiva de opiniones, intuiciones o inferencias. *Debemos estar interesados en leer artículos médicos para desempeñar mejor nuestra función. *La lectura critica nos permite discriminar entre cuales artículos nos sirven y cuales no, cuales son validos y cuales no lo son. 1

2 Tema 2: Diseño de estudios y grados de evidencia Diseños de investigación: conjunto de procedimientos por medio de los cuales el investigador define las estrategias que orientan el estudio que desea realizar. *Criterios para clasificar las investigaciones: 1. La intención del investigador 2. La posición del investigador frente al estudio 3. El tipo de análisis que se pretende realizar 4. La disponibilidad de los datos *Los estudios se consideran descriptivos cuando lo que se desea es la caracterización de un fenómeno. Se realizan para elaborar diagnósticos y para sustentar programas y políticas de salud. *Un estudio descriptivo suele responder preguntas sobre las tres variables de mayor interés en epidemiología: 1. Persona: Cómo se comporta el problema en la población, según su edad, su sexo, su ocupación u otras variables de interés? 2. Tiempo: Cómo se comporta el problema en el tiempo? Cuál es su tendencia? 3. Lugar: Cómo se comporta el problema en el espacio? Afecta una región? *A diferencia de los estudios descriptivos, los estudios analíticos se centran en el por qué ocurre el fenómeno. *En base a la variable intervención podemos clasificar a los diseños metodológicos en observacionales y experimentales. *Cuando el investigador no interviene en el comportamiento del fenómeno en estudio, el diseño se considera observacional. *Cuando el investigador interviene para mejorar la eficiencia de sus observaciones, manipulando a voluntad y en detalle las condiciones en que estas se dan se habla de diseños de intervención o experimentales. *En base a la variable temporalidad podemos clasificar a los diseños metodológicos en prospectivos y en retrospectivos. *Un análisis retrospectivo es aquel en el que se realiza un análisis hacia atrás. El análisis parte del efecto y se busca asociarlo con la causa. *Un estudio en donde el investigador se apoya en registros, bases de datos y fuentes donde encuentra información sobre el problema de estudio es necesariamente retrospectivo. *Un análisis prospectivo es aquel en el que se realiza un análisis hacia delante. Se observan las posibles causas y se busca asociarlas con el efecto. *En base a la variable seguimiento podemos clasificar a los estudios metodológicos en transeversales y en longitudinales. 2

3 *Los análisis transversales o de encuesta, son aquellos en los que se puede demostrar la asociación estadística entre dos variables, pero sin poder afirmar cuál de ellas puede ser causa de la otra. No se puede determinar cual variable ocurrió primero. *Los análisis longitudinales ocurren cuando observamos al mismo evento, a lo largo del tiempo, en varias ocasiones. *En base a la variable control clasificamos a los diseños experimentales en comparativos y en descriptivos. *En los análisis comparativos, se establece un grupo que contrasta al otro grupo. *En los análisis descriptivos, no se establece un grupo o factor de comparación. Temporalidad Seguimiento Control Intervención Prospectivos y retrospectivos Transversales y longitudinales Comparativos y descriptivos Observacionales y experimentales *Los diseños descriptivos son observacionales y como su nombre lo indica, describen la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud. Incluyen los diseños de reporte de casos o series de casos, y los estudios de prevalencia o transversales. *Los estudios de reporte de caso o series de casos, describen la experiencia de un paciente o grupos de pacientes con un diagnóstico similar. *Los estudios de prevalencia o transversales, estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población determinada en un momento dado, pero no permiten conocer la secuencia temporal de los acontecimientos (no es posible determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa). De información De selección De confusión Sesgos de los diseños descriptivos Se controlan utilizando instrumentos sensibles y específicos, como son por ejemplo, las encuestas bien elaboradas. Se generan cuando no se seleccionan correctamente las personas o unidades de análisis, y generalmente se pueden controlar por medio de un adecuado muestreo. Son aquellas variables que tienen la característica de modificar el comportamiento del evento o enfermedad en estudio. Ventajas y desventajas de los diseños descriptivos Ventajas Desventajas Fáciles de ejecutar y relativamente baratos No determinan casualidad 1er paso en la realización de muchos estudios prospectivos No son útiles en enf. Raras ni de Pueden estudiar varias enfermedades y/o factores de riesgo corta duración Se realizan en un corto periodo de tiempo Útiles en la planificación y administración sanitaria Ocurren sesgos de información, selección y confusión. *El diseño de cohorte o estudio de seguimiento, es longitudinal, prospectivo, observacional y no aleatorizado. 3

4 * El término cohorte se refiere a un grupo de personas que ha compartido, a lo largo del tiempo, una experiencia que marca su historia posterior. *Los estudios de cohorte pueden ser fijos cuando una vez conformado el grupo, no admite nuevos miembros durante su existencia, o dinámicos, cuando el grupo admite el ingreso de nuevos miembros. *Son observacionales y analíticos, ya que parten de estudiar sanos y observar la aparición de la enfermedad, su análisis es siempre hacia adelante, desde la exposición hasta el efecto. *Pueden ocurrir cohortes retrospectivas o ambispectivas cuando se obtiene la información a través de registros o bases de datos. *Procedimiento de los estudios de cohorte: 1. Se mide la frecuencia de casos enfermos que aparecen en ambos grupos. 2. Si se realizo bien, esta frecuencia representa la incidencia de la enfermedad. 3. Se compara la incidencia entre los expuestos y los no expuestos. A. Si los Expuestos y los No-Expuestos presentan una incidencia similar, es porque el factor en estudio no influye en la aparición de la enfermedad. B. Una incidencia significativamente mayor entre los Expuestos a un factor, sugiere que esta situación es una de las causas de la enfermedad. Ventajas y desventajas del diseño de cohorte Ventajas Desventajas Explica cómo se desarrolla la enfermedad. No determinan casualidad Identifica los factores causales de la enfermedad. No funcionan bien si la enfermedad es rara, pues se necesitaría estudiar una muestra muy grande de sujetos. Determina la incidencia o riesgo de que aparezca Los criterios para diagnosticar los enfermos o los una enfermedad en una población. factores de riesgo pueden cambiar durante el tiempo y Evalúa la importancia relativa de diferentes factores que aumentan el riesgo de aparición de la enfermedad. Útiles en la planificación y administración sanitaria. este cambio afectar el estudio. Pueden no funcionar bien si el período de inducción del factor es largo, porque mantener las personas en seguimiento se hace más difícil. El estudio puede volverse muy costoso *El diseño de casos y controles es longitudinal, retrospectivo, observacional y no aleatorizado. *Un estudio de casos y controles es un diseño metodológico en el cual el investigador conforma un grupo de personas que presentan la enfermedad en estudio (casos), y un grupo de personas que no presentan dicha patología (controles). *Contrario al cohorte, aquí se parte de la enfermedad y se busca la exposición al factor de riesgo. Es por esto que los casos y controles son retrospectivos. *Los casos (enfermos) y los controles (sanos), se comparan con respecto a ciertas características (factores de riesgo) pasadas. 4

5 Hipótesis de causalidad Explorar la asociación de varios factores de riesgo con una enfermedad. Estudiar enfermedades con baja frecuencia Aplicaciones de los estudios de casos y controles Permiten al investigador probar sus hipótesis, al revelar la asociación de una enfermedad con determinados factores de riesgo. Sirven como estudio exploratorio, al permitir al investigador observar el grado de asociación de ciertos factores de riesgo con la enfermedad en estudio. Al partir de enfermos, así sean pocos, permite compararlos con un grupo control con respecto a determinada exposición. Ventajas y desventajas del diseño de casos y controles Ventajas Desventajas Útiles en enfermedades con baja frecuencia No es necesario dar seguimiento a las personas en estudio Bajo costo En algunas ocasiones puede ser difícil diferenciar los hechos pasados relacionados de manera causal con la enfermedad, de aquellos que son consecuencia de la enfermedad. Se necesita de buenos registros para que la información sea confiable. *Los diseños experimentales o de intervención tienen como propósito evaluar la eficacia de medidas preventivas o terapéuticas. *Se caracterizan por el investigado interviene, asigna o modifica las variables de estudio. Es el investigador el que decide la exposición * Los principios básicos en un diseño experimental son: 1. Asignación aleatoria de la intervención: el azar determina qué sujeto es asignado al grupo control y se le dará placebo, o qué sujeto será parte del grupo experimental y recibirá la intervención 2. Existencia de un grupo control 3. Idealmente ciego: el investigador, el paciente, y el analista desconocen el tipo de intervención suministrada. * Los diseños experimentales típicamente se utilizan como prueba piloto de tratamientos antes de ser aplicadas en la población * Evalúan la capacidad de un tratamiento para mitigar síntomas, disminuir complicaciones o mejorar la supervivencia de las personas con un problema de salud específico. *El ensayo clinico controlado es longitudinal, prospectivo, experimental y aleatorizado. * El ensayo clínico controlado es el estudio experimental más frecuentemente utilizado en la investigación clínica. * La validez de este diseño radica fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos comparables en las variables más relevantes con relación al problema a estudia. *Un ensayo clínico es la evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento, técnica diagnóstica o terapéutica que a través de su aplicación a seres humanos pretende valorar su eficacia y seguridad. 5

6 * Fases de los ensayos clínicos controlados: 1. Fase I: Se evalúa un procedimiento terapéutico realizado por primera vez en humanos con el fin de determinar la seguridad y la posible eficacia. 2. Fase II: Definen la eficacia del procedimiento al compararlo con estándares. 3. Fase III: Comparan la nueva terapia, que ha demostrado ser efectiva, contra otros tratamientos disponibles, y además identifican efectos secundarios menos frecuentes no detectados en fases previas. 4. Fase IV: Tienen por objeto la vigilancia de efectos secundarios que no fueron detectados en fases previas, se les conoce como de vigilancia postcomercialización. *Para evitar sesgos, en un ensayo clínico controlado, los pacientes (ciego simple) o los pacientes y los investigadores (doble ciego) no saben qué tratamiento reciben y/o administran. Ventajas y desventajas de los Ensayos Clínicos Ventajas Desventajas Menos posibilidad de sesgos debido a la Costo muy elevado selección aleatoria y ciega de los grupos. Únicos que permiten valorar la eficacia de las Dificultad de encontrar un número suficiente de intervenciones preventivas, terapéuticas y de participantes que permitan responder a la pregunta de otras intervenciones tanto en la práctica clínica interés como en la salud pública Sirven como estándar de oro en la evaluaci-ón de Limitaciones de tipo ético y de responsabilidad en la la utilidad de nuevos tratamientos manipulación de la exposición Son repetibles y comparables con otras Dificultades en la generalización de los resultados experiencias Se pueden valorar múltiples efectos de la intervención en el mismo estudio debido a la rigidez de la intervención. El estudio puede volverse muy costoso * La investigación científica también puede ser clasificada en primaria y secundaria. *Las investigaciones primarias son propiamente los estudios individuales que se realizan sobre algún tópico (todos los que acabamos de revisar). * Las investigaciones secundarias tienen como propósito reunir y analizar críticamente a artículos de investigación primaria, y en su conjunto definir una conclusión. *Los tipos de investigación secundaria son los metanálisis, revisión sistemática y revisión narrativa. *El metanálisis es un estudio de investigación secundaria en donde se reúnen varios ensayos clínicos controlados o estudios de cohortes, de ciertas características metodológica preestablecidas y se hace un análisis crítico de la información. Se sigue una metodología muy estricta. *EL METANALISIS CONSTITUYE EL NIVEL MAS ALTO DE EVIDENCIA. *La revisión sistemática es similar al metanálisis pero con menor rigor metodológico. Reúne también la información de múltiples estudios de ciertas características y las analiza críticamente. Es segundo nivel de evidencia más alto después del metanálisis. 6

7 *En la revisión narrativa no se tiene una metodología para la selección de los estudios, y el autor (habitualmente un experto en el tema) es quien los selecciona y maneja con su experiencia propia. Frecuentemente esta contaminada por sesgos del autor y tiene un nivel de evidencia muy bajo. Niveles de evidencia MENOS EVIDENCIA MAS EVIDENCIA Esquemas para mostrar la diferencia entre los estudios comparativos Casos y controles Cohorte Cohorte Retrospectivo 7

8 Tema 3: Pasos en la MBE * El paso inicial para encontrar evidencia que nos permita tomar decisiones es formularnos una pregunta clínica contestable. Una pregunta bien formulada culmina con una respuesta apropiada *Los pasos para el abordaje de un problema en la MBE son: 1. Problema clínico 2. Pregunta clínica estructurada 3. Búsqueda eficiente 4. Análisis critico 5. Aplicabilidad (utilidad en la practica clínica) *Entre mas especifica sea la pregunta, la respuesta también será mas especifica. Una respuesta no específica no nos es útil. *Los cuatro principales elementos de una pregunta clínica bien formulada son contemplados en la nemotecnia: PICO 1. Paciente y/o problema 2. Intervención (o exposición) 3. Comparación 4. Objetivo o resultado (outcome) Elemento Planteamiento Ejemplo Paciente Cómo voy a describir un grupo de pacientes similares al mío? En las mujeres mayores de 40 años con insuficiencia cardiaca izquierda con dilatación miocárdica, debida a hipertensión arterial... Intervención La variable que quiero investigar El utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Comparación Contra que lo voy a (...se compara con la terapia aceptada o estándar ) comparar Objetivo Que puedo esperar? Disminuye la mortalidad o morbilidad por tromboembolismo pulmonar. Ejemplo #1: Paciente masculino de 60 años de edad con historia de tabaquismo de 50 paquetes año en quien se diagnostica nódulo pulmonar maligno sin evidencia clínica o por imagen de metástasis quien será sometido a lobectomía y se espera sobrevida de 75% a 5 años, la familia pregunta si el agregar quimioterapia antes de la cirugía puede prolongar la sobrevida. P I C O En pacientes Grandes Fumadores (> 40 paquetes año) con un nódulo pulmonar solitario maligno sin metástasis por clínica o por imagen. El ofrecerles tratamiento quirúrgico (lobectomía) mas quimioterapia reoperatoria. Ofrecerles tratamiento quirúrgico estándar sin quimioterapia preoperatoria. Prolonga la sobrevida a 5 años más de un 75%, o o solamente agrega complicaciones? Ejemplo #2: Paciente femenino de 40 años de edad que acude por presentar fiebre, rinorrea, odinofagia y ataque al estado general. Su médico le informa que puede tratarse de influenza H1N1 y le solicita la prueba rápida para influenza. Ella desea saber si esta prueba tiene la sensibilidad y especialidad en el 8

9 diagnostico y si ésta es equiparable con la prueba de PCR para influenza. Esto, teniendo en consideración el costo-beneficio P I C O En pacientes adultos de género femenino no embarazadas, con influenza probable. Prueba rápida para influenza. Prueba PCR para influenza. Sensibilidad y especificidad semejante tomando en cuenta aspectos de costo-beneficio. Ejemplo #3: Paciente masculino de 22 años de edad que acude a consultar por un cuadro clínico de 2 semanas de evolución con odinofagia, fiebre y datos de tirotoxicosis. Al examinarlo su glándula tiroides es extremadamente sensible a la palpación. Se encuentran datos de tirotoxicosis moderada. Se confirma el diagnóstico de una tiroiditis subaguda de probable origen viral. Su médico le inicia manejo con antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno) y beta bloqueadores (propranolol). Su médico se plantea la pregunta si el uso de corticoesteroides por vía oral podría mejorarle su sintomatología más rápidamente y disminuir el riesgo de hipotiroidismo permanente. P I C O En varones jóvenes con tiroiditis viral con una tirotoxicosis moderada. El uso de antiinflamatorios no esteroideos. El uso de corticoesteroides orales. Mejora la evolución de la tiroiditis y disminuye el riesgo de desarrollar hipotiroidismo permanente. Ejemplo #4: Paciente femenino de 78 años que sufre traumatismo al caer de su propia altura. Es recibido en emergencias con un estado confusional agudo con tendencia a la somnolencia. Después de la evaluación neurológica y en ausencia de datos de focalización neurológica se decide tomar una tomografía axial computarizada de cráneo con medio de contraste. Un alumno de la guardia cuestiona si el uso de radiografías simples de cráneo sería suficiente para excluir la presencia de un hematoma subdural. P I C O En pacientes ancianos con un traumatismo craneoencefálico al caer de su propia altura, en un estado confusional agudo y sin datos de focalización neurológica. La tomografía axial computarizada de cráneo con medio de contraste. Las radiografías simples de cráneo. Sensibilidad equivalente para detectar un hematoma subdural. *En primer lugar, se debe de pensar en el paciente o problema que se trata. *En el caso del paciente, tomar en cuenta la edad y el padecimiento actual, así como las condiciones co-morbidas, ya que eso puede hacer diferencia en la población a la que se aplica el resultado (objetivo) que esperamos. *El tener bien identificados todos estos datos ayuda a encontrar la información relevante al caso. *El incluir demasiados datos en nuestra búsqueda puede hacer que pasemos por alto información que nos pudo haber sido útil. * Luego, se piensa en lo que se está considerando realizar (intervención). 9

10 * En la terapia, la intervención puede ser el utilizar un medicamento o el observar el efecto del mismo en la población de estudio. * En el diagnóstico puede ser una prueba o programa de tamizaje. * Si la pregunta se trata de un efecto colateral o sobre etiología, la intervención puede ser la exposición a un agente farmacológico o del medio ambiente. *Como en el caso anterior, se debe ser especifico al describir la intervención. Un ejemplo seria incluir la dosis y vía de administración en la terapia con medicamentos. *Con la comparación ratificamos la validez de la intervención. *Lo más importante de la comparación, es que delimita el universo o el contexto contra el que se quisiera contrastar la intervención. *Si no usamos una comparación, los resultados de nuestra búsqueda pueden perder sentido. *El último paso es el objetivo o resultado al que se quiera llegar, medir, predecir, mejorar o afectar. * Es muy importante definir en una forma completa el objetivo que deseamos plantear. Un medicamento puede ser más eficaz que otro pero tener un costo fuera de proporciones o una incidencia de eventos colaterales extremadamente alto. Una prueba diagnóstica puede ser mejor que otra pero no estar disponible en muchos sitios o tardar muchos días en proporcionarnos el resultado. * Es muy importante que el universo del objetivo o resultado esté claramente definido dependiendo el objetivo clínico que perseguimos en nuestro paciente. * Una vez que se realiza una pregunta, es útil pensar en el tipo de pregunta ya que esto afectará los resultados. Tipos de preguntas: 1. Los hallazgos clínicos: Cómo interpretar los hallazgos de la historia y examen clínico. 2. Etiología: Las causas de la enfermedad y su mecanismo de acción. 3. Diagnóstico diferencial: A la hora de considerar las posibles causas del problema clínico de un paciente, debemos clasificarlos por probabilidad de que ocurra, la gravedad y su respuesta al tratamiento. 4. Pronóstico: El curso probable de la enfermedad en el tiempo y la predicción de los resultados probables. 5. Terapia: La selección de los tratamientos basados en la eficacia, el costo y los valores de su paciente. 6. Prevención: Identificar los factores de riesgo primario y secundario, lo que lleva a la terapia o el cambio de comportamiento. 7. Relación costo-eficacia: El costo de una intervención es más bajo, teniendo igual o más eficacia que la otra intervención con la que se compara? 8. La calidad de vida: Cuál será la calidad de vida de la paciente después de (o sin) esta intervención? 10

11 Tema 4: Bases de datos *Si no utilizamos las estrategias adecuadas, es muy difícil encontrar información valida y relevante en las bases de datos como Medline y Embase, en donde actualmente se publican hasta 20 ECCs diarios. *Una estrategia de búsqueda es una serie de operaciones lógicas que son utilizadas para encontrar información. *El ACP-Journal Club y la Evidence-Based Medicine han sido de las principales revistas de información secundaria. Se encargan de identificar en las revistas de más peso los artículos que sean clínicamente y metodológicamente relevantes, ahorrándole la tarea de buscarlos al clínico. *Conviene consultar las fuentes de información secundaria (ej. Cochrane Library) antes de las primarias (ej. Medline). *Los booleanos fueron creados por el matemático ingles George Boole, y se utilizan para combinar términos o palabras clave. Booleanos Booleano Función Efecto Ejemplo AND Solamente los resultados con ambos términos aparecerán. Menos resultados Fumar AND Marihuana OR Los resultados con uno, el otro o ambos términos aparecerán. Mas resultados Marihuana OR Cannabis NOT Los resultados con el primero, pero no con el otro término aparecerán. Menos resultados Fumar NOT Marihuana *Para realizar la búsqueda en una base de datos, se tienen que tener bien identificadas las palabras clave, es por eso que primero se tiene que investigar sobre el tema en páginas con información más general (ej. Wikipedia) para poder identificar bien las palabras clave. *Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son el conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y pacientes en la toma de decisiones para una atención sanitaria apropiada en unas circunstancias clínicas concretas *Estas GPC sintetizan y combinan las evidencias tratando todos los aspectos que podrían influir en una recomendación haciendo un balance entre beneficios y prejuicios. 11

12 Tema 5: Lectura Crítica * La lectura de información científica debe ser un acto reflexivo, analítico y crítico, que debe orientarse a la aplicación de un conocimiento en la resolución de problemas que enfrenta el médico en su quehacer diario. *La lectura critica nos permite evaluar y criticar en forma sistemática la información que tenemos a nuestra disposición, deshaciéndonos de lo que no nos sirve o tiene una metodología dudosa. * Las cuatro consideraciones fundamentales del análisis o lectura crítica son: 1. Para que se hizo el estudio? 2. Cómo se hizo el estudio? 3. Qué se encontró en este estudio? 4. Cómo se explican los resultados del estudio? *En la lectura crítica también estamos obligados a evaluar la calidad de la evidencia; esto implica revisar en el estudio tres aspectos: la validez, el impacto y la aplicabilidad de la evidencia científica. *Se entiende por validez como la cercanía a la verdad y por impacto como el tamaño del efecto. La aplicabilidad se refiere a la utilidad que tendrán los resultados del estudio en la práctica clínica diaria. Aspectos del artículo científico que se deben revisar para verificar su validez Se reclutó una muestra Si un estudio se evalúa en una muestra menor (insuficiente), los suficiente de participantes? hallazgos pueden ser falsamente positivos o negativos. Los participantes fueron El no reclutar a los pacientes al azar puede conducir a que haya una reclutados al azar? mayor proporción de pacientes más enfermos o de mayor edad en un grupo terapéutico contra el que se pretende realizar la comparación. Se reclutaron a los participantes en forma consecutiva? desbalancear las poblaciones de participantes. El incluir casos no consecutivos en un estudio puede conducir a Los participantes fueron La falta de asignación al azar no tan solo afecta la validez de un estudio asignados al azar? sino que podría ser hasta no ético (ej. en la asignación de un fármaco). Los grupos fueron En un estudio de comparación terapéutica los dos grupos deben ser manejados en igual forma? tratados de igual forma con excepción de la variable de comparación. Cuántos participantes se En cualquier ensayo terapéutico, la pérdida de participantes INVALIDA perdieron? La medición de los resultados fue ciega? Se incluyó el uso de placebo? las conclusiones si esta proporción es mayor a un 20% El investigador que evalúa la evolución de un participante en un ensayo terapéutico deberá desconocer la intervención experimental del sujeto (el grupo al que pertenece). En cualquier ensayo terapéutico idealmente debe considerarse un grupo de participantes en placebo. En ocasiones esto no es ético y en ese momento lo que se hace es compararse contra el tratamiento estándar. *Cuando en el diseño o en la ejecución del estudio se comete un error, se produce un sesgo. *Un sesgo es el nombre con el que se identifica a la consecuencia de un error metodológico del proyecto de investigación y es el grado en que los resultados se retiran o desvían de la verdad. *Cuando no se cumplen correctamente los 8 aspectos mencionados anteriormente, se incurre en sesgos. 12

13 *Otro aspecto que es muy importante no dejar pasar al estar realizando la lectura crítica es el de los factores de confusión. *Se definen como hallazgos de los participantes y otros posibles factores causales, además de aquel que esta siendo medido, que pueden afectar los resultados del estudio. *Ejemplos de factores de confusión son la edad, el género, la estatura, el peso, el nivel socioeconómico, el nivel cultural, adicciones como el consumo de tabaco o alcohol, antecedentes familiares, etc. *Después de haber verificado la validez del diseño y de la ejecución del estudio, lo que sigue es definir el impacto de los resultados. *Finalmente, en la lectura crítica, además de identificar la validez y el impacto, es indispensable identificar la aplicabilidad de los resultados obtenidos. Es muy común que los escenarios en donde se hace la investigación clínica puedan ser bastante diferentes al escenario en donde pretendemos aplicar el conocimiento de lo aprendido. *Un error común seria el aplicar los resultados identificados en una población muy enferma o muy anciana en una población mucho menos enferma o más jove. Tema 6: Estudios sobre pruebas diagnosticas *La utilidad de una prueba diagnóstica es su capacidad para detectar a una persona con enfermedad o excluir a una persona sin enfermedad, y usualmente se describe en términos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. *Estos conceptos se enseñan basándonos en una tabla de 2 x 2 que muestra los resultados tanto de la prueba diagnóstica en estudio, como de la prueba definitiva (gold standard) que se han realizado en una población predeterminada de personas con la enfermedad y aquellos sin la enfermedad. 13

14 *Muchas veces, elaborar una tabla de 2x2 con nuestro pacientes podría resultar difícil, ya que estrictamente hablando, los pacientes no se presentan, teniendo la enfermedad ó no teniendo la enfermedad. *Independientemente de esto, saber elaborarla nos ayuda a interpretar los diferentes valores de las pruebas diagnosticas. *Para facilitar la comprensión de los conceptos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos, imaginemos una población de 100 personas en donde el 10% tiene una enfermedad crónica (enfermedad A). Asumiremos que a todas las 100 personas de la población se les ha realizado una coronariografía, que es el método definitivo (gold stendard) para diagnosticar la enfermedad A, por lo que estamos seguros que la prevalencia verdadera de la enfermedad en esta población es del 10%. *Ahora supongamos que se ha desarrollado una nueva prueba diagnóstica no invasiva para la enfermedad A, la tomografía, para evitar la necesidad de la coronariografía en la gente a la que se le investiga si tiene esta enfermedad. Aplicaremos la tomografía a esta población utilizando el resultado hipotético para explicar los conceptos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos negativos y positivos. *La sensibilidad de la prueba se define como la proporción de personas con la enfermedad que tendrá positiva la prueba. *Si nosotros le hacemos la tomografía (prueba que vamos a evualuar) a las 10 personas que les hicimos la coronariografia (estándar de oro) y por lo tanto seguros que tienen la enfermedad, y esta da positiva solamente en 8 de las 10 personas (80%), por lo que la tomografía tiene una sensibilidad del 80%. 14

15 *La sensibilidad de una prueba únicamente nos dice que tan buena es la prueba para identificar a la gente con enfermedad cuando se está buscando aquellos con la enfermedad. *La especificidad de una prueba es la proporción de personas sin la enfermedad que tendrá negativa la prueba. *En nuestra población, el 90% de la gente no tiene la enfermedad A. Si aplicamos la prueba a estas 90 personas y 85 de las 90 personas (94%) dan la prueba negativa, entonces la especificad de nuestra prueba será de 94% (94% de las personas SIN la enfermedad dieron negativo). *Al definir la especificidad, únicamente estamos interesados en la proporción de personas sin la enfermedad que dieron negativa a la prueba. La especificidad se puede calcular únicamente para aquellas personas que no tienen la enfermedad. *La especificidad no nos dice nada acerca de si algunas personas con la enfermedad también darían negativo el resultado de la prueba y de ser así, en qué proporción. *Una prueba con alta sensibilidad nos sirve para descartar una enfermedad en un paciente si la prueba es negativa. *Una prueba con alta especificidad es útil para decidir si una persona tiene la enfermedad cuando es positiva para la prueba. *La principal limitación, tanto de la sensibilidad como de la especificidad, es que no tienen una aplicación práctica cuando se trata de ayudarnos a estimar la probabilidad de que la enfermedad esté presente en un paciente en particular. *Los valores predictivos positivos de una prueba se definen como la proporción de personas con resultado positivo y que tienen la enfermedad. *El valor predictivo positivo se calcula como el número de personas con enfermedad que dieron positiva la prueba dividido por el total de personas que dieron positivas. *En nuestra población de 100 personas, resulto que 8 personas que en verdad tienen la enfermedad dieron positivas, pero 5 personas que no tenían la enfermedad también dieron positivas (13 positivos en total). Esto representa 8/13, es decir 0.62 o 62%, por lo que el VPP sera de 62% (el 62% de las personas que dieron la prueba positiva tendrán la enfermedad). 15

16 *Los valores predictivos negativos de una prueba se definen como la proporción de personas con resultado negativo y que no tienen la enfermedad. *El valor predictivo negativo se calcula como el número de personas sin enfermedad que dieron negativa la prueba dividido por el total de personas que dieron negativas. *En la misma población, 85 personas que no tenían la enfermedad dieron negativo en la prueba, pero 2 que sí tenían la enfermedad también dieron negativo. Esto representa 85/87, es decir 0.98 o 98%, por lo que el VPN será de 98% (el 98% de las personas que dieron la prueba negativa no tendrán la enfermedad). *El VPP de una prueba aumenta al aumentar la prevalencia de la enfermedad, es decir que será más probable que resulte positiva y será más eficaz para predecir la presencia de enfermedad. *El VPN disminuirá al aumentar la prevalencia de la enfermedad. * Cuando la prevalencia en la enfermedad es baja, el VPP también será bajo, aun cuando se utilice una prueba con alta sensibilidad y especificidad. Es decir, que en tales situaciones, una proporción significativa de personas que tienen la prueba positiva pueden no tener la enfermedad. * Lo que esto significa para la práctica clínica diaria es que la utilidad del resultado de una prueba para un paciente en particular depende de la prevalencia de la enfermedad en la población en la cual se está utilizando. 16

17 Tema 7: Estudios sobre terapéutica *Las decisiones diagnósticas y terapéuticas forman parte de la esencia cotidiana del médico al atender enfermos. *En estudios sobre pruebas diagnósticas y sobre terapéutica, es muy frecuente encontrar defectos metodológicos o de ejecución del proyecto que conducen a obtener conclusiones que no pueden ser consideradas como una evidencia científica sólida. *Es común que los autores del artículo manipulen sus hallazgos para no hacer evidente las debilidades de su estudio. * Las intervenciones terapéuticas tienen como metas el reducir molestias, síntomas o signos o el tratar o curar enfermedades. *Las intervenciones preventivas tienen la intención de reducir el riesgo de una enfermedad o su severidad y/o reducir el desarrollo de complicaciones. *Los metanálisis y las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados bien realizados, en muestras grandes de participantes, son los dos tipos de fuentes o de diseños metodológicos que idealmente deben fundamentar nuestra toma de decisiones terapéuticas. *Lo siguiente sería buscarla de ensayos clínicos aleatorizados. Sin embargo, en ocasiones es mejor fundamentar nuestras decisiones terapéuticas en un excelente estudio de cohortes que en un ensayo clínico controlado con defectos metodológicos serios. 17

18 *La lectura crítica de un estudio de investigación orientado a la evaluación de un tratamiento debe iniciarse con la validación interna del estudio (VALIDEZ). Esto significa identificar la ausencia de sesgos, la ejecución impecable del proyecto y la ausencia de factores de confusión. *El siguiente paso es el identificar la dimensión o importancia de los resultados obtenidos (IMPACTO o MAGNITUD Y PRECISIÓN DEL EFECTO). *Finalmente, el proceso termina al identificar el escenario preciso en donde se va a emplear o usar el conocimiento obtenido en el estudio (APLICABILIDAD). *Un estudio válido permite encontrar evidencias científicas potencialmente aplicables en la atención de los enfermos. El identificar defectos metodológicos que lo retiran de la verdad (sesgos), nos debe conducir a ser muy cautos en utilizar esa evidencia en nuestra toma de decisiones diagnósticas o al tratar enfermos. Aleatorización Pérdida de participantes Si los pacientes fueron analizados en grupos aleatorizados Duración del estudio Intención de tratar Ciegos Grupos similares al inicio del estudio. Si los pacientes fueron analizados en grupos aleatorizados Los grupos fueron tratados igual con excepción de la intervención experimental Guías primarias *Asegura que los determinantes conocidos y desconocidos (factores de riesgo) de un resultado sean igualmente distribuidos en el grupo de tratamiento y en el control. *Punto mas importante para determinar la validez de un estudio. *Un estudio NO aleatorizado pierde validez. *El estudio se invalida si se pierden más del 20% de los participantes. *Las pérdidas se pueden deber a eventos adversos o muerte, a un buen o un mal resultado *Pacientes con mala adherencia no deben ser excluidos (sesgo). *Análisis de intención de tratar (mantiene el valor de la aleatorización). *Los estudios deben tener suficiente tiempo para que los resultados se manifiesten. *Cerciorarse de que la duración del seguimiento fue adecuada para los resultados en que se interesa. *A veces los pacientes pueden cambiar sus objetivos del tratamiento durante el curso de un estudio, por todo tipo de razones. Todos los pacientes deben ser analizados en los grupos a los que inicialmente fueron aleatorizados. Guías secundarias *Importancia de cegar un estudio *Ciego simple o doble ciego *Similitud de los grupos (control y experimental) en cuanto a factores de riesgo conocidos. *En caso de diferencias es posible hacer ajustes mediante técnicas estadísticas *Pacientes con mala adherencia no deben ser excluidos (sesgo). *Análisis de intención de tratar (mantiene el valor de la aleatorización). *Sesgo entre grupos por seguimiento más estrecho en un grupo. *Co-intervenciones permitidas en el grupo control o de tratamiento a discreción del médico tratante. 18

19 Indicadores de la magnitud y precisión del estudio *El riesgo basal es al riesgo que tiene de padecer un problema o una situación el grupo control (placebo). Define la intensidad de la enfermedad en el estudio de investigación *El riesgo final se refiere al riesgo que tiene de padecer un problema o una situación el grupo en tratamiento. *El riesgo relativo es una proporción que se obtiene de la diferencia de eventos entre el riesgo basal (grupo control) y el riesgo final (grupo en tratamiento). *La reducción de riesgo relativo es lo mismo que el anterior solo que establece su proporción contra lo que resta para el 100%. Traduce el riesgo que se evita al instituir un tratamiento o que se corre al estar expuesto a algo. *La reducción del riesgo absoluto corresponde a la diferencia porcentual entre el riesgo basal y el riesgo final y traduce el efecto terapéutico real tomando en cuenta el riesgo basal. *El número necesario a tratar es el número de individuos que hay que tratar con el tratamiento experimental, durante una duración específica (tiempo) para producir, o evitar, un evento (fracturas, nefropatía clínica, infartos, etc.). *El intervalo de confianza es un rango de valores (calculado en una muestra) en el cual se encuentra el verdadero valor del parámetro, con una probabilidad determinada. *Si el valor del riesgo relativo reportado es menor de 1.0 significa que el tratamiento produce un efecto benéfico (evento deseable) o que reduce el riesgo de algún evento (curación, alivio de dolor, menos fracturas). 19

20 *Si el número es mayor de 1.0 el tratamiento tiene un efecto perjudicial o que aumenta el riesgo de que se presente un evento o complicación. *El diseño adecuado del estudio y el análisis estadístico de los resultados se orientan a inferir de la forma más rigurosa posible la eficacia ó efectividad del tratamiento. Para conocer la precisión con la que se estima, disponemos de los intervalos de confianza. *El intervalo de confianza es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad. A menudo se habla de "intervalo de confianza al 95%" lo que quiere decir es que dentro de ese intervalo se encontraría el verdadero valor del efecto en el 95% los casos. *Cuanto más estrecho el intervalo de confianza, mayor es la precisión con la que se estima el efecto en la población. Cuando el IC incluye al 1 (IC ) nos indica que no se ha podido demostrar diferencia en el efecto entre el grupo en tratamiento y el grupo control. *Si el resultado del IC es menor de 1.0 y el rango del IC es menor de 1.0, por ejemplo 0.67 ( ) significa que el grupo en tratamiento está recibiendo un beneficio. Por el contrario, si el IC es mayor de 1.0 y su rango se mueve arriba de 1.0 sin cruzar el 1.0, por ejemplo, 1.68 con un rango entre , significa que aumenta el riesgo en el grupo en tratamiento. *La aplicabilidad, como se mencionó anteriormente, es el punto final de todo el proceso; el momento de aplicar lo revisado minuciosamente. Tres aspectos son muy importantes en la aplicabilidad: 1) Si los resultados son aplicables a mis pacientes, 2) Si todos los objetivos importantes fueron considerados. 3) Si los riesgos o eventos adversos, son inferiores a los riesgos de la enfermedad. *Ya establecida la validez interna del trabajo a partir de los datos del apartado de material y métodos y si la importancia clínica de los resultados hace que consideremos relevante la eficacia ó efectividad del tratamiento estudiado, debe analizarse la validez externa de los resultados, es decir su generabilidad a otras poblaciones de pacientes similares. * Cuando la lectura se hace para responder a una pregunta que surge en la atención a nuestros pacientes, es importante analizar la aplicabilidad de los resultados. *Excelentes ensayos desde un punto de vista de su diseño y desarrollo, pueden no ser aplicables a la toma de decisiones en la práctica clínica. Razones para esto último pueden ser: 1) El haber sido realizado en un hospital de alta especialidad y no en un sitio de primer contacto. 2) El haber excluido situaciones médicas que casi invariablemente coexisten con la variable en estudio. 3) El haber sido realizado en una población de sujetos con un muy alto nivel cultural y con un interés exagerado por mantener su salud, etc. 20